LAPORAN KASUS

Pembimbing dr. H. Uun Unaedi Sp.P

Triyani Retno Pamungkas08310311

STATUS PASIENIDENTITAS Nama : Tn. Cr Umur : 38 tahun Jenis kelamin : Laki – laki Alamat : Dana Mulya, Cirebon Status : Menikah Pekerjaan : Buruh Bangunan Agama : Islam Suku : Jawa MRS : 26 November 2013 Tanggal Periksa : 4 Desember 2013

ANAMNESAKeluhan utamaSesak napasRiwayat Penyakit SekarangLaki-laki usia 38 tahun mengeluh sesak

napas yang memberat sejak ±3 hari SMRS. Sesak terus menerus-menurus, tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan berkurang saat pasien berbaring ke kanan. Sesak dirasakan sejak ± 2minggu SMRS

Pasien juga mengeluh nyeri dada. Nyeri dirasakan sejak ±2 hari SMRS dirasakan pasien di dada sebelah kanan, tidak menjalar dan bertambah berat pada saat pasien menarik napas dan batuk.

Pasien juga mengatakan adanya keringat malam yang berlebihan, nafsu makan dan berat badan menurun sejak ±3 minggu SMRS. Pasien juga mengeluhkan panas badan yang naik turun tidak menentu sejak ±4 minggu SMRS

Pasien juga mengeluhkan adanya batuk, dirasakan pasien sejak ± 3 bulan SMRS, dirasakan hilang timbul. Batuk sedikit berdahak. Batuk mereda saat pasien mengkonsumsi obat batuk.

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak mempunyai riwayat darah

tinggi, penyakit jantung, penyakit paru, dan kencing manis.

Riwayat Pengobatan Pasien pernah berobat 3x ke mantri, diberi

obat penurun panas dan obat batuk.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, dan Kebiasaan

Pasien bekerja sebagai buruh bangunan, tidak merokok dan minum-minuman alkohol

Riwayat Penyakit Keluarga Orang tua pasien pernah didiagnosa TB paru

sejak ±2 tahun yang lalu dan sudah mendapat pengobatan selama 6 bulan dan telah dinyatakan sembuh.

PEMERIKSAAN FISIK (4 Desember 2013)

Keadaan UmumKeadaan umum : tampak sesakKesadaran : compos mentisTekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 100 kali/menit, reguler,

isi cukupPernafasan : 26 kali/menitSuhu : 370 C

Keadaan SpesifikKepala : Rambut : Warna hitam, Mata : Pupil isokor, R.cahaya +/+ Hidung : Tidak ada secret, tidak ada deviasi. Bibir : Mukosa bibir basah, sianosis - Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-) JVP 5-2 cmH20

Thoraks Paru-paru Inspeksi : Gerakan dada tertinggal pada paru kanan, Palpasi : Fremitus kiri > kanan Perkusi : Sonor pada lapang paru kiri, redup pada

lapang paru kanan mulai dari ICS IV kebawah Auskultasi : vesikuler pada lapang paru kiri, vesikuler

melemah pada lapang paru kanan, wheezing (-/-), rongki (-/-)

Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis tidak teraba Perkusi : batas jantung sulit dinilai Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler, bunyi

tambahan (-) Abdomen Inspeksi : perut datar Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-),

hepatosplenomegali (-) Perkusi : timpani seluruh kuadran Auskultasi : bising usus (+) normalExtremitas Akral hangat, edema (-)

RESUME Laki-laki usia 38 tahun mengeluh sesak napas

dirasakan memberat sejak ±3 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus-menurus. Keluhan sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas.

Sesak berkurang saat pasien berbaring ke kanan. Sesak dirasakan sejak ± 2minggu SMRS

Pasien juga mengeluh nyeri dada, dirasakan sejak ±2 hari SMRS, nyeri di dada sebelah kanan, tidak menjalar dan dirasakan bertambah berat pada saat menarik napas dan batuk.

Pasien mengatakan adanya keringat malam yang berlebihan, nafsu makan dan berat badan menurun sejak ±3 minggu SMRS.

Pasien mengeluhkan panas badan yang naik turun tidak menentu sejak ±4 minggu SMRS

Pasien juga mengeluhkan adanya batuk. Batuk dirasakan pasien sejak ± 3 bulan SMRS. Batuk dirasakan hilang timbul. Batuk sedikit berdahak. Batuk mereda saat pasien mengkonsumsi obat batuk.

Pada pemriksaan fisik didapatkanKeadaan umum : tampak sesakKesadaran : compos mentisTekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 100 kali/menit, reguler,

isi cukupPernafasan : 26 kali/menitSuhu : 370 C

Thoraks :Paru-paru Inspeksi : Gerakan dada tertinggal

pada paru kanan,Palpasi : Fremitus kiri > kananPerkusi : Sonor pada lapang

paru kiri, redup pada lapang paru kanan mulai dari ICS IV kebawah

Auskultasi : vesikuler pada lapang paru kiri, vesikuler melemah pada lapang paru kanan, wheezing (-/-), rongki (-/-)

ASSESMENT Efusi pleura dextra e.c susp TB Efusi pleura dextra e.c susp pleuritis TB

PLANNINGPlanning Diagnosa Pemeriksaan BTA (S-P-S) Rontgen Thorax PA

HASIL PEMERIKSAAN Pemeriksaan Dahak

Tanggal Pemeriksaan Spesimen Dahak Hasil

30 November 2013 Sewaktu Negatif

30 November 2013 Pagi Negatif

1 Desember 2013 Sewaktu Negatif

Pemeriksaan Rontgen Thorax PA (25 November 2013)

Intepretasi Kondisi poto baik Poto PA Trachea di tengah Cor : sulit dinilai Tulang baik Pulmo : Perselubungan opaq

homogen pada hemithoraxDextra ICS IV kebawah

Sudut costophrenicus kanan tumpul, kiri tajam Kesan : Efusi pleura dextra

ASSESMENT Efusi pleura dextra e.c TB paru BTA- Efusi pleura dextra e.c pleuritis TB

PLANNINGPlanning Diagnosa Thorakosintesis

Hasil Pemeriksaan Thorakosintesis

Tanggal 29 November 2013 Telah dilakukan thorakosintesi dan tidak

didapatkan cairan pleura

ASSESMENT Efusi pleura dextra e.c pleuritis TB

PLANNINGPlanning Diagnosa USG Thorax Marker

Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaan USG Thorax Marker (29 November 2013)

Intepretasi Tampak bayangan bebas

gema dengan garishiperekhoik dan bayangankonsolidasi

Kesan : efusi pleura kanandengan pembentukansepta dan proses konsolidasi

ASSESMENT Efusi pleura dextra konsolidasi e.c pleuritis TB

PLANNING Thorakosintesis

Hasil Pemeriksaan Tanggal 4 Desember 2013 Telah dilakukan Thorakosintesi pada daerah

yang sudah diberi marker. Didapat cairan berwarna kuninng jernih sebanyak 100cc

ASSESMENT Efusi pleura dextra konsolidasi e.c pleuritis TB

PLANNINGPlanning Diagnosa Analisa ciran pleura

Planning Terapi Tirah baring Oksigen 2-3 l/menit, nasal kanul Diet TKTP IVFD RL 20gtt/menit OAT KDT kategori 1 (2HRZE/4H3R3) 4 tablet KDT selama 56 hari/ 4 tablet KDT 3x

seminggu selama 16 minggu

PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam

PEMBAHASAN

EFUSI PLEURA Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terjadi

penumpukan cairan melebihi normal di dalam cavum pleura diantara pleura parietalis dan visceralis dapat berupa transudat atau cairan eksudat

Efusi cairan dapat berbentuk transudat dan eksudat

GEJALA KLINIS

Manifestasi klinik yang muncul antara lain : Sesak napas Nyeri dada Kesulitan bernapas Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi Keletihan Batuk

DIAGNOSIS Diagnosis efusi pleura TB ditegakkan

berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi torak, pemeriksaan bakteri tahan asam sputum, cairan pleura dan jaringan pleura, uji tuberkulin, biopsi pleura dan analisis cairan pleura

Untuk diagnosis yang pasti perlu dilakukan tindakan torakosentesis dan pada beberapa kasus dilakukan juga biopsy pleura

PENATALAKSANAAN

Pengobatan kausalPengobatan pada penyakit tuberkulosis dengan menggunakan OAT dapat menyebabkan cairan efusi diserap kembali, tapi untuk menghilangkan eksudat ini dengan cepat dapat dilakukan torakosintesis

ThorakosintasisCairan efusii sebanyak 1-1.5 liter perlu dikeluarkan dengan segera untuk mencegah adanya edema paru. Jika jumlah cairan lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru dilakukann 1 jama kemudian

Tirah BaringTirah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan oksigen meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dyspnea akan semakin meningkat pula

KOMLPIKASI Kollaps Empyema Pneumothoraks, dapat merupakan komplikasi

dari torakosentesis.

PLEURITIS TB

DEFINISI Pleuritis adalah peradangan pleura. Pleuritis sering kali mendahului terjadinya efusi

pleura

PATOFISIOLOGI

Hipotesis terbaru mengenai Pleuritis TB primer menyatakan bahwa pada 6-12 minggu setelah infeksi primer terjadi pecahnya fokus kaseosa subpleura ke kavitas pleura. Antigen mikobakterium TB memasuki kavitas pleura dan berinteraksi dengan Sel T yang sebelumnya telah tersensitisasi mikobakteria, hal ini berakibat terjadinya reaksi hipersensitivitas tipe lambat yang menyebabkan terjadinya eksudasi oleh karena meningkatnya permeabilitas dan menurunnya klirens sehingga terjadi akumulasi cairan di kavitas pleura

GEJALA KLINIS Gambaran klinis dari Pleuritis TB yang paling

sering dilaporkan adalah batuk (71-94%), demam (71-100%), nyeri dada pleuritik (78-82%) dan dispneu

DIAGNOSIS Diagnosis dari Pleuritis TB secara umum

ditegakkan dengan analisis cairan pleura dan biopsi pleura

Hasil thorakosintesis efusi pleura dari Pleuritis TB primer mempunyai karakteristik cairan eksudat dengan total kandungan protein pada cairan pleura >30g/dL, rasio LDH cairan pleura dibanding serum > 0,5 dan LDH total cairan pleura >200U

TERAPI Berdasarkan pedoman tatalaksana DOTS, pasien

dengan sakit berat yang luas atau adanya efusi diberikan terapi kategori I (Fase Intensif dengan 4 macam obat : INH, Rifampisin, Pyrazinamide, Etambutol selama 2 bulan dan diikuti dengan fase lanjutan selama 4 bulan dengan 2 macam obat : INH dan Rifampisin)

Penggunaan kortikosteroid menurut review metaanalisis Cochrane menunjukkan kurangnya data yang mendukung bahwa kortikosteroid efektif pada Pleuritis TB.