STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Jono Siregar

Umur : 39 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku/bangsa : Batak/ Indonesia

Agama : Protestan

Alamat : Rawang ds Janggir Kec. Panei, Kab. Simalungun

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Wiraswasta

Status : Menikah

Tanggal masuk : 10 April 2015

No. Rekam medik : 95.92.34

ANAMNESA PENYAKIT

Keluahan utama : Lemah pada lengan kiri dan tungkai kiri

Telaah : Lemah pada lengan kanan dan tungkai kanan dialami os

sejak 5 jam sebelum masuk ke RS. dr Pirngadi Medan.

Keluhan ini dialami os secara tiba-tiba saat os membersihkan

halaman dan kemudian diikuti dengan penurunan kesadaran.

Riwayat sakit kepala dijumpai, mual muntah dijumpai,

riwayat kejang tidak dijumpai, dan riwayat trauma kepala

tidak dijumpai.

1

BAK : Normal

BAB : Normal

RPT : Hipertensi

RPO : Captopril

ANAMNESA TRAKTUS

Traktus sirkulatorius : Hipertensi

Traktus respiratorius : Dalam batas normal

Traktus digestivus : Dalam batas normal

Trakttus urogenitalis : Dalam batas normal

PENYAKIT DAHULU : Hipertensi

ANAMNESA KELUARGA

Faktor herediter : Tidak dijumpai

Faktor familier : Tidak dijumpai

ANAMNESA SOSIAL

Imunisasi : Tidak jelas

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Wiraswasta

Perkawinan : I

2

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Somnolen

Skala koma glasgow : 12 (Eye=3, Verbal =4, motorik = 5)

Tekanan darah : 180/100 mmHg

Frekuensi nadi : 80 x/menit

Frekuensi nafas : 24 x/menit

Suhu : 36,5 oc

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

A. Sensorium : Somnolen

B. Kranium

Bentuk : Bulat

Fontanela : Tertutup

Palpasi : Teraba a.temporalis dan a. carotis

Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : Bruit (-)

Transluminasi : Tidak dilakukan dalam pemeriksaan

C. Perangsangan meningeal

Kaku kuduk : Dijumpai

Tanda brudzinski I : Tidak dijumpai

Tanda brudzinski II : Tidak dijumpai

Kernign sign : Tidak dijumpai

Lasseque : Tidak dijumpai

D. Peniggian tekanan intrakranial

Mual : Dijumpai

Muntah : Dijumpai

Sakit kepala : Dijumpai

Kejang : Tidak dijumpai

E. Saraf-saraf otak

3

Nervus I (Olfaktorius ) Dekstra Sinistra

Normosmia : Dijumpai Dijumpai

Anosmia : Tidak dijumpai tidak dijumpai

Parosmia : Tidak dijumpai tidak dijumpai

Hiposmia :Tidak dijumpai tidak dijumpai

Hiperosmia :Tidak dijumpai tidak dijumpai

Kakosmia :Tidak dijumpai tidak dijumpai

Nervus II (Opticus) Dekstra Sinistra

Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Lapang pandang : Tidak dilakukan pemeriksaan

Refleks ancaman : Normal

Fundus okuli : Tidak dilakukan pemeriksaan

Melihat warna : Normal

Refleks cahaya : Normal

Nervus III (Occulomotorius)

Gerakan bola mata

Melihat ke arah medial : Normal

Melihat ke arah atas : Normal

Melihat ke arah bawah : Normal

Nistagmus : Tidak dijumpai

Eksofthalmus : Tidak dijumpai

Strabismus : Tidak dijumpai

Pupil

Lebar : ±3 mm ±3mm

Bentuk : Bulat bulat

Kesamaan : Isokor isokor

Refleks Cahaya langsung : Normal Normal

4

Refleks Cahaya tak langsung : Normal Normal

Deviasi Conjugae : Tidak dijumpai

Fenomena Doll’s Eye : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus IV (Troklearis )

Gerakan bola mata OD OS

Melihat ke arah bawah dalam : Normal Normal

Melihat kembar : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Nervus V (Trigeminus)

Motorik

Membuka dan menutup mulut : Dapat dilakukan

Palpasi otot masseter dan temporalis : kekuatan otot masseter DBN

Kekuatan gigi : Dalam batas normal

Sensorik

Rasa raba : Tidak dilakukan pemeriksaan Rasa nyeri : Normal Suhu : Tidak dilakukan pemeriksaan Refleks kornea : Normal

Nervus VI (Abducens ) OD OS

Pergerakan bola mata ke arah lateral : Normal

Normal

Nervus VII (Facialis)

Motorik

Mimik : Asimetris

Kerut kening : Dalam batas normal

Menutup mata : Dalam batas normal

Meniup sekuatnya : Dalam batas normal

5

Mengangkat alis : Dalam batas normal

Memperlihatkan gigi : Dalam batas normal

Tertawa : Tampak bibir sebelah kanan tertinggal pada

saat tertawa

Sensorik

Pengecapan 2/3 lidah depan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Produksi kelenjar ludah : Dijumpai

Nervus VIII (Vestibulocochlearis)

Dekstra Sinistra

Auditoris

Detik Arloji : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes weber : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test schwabach : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vestibularis

Nistagmus : Tidak dijumpai

Reaksi kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vertigo : Tidak dijumpai

Tinitus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervvus IX (Glossopharingeus)

Palatum molle : Tidak dilakukan pemeriksaan

Uvula : Tidak dilakukan pemeriksan

Disatria : Tidak dijumpai

Pengecapan 1/3 belaakng lidah: Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus X (Vagus)

6

Disfagia : Tidak dijumpai

Refleks muntah : Dijumpai

Nervus XI (Accesorius) Dekstra Sinistra

Fungsi M.Sternocleidomastoideus : Normal Normal

Mengangkat bahu : Normal Tidak sempurna

Nervus XII (Hypoglossus)

Lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tremor : Tidak dilakukan pemeriksaan

Atrofi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Fasikulasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ujung-ujung lidah sewaktu istirahat : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ujung-ujung lidah sewaktu dijulurkan: Tidak dilakukan pemeriksaan

Sistem motorik Dekstra Sinistra

Trofi : Normotrofi Normotrofi

Tonus otot : Normotonus Normotonus

Kekuatan otot

Ekstremitas superior

Fleksi : 5/5/5/5/5 3/3/3/3/3

Ekstensi : 5/5/5/5/5 3/3/3/3/3

Ekstremitas inferior

Fleksi : 5/5/5/5/5 3/3/3/3/3

Ekstensi : 5/5/5/5/5 3/3/3/3/3

Gerakan spontan abnormal

7

Tremor : Tidak dijumpai

Khorea : Tidak dijumpai

Ballismus : Tidak dijumpai

Mioklonus : Tidak dijumpai

Atetosis : Tidak dijumpai

Distonis : Tidak dijumpai

Spasmus : Tidak dijumpai

TIC : Tidak dijumpai

Sistem Sensibilitas

Tes sensibilitas Dekstra Sinistra

Eksteroseptik

Nyeri : Normal Berkurang

Suhu : Normal Berkurang

Raba : Normal Berkurang

Proprioseptik

Rasa gerak : Normal Berkurang

Rasa posisi : Normal Berkurang

Rasa getar : Normal Berkurang

Rasa tekanan : Normal Berkurang

Refleks

Reflek Fisiologis

Biceps : (+) (+)

Triceps : (+) (+)

KPR : (+) (+)

APR : (+) (+)

Reflek Patologis

8

Babinski : (-) (+)

Chaddock : (-) (-)

Opeiheim : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Schaeffer : (-) (-)

Hoffman trimmer : (-) (-)

Klonus kaki : (-) (-)

Klonus lutut : (-) (-)

Reflek primitif

Sucking : Tidak dilakukan pemeriksaan

Snout : Tidak dilakukan pemeriksaan

Koordinasi

Lenggang : Tidak dilakukan pemeriksaan

Bicara : Tidak dilakukan pemeriksaan

Menulis : Tidak dilakukan pemeriksaan

Percobaan apraxia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes tunjuk telunjuk : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes tunjuk hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan

Disdiadokinasis : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes tumit lutut : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vegetatif

Vasomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan

Sudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pilo erektor : Tidak dilakukan pemeriksaan

Miksi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Defekasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Potensi dan libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tanda perangsangan radikuler

9

Laseque : Tidak dilakukan pemeriksaan

Cross laseque :Tidak dilakukan pemeriksaan

Nafziger : Tidak dilakukan pemeriksaan

Lhermite : Tidak dilakukan pemeriksaan

Gejala-gejala serebellar

Ataksia : Tidak dijumpai

Distatria : Tidak dijumpai

Tremor : Tidak dijumpai

Nistagmus : Tidak dijumpai

Fenomena rebound : Dijumpai

Vertigo : Tidak dijumpai

Gejala ekstrapiramidal

Tremor : Tidak dijumpai

Rigiditas : Tidak dijumpai

Bradikinesia : Tidak dijumpai

Fungsi luhur

Kesadaran kualitatif : Compos mentis

Ingatan baru : Baik

Ingatan lama : Baik

Orientasi

Diri : Baik

Tempat : Baik

Situasi : Baik

Intelengensi

Normal : Tidak dilakukan pemeriksaan

Terganggu : Tidak dilakukan pemeriksaan

Daya pertimbangan

Baik : Tidak dilakukan pemeriksaan

Kurang : Tidak dilakukan pemeriksaan

10

Reaksi emosi

Normal : Tidak dilakukan pemeriksaan

Terganggu : Tidak dilakukan pemeriksaan

Apraksia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Agnosia

Agnosia visual : (-)

Agnosia jari-jari : (-)

Akalkulia : (-)

Disorientasi kanan/kiri : (-)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Telah datang seorang pasien laki-laki pada tanggal 10 April 2015 bernama

Jono Siregar berumur 39 tahun dengan keluhan : lemah pada lengan kanan dan

tungkai kanan . Hal ini dialami os sejak 5 jam sebelum masuk ke RS dr. Pirngadi

Medan. keluhan ini dialami os timbul secara tiba-tiba pada saat os membersihkan

halaman dan diikuti dengan penurunan kesadaran. riwayat sakit kepala dijumpai,

mual dan muntah dijumpai, riwayat kejang tidak dijumpai, dan riwayat trauma

kepala tidak dijumpai. Buang air kecil normal, buang air besar normal. Riwayat

penyakit dahulu hipertensi telah dialami os ± 5 tahun, tapi os tidak rutin

mengkonsumsi obat antihipertensi.

Pada Pemeriksaan Dijumpai

a. Pemeriksaan umum

Kesadaran : Somnolen

Skala Koma Glasgow : 15 ( Eye= 3, verbal =4 , motorik=5)

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

Frekuensi Nafas : 24x/i

Frekuensi Nadi : 80x/i

Suhu :36,5 oc

b. Pemeriksaan Neurologi

Saraf cranial

Nervus I : Normosmia

11

Nervus II : Refleks ancaman dijumpai, RC +/+, Pupil isokor

Nervus III : Dapat menggerakkan bola mata ke M.rectus superior,

M.Rectus inferior, M.Rectus Medialis, M.Oblique Inferior.

Nervus IV : Dapat menggerakkan bola mata ke M.Oblique superior

Nervus V : Dapat membuka dan menutup mulut (tampak lemah bagian

kanan)

Nervus VI : Dapat menggerakkan bola mata ke arah M.rectus Lateralis

Nervus VII : Wajah Asimetris, tampak Bibir sebelah kanan tertinggal

Nervus VIII : Dapat mendengar dengan baik

Nervus IX : Disatria (-)

Nervus X : Disfagia (-)

Nervus XI : Tidak bisa dengan sempurna mengangkat bahu

Nervus XII : Dapat menjulurkan lidah

c. Kekuatan otot

Kanan ESF : 5/5/5/5/5 Kiri ESF :3/3/3/3/3

ESE :5/5/5/5/5 ESE :3/3/3/3/3

Kanan EIF :5/5/5/5/5 Kiri ESF :3/3/3/3/3

ESE :5/5/5/5/5 EIF :3/3/3/3/3

d. Refleks

Kanan Kiri

Reflek fisiologi

Biseps : (+) (+)

Triceps : (+) (+)

APR : (+) (+)

KPR : (+) (+)

Reflek patologis : Babinski (+)

Koordinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vegetatif : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vertebra : Dalam batas normal

Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk (+)

12

Rangsangan Radikuler : Tidak dilakukan pemeriksaan

Gejala Serebellar : Fenomena Rebound (-)

Gejala Ekstrapiramidal : Tidak dijumpai

Fungsi Luhur : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin : tanggal 10 April 2015

Hb :14,1 gr/dl

Leukosit :7.400 gr/dl

Ht :40,2 %

Trombosit :215.000/ul

Glukosa adrandom :120 mg/dl

DIAGNOSA

Menurut ”Siriraj Stroke Score”

(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1x tekanan distole) - (3 x

penanda ateroma) – 12 = (2,5 x 1) + (2 x 2) + (2 x 2) + (0,1 x 100) - (3 x 1) -12 = 2,5

+ 4 + 4 + 10 – 3 - 12 = 5.5

( Stroke Haemorhagic)

Menurut Score Gajah Mada

Penurunan kesadaran = (+)

Nyeri kepala = (+)

Babinsky = (+)

Jenis Stroke Perdarahan

Diagnosa Fungsional : Hemiparese Sinistra

Diagnosa Anotomi : Hemisfer Cerebri Dextra lesi N V, VII, XI

13

Diagnosa Etiologi : Hipertensi

Diagnosa Banding : Stroke Haemorhagic

Stroke Non Haemorhagic

Diagnosa kerja : Stroke Haemorhagic

TERAPI

Bed rest

Diet rendah garam

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Citicholin 250 mg/8 jam

Inj. Furosemid 1 amp/hari

Inj. Amlodipin 1 amp/ hari

Inj.Ondansentron 1 amp/ 8 jam

Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam

Anjuran

Pemeriksaan Laboratorium

Lipid Profile

Pemeriksaan penunjang

Head CT-Scan

EKG

Foto Thoraks

14