EFUSI PLEURA

PORTOFOLIO RADIOLOGI

Oleh:

dr. Firdaus Muamar Sidiq

Pendamping :

dr. Ahmad Hadi Subeno

dr. Yus Winarti

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

RSUD Z.A.PAGAR ALAM

WAYKANAN

2014

I. PENDAHULUAN

Dalam masa embriologi membran pleura dibentuk dari mesenchim yang akan

memisahkan paru dari mediastinum, diafragma dan dinding dada. Pada prinsipnya

pleura dibentuk untuk mempermudah pergerakan paru-paru di rongga dada selama

bernapas dan salah satu fungsi yang lain adalah mekanisme penghubung antara

paru-paru dengan dinding dada.

Pleura terdiri atas pleura visceral yang membungkus permukaan paru dan pleura

parietal yang melapisi bagian dalam dinding dada. Di antaranya terdapat rongga

yang berisi sedikit cairan sebagai pelumas dalam pergerakan pernapasan. Dalam

keadaan normal pada foto toraks tidak dapat diperlihatkan lapisan pleura.

Pleura dan rongga pleura dapat menjadi tempat sejumlah gangguan yang dapat

menghambat pengembangan paru-paru atau alveolus atau keduanya. Keadaan ini

dapat diakibatkan penekanan pada paru-paru salah satunya akibat penimbunan

cairan dalam rongga pleura.1

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Efusi pleura adalah jumlah abnormal cairan di sekitar paru-paru. Efusi pleura

dapat disebabkan oleh berbagai kondisi medis. Beberapa efusi pleura bukanlah hal

yang serius, tetapi sebagian memerlukan pengobatan untuk menghindari

komplikasi.2

B. Anatomi

Ruang pleura dibatasi oleh pleura parietal dan pleura visceral. Pleura parietalis

menutupi permukaan bagian dalam dari rongga dada, termasuk mediastinum,

diafragma, dan tulang rusuk. Pleura visceral membungkus semua permukaan

paru-paru, termasuk celah interlobar. Ruang pleura kanan dan kiri dipisahkan oleh

mediastinum.

Ruang pleura berperan penting di dalam respirasi dengan menggabungkan

pergerakan dinding dada dengan paru-paru dalam 2 cara. Pertama, kekosongan

relatif pada ruang menjaga pleura viseral dan pleura parietal berada dalam

kedekatan jarak. Kedua, volume kecil dari cairan pleura, yang telah dihitung pada

0,13 mL / kg berat badan di bawah keadaan normal, berfungsi sebagai pelumas

untuk memudahkan gerakan dari permukaan pleura satu sama lainnya dalam

proses respirasi.1 Volume kecil cairan ini dipertahankan melalui keseimbangan

tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik serta drainase limfatik, adanya gangguan

pada hal tersebut dapat menyebabkan keadaan patologi.2

C. Etiologi

Ruang pleura normal mengandung sekitar 1 ml cairan yang mewakili

keseimbangan antara (1) kekuatan hidrostatik dan kekuatan onkotik dalam

pembuluh pleura visceral dan pleura parietal dan (2) drainase limfatik yang luas.

Efusi pleura merupakan akibat dari terganggunya keseimbangan ini.

Efusi pleura merupakan indikator dari proses underlying disease yang mungkin

berasal dari pulmoner atau non pulmoner, dan dapat bersifat akut atau kronis.

Meskipun etiologi efusi pleura sangat luas, efusi pleura sebagian besar disebabkan

oleh gagal jantung kongestif,. pneumonia, keganasan, atau emboli paru.2

D. Patofisiologi

Mekanisme berikut berperan dalam pembentukan efusi pleura:

Perubahan permeabilitas membran pleura (misalnya, radang, keganasan,

emboli paru)

Penurunan tekanan onkotik intravaskular (misalnya, hipoalbuminemia,

sirosis)

Peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan pembuluh darah

(misalnya, trauma, keganasan, peradangan, infeksi, infark paru, obat

hipersensitivitas, uremia, pankreatitis)

Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler pada sirkulasi sistemik dan / atau

paru (misalnya, gagal jantung kongestif, sindrom vena kava superior)

Penurunan tekanan dalam rongga pleura, mencegah ekspansi paru penuh

(misalnya, atelektasis yang luas, mesothelioma)

Penurunan drainase limfatik atau penyumbatan lengkap, termasuk

obstruksi saluran toraks atau ruptur (misalnya, keganasan, trauma)

Peningkatan cairan peritoneal, dengan migrasi melintasi diafragma melalui

limfatik atau kerusakan struktural (misalnya, sirosis, dialisis peritoneal)

Pergerakan cairan dari edema paru di seluruh pleura visceral

Peningkatan persisten tekanan onkotik cairan pleura dari efusi pleura yang

ada, menyebabkan akumulasi cairan

Hasil akhir dari terbentuknya efusi adalah perataan atau inversi dari diafragma,

disosiasi mekanis dari pleura visceral dan parietal, dan kerusakan restriktif

ventilasi.2

E. Klasifikasi

Efusi pleura biasanya diklasifikasikan sebagai transudat atau eksudat, berdasarkan

mekanisme pembentukan cairan kimia dan cairan pleura. Transudat merupakan

hasil dari ketidakseimbangan pada tekanan onkotik dan tekanan hidrostatik,

sedangkan eksudat adalah hasil dari peradangan pada pleura atau penurunan

drainase limfatik. Dalam beberapa kasus, cairan pleura mungkin memiliki

kombinasi karakteristik transudat dan eksudat.2

Tabel 1. Perbedaan antara cairan transudat dan eksudat

Jenis Pemeriksaan Transudat Eksudat

Kadar protein efusi <3g/dl >3g/dl

Kadar protein efusi/ serum <0,5 >0,5

Kadar LDH efusi <200IU >200IU

Kadar LDH efusi/serum <0,6 >0,6

Berat jenis efusi < 1,106 > 1,106

Leukosit <1000/mm3 >1000/mm3

Tes Rivalta Negatif Positif

Penyebab utama terjadinya cairan transudat ini adalah:

o Sindroma nefrotik

o Sirosis hepatis

o Sindroma Meig’s

o Tumor

Terjadinya eksudat antara lain disebabkan oleh:

o Infeksi paru akibat: pneumococcus, staphylococcus, haemophillus,

tuberculosa dan kuman gram negatif yaitu psudomonas aeroginosa.

o Neoplasma

o Infark paru1

F. Gejala Klinis

Efusi pleura sering tidak menimbulkan gejala. Gejala lebih sering terjadi bila efusi

pleura berukuran sedang atau berukuran besar, atau jika terdapat peradangan3.

Gejala efusi pleura antara lain:

Nyeri dada pleuritik

Batuk

Demam

Cegukan

Pernapasan yang cepat

Sesak napas 4

G. DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Sebuah riwayat kesehatan yang lengkap harus diperoleh dari pasien dengan

efusi pleura, karena hal ini dapat membantu untuk menentukan etiologi.

Sebagai contoh, riwayat hepatitis kronis atau kecanduan alkohol dengan

sirosis hepatik memberi kesan hidrotorakshepatik atau pankreatitis yang

diinduksi oleh alkohol dengan efusi. Trauma terakhir atau riwayat operasi

untuk tulang belakang atau tulang dada bisa meningkatkan kemungkinan

kebocoran CSF. Pasien harus ditanya tentang riwayat kanker, sebab efusi

pleura ganas dapat berkembang beberapa tahun setelah diagnosis awal.

Sebuah riwayat pekerjaan juga harus diperoleh, termasuk paparan asbes

potensial, yang bisa menyebabkan pasien rentan untuk terkena untuk

mesothelioma atau efusi pleura asbes. Pasien juga harus ditanya tentang

pengobatan yang mereka ambil.

Manifestasi klinis dari efusi pleura bervariasi dan sering berhubungan dengan

proses penyakit yang mendasarinya. Gejala yang paling sering dikaitkan

adalah dyspnea yang progresif, batuk, dan nyeri dada pleuritik.2

2. Pemeriksaan Fisik

Diagnosis efusi pleura pada pemeriksaan fisik tersebut didasarkan pada

temuan klasik fremitus taktil tidak ada, ketumpulan atau kerataan pada

perkusi, dan suara napas tidak ada. Bahwa adanya peningkatan suara napas

samapi pada titik pernapasan bronkial dan peningkatan suara terdengar dapat

berhubungan dengan efusi pleura yang belum diketahui.5

Efusi pleura sulit dideteksi dengan pemeriksaan fisik bila akumulasi cairannya

sedikit, tetapi bila akumulasi cairannya banyak (300 – 500 ml) maka akan

terlihat pergerakan dinding dada yang sakit, pada perkusi akan didapatkan

bunyi beda/pekak, stem fremitusnya tidak ada, dan suara pernapasan

menghilang sampai tidak terdengar.

Di atas permukaan efusi akan timbul penekanan paru-paru oleh efusi

mengakibatkan penurunan kapasitas paru dan pada pemeriksaan fisik di

dapatkan gambaran konsolidasi juga dijumpai pernapasan bronchial.1

3. Pemeriksaan Radiologi

Rontgen dada: rontgen dada sering merupakan sebagai langkah

pertama dalam mengidentifikasi efusi pleura. Efusi pleura muncul di

rontgen dada sebagai ruang putih di dasar paru-paru. Jika

kemungkinan efusi pleura, tambahan rontgen film dapat diambil ketika

seseorang berbaring. Disebut dekubitus rontgen dada, bila hal ini dapat

menunjukkan fluida mengalir secara bebas di dalam dada.3

Efusi lebih dari 175 mL biasanya terlihat sebagai penumpulan sudut

kostofrenikus pada rontgen dada tegak posteroanterior. Pada rontgen

dada telentang, yang umum digunakan dalam perawatan intensif, efusi

pleura sedang hingga luas mungkin tampak sebagai peningkatan

homogen dalam densitas yang tersebar pada lapang paru yang lebih

rendah. Elevasi yang tampak pada hemidiaphragma, perpindahan

lateral dari kubah diafragma, atau peningkatan jarak antara

hemidiaphragm kiri yang terlihat dan gelembung udara lambung

menunjukkan efusi subpulmonic. (Lihat gambar di bawah).2

Gambar 1. Posteroanterior, rontgen dada tegak menunjukkan efusi pleura sisi kiri dan hilangnya bagian paru kiri, serta sudut kostofrenikus lateral.

Gambar 2. Anteroposterior, rontgen dada tegak menunjukkan efusi pleura bilateral dan hilangnya sudut kostofrenikus bilateral (tanda meniskus).

Gambar 3. Rontgen dada, tampilan lateral, menunjukkan hilangnya bilateral, sudut kostofrenikus posterior.

Film dekubitus lateral lebih terpercaya mendeteksi efusi pleura yang

lebih kecil. Lapisan dari efusi pada film dekubitus lateralis

mendefinisikan suatu efusi yang secara bebas mengalir , jika cairan

layering adalah 1 cm, menunjukkan efusi yang lebih besar dari 200 ml

yang sesuai` untuk thoracentesis. Kerusakan suatu efusi pada lapisan

pada film dekubitus lateralis menunjukkan adanya cairan pleura

loculated atau etiologi lain yang menyebabkan kepadatan pleura

meningkat. (Lihat gambar di bawah).2

Gambar 4. Gambar dekubitus lateralis kiri menunjukkan efusi pleura

Computed tomography (CT scan): CT scanner mengambil beberapa

sinar-X secara cepat, dan komputer mengkonstruksi foto dari bagian

dalam dada. Bila dibandingkan dengan rontgen dada, CT scan

menghasilkan informasi lebih rinci tentang efusi pleura dan kelainan

paru-paru lainnya.3

USG: Penyelidikan yang ditempatkan pada kulit mencerminkan

gelombang suara berenergi tinggi dari struktur di dada, untuk

menciptakan foto pada sebuah layar video. USG dapat membantu

petunjuk drainase dan mengidentifikasi apakah efusi pleura bebas-

mengalir.3

4. Pemeriksaan Laboratorium

Seringkali diperlukan sampel cairan untuk menentukan penyebab akumulasi

cairan. Jika penyebabnya sudah jelas, seperti gagal jantung kongestif yang

parah, dan cairan menumpuk pada kedua sisi dada, uji coba terapeutik

diarahkan pada penyakit yang mendasar mungkin dapat mengatasi kondisi

yang mendasarinya, dan pengambilan sampel tidak diperlukan. Karena

penyebab berbagai cairan pleura beragam mulai dari yang jinak sampai parah,

sampel cairan biasanya diambil. Hal ini biasanya diperoleh melalui prosedur

yang disebut torakosintesis. Juga kadang-kadang diperlukan untuk

mendapatkan sampel sel (biopsi pleura) dari membran pleura untuk

menentukan penyebabnya.6 Yang lain di antaranya analisis cairan pleura, tes

tuberkulin, serta kultur darah atau sputum.1

a. Torakosintesis

Lakukan thoracentesis diagnostik jika etiologi efusi tidak jelas atau jika

penyebab dugaan efusi tidak merespon terhadap terapi seperti yang

diharapkan. Efusi pleura tidak memerlukan thoracentesis jika mereka terlalu

kecil untuk menyedot aman atau, pada pasien yang secara klinis stabil, jika

keberadaannya dapat dijelaskan dengan yang mendasari gagal jantung

kongestif (efusi terutama bilateral) atau dengan bedah toraks atau abdominal

terakhir.

Kontra indikasi adalah pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah. Torakosentesis dilakukan pada posisi duduk, untuk menentukan batas

atas dari efusi dapat diketahui dengan pemeriksaan fisik. Torakosentesis

dilakukan di sela iga di linea aksilaris, linea aksilaris posterior ujung tulang

belikat dan linea aksilaris anterior di bawah permukaan cairan, dan permukaan

kulit tempat tusukan harus bebas dari segala penyakit dan jarum tusukan

sedalam 5 – 10 cm ke arah vertebra.1

Tergantung pada pengalaman klinisi, pulmonologist dapat berkonsultasi untuk

mendapatkan bantuan dengan risiko tinggi thoracentesis diagnostik.2

b. Biopsi Pleura

Biopsi pleura harus dipertimbangkan, terutama jika TB atau keganasan

dicurigai. Thoracoscopy medis dengan pasien bawah pengaruh obat bius dan

anestesi lokal telah muncul sebagai alat diagnostik untuk langsung

memvisualisasikan dan mengambil spesimen biopsi dari pleura parietal dalam

kasus efusi eksudatif yang tidak terdiagnosis. Sebagai alternatif, biopsi pleura

close-needle adalah teknik blind yang dapat dilakukan di samping tempat tidur

pasien.2

c. Analisa Cairan Pleura

d. Tes Tuberkulin

e. Kultur darah atau sputum

H. Diagnosis Banding

1. Efusi Pleura Transudat

Gagal jantung kongestif

Sirosis

Emboli Paru

Nefrotik sindrom

Dialisis Peritoneal

Obstruksi vena kava superior

Myxedema

Urinothorax

2. Efusi Pleura Eksudat

Penyakit neoplasma

o Penyakit metastatis

o Mesothelioma

Penyakit infeksi

o Infeksi bakteri

o Tuberkulosis

o Infeksi jamur

o Infeksi virus

o Infeksi parasit

Emboli paru

Penyakit gastrointestinal

o Perforasi esophagus

o Penyakit pankreas

o Abses intraabdominal

o Hernia diapragmatika

o Post operasi abdominal

o Scleroterapi variseal endoskopi

o Post transplantasi hepar

Kolagen vaskular penyakit

o Arthritis pleuritis

o Sistemik lupus eritematosus

o Lupus yang diinduksi oleh obat

o Immunoblastic limfadenopati

o Sindrom Sjögren

o Wegener granulomatosis

o Churg-Strauss sindrom

Pasca operasi bypass arteri koroner

Ekposur abses

Sarkoidosis

Uremia

Meigs 'sindrom

Sindrom yellow nail

Penyakit yang diinduksi obat

o Nitrofurantoin

o Dantrolene

o Methysergide

o Bromocriptine

o Procarbazine

o Amiodarone

Trapped lung

Terapi radiasi

Post sindrom serangan jantung

Hemothorax

Trauma Iatrogenic

Sindrom hiperstimulasi ovarii

Penyakit pericardial

Chylothorax7

I. BEBERAPA GAMBARAN RADIOLOGIS PADA EFUSI PLEURA

1. Rontgen Dada

Gambar 5.

• Densitas homogen

• Meniskus maksimum di

aksila

• Hilangnya sudut

cardiophrenic

• Hilangnya siluet diafragma

kanan dan jantung

Gambar 6.

Loculated Pleural Effusion

• Air fluid level

• Hilangnya siluet diafragma

kanan dan jantung

•Lokulasi terlihat jelas di

lateral

• Posisi Supine

Gambar 7.

• Lateral Film

• Loculated cairan

atasnya columna

vertebral

Gambar 8.

- Kekaburan dari

hemithorax kiri

- Kehilangan siluet

diafragma dan

jantung

- Dada dinding edema

Gambar 9.

• Kepadatan bikonveks

• Dalam fisura oblikus

Gambar 10.

• Perpindahan dari garis

paravertebral kanan

disebabkan oleh aorta

descending berliku-liku

Gambar 11.

- Cairan dalam fisura

- Kepadatan

bikonveks

Gambar 12.

• Udara dalam rongga

pleura

• Margin Paru terlihat

• Cairan tingkat Bilateral

Gambar 13.

• Air fluid level

• Kehilangan siluet

diafragma kanan dan

jantung .

• Terlihat dalam loculation

lateralis

• Kehilangan tingkat cairan

• Garis tidak sesuai celah

Gambar 14.

• Densitas homogen

• Loculated

• Kehilangan sudut

cardiophrenic

• Hilangnya bagian lateral

siluet diafragma

Gambar 15.

• Opasitas masif kanan

hemithorax

• Tidak ada pergeseran

trakea dan jantung

• Hemithorax lebih kecil .

• Jantung kanan dan siluet

diafragma tidak

terdiidentifikasi

Gambar 16.

• Densitas homogen

unilateral

• Pergeseran mediastinal ke

kanan

• Siluet jantung kiri dan

diafragma kiri hilang

• Hematoraks kiri yang

lebih besar

Gambar 17.

• Densitas homogen

unilateral

• Hilangnya siluet

diafragma dan sisi jantung

kanan

• Tidak ada pergeseran

mediastinum

Gambar 18.

Masif

Pergeseran

mediastinum

Gambar 19.

o Lateral dada: Hanya

satu diafragma

o Penumpulan sudut

kostofrenikus

o Cairan bebas dalam

film dekubitus

lateralis

Gambar 20.

o Film dekubitus

lateralis

Gambar 21.

• Penumpulan sudut

kostofrenikus

• Perpindahan medial sudut

kostofrenikus

• "Elevated diafragma"

• Puncak kubah diafragma

lebih medial

Gambar 22.

• Penumpulan sudut

kostofrenikus

• Perpindahan medial sudut

kostofrenikus

• "Elevated diafragma"

2. CT Scan8

Gambar 23 kiri. CT scan lipoma intrapleural. Meskipun lesi adalah pada pleura, sudut berinteraksi dengan dinding dada yang akut. Nilai atenuasi -90Hdan densitas homogen menegakkan diagnosis sebagai lipoma.

Gambar 23 kanan. CT scan dari tanda pengungsi-crus. Diafragmacrus (panah) tersebut dipindahkan secara lateral olehefusi pada pleura sisi kanan.

Gambar 24 kiri. Ascites. Interface yang jelas ada di antara cairan asites dan hepar.s

Gambar 24 kanan. Efusi pleura. Interface kabur dan tidak jelas berada di antara efusi pada pleura dan lateral dari hepar (panah). Asites terdapat di anterior. A

d

between ascitic fluid and liver. Ascites. A distinct

Gambar 25.

CT scan dari tanda diafragma. Pasien dengan baik asites maupun cairan

pleura. Efusi pleura (E) terletak di luar diafragma. Asites (A) dapat

diidentifikasi medial atau di dalam garis diafragma

3. USG8

Gambar 26 kiri. USG dari kolaps lobus kanan paru bawah dikelilingi efusi pleura

yang luas.

Gambar 26 kanan. USG dari bronkus yang sangat reflektif (panah lurus).

Gambaran efusi pleura (panah melengkung).

Gambar 27.

Empiema ditunjukkan sebagai suatu

ruang transonik pada USG. lapisan

echogenic yang tipis pada daerah

posterior menggambarkan debris dan

garis terang dengan reflektifitas

tinggi, berinteraksi dengan paru-paru.by a large pleural effusion. 2.-Sonogram of highly reflective bronchiai

Gambar 28.

Empiema muncul pada USG

sebagai suatu ruang transonik

yang terbagi menjadi beberapa

lokulasi sekunder oleh septum

kurvilinier. Ini adalah hasil dari

drainase kateter yang gagal

diikuti oleh dekortikasi.

Gambar 29.

Mesothelioma. USG menunjukkan

kulit tebal dari tumor (kepala

panah) membungkus cairan

pleural (P).

Gambar 30.

Deposit pleura dari

adenokarsinoma metastatik

yang dilokalisir oleh USG

sebelum biopsi perkutan. Kulit

permukaan (s). Interface

dengan paru-paru (panah).

J. Penatalaksanaan9

Pengobatan bertujuan untuk:

Menghilangkan cairan

Mencegah cairan dari penumpukan lagi

Mengobati penyebab dari penumpukan cairan

Terapi thoracentesis dapat dilakukan jika jumlah cairan berjumlah banyak dan

menyebabkan tekanan dada, sesak napas, atau masalah pernapasan lainnya, seperti

kadar oksigen yang rendah. Menghilangkan cairan membuat paru berkembang,

sehingga bernafas menjadi lebih mudah. Mengobati penyebab efusi kemudian

menjadi tujuan.

Sebagai contoh, efusi pada pleura yang disebabkan oleh gagal jantung kongestif

yang diobati dengan diuretik (pil air) dan obat lain yang mengobati gagal jantung.

Efusi pleura yang disebabkan oleh infeksi diobati dengan antibiotik yang sesuai.

Pada penderita kanker atau infeksi, efusi sering ditangani dengan menggunakan

tabung dada selama beberapa hari untuk mengeringkan cairan.

Kadang-kadang, tabung kecil dapat ditinggalkan dalam rongga pleura dalam

waktu yang lama untuk mengalirkan fluida. Dalam beberapa kasus, berikut ini

dapat dilakukan:

Kemoterapi

Menempatkan obat ke dalam dada yang mencegah cairan dari

penumpukan kembali setelah dikeringkan

Terapi radiasi

Operasi

K. Komplikasi10

Jika pengumpulan cairan mengumpul untuk periode yang lama, paru-paru

akan rusak.

Cairan yang dikumpulkan akan terinfeksi, menyebabkan abses di jaringan

paru-paru dan akhirnya menyebabkan empiema, komplikasi yang penting.

Pneumothorax, pengumpulan udara di rongga dada juga merupakan

komplikasi penting yang terkait dengan thoracentesis.

L. Prognosis2

Prognosis pada efusi pleura bervariasi sesuai dengan etiologi yang mendasari

kondisi itu. Namun, pasien yang mencari perawatan medis lebih awal dalam

perjalanan penyakit mereka dan mereka yang memperoleh diagnosis dan

pengobatan yang awal memiliki kemungkinan yang jauh lebih rendah untuk

terjadinya komplikasi daripada pasien yang tidak melakukan.

III. KESIMPULAN

Berbagai teknik pencitraan dapat digunakan untuk mengevaluasi pleura dan ruang

pleura. Radiografi standar adalah yang paling umum. Pada referat ini, dibahas

penggunaan tiga teknik pencitraan: rontgen thoraks, CT scan, dan USG. Rontgen

dada sering merupakan sebagai langkah pertama dalam mengidentifikasi efusi

pleura. Sonografi memungkinkan memudahkan identifikasi cairan pleura dan

loculation dan diferensiasi dari massa pleura, CT scan yang terbaik untuk

karakteristik lokasi dan komposisi massa pleura.

DAFTAR PUSTAKA

1. dokmud.wordpress.com/2009/10/25/efusi-pleura

2. http://emedicine.medscape.com/article/299959

3. http://www.webmd.com/lung/pleural-effusion-symptoms-causes-treatments

4. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000086.htm

5. http://annals.org/article.aspx?articleid=675106

6. http://www.healthcommunities.com/pleural-effusion/diagnosis.shtml

7. http://harrisons.unboundmedicine.com/harrisons/ub/view/Harrisons-Manual-of Medicine / 148137/all/Table_142_1 :_ Differential_ Diagnosis_ of_Pleural_Effusions

8. http://www.ajronline.org/content/156/6/1145.full.pdf+html

9. http://health.nytimes.com/health/guides/disease/pleural-effusion/overview. Html.

10. http://healthcaretips.psyphil.com/pleural-effusion-causes-symptoms-treatment-complications-thoracentesis/