Laporan kasus

SEORANG PASIEN DENGAN DIAGNOSA

SKIZOFRENIA PARANOIDOleh :

YELVINA TANRIONO070111234Pembimbing :

Prof. dr. B. H. R. Kairupan, Sp.KJ(K)

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

MANADO

2013LAPORAN KASUS PSIKIATRII. IDENTITAS PASIENNama

: Tn. I. IUmur

: 30 tahun

Jenis kelamin

: Laki - lakiTempat/Tanggal lahir

: Salelama, 02 Januari 1983Status Perkawinan

: Belum MenikahPendidikan Terakhir

: Tamat SDSuku/bangsa

: Gorontalo / Indonesia

Alamat

: Desa Bondungan, Kec. Mananggu.Pekerjaan

: PetaniAgama

: IslamCara datang ke RS

: Diantar petugas kepolisian kabupaten BoalemoTanggal Pemeriksaan

: 5 September 2013Tempat Pemeriksaan

: RSKD. Prof. V. L. Ratumbuysang

II. RIWAYAT PSIKIATRIKA. Keluhan utamaMerasa takut takut dan mendengar suara-suara. B. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis

Merasa takut dialami pasien sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu, pasien merasa takut dikejar keluarga adik ipar pasien. Awalnya pasien berkelahi hingga membacok adik ipar pasien karena pasien merasa curiga kepada adik ipar pasien. Pasien berpikir bahwa adik ipar pasien mencuri racun rumput milik pasien. Sejak saat itu pasien merasa takut dikejar keluarga adik ipar pasien.

Pasien juga mengaku mendengar suara-suara yang mengatakan suka kepada pasien. Pasien sudah 4 tahun mendengar suara-suara sehingga merasa gelisah dan tidak bisa tidur. C. Riwayat gangguan sebelumnya

Tidak mempunyai riwayat gangguan jiwa sebelumnya.III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir normal dibantu oleh bidan di Puskesmas. Tidak ditemukan kelainan atau cacat bawaan. Pasien adalah anak ketiga dari enam bersaudara.2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien bersekolah sampai tamat SD.4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

Pasien tidak lanjut sekolah SMP, karena pasien merasa tidak mampu untuk melanjutkan sekolah. 5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pendidikan

Pasien tidak bersekolah. Pasien tidak suka bergaul, suka menyendiri dan menarik diri dari lingkungan sekitar. b. Riwayat keagamaan

Pasien beragama islam.c. Riwayat psikoseksual

Pernah punya pasangan, tetapi sering tidak berhasil.d. Riwayat pernikahan

Pasien belum menikah.e. Riwayat pekerjaanSebelum sakit, pasien bekerja sebagai petani.f. Riwayat sosial

Pasien mempunyai hubungan yang kurang baik dengan orangtua dan pasien tertutup dengan lingkungan sekitar.g. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah telibat dalam masalah hukum.h. Situasi kehidupan sekarang

Pasien tinggal bersama kedua orang tua.i. Riwayat keluarga

Pasien adalah anak ketiga dari enam bersaudara, pasien hidup dengan ekonomi menengah. Hubungan antar keluarga kurang baik.SILSILAH KELUARGA

= pasien

= ibu pasien

= ayah pasienIII.STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

Penampilan

Pasien adalah seorang laki - laki, usia 30 tahun, sesuai umur. Kurus penampilan rapi menggunakan kaos abu-abu dan celana pendek. Ekspresi wajah tampak datar. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Gelisah, tidak mau duduk

Sikap terhadap pemeriksa

Pasien tampak tidak berminat dan kurang kooperatif.

2. Mood dan Afek Mood : cemas Afek : tumpul

Kesesuaian : tidak sesuai (inappropriate)3. Karakteristik bicara

Selama wawancara, pasien menjawab semua pertanyaan dengan pendek-pendek, artikulasi jelas, bicara lambat, pasien kurang berminat.4. Gangguan Persepsi

Ada gangguan persepsi halusinasi auditorik.5. Proses Pikir Arus pikiran :

Produktivitas : pikiran yang lambat, hanya menjawab apabila di tanya Isi pikiran : Waham persekutorik, merasa takut akan didatangi keluarga adik ipar pasien.6. Sensorium dan kognisi

Taraf kesadaran

Kompos mentis, kasadaran yang jernih. Orientasi

Waktu : Baik. Pasien bisa membedakan siang dan malam.

Tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS. Orang : Baik. Pasien dapat mengenali orang-orang di sekitarnya.

Daya Ingat

Daya ingat jangka panjang : Tidak terganggu. Pasien dapat menyebutkan nama saudara kandung pasien.Daya ingat jangka pendek : Tidak terganggu.

Daya ingat segera : Tidak terganggu. Pasien dapat mengulang 6 huruf dan angka yang diucapkan pemeriksa.

Kemampuan baca dan menulis

Baik . Kemampuan menolong diri sendiri

Pasien susah makan dan jarang mandi. Pertimbangan dan tilikan

Daya nilai sosial : Terganggu, 2 minggu terakhir sebelum pasien dibawa ke rumah sakit pasien berdiam diri di dalam kamar.Penilaian realitas : Terganggu, waham persekutorik yang merasa akan di datangi oleh keluarga adik ipar pasien. Reliabilitas

Penjelasan yang diberikan pasien dapat dipercaya.IV.PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI1. Status Interna

Keadaan umun : cukup

Kesadaran

: kompos mentis

Tanda vital

: TD: 110/70 mmHg, N: 80x/menit, R: 18x/menit, S:36,7 C

Kepala

: Tidak ditemukan conjungtiva anemis maupun sklera ikterikThoraks : Jantung : SI-SII normal, bising (-), Paru : Suara pernapasan vesikuler

Abdomen :datar, lemas, nyeri epigastrium (-), bising usus normal, Hepar dan lien normal.

Ekstremitas

: hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.2. Status Neurologi

GCS : E4M6V5TRM: Tidak Ada

Mata: Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+

Pemeriksaan Nervus Kranialais

a. Nervus Olfaktorius (NI)Dilakukan untuk memeriksa fungsi pembau pasien. Pasien disuruh menutup matanya dan membaui bahan-bahan yang khas didekat hidungnya dan ditanyakan apa yang dicium olehnya. Hasilnya pada pasien ini kesan normal.

b. Nervus Optikus (N.II)Dilakuan untuk memeriksa ketajaman penglihatan kasar. Kedua mata diperiksa secara bergantian dan disuruh menyebutkan barang atau huruf di sekitar ruangan tempat pasien berada. Hasilnya ketajaman penglihatan normal.

c. Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV) dan Nervus Abducens (N.VI)Dilakukan untuk memeriksa gerakan bola mata. Kedua mata diperiksa secara bergantian. Pasien disuruh duduk dengan jarak 1 meter kemudian mata pasien mengikuti jari pemeriksa sampai membentuk huruf O. Hasilnya pada pasien ini kesan normal.d. Nervus Trigeminus (N.V)Pasien disuruh memejamkan mata dan pada wajah pasien disentuhkan kertas yang sudah dipelintir, apakah pasien masih dapat merasakan. Selain itu pasien disuruh membuka mulut dan dilihat apakah simetris atau tidak. Hasilnya pada pasien ini kesan normal. e. Nervus Facialis (N.V.II)Dilakukan dengan cara pasien disuruh mengangkat dahi, bersiul dan menyeringai. Dilihat apakah simetris atau tidak. Hasilnya pada pasien ini kesan normal.

f. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)Dilakukan untuk memeriksa fungsi pendengaran pasien secara kasar. Pada pasien ini dibisikkan kata-kata mendesis dan lunak pada jarak dekat dan sedikit jauh.

Hasilnya pada pasien ini kesan pendengaran normal.g. Nervus Glossofaringeus (N.IX)Dilakukan dengan menilai artikulasi bicara pasien, kemampuan menelan.

Hasilnya pada pasien ini kesan normal.

h. Nervus Aksesoris (N.XI)Dilakukan untuk menilai kekuatan otot-otot leher dan pundak. Dilakukan dengan cara pasien disuruh mangangkat bahu atau menggerakkan kepala ke kiri dan ke kanan dan diberi sedikit tahanan. Hasilnya pada pasien ini kesan normal.

Fungsi Sensorik : tidak terganggu

Fungsi Motorik: Kekuatan otot 55

55

Tonus otot

nn

nn

Ekstrapiramidal Sindrom: Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal (Tremor,

Bradikinesia, Rigiditas).

Refleks fisiologis: Normal

Refleks Patologis: Tidak ditemukan refleks patologis.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien laki - laki berumur 30 tahun, suku Gorontalo, agama islam, pendidikan terakhir tamat SD, pekerjaan sebagai petani. Pasien dibawa ke RSKD Prof.V.L. Ratumbuysang Manado pada tanggal 27 Juni 2013 dengan keluhan utama merasa takut dan mendengar suara-suara.Pada pemeriksaan status mental, didapatkan pasien berpenampilan sesuai dengan usianya, berpakaian sesuai. Selama pemeriksaan, pasien gelisah dan kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan. Pasien tidak dapat melakukan kontak mata. Pada wawancara didapatkan suasana mood cemas, afek tumpul dan tidak sesuai (inappropriate). Gangguan persepsi berupa perilaku halusinasi. Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan derajat 1 yakni pasien tidak merasa sakit.VI.FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan riwayat pasien, ditemukan adanya kejadian-kejadian yang mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan adanya gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya distres dan disabilitas ringan dalam kehidupan sehari-hari. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami suatu gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita selama ini. Pasien tidak pernah mengalami trauma di kepala, dengan demikian gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Pada anamnesis ditemukan pasien tidak merokok, hanya pernah minum-minuman beralkohol. Pasien juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan.

Pada aksis 1 ditemukan adanya perilaku halusinasi dan waham persekutorik. Pada pasien gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan. Selain itu juga ditemukan kegelisahan yang memuncak pada pasien. Maka diagnosis pada pasien ini termasuk dalam Gangguan skizofrenia paranoid (F20.0)

Pada aksis II tidak ada diagnosis.

Pada aksis III tidak ada diagnosis

Pada aksis IV ditemukan adanya masalah pendidikan (pasien hanya menamatkan SD karena pasien merasa tidak mampu untuk melanjutkan sekolah) dan masalah berkaitan dengan lingkungan sosial (berkelahi hingga membacok adik ipar pasien).Pada aksis V GAF 70 - 61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Gangguan skizofrenia paranoid Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ditemukan adanya kondisi medis umum yang berkaitan dengan gangguan jiwa yang dialami pasien.

Aksis IV : Ditemukan masalah pendidikan (pasien hanya menamatkan SD karena pasien merasa tidak mampu untuk melanjutkan sekolah) dan masalah berkaitan dengan lingkungan sosial (berkelahi hingga membacok adik ipar pasien). Aksis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. DAFTAR MASALAHa. Psikologi

Pasien mengalami perilaku halusinasi dan waham persekutorik merasa takut didatangi oleh keluarga adik ipar pasien.c. Lingkungan dan sosial ekonomipasien berkelahi hingga membacok adik ipar pasien karena pasien berpikir adik ipar pasien mencuri racun rumputm pasien.IX.RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka

Risperidone 2 mg 2 ( 1 tablet Fluoxetine 20 mg 1 0 - 02. Psikoterapi dan Intervensi Psikososial

a. Terhadap pasien Memberikan edukasi dan suport terhadap pasien agar memahami gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat.

Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik.

Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak merasa putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi hidup ini tidak kendur.b. Terhadap keluarga Memberikan pengertian dan dukungan kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit. Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan.

X. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

XI.DISKUSI

Pada pasien ditemukan perilaku halusinasi auditorik. Waham berupa waham persekutorik ditemukan pada pasien yang mengaku takut didatangi oleh keluarga adik ipar pasien. Selama wawancara sikap pasien kurang kooperatif, ekspresi wajah biasa, artikulasi jelas dan volume stabil, pandangan tidak tertuju pada pemeriksa. Hal ini makin menguatkan diagnosis skizofrenia paranoid. Tidak ada riwayat episode psikotik pada masa lampau. Sesuai dengan PPDGJ III pasien ini dikategorikan dengan gangguan skizofrenia paranoid (F20.0).

Pada pasien ini diberikan risperidone 2 mg dengan dosis 2 kali sehari, fluoxetine 20 mg dengan dosis 1 kali sehari diberikan pada pagi hari. Pada pasien ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat sehingga pasien sadar dan mengerti akan sakitnya, dan menjalankan pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa. Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik sehingga memotivasi pasien agar dapat menjalankan fungsi sosianya dengan baik. Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini. Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit juga penting untuk disampaikan. Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam tidak ada gangguan premorbid. Bila pasien taat menjalani terapi, adanya motivasi dari pasien sendiri untuk sembuh, serta adanya dukungan pasien dari keluarga maka akan membantu perbaikan pasien.XII. KESIMPULAN

1. Diagnosis pasien kasus ini skizofrenia paranoid

2. Keteraturan minum obat perlu diperhatikan dengan mewaspadai efek samping obat yang mungkin akan terjadi.

3. Psikoterapi pada pasien ini sangat penting karena pasien merasa dirinya tidak sakit

4. Dukungan dan partisipasi keluarga sangat menentukan pemulihan dan pencegahan timbulnya relaps, oleh karena itu perlu dipertimbangkan pasien untuk tinggal bersama keluarga.XIII. WAWANCARA PSIKIATRIKeterangan :

A: PemeriksaB: PasienDialog :

A: Selamat pagi

B: Selamat pagi, dokter

A: Perkenalkan, kita dokter muda. Nama sapa dank ini?

B: Ta pe nama Idris Idrus

A: So umur berapa dang?

B: tiga puluh taong

A: idris tinggal dimana dang ?

B: kita tinggal di desa bondungan

A: Dimana itu ?

B: di BoalemoA: tau ini d mana?

B: di rumah sakitA: Ada rasa apa dang kong sampe datang kamari?

B: rasa tako - tako.

A: kyapa rasa tako tako ?

B: tako dorang mo datang pukul pa kita..

A: dorang sapa ?

B: dorang ta pe ade ipar pe sudara-sudara, gara gara kita da potong kita pe ade iparA: kyapa bole mo potong dang?

B: kita kira dia da curi kita pe racunA : kong so dari kapan ja rasa tako - tako?B : so 2 bulan kita disini dokA: kong ada keluhan laeng lei?B: (diam)A: kalu mo makan dang bagemana ?B: makan noh dokA: pernah jaga balia lia ato dengar dengar suara?

B: ba dengar suara dokA: dengar suara apa dang?

B: orang ja ba bise dia suka pa kita

A: so dari kapan da dengar suara-suara?

B: so lama dok. 4 tahun stow

A: kong idris jawab apa kalo ada suara ba bise? B: (diam)A: Ja barokok deng ba minum?

B: ba minum dokA: dulu kyapa dang nyanda lanjut SMP?

B: so nda mampu kita dokA: waktu ada kamari ada nae apa?

B:polisi da antar dok

A:coba iko bilang K, L, M, N, O, P!

B:K, L, M, N, O, P

A:coba iko bilang 4, 1, 7, 2, 5, 3!B:4, 1, 7, 2, 5, 3A: Pernah cilaka kong takena di kapala?B: nyanda inga dokA: Ooo... Iyo, dang. Makase ne idris.

B: makase juga dok...1