PRESENTASI KASUSEFUSI PLEURADisusun untuk MemenuhiSebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Ilmu Radiologi di RSUD Salatiga

Diajukan Kepada:

Dr. Ita Rima Rahmawati, Sp. RadDisusun oleh:

Nurmarani Fatin H20090310010

RSUD SALATIGA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015HALAMAN PENGESAHANPRESENTASI KASUS

EFUSI PLEURATelah disetujui dan dipresentasikan oleh :NURMARANI FATIN H20090310010

Pada TanggalAPRIL 2015

Menyetujui,

Dokter Pembimbing

Dr. Ita Rima Rahmawati, Sp.RadDAFTAR ISI1PRESENTASI KASUS

2HALAMAN PENGESAHAN

3DAFTAR ISI

BAB I4KASUS4A.Identitas Pasien4B.Anamnesis4C.Pemeriksaan Fisik5D.Pemeriksaan Penunjang6E.Assesment8F.Penatalaksanaan8BAB II9Dengue Hemorraghic Syndrome9A.Pendahuluan9B.Kejadian Infeksi Virus Dengue9C.Patofisiologi Demam Dengue1022EFUSI PLEURA

22A.Latar Belakang

24B.Definisi

24C.Etiologi

28D.Patofisiologi

30E.Manifestasi Klinis

32F.Pemeriksaan Penunjang.

34G.DIAGNOSIS BANDING

34H. Penatalaksanaan

38BAB III

38PEMBAHASAN

BAB IV39KESIMPULAN3940DAFTAR PUSTAKA

BAB IKASUSA. Identitas Pasien

Nama

: An. FAUmur

: 8 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanAlamat

: Jl. Osamaliki No 547

Tanggal Masuk : 2 April 2015B. Anamnesis

Keluhan Utama : sesak nafas, perut terasa penuh , demam dan pusingRiwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSUD salatiga pada hari kamis ( 2 april 2015) , 3 hari SMRS pasien demam mendadak tinggi (+), pusing (+), mual (+), muntah (-), BAB (-), BAK (+) lancar. Oleh ibu, pasien diberikan paracetamol, tetapi demam tidak kunjung turun. Kemudian pada saat di RS, keluar bintik kemerahan disekitar badan korban. Mimisan (-), perdarahan gusi (-). Pada hari senin (6 april 2015) pasien mengeluhkan nafas terasa sesak, dan perut mulai membesar, serta terasa penuh. Pasien susah untuk makan dan minum. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat dengan penyakit yang sama (-) Riwayat alergi dengan makanan (-). Riwayat mondok di RS (-). Riwayat Operasi perut (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama (-)Riwayat ImunisasiMenurut keterangan ibunya, pasien mendapatkan imunisasi lengkap dan sesuai jadwal.

C. Pemeriksaan Fisik

Kesan umum : Tampak lemah dan pucat dengan kesadaran compos mentis.Vital sign :

T

: 38,5 0 C

Nadi

: 105 x/menitPARU-PARU

Thoraks Depan

Hemithoraks Dextra

Inspeksi: Tampak cembung, pergerakan tertinggal

Palpasi

: Terdapat penurunan fremitus vocal dan taktil

Perkusi: Redup

Auskultasi: Suara nafas vesikuler melemah , Rh (+/+) , Wh (-/-)

Hemithoraks Sinistra

Inspeksi: Tampak cembung, pergerakan Normal

Palpasi

: Fremitus vocal dan taktil dbn

Perkusi: Sonor pada hemithoraks sinistra

Auskultasi: Suara nafas vesikuler , Rh (+/+) , Wh (-/-)

Thoraks BelakangHemithoraks DextraInspeksi: Pergerakan tertinggalPalpasi

: Terdapat penurunan fremitus vocal dan taktilPerkusi: RedupAuskultasi: Vesikuler melemah , Rh (-/-) , Wh (-/-)Hemithoraks Sinistra

Inspeksi: Dalam batas normal

Palpasi

: Dalam batas normal

Perkusi: Sonor pada Hemithorak sinistra

Auskultasi: Suara Nafas vesikuler , Rh (-/-) , Wh (-/-)

D. Pemeriksaan Penunjang ( 2 April 2015)NilaiSatuanRujukan

Rutin

Angka Leukosit4,6x 103/l4,5-10,0

Hemoglobin14,7g/dlL: 14-18 P: 12-16

Angka Trombosit112x 103/l 150-450

Hematokrit45,5%L:40-54 P: 33-45

Eritrosit5,51x 103/lL;4,5-5,5 P: 4-5

Indeks Eritosit

MCV82,5Fl85-100

MCH26,7Pg28-31

MCHC32,3g/dl30-35

Kimia

SGOT

SGPT

Imuno / Serologi 244

127U/L

U/L 0,5

2. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6

3. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal didalam serum.

Transudat Eksudat

Kadar protein dalam efusi (g/dl)3

Kadar protein dalam efusi 0,5

Kadar Protein dalam serum

Kadar LDH dalam efusi (I.U)200

Kadar LDH dalam efusi< 0,6>0,6

Kadar LDH dalam serum

Berat jenis cairan efusi 1.016

Rivalta NegatifPositif

Tabel 2.1 Perbedaan Biokimia Efusi PleuraEfusi pleura berupa :

A. Eksudat, disebabkan oleh :1. Pleuritis karena virus dan mikoplasma: virus coxsackie, Rickettsia, Chlamydia. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc. Gejala penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala, demam, malaise, mialgia, sakit dada, sakit perut, gejala perikarditis. Diagnosa dapat dilakukan dengan cara mendeteksi antibodi terhadap virus dalam cairan efusi.

2. Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Bakteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob maupun anaerob (Streptococcus paeumonie, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Hemophillus, E. Coli, Pseudomonas, Bakteriodes, Fusobakterium, dan lain-lain). Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibotika ampicillin dan metronidazol serta mengalirkan cairan infus yang terinfeksi keluar dari rongga pleura.

3. Pleuritis karena fungi penyebabnya: Aktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus, dll. Efusi timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi.4. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening, dapat juga secara hemaogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan, sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura, menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif. Pada pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris, penurunan berat badan, dyspneu, dan nyeri dada pleuritik. 25. Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru, mammae, kelenjar linife, gaster, ovarium. Efusi pleura terjadi bilateral dengan ukuran jantung yang tidak membesar. Patofisiologi terjadinya efusi ini diduga karena :a. Invasi tumor ke pleura, yang merangsang reaksi inflamasi dan terjadi kebocoran kapiler.b. Invasi tumor ke kelenjar limfe paru-paru dan jaringan limfe pleura, bronkhopulmonary, hillus atau mediastinum, menyebabkan gangguan aliran balik sirkulasi.c. Obstruksi bronkus, menyebabkan peningkatan tekanan-tekanan negatif intra pleural, sehingga menyebabkan transudasi. Cairan pleura yang ditemukan berupa eksudat dan kadar glukosa dalam cairan pleura tersebut mungkin menurun jika beban tumor dalam cairan pleura cukup tinggi. Diagnosis dibuat melalui pemeriksaan sitologik cairan pleura dan tindakan blopsi pleura yang menggunakan jarum (needle biopsy).6. Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri, abses paru atau bronkiektasis. Khas dari penyakit ini adalah dijumpai predominan sel-sel PMN dan pada beberapa penderita cairannya berwarna purulen (empiema). Meskipun pada beberapa kasus efusi parapneumonik ini dapat diresorpsis oleh antibiotik, namun drainage kadang diperlukan pada empiema dan efusi pleura yang terlokalisir. Menurut Light, terdapat 4 indikasi untuk dilakukannya tube thoracostomy pada pasien dengan efusi para pneumonik:a. Adanya pus yang terlihat secara makroskopik di dalam kavum pleurab. Mikroorganisme terlihat dengan pewarnaan gram pada cairan pleurac. Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 50 mg/dld. Nilai pH cairan pleura dibawah 7,00 dan 0,15 unit lebih rendah daripada nilai pH bakteri.Penanganan keadaan ini tidak boleh terlambat karena efusi parapneumonik yang mengalir bebas dapat berkumpul hanya dalam waktu beberapa jam saja.7. Efusi pleura karena penyakit kolagen: SLE, Pleuritis Rheumatoid, Skleroderma.8. Penyakit AIDS, pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi parapneumonik.B) Transudat, disebabkan oleh :1. Gangguan kardiovaskularPenyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Sedangkan penyebab lainnya adalah perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior. Patogenesisnya adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi peningkatan filtrasi pada pleura parietalis. Di samping itu peningkatan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorpsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongg pleura dan paru-paru meningkat.Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga dada dapat juga menyebabkan efusi pleura yang bilateral. Tapi yang agak sulit menerangkan adalah kenapa efusi pleuranya lebih sering terjadi pada sisi kanan.Terapi ditujukan pada payah jantungnya. Bila kelainan jantungnya teratasi dengan istirahat, digitalis, diuretik dll, efusi pleura juga segera menghilang.Kadang-kadang torakosentesis diperlukan juga bila penderita amat sesak.2. HipoalbuminemiaEfusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan cairan bersifat transudat. Pengobatan adalah dengan memberikan diuretik dan restriksi pemberian garam. Tapi pengobatan yang terbaik adalah dengan memberikan infus albumin.

3. Hidrothoraks hepatik

Mekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubang kecil yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura. Efusi biasanya di sisi kanan dan biasanya cukup besar untuk menimbulkan dyspneu berat. Apabila penatalaksanaan medis tidak dapat mengontrol asites dan efusi, tidak ada alternatif yang baik. Pertimbangan tindakan yang dapat dilakukan adalah pemasangan pintas peritoneum-venosa (peritoneal venous shunt, torakotomi) dengan perbaikan terhadap kebocoran melalui bedah, atau torakotomi pipa dengan suntikan agen yang menyebakan skelorasis.4. Meigs Syndrom

Sindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderita dengan tumor ovarium jinak dan solid. Tumor lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa : tumor ovarium kistik, fibromyomatoma dari uterus, tumor ovarium ganas yang berderajat rendah tanpa adanya metastasis. Asites timbul karena sekresi cairan yang banyak oleh tumornya dimana efusi pleuranya terjadi karena cairan asites yang masuk ke pleura melalui porus di diafragma. Klinisnya merupakan penyakit kronis.5. Dialisis PeritonealEfusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal. Efusi terjadi unilateral ataupun bilateral. Perpindahan cairan dialisat dari rongga peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui celah diafragma. Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan pleura dengan cairan dialisat.C) Darah

Adanya darah dalam cairan rongga pleura disebut hemothoraks. Kadar Hb pada hemothoraks selalu lebih besar 25% kadar Hb dalam darah. Darah hemothorak yang baru diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. Bila darah aspirasi segera membeku, maka biasanya darah tersebut berasal dari traumadinding dada.D. PatofisiologiTekanan hidrostatik normal di dalam kapiler pleura parietal kemungkinan sama dengan tekanan di kapiler-kapiler sistemik dengan rata-rata 25 mmHg, sedangkan tekanan intrapleura sedikit di bawah atmosfir dengan rata-rata 3 mmHg, memungkinkan filtrasi cairan. Kebalikannya yaitu tekanan onkotik yang mana tekanan onkotik tersebut lebih tinggi di plasma daripada di cairan pleura sehingga memungkinkan reabsorpsi. Pada kapiler di pleura visceral, keseimbangan antara tekanan hidrostatik dengan onkotik adalah berlawanan, walaupun begitu tekanan onkotiknya sama dengan di kapiler pleura parietal dan tekanan hidrostatik dan onkotiknya yang memungkinkan terjadinya reabsorpsi di pleura visceral yang hasil akhirnya karena ada keseimbangan antara filtrasi dari plura parietal dengan reabsorpsi dipertahankan minimal. Tekanan hidrostatik kapiler dinding dada adalah 22 mmHg sedangkan tekanan di dalam rongga pleura 5 mmHg sehingga tekanan mendorong filtrasi besarnya 22 + 5 = 27 mmHg. Tekanan osmotik koloidal darah di pleura parietalis 25 mmHg dan tekanan osmotik di rongga pleura 6 mmHg, artinya tekanan menghambat filtrasi di pleura parietalis 25 6 = 19 mmHg, sehingga tekanan total yang mendorong filtrasi di pleura parietal adalah 27 19 = 8 mmHg. Dengan cara yang sama didapatkan tekanan total yang mendorong reabsorpsi di pleura visceral yaitu sebesar 4 mmHg. Akumulasi cairan yang berupa transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan tekanan koloid osmotik menjadi terganggu, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan melebihi reabsorpsi oleh pleura lainnya. Eksudat merupakan cairan pleura yang terbentuk melalui membran kapiler yang permiabel abnormal (meninggi) dan berisi protein berkonsentrasi tinggi. Terjadinya perubahan permeabilitas membran adalah karena adanya peradangan pada pleura. Akibat meningkatnya permeabilitas kapiler dapat menyebabkan bocornya pembuluh darah menyebabkan cairan eksudat kaya akan protein dan sel. 1,2,3,4Peningkatan permeabilitas kapiler pleura karena radang, bertambah masuknya protein dan cairan ke rongga pleura, sistem limfe yang tidak adekuat dan metastase tumor ganas dapat menambahkan jumlah cairan dan konsentrasi protein dan sel-sel di rongga pleuraPATHWAY

Skema 2.1 : Efusi PleuraProses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemothoraks. Proses terjadinya pneumothoraks karena pecahnya alveoli dekat parietalis sehingga udara akan masuk ke dalam rongga pleura. Proses ini sering disebabkan oleh trauma dada atau alveoli pada daerah tersebut yang kurang elastik lagi seperti pada pasien emfisema paru.Efusi cairan dapat berbentuk transudat, terjadinya karena penyakit lain bukan primer paru seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialisis peritoneum. Hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan. Perikarditis konstriktiva, keganasan, atelektasis paru dan pneumothoraks.Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa yang paling sering adalah karena mikobakterium tuberculosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudativa tuberkulosa Penting untuk menggolongkan efusi pleura sebagai transudatif atau eksudatif .

Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis baik dan pemeriksaan fisik yang teliti, diagnosis pasti ditegakkan melalui pungsi percobaan, biopsi dan analisa cairan pleura.

E. Manifestasi Klinis

1. Gejala Utama.

Gejala-gejala timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau jika mekanika paru terganggu. Gejala yang paling sering timbul adalah sesak , berupa rasa penuh dalam dada atau dispneu. Nyeri bisa timbul akibat efusi yang banyak, berupa nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan2. Pemeriksaan Fisik.

a. Inspeksi : Pengembangan paru menurun, tampak sakit, tampak lebih cembung

b. Palpasi : Penurunan fremitus vocal atau taktil

c. Perkusi : Pekak pada perkusi,

d. Auskultasi : Penurunan bunyi napas

Jika terjadi inflamasi, maka dapat terjadi friction rub. Apabila terjadi atelektasis kompresif (kolaps paru parsial) dapat menyebabkan bunyi napas bronkus.

Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.

Gambar 2.2 : Garis melengkung (garis Ellis Damoiseu)

F. Pemeriksaan Penunjang.

1. Foto thoraks

Pada pemeriksaan foto thoraks rutin tegak, cairan pleura tampak berupa perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya relatif radioapak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral ke atas ke arah medial bawah. Karena cairan mengisi ruang hemithoraks sehingga jaringan paru akan terdorong kea rah sentral / hilus, dan kadang- kadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral.

Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks tegak adalah 250-300 ml. bila cairan kurang dari 250 ml (100-200 ml), dapat ditemukan pengisian cairan di sinus kostofrenikus posterior pada foto thoraks lateral tegak. Cairan yang kurang dari 100 ml (50-100 ml), dapat diperlihatkan dengan posisi decubitus dan arah sinar horizontal dimana cairan akan berkumpul disisi samping bawah.

Gambaran radiologik tidak dapat membedakan jenis cairan mungkin dengan tambahan keterangan-keterangan klinis atau kelainan lain yang ikut serta terlihat dapat diperkirakan jenis cairan tersebut. Kadang-kadang sejumlah cairan terkumpul setempat didaerah pleura atau fissure interlobar (loculated/ encapsulated) yang sering disebabkan oleh empyema dengan perlekatan pleura.

Gambar 2.3 : Gambaran thoraks dengan efusi pleura8

2. Torakosentesis.

Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) sebagai sarana diagnostik maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap aspirasi. Untuk diagnosis cairan pleura dilakukan pemeriksaan:

a. Warna cairan.

Cairan pleura bewarna agak kekuning-kuningan (serous-santrokom).b. Biokimia.

Terbagi atas efusi pleura transudat dan eksudat. Perbedaannya dapat dilihat pada tabel dibawah:3. Sitologi.

Digunakan untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-sel tertentu.8

a. Sel neutrofil: pada infeksi akut

b. Sel limfosit: pada infeksi kronik (pleuritis tuberkulosa atau limfoma maligna).

c. Sel mesotel: bila meningkat pada infark paru

d. Sel mesotel maligna: pada mesotelioma

e. Sel giant: pada arthritis rheumatoid

f. Sel L.E: pada lupus eritematous sistemik

g. Sel maligna: pada paru/metastase.

4. Bakteriologi

Cairan pleura umumnya steril, bila cairan purulen dapat mengandung mikroorganisme berupa kuman aerob atau anaerob. Paling sering pneumokokus, E.coli, klebsiela, pseudomonas, enterobacter.45. Biopsi Pleura. Dapat menunjukkan 50%-75% diagnosis kasus pleuritis tuberkulosis dan tumor pleura. Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran infeksi atau tumor pada dinding dada.G. DIAGNOSIS BANDING1. Tumor paru

- Sinus tidak terisi

- Permukaan tidak concaf tetapi sesuai bentuk tumor

- Bila tumor besar dapat mendorong jantung

2. Pneumonia

- Batas atas rata / tegas sesuai dgn bentuk lobus

- Sinus terisi paling akhir

- Tidak tampak tanda pendorongan organ

- Air bronchogram ( + )

3. Pneumothorak

4. fibrosis paru

H. Penatalaksanaan

Terapi penyakit dasarnya antibiotika dan terapi paliatif (Efusi pleura haemorrhagic). Jika jumlah cairannya sedikit, mungkin hanya perlu dilakukan pengobatan terhadap penyebabnya. Jika jumlah cairannnya banyak, sehingga menyebabkan penekanan maupun sesak nafas, mak perlu dilakukan tindakan drainase (pengeluaran cairan yang terkumpul). Cairan bisa dialirkan melalui prosedur torakosentesis, dimana sebuah jarum (atau selang) dimasukkan ke dalam rongga pleura. Torakosentesis biasanya dilakukan untuk menegakkan diagnosis, tetapi pada prosedur ini juga bisa dikeluarkan cairan sebanyak 1,5 liter. Jika jumlah cairan yang harus dikeluarkan lebih banyak, maka dimasukkan sebuah selang melalui dinding dada. Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran nanah. Jika nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam bagian fibrosa, maka pengaliran nanah lebih sulit dilakukan dan sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bias dipasang selang yang lebih besar. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk memotong lapisan terluar dari pleura (dekortikasi). Pada tuberkulosis atau koksidioidomikosis diberikan terapi antibiotik jangka panjang. Pengumpulan cairan karena tumor pada pleura sulit untuk diobati karena cairan cenderung untuk terbentuk kembali dengan cepat. Pengaliran cairan dan pemberian obat antitumor kadang mencegah terjadinya pengumpulan cairan lebih lanjut. Jika pengumpulan cairan terus berlanjut, bisa dilakukan penutupan rongga pleura. Seluruh cairan dibuang melalui sebuah selang, lalu dimasukkan bahan iritan (misalnya larutan atau serbuk doxicycline) ke dalam rongga pleura. Bahan iritan ini akan menyatukan kedua lapisan pleura sehingga tidak lagi terdapat ruang tempat pengumpulan cairan tambahan. Jika darah memasuki rongga pleura biasanya dikeluarkan melalui sebuah selang. Melalui selang tersebut bisa juga dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan darah (misalnya streptokinase dan streptodornase). Jika perdarahan terus berlanjut atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui selang, maka perlu dilakukan tindakan pembedahan. Torakosentesis

Aspirasi cairan pleura selain bermanfaat untuk memastikan diagnosis, aspirasi juga dapat dikerjakan dengan tujuan terapetik. Torakosentesis dapat dilakukan sebagai berikut:

1. Penderita dalam posisi duduk dengan kedua lengan merangkul atau diletakkan diatas bantal; jika tidak mungkin duduk, aspirasi dapat dilakukan pada penderita dalam posisi tidur terlentang.

2. Lokasi penusukan jarum dapat didasarkan pada hasil foto toraks, atau di daerah sedikit medial dari ujung scapula, atau pada linea aksilaris media di bawah batas suara sonor dan redup.

3. Setelah dilakukan anastesi secara memadai, dilakukan penusukan dengan jarum berukuran besar, misalnya nomor 18. Kegagalan aspirasi biasanya disebabkan karena penusukan jarum terlampaui rendah sehingga mengenai diahfragma atau terlalu dalam sehingga mengenai jaringan paru, atau jarum tidak mencapai rongga pleura oleh karena jaringan subkutis atau pleura parietalis tebal.

Gambar 2.4: Metode torakosentes4. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap aspirasi. Untuk mencegah terjadinya edema paru akibat pengembangan paru secara mendadak. Selain itu pengambilan cairan dalam jumlah besar secara mendadak menimbulkan reflex vagal, berupa batuk, bradikardi, aritmi yang berat, dan hipotensi.

5. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serothoraks), berdarah (hemothoraks), pus (piothoraks) atau kilus (kilothoraks), nanah (empiema). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (cairan putih jernih) atau eksudat (cairan kekuningan). Indikasi pungsi pleura :

1. Adanya gejala subyektif seperti sakit atau nyeri, dipsneu, rasa berat dalam dada.

2. Cairan melewati sela iga ke-2, terutama bila dihemithoraks kanan, karena dapat menekan vena cava superior.

3. Bila penyerapan cairan terlambat (lebih dari 6-8 minggu).

Pemasangan WSD

Jika jumlah cairan cukup banyak, sebaiknya dipasang selang toraks dihubungkan dengan WSD, sehingga cairan dapat dikeluarkan secara lambat dan aman. Pemasangan WSD dilakukan sebagai berikut:

1. Tempat untuk memasukkan selang toraks biasanya di sela iga 7, 8, 9 linea aksilaris media atau ruang sela iga 2 atau 3 linea medioklavikuralis.

2. Setelah dibersihkan dan dianastesi, dilakukan sayatan transversal selebar kurang lebih 2 cm sampai subkutis.

3. Dibuat satu jahitan matras untuk mengikat selang.

4. Jaringan subkutis dibebaskan secara tumpul dengan klem sampai mendapatkan pleura parietalis.

5. Selang dan trokar dimasukkan ke dalam rongga pleura dan kemudian trokar ditarik. Pancaran cairan diperlukan untuk memastikan posisi selang toraks.

6. Setelah posisi benar, selang dijepit dan luka kulit dijahit serta dibebat dengan kasa dan plester.

7. Selang dihubungkan dengan botol penampung cairan pleura. Ujung selang dihubungkan dengan botol penampung cairan pleura. Ujung selang diletakkan dibawah permukaan air sedalam sekitar 2 cm, agar udara dari luar tidak dapat masuk ke dalam rongga pleura.

8. WSD perlu diawasi tiap hari dan jika sudah tidak terlihat undulasi pada selang, kemungkinan cairan sudah habis dan jaringan paru mengembang. Untuk memastikan dilakukan foto toraks.

9. Selang torak dapat dicabut jika produksi cairan/hari