LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG LAKI-LAKI 44 TAHUN DENGAN TUMOR INTRADURAL

EXTRAMEDULLARY V.THORAKAL I-II

Disusun Oleh :

Carina Adriana 2.2010.112.210.145

Pembimbing :

dr. Dodi Priambada. Sp.B, Sp.BS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2013

1

LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Agama

Masuk RSDK

NO. CM

:

:

:

:

:

:

:

Tn. N

44 tahun

Laki-laki

Kenanga RT.2 RW.4 Morgorejo, Pati

Islam

20 Juni 2013

C423876

II. DAFTAR MASALAH

No Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal

1. Tumor intradural

extramedullary V.Thorakal

I-II

24-6-2013 Sosial ekonomi

kurang

24-6-2013

III. ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan penderita dan catatan medis RSDK tanggal 24 Juni 2013 pukul

13.00 WIB.

Keluhan Utama : Lumpuh kedua tungkai

Riwayat Penyakit Sekarang :

+ 2 bulan SMRS, pasien merasakan pegal-pegal di punggung, di bagian tengah

punggung, nyeri (-), pegal hilang timbul. Tidak mengganggu aktifitas sehari-hari.

+ 1,5 bulan SMRS, pegal-pegal pada punggung dirasakan makin sering. Sehingga

pasien mulai merasa tidak nyaman beraktifitas. Selain itu terdapat kesemutan pada

ujung kaki sampai sekitar daerah dada segaris puting susu.

2

+ 1 bulan SMRS, pasien berobat dan dirawat di RS KHS Pati selama 5 hari. Dalam

perawatan pasien mengeluh kedua tungkai terasa berat untuk berjalan, awalnya mulai

dari tungkai sebelah kiri kemudian dirasakan juga pada tungkai kanan, sehingga

pasien hanya bisa berjalan pelan-pelan, kemudian pada akhir perawatan pasien tidak

dapat berjalan. Selain itu, kedua tungkai juga mulai terasa tebal sampai sekitar dada

segaris puting susu. BAK dan BAB masih baik. Atas saran dokter dilakukan

pemeriksaan MRI tulang belakang di Kudus dan dirujuk ke RSDK. Saat ini pasien

berada di A1 dan direncanakan dilakukan operasi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien baru pertama kali sakit seperti ini.

- Riwayat trauma pada tulang belakang (-)

- Riwayat kencing manis (-), darah tinggi (-), sakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

- Riwayat sakit tumor pada keluarga (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien seorang petani. Istri seorang ibu rumah tangga. Menanggung 4 orang anak

yang belum mandiri. Pasien menggunakan jamkesmas. Kesan sosial ekonomi kurang.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik tanggal 24 Juni 2013 pukul 13.30 WIB.

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis, GCS E4M6V5 = 15

Tanda Vital : Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 88x/menit, isi dan tegangan cukup.

RR : 16x/menit.

Suhu : 36,60C (axiler )

STATUS GENERALIS

Kulit : Ikterik (-), turgor kulit cukup.

3

Kepala : Mesosefal

Mata : konjungtiva palpebra pucat (- /-), Skera ikterik (- / -)

Telinga : discharge (- / -)

Hidung : nafas cuping (- / -), discharge (- / -)

Mulut : Bibir sianosis (-)

Tenggorok : T1-1, Faring hiperemis (-).

Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)

Thorax :

Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi (-), jejas (-).

Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : sonor semua lapangan paru.

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), sura tambahan (-/-)

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS.

Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-).

Abdomen: Inspeksi : Datar

Palpasi : Supel, hepar dan lien tak teraba

Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) normal, Pekak alih (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Ekstremitas : superior inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill <2” <2”

STATUS NEUROLOGIS

1. Nn. Craniales

N I (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri

Subyektif : Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Obyektif : + +

N II (OPTICUS) Kanan Kiri

Tajam penglihatan : 6/6 6/6

4

Lapangan penglihatan : + +

Melihat warna : + +

Fundus okuli : Tidak diperiksa

N III (OCULOMOTORIUS) Kanan Kiri

Sela mata : 1,5 cm 1,5 cm

Pergerakan bulbus : + +

Strabismus : - -

Nystagmus : - -

Eksoftalmus : - -

Pupil Diameter : 2,5 mm 2,5 mm

Bentuk : bulat, isokor bulat, isokor

Reflek terhadap sinar : + +

Reflek konvergensi : Tidak diperiksa

Reflek konsensual : Tidak diperiksa

Melihat kembar : - -

N IV (TROCHLEARIS) Kanan Kiri

Pergerakan mata : bebas bebas

Sikap bulbus : sentral sentral

Melihat kembar : - -

N V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Membuka mulut : + +

Mengunyah : + +

Menggigit : + +

Reflek kornea : + +

Sensibilitas muka : + +

N VI (ABDUSCENS) Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral: + +

Sikap Bulbus : sentral sentral

Melihat kembar : - -

N VII (FACIALIS) Kanan Kiri

Menutup mata : + +

Memperlihatkan gigi : + +

Mecucu : + +

Mengerutkan dahi : + +

5

Perasaan lidah2/3 depan: tidak diperiksa

N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS) Kanan Kiri

Tes gesekan : + +

Detik arloji : + +

Suara berbisik : tidak diperiksa

Test Rinne : tidak diperiksa

Test Weber : tidak diperiksa

Test Swabach : tidak diperiksa

N IX (GLOSSOPHARYNGEUS) Kanan Kiri

Perasa lidah 1/3 belakang: tidak diperiksa

Sensibilitas pharinx : + +

N X (VAGUS)

Arcus pharynx : simetris

Bicara : disfonia (-)

Menelan : normal

Okulokardiak : tidak diperiksa

N XI (ACCESORIUS) Kanan Kiri

Mengangkat bahu : + +

Memalingkan kepala : + +

N XII (HYPOGLOSSUS)

Pergerakan lidah : normal

Tremor lidah : -

Artikulasi : jelas

Deviasi : -

Motorik Superior Inferior

Gerak : +/+ -/-

Kekuatan : 5/5 0/0

Tonus : N/N N/N

Trofi : E/E disuse atrofi

Refleks fisiologis : +/+ ↑/↑

Refleks patologis : -/- -/-

Klonus : -/-

Sensibilitas : hipestesi dari kedua ujung kaki sampai setinggi dermatom

medula spinalis thorakal III-IV

6

Vegetatif : dalam batas normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan darah (17 Juni 2013)Hb : 14, 51 g / dl (11,0-13,0 g / dl)Ht : 41,3 % (36,0-44,0 %)Eritrosit : 4,74 juta / mm3 (3,60-5,00 juta / mm3)MCH : 30,63 pg (23-31 pg)MCV : 87,28 fL (77-101 fL)MCHC : 35,1 g / dl (29-36 g / dl)Leukosit : 8,66 ribu /mm3 (6,00-18,00 ribu / mm3)Trombosit : 170.000 / mm3 (150.000-400.000 / mm3)RDW : 13,51 % (11,6-14,8 %)PPT : 14,5/13,5 detik (10,0-15,0 detik)PTTK : 27,5/32,2 detik (23,4-36,8 detik)

- Pemeriksaan Kimia Darah (17 Juni 2013)GDS : 74 mg / dl (74-106 mg/dl)Ureum : 33 mg / dl (15-39 mg / dl)Kreatinin : 1,00 mg / dl (0,6-1,3 mg / dl)Na : 142 mmol / L (136-145 mmol / L)K : 3,8 mmol / L (3,5-5,1 mmol / L)Cl : 112 mmol / L (98-107 mmol / L)

- X-Foto Thoracal AP/Lat (21 Juni 2013)kesan tak tampak gambaran metastasis pada tulang yang terlihat. Cor tidak membesar, curiga gambaran TB paru lama disertai fibrosis, tak tampak nodul pada paru/metastasis pada tulang yang terlihat.

7

- MRI Thoracal (11 Juni 2013)Kesan SOL intradural ekstramedullary level VT!-VT2 yang mengisi ruang kanalis spinalis dan mengkompresi medulla spinalis level tersebut → cenderung lesi Cystic. Pada skrining lumbalis → HNP L3-4, L4-5 dengan diskus degeneratif (mild protrusio) HNP grade 2 awal..

8

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis :

- Paraplegi inferior spastik

- Hipestesi dari kedua ujung kaki sampai setinggi dermatom medula spinalis Thorakal IV

Diagnosis Anatomis :

Medula spinalis segmen Thorakal I-II

Diagnosis Etiologi :

Lesi transversa medula spinalis setinggi segmen Thorakal I-II dd/ SOL

VII.INITIAL PLAN

Ip Dx : S : -

O : -

Ip Rx : Pro Laminektomi kompleks (25 Juni 2013)

9

Infus RL 20 tpm

Inj. Dexametason 3x10mg

Inj. Metylcobalamin 3x1000mg

Inj. Ranitidine 3x50mg

Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital, defisit neurologis

Ip Ex :

- Menjelaskan pada keluarga keluarga mengenai keadaan pasien yang mengalami

lumpuh kedua tungkai yang disebabkan oleh massa di tulang belakang pasien

-Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai terapi yang akan dilakukan berupa

laminektomi, yaitu pembedahan pada tulang belakang pasien untuk mengeluarkan

tumor yang ada, serta menjelaskan terapi medikamentosa yang diberikan serta

kegunaan dari masing-masing obat

-Menjelaskan resiko, komplikasi serta prognosis terhadap terapi yang akan dilakukan

terhadap pasien

10