Identitas Pasien

Nama : An. Adinda Mahmud

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 7 tahun

Tanggal Lahir : 04 April 2007

Berat Badan Lahir : 3.500 gram

Lahir di : RSUP Prof Dr. R. D Kandou

Oleh : Dokter

Partus : Spontan Letak Belakang Kepala

Kebangsaan : Indonesia

Suku : Gorontalo

Agama : Islam

Alamat : Singkil 2, Ling. II

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. Lisnawati

Umur : 43 tahun

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMP

Perkawinan : Pertama

Nama Ayah : Tn. Idrus Mahmud

Umur : 58 tahun

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Perkawinan : Pertama

Alamat : Singkil 2, Ling II

Masuk Rumah Sakit : 29 Maret 2015

Jam : 02.00 WITA

Keluhan Utama : Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (rabu dini hari)

Anamnesis :

Penderita datang ke Rumah Sakit dengan keluhan utama demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (rabu dini hari). Demam bersifat naik turun. Demam dirasakan tinggi pada perabaan oleh ibu penderita, tetapi tidak diukur. Demam dapat turun dengan obat penurun panas, tetapi tidak sampai normal dan hanya sebentar kemudian demam naik lagi. Demam tidak disertai menggigil, kejang, ataupun penurunan kesadaran. Mimisan dan gusi berdarah disangkal. Penderita juga muntah 2 kali hari ini, volume ¼ gelas aqua, berisi sisa-sisa makanan. Dikeluhkan juga nyeri perut. Batuk dan pilek disangkal. Buang air besar dan buang air kecil normal, tidak ada keluhan. Buang air besar hitam disangkal. Rabu pagi penderita sudah dibawa ke dokter umum, tetapi karena keluhan menetap, penderita dibawa ke RSUP Prof Dr. R. D. Kandou

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penderita tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Hanya penderita yang sakit seperti ini didalam keluarga

Anamnesis Antenatal

Antenatal Care : Teratur sebanyak 9 kali di Puskesmas

Suntikan Tetanus Toksoid : 2 kali

Keadaan Ibu selama hamil : Sewaktu hamil kondisi ibu sehat

Penyakit Yang Sudah Pernah Dialami

Morbili : Tidak pernah

Varicella : Tidak pernah

Pertusis : Tidak pernah

Diare : Sudah pernah

Cacingan : Tidak pernah

Batuk dan Pilek : Sudah pernah

Perkembangan Saat Bayi

Pertama kali membalik : 3 bulan

Pertama kali tengkurap : 4 bulan

Pertama kali duduk : 5 bulan

Pertama kali merangkak : 8 bulan

Pertama kali berdiri : 12 bulan

Pertama kali berjalan : 16 bulan

Pertama kali tertawa : 3 bulan

Pertama kali berceloteh : 4 bulan

Pertama kali memanggil mama : 8 bulan

Pertama kali memanggil papa : 8 bulan

Anamnesis Makanan Terperinci Sejak Bayi Sampai Sekarang

ASI : Lahir - 6 bulan

PASI : 6 bulan - sekarang

Bubur Susu : 3 bulan - 5 bulan

Bubur Saring : 5 bulan - 7 bulan

Bubur Halus : 7 bulan - 10 bulan

Nasi Lembek : 10 bulan - sekarang

Imunisasi

BCG telah didapatkan penderita sebanyak 1 kali

Polio telah didapatkan penderita sebanyak 3 kali

DTP telah didapatkan penderita sebanyak 3 kali

Campak telah didapatkan penderita sebanyak 1 kali

Hepatitis B telah didapatkan penderita sebanyak 3 kali

Anamnesis Keluarga

Penderita Anak ke 2 dari 2 bersaudara

No. Jenis Kelamin Umur Keterangan

1. ♀ 20 tahun Sehat

2. ♀ 7 tahun Penderita

Family Tree

Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan

Penderita tinggal di rumah permanen, beratap seng, berdinding beton, berlantai tegel.

Jumlah kamar 3 buah, dihuni oleh 5 orang : 4 orang dewasa, 1 orang anak

WC / Kamar Mandi di dalam rumah

Sumber Air Minum : Air isi ulang

Sumber Penerangan Listrik : PLN

Penanganan Sampah : Dibuang

Pemeriksaan Fisik

Umur : 7 tahun

Berat Badan : 35 kg

Tinggi Badan : 139 cm

Keadaan Umum : Tampak sakit

Keadaan Mental : Compos Mentis

Gizi : Baik menurut kurva CDC tahun 2000

Sianosis : Tidak ada

Anemia : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Kejang : Tidak ada

Tanda Vital

Tekanan Darah : 90/70 mmHg

Nadi : 140 kali/menit

Respirasi : 32 kali/menit

Suhu Badan : 36,8 ⁰C

Kulit

Warna Kulit : Sawo Matang

Efloresensi : Tidak ada

Pigmentasi : Tidak ada

Jaringan Parut : Tidak ada

Lapisan Lemak : Cukup

Turgor : Kembali cepat

Tonus : Eutoni

Oedema : Tidak ada

Kepala

Bentuk : Mesocephal

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Ubun-ubun Besar : Datar

Mata :

Eksoftalmus : Tidak ada

Enoftalmus : Tidak ada

Tekanan Bola Mata : Normal pada perabaan

Konjungtiva : Anemis tidak ada

Sklera : Ikterik tidak ada

Refleks Kornea : Normal

Pupil : Bulat isokor, uk. 3 mm - 3 mm, refleks cahaya positif

Lensa : Jernih

Fundus : tidak dievaluasi

Visus : tidak dievaluasi

Gerakan : Normal ke segala arah

Telinga : Sekret tidak ada

Hidung : Sekret tidak ada

Mulut :

Bibir : Sianosis tidak ada

Lidah : Beslag tidak ada

Gigi : Karies tidak ada

Selaput Mulut : Mukosa basah

Gusi : Perdarahan tidak ada

Bau Pernapasan : Foetor tidak ada

Tenggorokan :

Tonsil : T1 - T1, hiperemis tidak ada

Pharynx : Hiperemis tidak ada

Leher :

Trakea : Letak tengah

Kelenjar : Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

Kaku Kuduk : Tidak ada

Thoraks :

Bentuk : Simetris

Rachitic Rosary : Tidak ada

Ruang Intercostal : Normal

Precordial Bulging : Tidak ada

Xiphosternum : Tidak ada

Harrison’s Groove : Tidak ada

Pernapasan paradoxal : Tidak ada

Retraksi : Tidak ada

Paru-paru :

Inspeksi : Simetris, retraksi tidak ada

Palpasi : Stem Fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : Sonor kiri sama dengan kanan

Auskultasi : Sp. Vesikuler Rhonkhi tidak ada, Wheezing tidak ada

Jantung :

Detak Jantung : 108 kali/menit

Iktus : Cordis tidak tampak

Batas Kiri : Linea midclavicularis sinistra

Batas Kanan : Linea parasternalis dekstra

Batas Atas : ICS II - III

Bunyi Jantung Apex : M1 > M2

Bunyi Jantung Aorta : A1 > A2

Bunyi Jantung Pulmo : P1 < P2

Bising : Tidak ada

Abdomen :

Bentuk : Datar, Lemas, Bising Usus positif normal

Hepar : Teraba 2 – 2 cm dibawah arkus costa

Lien : Tidak teraba

Genitalia : Perempuan, normal

Kelenjar : Tidak ada pembesaran

Anggota Gerak : Akral dingin, CRT > 3 detik

Tulang Belulang : Deformitas tidak ada

Otot-otot : Atrofi tidak ada

Refleks-refleks :

Refleks Fisiologis : Normal

Refleks Patologis : Tidak ada

RESUME

Penderita, ♀, 7 tahun, berat badan 35 kg, tinggi badan 139 cm. MRS 29 Maret 2015. Jam 02.00 WITA. Penderita datang ke Rumah Sakit dengan keluhan utama demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (rabu dini hari). Demam bersifat naik turun. Demam dirasakan tinggi pada perabaan oleh ibu penderita, tetapi tidak diukur. Demam dapat turun dengan obat penurun panas, tetapi tidak sampai normal dan hanya sebentar kemudian demam naik lagi. Demam tidak disertai menggigil, kejang, ataupun penurunan kesadaran. Mimisan dan gusi berdarah disangkal. Penderita juga muntah 2 kali hari ini, volume ¼ gelas aqua, berisi sisa-sisa makanan. Dikeluhkan juga nyeri perut. Batuk dan pilek disangkal. Buang air besar dan buang air kecil normal, tidak ada keluhan. Buang air besar hitam disangkal. Rabu pagi penderita sudah dibawa ke dokter umum, tetapi karena keluhan menetap, penderita dibawa ke RSUP Prof Dr. R. D. Kandou.

Keadaan umum : Tampak sakit Kesadaran : Compos mentis.

Tekanan darah 90/70 mmHg Nadi 140 x/m Respirasi 32 x/m Suhu 36,8 ⁰C.

Kepala : Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada, pernapasan cuping hidung tidak ada

Thoraks : Simetris, retraksi tidak ada

Cor : Bising tidak ada

Pulmo : Sp. Vesikuler Rhonkhi tidak ada, Wheezing tidak ada

Abdomen : Datar, lemas, bising usus positif normal, hepar teraba 2-2 cm bawah arkus costa dan lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral dingin, CRT > 3 detik

Diagnosis : Demam berdarah dengue grade III

Terapi :

- Oksigen 2-4 liter/menit- IVFD RL 20 cc/kgBB/jam = 750 cc/jam (secepatnya)- Paracetamol 3 x 500 mg- Domperidone sirup 3 x ½ cth ac (kalau perlu)- PCV tiap 6 jam

Anjuran : IgG, IgM anti dengue

LAPORANKASUS PENDEK

Nama : NURMALASARI AMIRA

NRI : 14014101018

Masa KKM : 23 Maret – 31 Mei 2015

Supervisor Pembimbing

dr. Jose M. Mandei, Sp. A (K)