BAB IV

LAPORAN KASUS

ANAMNESA PRIBADI

Nama : Busmin Lumban Raja

Umur : 50 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku/Agama : Protestan

Alamat : Jl.HKBP II kel.Huta rakyat kec.Sidikalang

Tanggal masuk : 6 April 2015

MR : 95.89.68

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan utama : Bengkak pada seluruh tubuh

Telaah : Hal ini dialami os sejak ± 1 bulan SMRS. Bengkak dimulai dari kaki

hingga ke seluruh tubuh. Os merasa perutnya membesar dan berat badan nya meningkat

dalam 2 minggu ini. Mual (-), muntah (-). Perasaan menyesak dijumpai pada os dalam 2

minggu ini disebabkan oleh adanya pembesaran dari perut. Os mengeluhkan adanya volume

urin yang sedikit, dengan volume ± 500 cc/hari, BAK tersendat (+), riwayat BAK berpasir

(-), riwayat BAK berdarah (-), riwayat BAK keluar batu (-), warna urin kekuningan, nyeri

saat berkemih dijumpai. BAB (+) Normal. Riwayat hipertensi dijumpai sejak ± 5 tahun ini,

dengan tensi tertinggi 170 mmHg, kontrol dan minum obat darah tinggi. Riwayat sakit gula

(+) sejak ± 2 bulan ini dengan KGD tertinggi 270 mg/dl, os minum obat teratur.

RPO : Metformin

1

VITAL SIGN ( STATUS PRESENS)

Keadaan umum: Sedang Anemis : (+) Pancaran wajah :Pucat

Tekanan darah: 140/80 mmHg. Ikterus : (-) Sikap paksa : (-)

Nadi : 86 x/ menit. Sianosis : (-) Ref.Fisiologis :(+)/(+)

Pernapasan : 22 x/ menit. Dypsnoe : (+) Ref.Patologis : (-)/(-)

Suhu : 36,8℃ Edema : (-) BB : 60 Kg TB : 156 cm

IMT :24,69 kg/m2

(kesan over weight)

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala :

- Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (+)/(+).

Sklera ikterik (-)/(-). Reflex cahaya (+)/(+).

- T/H/M : Dalam batas normal.

- Leher :

Inspeksi : Trakea medial

Palpasi : Pembesaran KGB (-). TVJ R-2 cmH 2O

. Pembesaran struma (-)

Thoraks Depan :

- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan.

- Palpasi : SF kiri = kanan

- Perkusi :

Sonor pada kedua lapangan paru

Batas paru hepar relative : ICR V

Batas paru hepar absolute : ICR IV

Batas jantung atas : ICR III LMCS

Batas jantung kanan : ICR IV Parasternalis Dextra

Batas jantung kiri : 1 cm LMCS ICR V

- Auskultasi :

SP : Vesikuler

ST : -

2

Jantung : HR : 86 x/I, regular, gallop (-), murmur (-). M1>M2,

P2>P1,A2>A1, A2>P2.

Thoraks belakang :

- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan.

- Palpasi : SF sama paru kanan = paru kiri

- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

- Auskultasi : SP : Vesikuler

ST : -

Abdomen :

- Inspeksi :Simetris membesar

- Palpasi :Soepel, H/L/R tidak teraba, Nyeri tekan (-) pada

epigastrium, turgor dalam batas normal,. Tidak teraba massa pada

abdomen.

- Perkusi : Timpani, Shifting dullnes (+)

- Auskultasi : Peristaltik (+) Normal.

Pinggang : Tapping pain (-)/(-).

Inguinal : Pembesaran KGB (-)/(-).

Genitalia : Edema (+)

Ekstremitas sup: Edema (+)/(+), eritem palmaris (-)/(-).

Ekstremitas inf : Edema (+)/(+)

Pemeriksaan Laboratorium IGD tanggal 6 April 2015

Darah Rutin:

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 10.300 4000-10000 uL

RBC 1,67 4,5 – 5,5 10 x 6/ uL

HGB 4,70 13 – 16 gr/dl

HCT 14,7 39,0 – 48,0 %

MCV 88,0 80,0 – 97,0 fL

MCH 28,1 27,0 – 33,7 pg

3

MCHC 32,0 31,5 – 35,0 dL

PLT 330.000 150000 – 440000 uL

RDW – CV 16,5 10,0 – 15,0 %

RFT,LFT,KGD & Elektrolit:

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

SGOT 24 0 – 40 U/L

SGPT 11 0 – 40 U/L

Alkaline Phospatase 158,9 30 – 142 U/L

Total Bilirubin 0,37 0 – 1,2 mg/dl

Direct Bilirubin 0,21 0,05 – 0,3 mg/dl

Ureum 48 10 – 50 mg/dl

Creatinin 1,21 0,6 – 1,2 mg/dl

Uric Acid 6,3 3,5 – 7,0 mg/dl

KGD Adr 163 0 – 140 mg/dl

Natrium 121 136 – 155 mmol/L

Kalium 4,2 3,5 – 5,5 mmol/L

Chlorida 112 95 – 103 mmol/L

RESUME:

os mengalami sesak nafas ± 1 minggu yang lalu. Sesak memberat ±2 hari ini,

sesak tidak berhubungan dengan aktivitas. Os juga mengeluhkan batuk ± 1

minggu yang lalu. Batu berdahak berwarna putih. Batuk lebih sering terjadi

pada malam hari lebih sering pada pagi hari. Os juga mengeluh demam ± 1

minggu yang lalu. Demam menggigil kadang-kadang. Penurunan berat badan

+, nafsu makan +. Os ada mengkonsumsi OAT selama 6 balan. Obat

didapatkan dari puskesmas dan dinyatakan tuntas bulan 11 tahun 2013

DIAGNOSIS BANDING

- Sindroma Nefrotik + Anemia ec Penyakit Kronis

- Sindroma Nefritik

- DVT

4

DIAGNOSIS SEMENTARA

Sindroma Nefrotik + Anemia ec Penyakit Kronis

Terapi :

- Bed Rest

- Threeway

- Diet Ginjal 1800 kkal, 30 gr protein

- Inj. Furosemid 1 amp/12 jam/IV

Rencana penjajakan :

- Transfusi PRC 2 bag

- Cek Albumin, Urinalisa, Anemia Profile, Morfologi darah tepi

- USG ginjal dan saluran kemih

- Konsul Mata

- Konsul HOM

- Konsul Endokrin

5