Laporan Bedah Ortopedi Re

7/21/2019 Laporan Bedah Ortopedi Re

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-bedah-ortopedi-re 1/7

LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPAEDI

SEORANG LAKI-LAKI 56 TAHUN DENGAN FRAKTUR CONDYLUS

LATERAL TIBIA SINISTRA KOMINUTIF TERTUTUP NON KOMPLIKATA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas

Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Nur Kholisa Mei

2200!202

Mentor "esiden :

dr# Sukri

Mentor Senior

dr# "o$in Novrians%ah& Msi#Med& SpB& Sp'( )K*

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015



I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : (n# +K

Umur : ,- tahun

+enis kelamin : .aki/laki

lamat : Sa1ahan& Sura$a%a

ekerjaan : ekerja pro%ek

emdidikan : SM

Masuk "SDK : Desem$er 20,

No 3M : 3,-4256

II. DAFTAR MASALAH

No# Masalah akti7 (anggal No# Masalah pasi7 (anggal

# Fraktur 3ond%lus

lateral ti$ia

sinistra

8omminuti7

tertutup non

komplikata

2/2/20,

III. ANAMNESIS

Aut!"!#"$%&% '$"(!" )!%&$" '& R!*!+!,& 2B t!"((!, 12 D$%$#$ 2015

*!# 1/.00

K$,u!"Ut!#! n%eri pada kaki kiri setelah terjatuh dari motor

rimar% Surve%

Airway & c-spine control:

Bi8ara spontan& jelasSnorring )/*

9urgling )/*

Kesan : ir1a% paten

Breathing :

"" 2! ;<mnt

(rakea ditengah

"etraksi dinding dada )/*

Na7as paradoksal )/*

(hora; : jejas )/*

2



Sp'2 : 00= Breathing adekuat

Circulation & control hemorhage: N : 6! ;<mnt )i<t 8ukup*

( : 20<60 mm>g

erdarahan akti7 )/*

kral dingin )/*

Kesan: Sirkulasi $aik

Disability :

93S ?!M-@, ,

upil isokor A 4 mm& "e7lek 8aha%a <

Exposure

"egio 8ruris sinistra :

I : jejas )*

Se8ondar% Surve%

R&+!!t P$"!3&t S$3!!"(

C 5 jam SM"S saat mengendarai motor dengan ke8epatan rendah& motor pasien

tergelin8ir dan pasien terjatuh dari motor #asien jatuh ke sisi kiri& kaki kiri

tertimpa motor# asien mengeluhkan n%eri dan $engkak pada kaki kiri& mual )/*&

muntah )/*& pingsan )/*& kemudian di$a1a ke I9D "S Dr# Kariadi Semarang#

R&+!!tP$"!3&tD!u,u

"i1a%at patah tulang )/*

"i1a%at operasi )/*

"i1a%at alergi o$at/o$atan<makanan )/*

"i1a%at DM )/*& Sakit jantung )/*& sakit darah tinggi )/*& sakit asma )/*

R&+!!t P$"!3&t K$,u!(!

(idak ada keluarga %ang sakit seperti ini

R&+!!t S%&!, E3"#&

4



enderita adalah seorang pekerja pro%ek# Istri pasien adalah seorang i$u rumah

tangga# asien memiliki orang anak %ang $elum mandiri# em$ia%aan dengan

pri$adi#

Kesan : sosial ekonomi 8ukup

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : (ampak sakit sedang < 93S ?!M-@, ,

(anda vital : >" : 6! ;<menit& isi dan tegangan 8ukup

"" : 20 ;<menit

( : 4-&- 3 )a;ilar*ᵒ

Sp'2 : 00 =

N%eri : @S ! ,

Kulit : kulit kering )/*

Kepala : mesose7al& jejas )/*

Mata : Konjungtiva palpe$ra anemis)/</*& sklera ikterik )/</*& pupil

isokor A 4 mm&"3 )<*

(elinga : dis8harge )/</*& otorrhea )/</*& otorrhagia )/</*

>idung : dis8harge )/</*& rhinorrhea )/</*& rhinorrhagia )/</*

Mulut : Bi$ir sianosis )/*

(enggorok : (/& Faring hiperemis )/*

.eher : (rakhea deviasi )/*& +@ tidak meningkat

(hora; :ulmo : Inspeksi : Statis : >emithora; de;tra sinistra

Dinamis : >emithora; de;tra sinistra

alpasi : Stem Fremitus kanan kiri

erkusi : sonor seluruh lapangan paru

uskultasi : SD vesikuler )<* &S( )/</*

3or : Inspeksi : i8tus 8ordis tak tampak

!



alpasi : i8tus 8ordis tera$a di SI3 I@& 2 8m medial

.M3S

erkusi : kon7igurasi jantung dalam $atas normal

uskultasi : suara jantung I/II murni& $ising )/*& gallop )/*

$domen :

Inspeksi : Datar

uskultasi : Bising usus )* N

erkusi : (impani& pekak sisi )* N& pekak alih )/*& pekak hepar )*

alpasi : supel& de7ans muskuler )/*

elvis : jejas )/*&de7ormitas )/*

9enitalia e;terna : laki/laki& dalam $atas normal

?;tremitas :

Superior in7erior

kral dingin /</ /</

Sianotik /</ /</

'edem /</ /<

Motorik ,/,/,<,/,/, ,/,/,<ter$atas karena n%eri

Sensoris < <

3app re7ill E 2<E 2 E2<E2

"egio 8ruris sinistra :

I : tampak oedem )*& hematom )/*& de7ormitas )/*& diskontinuitas jaringan )/* & droop 7oot )/*

: n%eri sum$u )*& n%eri tekan )*& pulsasi a# dorsalis pedis )*&

pulsasi a# ti$ialis posterior& 8app re7il E 2& sensoris )*& 7loating

patella )/*

"'M : 7leksi genu ter$atas dan ekstensi genu ter$atas karena n%eri&

dorso7leksi plantar )*& plantar 7leksi )*& adduksi hip joint )*&

a$duksi hip joint )*& 7leksi hip )*& ekstensi hip )*

V. DIAGNOSIS KER4A

,



3uriga 7raktur 8ruris sinistra <4 proksimal tertutup non komplikata

VI. INITIAL PLAN

I D; : S : /

' : darah rutin& 9DS& ureum& kreatinin& elektrolit& (& ((K& G/

7oto 8ruris sinistra <.ateral

I "; :

/ sam me7enamat ,00 mg< 6 jam

IM; : Keadaan umum& tanda vital

I?; :

• Menjelaskan kepada keluarga pasien dan keluarga pasien tentang

keadaan pasien#

• Menjelaskan kepada keluarga mengenai pemeriksaan penunjang %ang

akan dilakukan

VII. PEMERIKSAAN PENUN4ANG

Kesan :

Fraktur kominuti7 pada 8ond%lus lateral os ti$ia sinistra

-



Fraktur inkomplit epi/dia7isis )intraartikuler os ti$ia sinistra

VIII. DIAGNOSIS

Fraktur 8ond%lus lateral ti$ia sinistra kominuti7 tertutup non komplikata

I. INITIAL PLAN

I D; : S : /

' : darah rutin& 9DS& ureum& kreatinin& elektrolit& (& ((K

I "; :

/ sam me7enamat ,00 mg< 6 jam/ 'perasi '"IF elekti7

IM; : Keadaan umum& tanda vital

I?; :

• Menjelaskan kepada keluarga pasien dan keluarga pasien tentang

keadaan pasien#

•

Menjelaskan kepada keluarga mengenai tindakan operasi '"IF %angakan dilakukan

• Menjelaskan kepada keluarga mengenai komplikasi dan resiko operasi

5

Laporan Bedah Ortopedi Re

Documents

Transcript of Laporan Bedah Ortopedi Re