Lk Bedah Saraf
-
Upload
nurhadijah-nst -
Category
Documents
-
view
16 -
download
0
Transcript of Lk Bedah Saraf
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. N
DENGAN STATUS EPILEPTIKUS ec MENINGITIS BAKTERIALIS + HIDROCEPHALUS NON KOMUNIKANS POST VP SHUNT+ SOL
SUPRATENTORAL + MENINGITIS SEROSA GRADE III + HERNIA INGUINALIS DI RUANG KEMUNING LT.2 RSUP HASAN SADIKIN
DISUSUN OLEH :
ROSELINA HUTABARAT220112130017
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIFAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN2014
LAPORAN KASUS ILMU KEPERAWATAN ANAK
I. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : An. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 2 tahun 10 bulan 20 hari (saat pengkajian)
Tanggal Lahir : 28 Februari 2011
Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2014
No.Medrek : 1336954
Alamat : Kp. Cogorowong RT 02 RW 09 Nagreg
Agama : Islam
Suku : Sunda
2. Identitas Penanggungjawab
Nama Ayah : Tn.P
Usia : 27 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Nagreg
Hubungan : Orangtua
3. Alasan Masuk Rumah Sakit
Menurut keluarga, klien dibawa ke rumah sakit karena mengalami kejang.
4. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dikaji klien tampak menangis dan terbaring lemah di tempat tidur, klien tampak
terbatas menggerakkan kedua kakinya. Selain itu, menurut neneknya klien beberapa
kali mengalami kejang setelah dirawat di RS kurang lebih 1 menit, demam tidak ada,
muntah tidak ada.
5. Riwayat kesehatan dahulu
Menurut keluarga klien pernah mengalami riwayat hidrosephalus dan tumor lalu
dipasang selang VP Shunt, yang dilakukan di RS Premiere Jatinegara. ± 1 hari
sebelum masuk rumah sakit orang tua klien mengatakan anaknya kejang setiap ± 30
menit, kejang disertai demam dan muntah 2x. Karena keluhannya tersebut klien
dibawa ke RS Cicalengka diberi obat kejang lewat anus lalu di rujuk ke RSHS. Klien
juga memiliki riwayat hernia inguinalis bilateral. Menurut keluarga juga dulu klien
sempat bisa jalan dan duduk namun sejak setahun belakangan klien tidak dapat
berjalan dan duduk.
6. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama
dengan pasien dan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit kanker maupun tumor.
7. Kebutuhan Dasar
a. Makan
Klien saat ini hanya mendapat nutrisi melalui susu formula yang dikonsumsinya.
b. Eliminasi
Klien memakai pempers jadi BAK tidak dapat terkaji berapa kali sehari. Namun
pempers akan diganti jika klien BAB biasanya hanya sekali sehari
c. Tidur
Klien tertidur pada siang dan malam hari, disiang hari biasa tidur hanya 2jam,
sedangkan dimalam hari bisa hingga 8jam.
8. Pemeriksaan Fisik
a. TTV
HR : 112 x/menit
RR : 30 x/menit
Suhu : 38,3 C
b. Antropometri
BB sekarang : 10 kg
TB : 90 cm
c. Kepala dan Leher
Kepala
Bentuk kepala tidak simetris, ada pembesaran yang terjadi pada bagian kepala
belakang
Wajah
Bentuk wajah sedikit lonjong dan terlihat tidak simetris dikarenakan
pembesaran kepala yang terjadi.
Mata
Konjungtiva anemis, sklera ikterik, Doll eyes (+), mata simetris namun terlihat
tidak fokus jika melihat sesuatu
Hidung
Bentuk simetris, keluaran cairan atau perdarahan (-), pernafasan cuping hidung
(-), Sianosis (-), terpasang NGT
Mulut
Mukosa kemerahan, Gigi tumbuh, palatum intact
Telinga
Bentuk simetris, discharge (-), serumen (-)
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid (-), Refleks menelan (+) namun lemah
d. Dada
Inspeksi : pergerakan dada simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat jejas
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Suara Jantung : S1, S2 normal
Perkusi : Resonan pada paru dan dullness pada jantung
e. Abdomen
Datar lembut
Retraksi epigastrium (-)
Turgor kulit baik
Distensi abdomen (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : tidak teraba
bising usus : 10 kali permenit
f. Genitalia
Tidak ada gangguan
g. Ekstremitas
Tangan
Bentuk : Simetris
Refleks : bisep dan trisep baik namun melemah
Tonus Otot : lemah
Kaki
Bentuk simetris refleks tonus otot lemah, bagian tungkai bawah selalu sulit
diluruskan.
Akral teraba hangat
h. Pemeriksaan Refleks Patologis
Refleks babinski : +/+
Refleks Chaddok : +/+
i. Pemeriksaan Nervus
N I Olfaktorius : Sulit dinilai
N II Optikus : Ketajaman dan lapang pandang (+)
N III okulomotor : Pupil isokor, ukuran 3 mm, pergerakan mata (+)
N IV Troklearis : Pergerakan mata kebawah dan ke dalam (+)
N V Trigeminalis : Pergerakan rahang untuk mengunyah ↓, sensasi
wajah (+)
N VI Abdusens : pergerakan mata lateral (+)
N VII Fasialis : Senyum simetris, mata menutup sempurna
N VIII
Vestibulokoklear
: klien masih jelas mendengar
N IX Glosofaringeus : reflek menelan ↓ , gag reflek (+)
N X Vagus : reflek menelan ↓
N XI Assesorius : Pergerakan otot trapezius (+)
N XII Hipoglosus : Pergerakan lidah (+)
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
No. Nama Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan SatuanTanggal 5/1/2014
Tanggal 7/1/2014
1. HEMATOLOGI
PT INR
Masa Protombin (PT)
INR
APTT
Hematologi 8 Parameter
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
13.8
1.15
22.5
11.8
36
16.400
4.53
333000
78.8
26.0
33.1
9.9-13.9
0.84-1.16
15.4-35.4
11.5-13.5
34-40
5000-14500
3.95-5.25
150000-450000
75-87
24-30
31-37
detik
detik
detik
g/dL
%
/mm3
Juta/uL
/mm3
fL
pg
%
2. KIMIA KLINIK
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Glukosa darah sewaktu
Na
K
Ureum
Kreatinin
Kalsium (Ca bebas)
31
30
116
128
3.9
131
4.5
19
0.23
4.94
s/d 35
s/d 35
<140
135-145
3.6-5.5
5-50
0.24-0.41
4.7-5.2
U/L 37oC
U/L 37oC
mg/dL
mEq/L
mEq/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL
b. Pemeriksaan foto thorax (5/1/2014)
Kesan: Bronkopneumonia kanan, Tidak tampak kardiomegali
10. Informasi tambahan
a. Kebutuhan Nutrisi
REE : 61x10-51 = 559
Kebutuhan nutrisi : REE x Faktor stress
= 559x 1.5
= 838,5 kkal
Status Nutrisi:
Berat badan saat ini : 10 kg
Berat Badan Ideal (1-10 tahun) :
umur (thn) x 2 + 8
(3 x 2) + 8 = 14
Status nutrisi = BB saat iniBB Ideal
×100 %
= 1014×100 %=71,42 %
KEP (Kurang Energi Protein) :
KEP ringan : 80- 90 %
KEP sedang :70-80 %
KEP berat : < 70%
b. Kebutuhan Cairan
10 kg x 100cc/Kg : 1000 cc
c. Terapi
PCT 3x1 cth
Ceftriaxone 1x1 gr
INH 1x100gr tablet
Rifampisin 1x100 mg tab
PZA 1x350mg tab
II. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH1. DS: -
DO:
Klien tampak
menggunakan NGT
refleks menelan ↓
Klien tampak kurus
BB 10 kg
Gangguan pemenuhan Nutrisi
2. DS:
Menurut
keluarganya klien
mengalami kejang
Menurut keluarga
sejak 1 tahun
terakhir klien tidak
bisa berjalan dan
duduk
DO:
Kekuatan
ekstremitas bawah:
tampak lemah
Refleks patologis:
Babinski +/+
Chaddok +/+
Doll eyes +/+
Sol/ meningitis↓
penekanan pada jaringan otak↓
Kerusakan jaringan neuron↓
Pelepasan muatan listrik yang berlebihan di neuron
↓Kejang
↓Resiko injury
Resiko Injury
3. DS: Proses penyakit↓
Resiko gangguan integritas kulit
SOL:
massa pada jaringan otak
↓
penekanan pada jaringan otak
↓
gangguan suplai darah
↓
gangguan cerebrovaskular
primer
Meningitis↓
↑ jumlah bakteri
↓
reaksi antigen- antibody ↑
NO DATA ETIOLOGI MASALAH Keluarga
mengatakan An. N
menggunakan
popok dan diganti
sekali sehari saat
An. N BAB
DO :
Klien tampak
menggunakan
pampers
Terdapat tanda-
tanda kemerahan di
area bokonng klien
Kelemahan ekstremitas↓
Pasien bedrest↓
- Penggunaan pampers (diganti sekali sehari)
- Penekanan pada bagian tubuh belakang↓
Tampak kemerahan pada area bokong↓
Resiko terjadinya ruam popok↓
Resiko gangguan integritas kulit
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
hipermetabolisme sel akibat meningitis dan kerusakan pada cerebrovaskuler yang
ditandai dengan reflex menelan ↓, BB = 10 kg
2. Resiko injuri berhubungan dengan kerusakan pada jaringan neuron yang ditandai
dengan kejang
3. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan penggunaan pampers yang
diganti sekali sehari dan penekanan pada tubuh bagian belakang ditandai dengan
kemerahan di area bokong klien.
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
berhubungan dengan
hipermetabolisme sel
akibat meningitis dan
kerusakan pada
cerebrovaskuler yang
ditandai dengan reflex
menelan ↓, BB = 10 kg
Tupan:Setelah dilakukan tindakan perawatan masalah pemenuhan nutrisi teratasiTupen: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam, anak akan menunjukan nutrisi yang adekuat yang adekuat dengan kriteria hasil: BB meningkat 100 gram Tidak terjadi muntah
1. Libatkan keluarga dalam memberikan dan mempertahankan nutrisi (Susu formula via NGT)
2. Stimulasi refleks menelan dengan memberikan minum sedikit demi sedikit
3. Lanjutkan kolaborasi pemberian antibiotik dan OAT: Ceftriaxone 1x1 gr, INH 1x100gr tablet, Rifampisin 1x100 mg tab, PZA 1x350mg tab
4. Menimbang berat badan setiap hari
5. Monitor intake dan output
1. Pemenuhan nutrisi yang baik akan meningkatkan imunitas tubuh
2. Dengan stimulasi dapat meningkatkan refleks menelan dan metode sedikit demi sedikit untuk menghindari refluks
1. Pemberian antibiotik dan OAT dapat berfungsi untuk mengurangi peradangan sehingga ↓ hipermetabolisme sel
2. Berat badan yang meningkat menandakan adanya peningkatan asupan nutrisi dalam tubuh
3. Mengetahui keseimbangan nutrisi dan cairan
3. Resiko injuri
berhubungan dengan
kerusakan pada
jaringan neuron yang
ditandai dengan kejang
Tupan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah resti injuri tidak terjadiTupen:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam injuri tidak terjadi dengan kriteria:Klien terbebas dari cederaKeluarga mampu menjelaskan
cara/ metode untuk mencegah
1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2. Pasang bedplang tempat tidur
3. Hindari lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan)
4. Berikan penjelasan kepada keluarga tanda-tanda pasien kejang
5. Berikan penjelasan pada keluarga
1. Untuk menghindari terjadinya injuri saat kejang
2. Terpasangnya bedplang untuk menghindari resiko jatuh saat pasien tiba-tiba kejang
3. Untuk menghindari terjadinya injuri saat kejang
4. Agar keluarga mengenali tanda-tanda kejang
5. Dengan mengetahui cara/ metodenya
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL
injury/ cederaKeluarga mampu mampu
melalukan metode mencegah cedera saat klien kejang
Keluarga mampu mengenali tanda- tanda kejang
cara mencegah injury saat pasien kejang
dapat dipraktekkan saat klien kejang
3. Resiko gangguan
integritas kulit
berhubungan dengan
penggunaan pampers
yang diganti sekali
sehari dan penekanan
pada tubuh bagian
belakang ditandai
dengan kemerahan di
area bokong klien.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria:Warna kulit normal, tidak ada
tanda-tanda kemerahanKeluarga mampu melakukan
perawatan kulit
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Ajarkan keluarga untuk mengubah posisi pasien setiap dua jam sekali
4. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
5. Anjurkan keluarga untuk mengoleskan lotion atau baby oil pada derah yang tertekan
6. Anjurkan keluarga untuk mengganti pampers setiap 4 jam
7. Monitor kulit akan adanya kemerahan
1. Penggunaan pakaian yang longgar untuk mencegah tekanan yang berlebih pada daerah kulit
2. Untuk mencegah terjadinya penekanan
3. dengan mengubah posisi dapat melancarkan aliran darah
4. Menghindari terjadinya masalah pada kulit
5. Mengoleskan lotion dapat melembabkan kulit
6. Untuk mencegah terjadinya ruam popok
7. Untuk mengevaluasi intervensi dan penilaian sedini mungki terhadap tanda-tanda infeksi
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TANDA TANGAN
1, 2, 3 20-01-201408.00 WIB
10.30 WIB
11.30 WIB
1. Memberikan terapi obat ceftriaxone2. Memposisikan klien head up 300
3. Memberikan lingkungan yang nyaman pada pasien
4. Memberikan penkes kepada keluarga pencegahan injury saat kejang
5. Mendampingi keluarga dalam pemberian nutrisi via NGT
6. Melakukan pengecekan tanda-tanda vital klien dengan hasil RR 30 x/menit, HR 92x/menit
7. Menemani klien untuk mengobrol sekaligus memonitor pergerakan tonus otot
S: klien mengaku takut dan merasa sakit tiap kali akan diberikan terapi obat, klien sering mint minum tapi saat diberikan, klien tidak tau caranya minum.O:tanda vital klien berada dalam batas normal tinggi, tidak lagi terjadi kejangg seperti hari sabtu lalu, klien masih terlihat menangis tiap kali dilakukan pengecekan tanda vital maupun pemberian obat. Tonus otot lemah, terutama ekstremitar bawah dan bagian ekstremitas atas selalu tremor. Keluarga klien telah memahami cara mengawasi klien jika kejang.
1, 2, 3 21-01-201408.00 WIB
1. memberikan obat domperidon dan Paracetamol2. mempertahankan posisi klien head up 30˚3. melakukan pengecekan tanda-tanda vital klien dengan hasil dalam batas normal4. memasang bed plang setiap selesai tindakan dan mengingatkan keluarga untuk tetap memperhatikan keselamatan klien5. mendampingi keluarga saat memberikan asupan nutrisi pada klien yang dalam bentuk susu formula.6. menyarankan pada keluarga untuk mengganti pempers anak setiap 4 jam sekali
S: klien masih mengeluhkan kata sakit, dan keluarga menyatakan klien kemarin mengalami muntahO: RR 30 x/menit dan HR 90x/menit, klien terlihat masih suka mengulang kata-kata yang tak jelas maknanya
VI. CATATAN PERKEMBANGAN
NO
NOMOR DIAGNOSA
TANGGAL/ JAM
SOAP PARAF
1 1 21-01-201417.00 WIB
S= keluarga mengatakan klien tidak lagi mengalami muntahO= BB klien belum mencapai peningkatan 100gramA= masalah belum teratasiP= Lanjutkan intervensi:
- Lanjutkan kolaborasi pemberian antibiotik dan OAT: Ceftriaxone 1x1 gr, INH 1x100gr tablet, Rifampisin 1x100 mg tab, PZA 1x350mg tab
- Menimbang berat badan setiap hari- Monitor intake dan output
2 2 21-01-201417.15 WIB
S= Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami cidera. Keluarga klien dapat menjelaskan cara mengatasi terjadinya cedera saat kejang, mampu melakukan dan mampu mengenali tanda kejangO= Klien terlihat tidak mengalami cedera. A= Masalah teratasiP = Dampingi selalu keluarga dan awasi terjadinya kemungkinan cedera
3 3 21-01-201417.40 WIB
S= Keluarga mengaku mampu melakukan perawatan kulit pada anakO= Tidak ditemukan adanya kemerahan pada bagian tubuh belakang terutama pantatA= Masalah teratasiP= Selalu amati kemungkinan terjadinya diapers rush dan ingatkan keluarga untuk memperhatikan kebersihan pempers anak