RSU Dr. Pirngadi Medan

BAB 3

LAPORAN KASUS

Anamnesa Pribadi

Nama : Asnahyati Lubis

MR : 86.45.96

Umur : 47 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku/ Agama : Islam

Alamat : Jl. Bersama Gg. Karya NO 09, Tembung, Medan

Suku : Batak

Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Telaah :

- Hal ini telah dialami Os sejak ± 1 bulan SMRS. Sesak memberat dalam 1

minggu ini. Hal ini timbul secara perlahan dan dirasakan semakin lama

semakin sesak. Sesak nafas tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca,

riwayat tidur menggunakan 2-3 bantal dijumpai, riwayat terbangun tengah

malam karena sesak tidak dijumpai. Nafas berbunyi tidak dijumpai. Os merasa

nyaman tidur miring ke kiri.

- Riwayat kaki bengkak tidak dijumpai.

- Demam dialami Os ± 2 minggu ini, demam bersifat hilang timbul , menggigil

tidak dijumpai.

- Os juga mengeluh Batuk. Batuk dialami os sejak 1 bulan ini, batuk dirasakan

hilang timbul, batuk berdahak, volume dahak ± ¼ sendok makan per kali

batuk, warna hijau kekuningan, riwayat batuk darah tidak dijumpai. Riwayat

merokok tidak dijumpai, Riwayat sering berkeringat malam tidak jelas.

1 | E f u s i P l e u r a e c T B P a r u

RSU Dr. Pirngadi Medan

- Nafsu makan os juga turun. Selama 6 bulan ini os merasakan berat badan os

turun hingga ± 10 kg.

- Muka pucat dijumpai pada os sejak ± 1 bulan ini. Riwayat perdarahan tidak

dijumpai, keluhan ini disertai rasa lemas dan hoyong. Riwayat transfusi darah

sebelumnya tidak dijumpai.

- BAB (+) normal BAK (+) normal.

Riwayat Penyakit Terdahulu:

- Os menderita TB Paru pada tahun 2012 dan mengkonsumsi OAT selama 2

bulan namun tidak tuntas.

- Riwayat penyakit kencing manis dijumpai ± 5 tahun yang lalu dengan nilai

tertinggi 400mg/dl.

Riwayat Pemakaian Obat:

- Os sudah pernah makan OAT Tahun 2012 selama 2 bulan dan berhenti

karena sakit kepala dan telinga berdenging. Saat ini Os sedang

mengkonsumsi OAT jalan 4 bulan.

- Os juga mengkonsumsi metformin dalam 5 tahun ini. Namun os tidak

teratur dalam minum obat dan jarang kontrol ke dokter.

VITAL SIGN (STATUS PRESENS)

Keadaan Umum : Compos Mentis

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Nadi : 80 x/i

Pernapasan : 32 x/i

Suhu : 37,6 C⁰

Ikterus : (-)

Anemis : (+)

Sianosis : (-)

Dyspnoe : (+)

2 | E f u s i P l e u r a e c T B P a r u

RSU Dr. Pirngadi Medan

Oedema : (-)

BB : 40 kg

TB : 157 kg

IMT : 16,2 kg/m2

Kesan : Underweight

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

- Mata : Konjungtiva palperbra inferior anemis (+/+), Sklera

ikterik (-/-), Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor

- Telinga dan hidung dalam batas normal, sariawan pada sudut bibir

dijumpai, papil lidah atrofi

- Leher : Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ R-2 cmH2O

Thoraks Depan

o Inspeksi : Asimetris, ketinggalan pernapasan pada lapangan

paru sinistra

o Palpasi : Stem fremitus sinistra < dextra. Kesan : Stem

fremitus melemah pada lapangan paru sinistra

o Perkusi : Sonor memendek pada lapangan atas paru dekstra

dan sonor memendek sampai beda pada lapangan tengah dan

bawah paru sinistra

o Auskultasi : SP: Bronkial pada seluruh lapangan paru dekstra

dan menghilang pada lapangan tengah dan bawah paru sinistra ;

ST: ronkhi basah pada seluruh lapangan paru dekstra dan ronki

basah pada lapangan atas paru sinistra

- Batas Paru Hati

o Batas paru hepar relative: ICR V

o Batas paru hepar absolute: ICR VI

- Batas Jantung

o Batas jantung atas: ICR III Sinistra

o Batas jantung kanan: linea parasternalis dextra

3 | E f u s i P l e u r a e c T B P a r u

RSU Dr. Pirngadi Medan

o Batas jantung kiri: sulit dinilai

- Jantung : HR: 100 x/i, regular, gallop (-), murmur (-), suara katup

M1>M2, P2>P1, A2>A1, A2>P2

Thoraks Belakang

o Inspeksi : Asimetris, ketinggalan pernapasan pada lapangan

paru sinistra

o Palpasi : Stem fremitus dekstra = sinistra. Kesan : Stem

fremitus melemah pada lapangan paru sinistra

o Perkusi : Sonor memendek pada lapangan atas paru dekstra

dan sonor memendek sampai beda pada lapangan tengah dan

bawah paru sinistra

o Auskultasi : SP: Bronkial pada seluruh lapangan paru dekstra

dan menghilang pada lapangan tengah dan bawah paru sinistra ;

ST: ronkhi basah pada seluruh lapangan paru dekstra dan ronki

basah pada lapangan atas paru sinistra

Abdomen

- Inspeksi : Simetris

- Palpasi : Soepel, Hepar/Lien/Renal tidak teraba pembesaran, Nyeri

tekan (-)

- Perkusi : Tymphani

- Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Inguinal : Pembesaran KGB (-)

Genitalia : Tidak dijumpai kelainan

Ekstremitas Superior : Oedema (-)

Ekstremitas Inferior : Oedema (-)

RESUME

Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama : Dyspnoe

Telaah : Hal ini telah dialami Os sejak ± 1 bulan SMRS. Dyspnoe

memberat dalam 1 minggu ini. Hal ini timbul secara perlahan dan dirasakan

4 | E f u s i P l e u r a e c T B P a r u

RSU Dr. Pirngadi Medan

semakin lama semakin sesak., Wheezing tidak dijumpai. Os merasa nyaman tidur

miring ke kiri. Febris dialami Os ± 2 minggu ini, demam bersifat intermiten, Os

juga mengeluh Batuk. Batuk dialami os sejak 1 bulan ini, batuk dirasakan hilang

timbul, batuk berdahak, volume dahak ± ¼ sendok makan per kali batuk, warna

hijau kekuningan. Anoreksia dijumpai. Selama 6 bulan ini os merasakan berat

badan os turun hingga ± 10 kg. Muka pucat dijumpai pada os sejak ± 1 bulan ini.

Status Presens

Sens : CM

TD : 90/60 mmHg

Pols : 72-80x/i,reguler,t/v cukup

RR : 28-36x/i

T : 36-36,7 oC

Pemeriksaan Fisik

KEPALA

Mata; Conjunctiva palp. inf. pucat (+/+)

- sariawan pada sudut bibir dijumpai, papil lidah atrofi

THORAKS

o Inspeksi : Asimetris, ketinggalan pernapasan pada lapangan paru sinistra

o Palpasi : Stem fremitus sinistra < dextra . Kesan : Stem fremitus melemah

pada lapangan paru sinistra

o Perkusi : Sonor memendek pada lapangan atas paru dekstra dan sonor

memendek sampai beda pada lapangan tengah dan bawah paru sinistra

o Auskultasi : SP: Bronkial pada seluruh lapangan paru dekstra dan

menghilang pada lapangan tengah dan bawah paru sinistra ; ST: ronkhi

basah pada seluruh lapangan paru dekstra dan ronkhi basah pada lapangan

atas paru sinistra

5 | E f u s i P l e u r a e c T B P a r u

RSU Dr. Pirngadi Medan

PEMERIKSAAN LAB DARI IGD RSP MEDAN (07/04/2015)

Darah Lengkap:

Hb: 3,90 g/dl (13,2-17,7); Leukosit: 15.700/mm3 (4.500-11.000),

Ht: 15,80% (43-49); Trombosit: 530.000/mm3 (150.000-450.000), MCV: 58,10 fL

(85-95); MCH: 14,30ρg (28-32); MCHC: 24,70 (33-35)g/dl;

Kesan : Anemia hipokrom mikrositer

KGD Ad random : 256 mg dl

LFT

Bilirubin total : 0,54(<1 mg/dL)

Bilirubin direk : 0,17 (0-0,2 mg/dL)

Alkali Fosfatase : 77,20 U/L ( 40-129 U/L)

SGOT/AST : 12U/L (<38)

SGPT/ALT : 10U/L (<41)

RFT : Ureum : 18 mg/dl (10-50), creatinin: 0,43 mg/dl (0,5-1), Asam Urat: 6,30

mg/dl (< 7,0 mg/dL)

EKG : Sinus , QRS rate 72x/i, normoaxis. P wave (+) N, PR interval : 0,16 detik

; QRS duration : 0,08 detik ; SIramaT/T changes : (-) ; Q patologis (-) ; LVH (-),

RVH (-). Kesimpulan: Sinus ritme

FOTO THORAX:

Tampak perselubungan homogen pada lap atas paru kiri, infiltrat paru kanan

Kesimpulan : TB paru dengan effusi masif pleura kiri

6 | E f u s i P l e u r a e c T B P a r u

RSU Dr. Pirngadi Medan

DIAGNOSIS BANDING:

Efusi pleura ec TB Paru dd Tumor paru + TB Paru putus obat dengan infeksi

sekunder + Anemia ec Def. Besi dd Penyakit kronis dd Perdarahan + DM Tipe II

DIAGNOSIS SEMENTARA:

Efusi pleura ec TB Paru + TB Paru putus obat dengan infeksi sekunder + Anemia

ec Def. Besi + DM Tipe II

TERAPI:

- Bed Rest

- Diet DM 1200 kkal

- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i

- Inj.Ceftriaxone 1 gr / 12 jam

- Rifampisin 450 mg tab 1 x 1

- Isoniazid 300 mg tab 1 x 1

- Etambutol 750 mg tab 1 x 1

- GG tab 3 x 1

- Vit B6 1 x 1

- Transfusi 5 kantong PRC @ 125 cc

7 | E f u s i P l e u r a e c T B P a r u