BAB ISTATUS PASIEN

0. IdentitasNama : Ny. NJenis Kelamin: PerempuanUmur: 80 TahunAgama: KhatolikStatus: Ibu rumah tanggaAlamat: Dsn. Silung, Menjalin, Kabupaten Landak Masuk RS: 12 Febuari 2015

0. Anamnesis (16 Febuari 2015, Autoanamnesis)0. Keluhan UtamaNyeri pada pangkal paha kanan

0. Riwayat Penyakit SekarangOS mengeluh nyeri pada pangkal paha kanan sejak sehari SMRS. Nyeri disertai dengan bengkak dan merah pada paha kanan. OS juga merasakan nyeri di daerah bahu kanannya. OS mengaku nyeri dirasakan setelah terjatuh di toilet saat akan buang air kecil sehari SMRS tersebut. OS jatuh terduduk dengan posisi miring sebelah kanan dan kemudian bahu kanannya membentur anak tangga di toilet tersebut. Keluhan demam, mual dan muntah disangkal. Sebelum sakit, OS sehari-hari bekerja di ladang sebagai petani. Akan tetapi, 4 tahun lalu, OS mengalami stroke sehingga menyebabkan lengan dan tungkai sebelah kirinya mengalami kelemahan, sehingga setelah mengalami stroke tersebut OS hanya mampu mengerjakan pekerjaan rumah seperti menyapu, mengepel dan mencuci.

0. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat stroke 4 tahun yang lalu.Riwayat penggunaan obat-obatan dalam jangka waktu lama di sangkal. Riwayat hipertensi disangkalRiwayat diabetes mellitus disangkal.OS mengalami menopouse pada usia 50 tahun.Menarce pada usia 16 tahun.

0. Riwayat OperasiOS belum pernah menjalani operasi sebelumnya.

0. Riwayat KebiasaanOS selalu mengkonsumsi kopi setiap hari sebanyak 1 gelas sejak usia muda. OS mengaku sangat jarang mengkonsumsi susu sejak kecil.Riwayat merokok disangkalRiwayat minum alkohol disangkal

0. Pemeriksaan Fisik (16 Febuari 2015)1. Tanda Vital Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: kompos mentis Tekanan darah: 130/70 mmHg Nadi: 85x/menit Napas: 21x/menit Suhu: 36,4C

1. Status Generalis Kepala-Leher :4. Kepala: Tak ada kelainan4. Mata: Konjungtiva anemis (+), Sklera ikterik (-)4. Hidung: Sekret (-), Darah (-)4. Telinga: Sekret (-), Darah (-)4. Leher: Tidak ada keterbatasan gerak Thorax :4. Paru :0. Inspeksi: Bentuk dan Gerak Simetris0. Palpasi: Stem fremitus kanan=kiri0. Perkusi: Sonor di seluruh lapang paruAuskultasi: Suara dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)4. Jantung :0. Inspeksi: Ictus cordis tak tampak0. Palpasi: Ictus cordis teraba0. Perkusi: Tidak ada pembesaran jantung0. Auskultasi: S1/S2 reguler, bising jantung (-) Abdomen : Inspeksi: Bentuk normal Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi: Hepar dan Lien tak teraba, Nyeri tekan (-) Perkusi: Timpani Extremitas :4. Ekstremitas Atas1. Dextra: Status Lokalis1. Sinistra: DOTS (-)4. Ekstremitas Bawah0. Dextra: Status Lokalis 0. Sinistra: DOTS (-)0. Status LokalisLengan atas kananLook: Oedem (-)Feel: Nyeri tekan (+)Move : Keterbatasan gerak (+)Tungkai atas kanan : 1. Look : Oedem (+), bercak kehijauan (+)1. Feel : Nyeri tekan (+)1. Move: Keterbatasan gerak (+)0. Usulan Pemeriksaan Penunjang Laboratorium, tanggal 12 Febuari 2015 WBC : 7,5 10^3/L RBC : 3,41 10^6/ L Hb : 8,5 g/dL Hct : 28,9% Platelet: 156 10^3/L GDS : 134 mg/dL BT : 2 CT :13

Foto

0. DiagnosisClose Fraktur Collum Femur DextraDislokasi Caput Humerus Dextra

0. Penatalaksanaan1) Operatif: Close reduction2) Tranfusi PRC 2 colf (tanggal 12 Febuari 2015)3) Farmakologi: Ketorolac 2x30mg Tramadol 2x100mg Ceftriaxone 2x1gram4) Non farmakologi: Imobilisasi shoulder dan femur0. Prognosis1. Ad vitam: dubia ad bonam1. Ad functionam: dubia ad malam1. Ad sanationam: dubia ad malam

0. Follow Up 1) Laboratorium, tanggal 13 Febuari 2015 WBC : 8,1 10^3/L RBC : 3,34 10^6/ L Hb : 9,5 g/dL Hct : 29% Platelet: 162 10^3/L

2) Tanggal 17 Febuari 2015S : Nyeri di paha kanan dan bahu kanan berkurang. Pasien mengeluh belum BAB sejak lima hari. Makan seperti biasa.O: TD: 120/70 mmHg HR: 88 x/ menit RR: 20x/m T: 36,4CLaboratorium, tanggal 17 Febuari 2015: WBC : 5,8 10^3/L RBC : 3,07 10^6/ L Hb : 8,7 g/dL Hct : 28,1 % Platelet: 114 10^3/LA: Post Close reductionP : PRC 1 kolf Ketorolac 2x30mg Tramadol 2x100mg Ceftriaxone 2x1gram Microlax Supp

3) Tanggal 18 Febuari 2015:S : Nyeri di paha kanan dan bahu kanan berkurang, BAB warna hitam.O: TD: 140/90 mmHg HR: 90x/m RR: 20x/mA: Post Close reductionP : Ketorolac 2x30mg Tramadol 2x100mg

4) Tanggal 19 Febuari 2015:S : Kadang-kadang masih terasa nyeri di bahu kananO: TD: 130/80 mmHg HR: 86x/m RR: 20x/mA: Post Close reductionP : Ketorolac 2x30mg Tramadol 2x100mg