1. Identitas

a. Identitas pasien

No. RM : 27 48 33

Nama : Ny. MS

Usia : 35 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Pedurenan no. 82

b. Identitas suami

Nama : Tn. MS

Umur : 37 tahun

Warganegara : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Anggota sekuriti di perusahaan Pertamina

2. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 4 Januari 2013

a. Keluhan Utama

Pasien datang untuk melakukan kontrol kehamilan

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien, wanita berumur 35 tahun, datang ke poli kandungan Rumkital Marinir

Cilandak pada tanggal 4 Januari 2013 dengan tujuan untuk melakukan kontrol

kehamilan. Pasien mengaku mens terakhir bulan April 2012. Pasien mengaku bahwa

ia tidak rutin melakukan kontrol kehamilan. Pasien baru pertama kali datang ke

dokter dan menjalani pemeriksaan USG. Pasien tidak rutin meminum vitamin

kehamilan. Pasien menyatakan bahwa kehamilan kali ini adalah kehamilan keduanya

dan pasien pernah mengalami keguguran.

1

Saat ini pasien tidak merasakan adanya keluhan mules ataupun lendir atau darah

yang keluar dari kemaluannya. Pasien menyatakan bahwa ia merasa lemas dan

kepalanya terasa sakit.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi. Pasien belum pernah menjalani

operasi sebelumnya.

d. Riwayat Keluarga

Pasien mengaku tidak adanya riwayat kencing manis, asma, darah tinggi, atau

kehamilan kembar pada keluarga pasien.

e. Riwayat menstruasi

Menarche : 13 tahun

Lama haid : 5 hari

Panjang siklus : 28 hari

Jumlah : 2-3 pembalut

Riwayat dismenore: -

f. Riwayat keluarga berencana

Pasien menyatakan bahwa sebelumnya ia tidak pernah menggunakan kontrasepsi.

g. Riwayat obstetri

Status obstetri : G2P0A1, pasien mengalami abortus pada bulan september 2011

HPHT : 9 April 2012

TP : 16 Januari 2013

Tafsiran berat janin : 3875 gram

Asuhan antenatal : Pasien tidak rutin melakukan kontrol kehamilan

h. Riwayat pernikahan

2

Pasien sudah menikah dengan suaminya selama 2 tahun.

i. Riwayat pribadi dan sosial ekonomi

Pasien adalah ibu rumah tangga dengan suami seorang anggota sekuriti. Pasien

mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat-obat kesuburan, alkohol, atau merokok.

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 4 Januari 2013

Kesadaran : compos mentis

Keadaan umum : sakit sedang

TTV

Tekanan darah : 170/110 mmHg

Nadi : 92 x/menit

Nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,2 oC

a. Status lokalis

1) Kepala

Normosefali, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut dengan distribusi

merata

2) Mata

Pupil bulat isokor diameter 4/4, reaksi cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-

3) Hidung

Tidak terdapat deviasi septum, tidak ada sekret, terlihat konka inferior dalam batas

normal.

4) Telinga

3

Bentuk pinna normal simetris, serumen minimal, membran timpani intak bewarna

putih mutiara dengn reflek cahaya positif pada posisi jam 5 pada telinga kanan

dan jam 7 pada telinga kiri.

5) Mulut

Mukosa mulut lembab dan tidak anemis

6) Tenggorokan

Tonsil T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis

7) Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

8) Paru

Gerakan pernafasan simetris, tactile fremitus normal simetris, perkusi sonor pada

semua lapang paru, suara nafas vesikuler, rhonchi -/-, wheezing -/-

9) Jantung

S1 dan S2 murni dan regular. Murmur -. Gallop -, Iktus cordis tidak nampak.

10) Abdomen

Perut membuncit, jaringan parut (-), spider nevi (-), striae gravidarum (+), linea

nigra(+), nyeri tekan epigastrium (-), dinding abdomen supel, bising usus normal.

11) Ekstremitas

Tidak terdapat deformitas, akral hangat, edema (+) pada kedua tungkai.

12) Anogenital

VT tidak dilakukan.

a. Status Obstetri

1) Abdomen

Leopold 1 : Tinggi fundus 38 cm, letak kepala

Leopold 2 : Punggung kanan, teraba banyak bagian kecil janin di perut

kiri ibu

Leopold 3 : Presentasi bokong

Leopold 4 : Bokong belum masuk pintu atas panggul

2) Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

4

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Ultrasonograph y

Tampak janin ganda dengan satu kantung gestasi

b. Pemeriksaan laboratorium

1) Hematologi

Hemoglobin : 9,3 gr/dL

Hematokrit : 29%

Leukosit : 10.100 /uL

Trombosit : 272.000 /uL

Masa pembekuan : 5 menit

Masa pendarahan : 3 menit

2) Urine

Warna : kuning

Kejernihan : jernih

Berat jenis : 1015

pH : 6,5

Protein : (-)

Glukosa : (-)

Keton : (-)

Urobilinogen : (+)

Bilirubin : (-)

Urobilin : (+)

Nitrit : (-)

Blood : (-)

Leukosit : 1-2 / LBP

Eritrosit : 0-1 /LBP

5

5. Diagnosis

Ibu : G2P0A1 usia kehamilan 38 minggu pro-sc atas indikasi gemelli dengan letak

sungsang dan lintang dan hipertensi gestasional

Janin : Janin ganda, hidup, intrauterine

6. Rencana Penatalaksanaan

a. Rencana diagnostik :

Observasi tanda-tanda vital

Pemeriksaan ulang darah rutin setelah dilakukan pembedahan sectio caesarea

b. Rencana terapi medikamentosa :

Nifedipin 3 x 10 mg

c. Rencana edukasi :

Memberi penjelasan kepada pasien tentang keadaan kehamilannya, prosedur

operasi dan risiko operasi.

7. Prognosis

Ibu : bonam

Janin : dubia ad bonam

8. Laporan operasi

a. Nama : Ny. MS

b. Jenis operasi : sectio cesarea

c. Tanda vital

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36,2 oC

Pernapasan : 20 x/menit

d. Operator : dr. Bambang F. N., Sp.OG

e. Ahli anestesi : dr. Liempy, Sp.An

f. Jenis anestesi : spinal

6

g. diagnosis pre-op : G2P0A1 usia kehamilan 38 minggu pro-sc atas indikasi gemelli

dengan letak sungsang dan lintang dengan hipertensi gestasional

h. diagnosis post-op : P2A1 post-sc atas indikasi gemelli dengan letak sungsang dan

lintang dan hipertensi gestasional

i. Tanggal operasi : 4 Januari 2013

j. Waktu operasi : 23.00 – 23.45 WIB

k. Lama operasi : 45 menit

l. Laporan jalannya operasi

pasien telentang dengan anestesi spinal

dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis

dilakukan insisi Pfannenstiel

dilakukan insisi semilunar pada segmen bawah uterus

lahir bayi pertama dengan jenis kelamin perempuan, Apgar Score 6/9, berat badan

1600 gram, panjang badan tidak diukur, anus +, cacat + (anencephal), lahir bayi

kedua dengan jenis kelamin perempuan Apgar Score 8/9, berat badan 2100 gram,

panjang badan tidak diukur, anus +, cacat -, ketuban berwarna jernih

plasenta dikeluarkan manual, kesan utuh dan lengkap

segmen bawah uterus dijahit satu lapisan

pendarahan dirawat, cuci rongga abdomen dengan NaCl

dinding abdomen ditutup lapis demi lapis

m. Instruksi pasca bedah

IVFD RL 20 tetes per menit

Injeksi cefaflox 2 x 1 gram

Tramal supp 2 x 1

Sangobion 1x1 tablet

7