BAB IV
LAPORAN KASUS
ANAMNESA PRIBADI
Nama : Busmin Lumban Raja
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Agama : Protestan
Alamat : Jl.HKBP II kel.Huta rakyat kec.Sidikalang
Tanggal masuk : 6 April 2015
MR : 95.89.68
ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan utama : Bengkak pada seluruh tubuh
Telaah : Hal ini dialami os sejak ± 1 bulan SMRS. Bengkak dimulai dari kaki
hingga ke seluruh tubuh. Os merasa perutnya membesar dan berat badan nya meningkat
dalam 2 minggu ini. Mual (-), muntah (-). Perasaan menyesak dijumpai pada os dalam 2
minggu ini disebabkan oleh adanya pembesaran dari perut. Os mengeluhkan adanya volume
urin yang sedikit, dengan volume ± 500 cc/hari, BAK tersendat (+), riwayat BAK berpasir
(-), riwayat BAK berdarah (-), riwayat BAK keluar batu (-), warna urin kekuningan, nyeri
saat berkemih dijumpai. BAB (+) Normal. Riwayat hipertensi dijumpai sejak ± 5 tahun ini,
dengan tensi tertinggi 170 mmHg, kontrol dan minum obat darah tinggi. Riwayat sakit gula
(+) sejak ± 2 bulan ini dengan KGD tertinggi 270 mg/dl, os minum obat teratur.
RPO : Metformin
1
VITAL SIGN ( STATUS PRESENS)
Keadaan umum: Sedang Anemis : (+) Pancaran wajah :Pucat
Tekanan darah: 140/80 mmHg. Ikterus : (-) Sikap paksa : (-)
Nadi : 86 x/ menit. Sianosis : (-) Ref.Fisiologis :(+)/(+)
Pernapasan : 22 x/ menit. Dypsnoe : (+) Ref.Patologis : (-)/(-)
Suhu : 36,8℃ Edema : (-) BB : 60 Kg TB : 156 cm
IMT :24,69 kg/m2
(kesan over weight)
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala :
- Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (+)/(+).
Sklera ikterik (-)/(-). Reflex cahaya (+)/(+).
- T/H/M : Dalam batas normal.
- Leher :
Inspeksi : Trakea medial
Palpasi : Pembesaran KGB (-). TVJ R-2 cmH 2O
. Pembesaran struma (-)
Thoraks Depan :
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan.
- Palpasi : SF kiri = kanan
- Perkusi :
Sonor pada kedua lapangan paru
Batas paru hepar relative : ICR V
Batas paru hepar absolute : ICR IV
Batas jantung atas : ICR III LMCS
Batas jantung kanan : ICR IV Parasternalis Dextra
Batas jantung kiri : 1 cm LMCS ICR V
- Auskultasi :
SP : Vesikuler
ST : -
2
Jantung : HR : 86 x/I, regular, gallop (-), murmur (-). M1>M2,
P2>P1,A2>A1, A2>P2.
Thoraks belakang :
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan.
- Palpasi : SF sama paru kanan = paru kiri
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
- Auskultasi : SP : Vesikuler
ST : -
Abdomen :
- Inspeksi :Simetris membesar
- Palpasi :Soepel, H/L/R tidak teraba, Nyeri tekan (-) pada
epigastrium, turgor dalam batas normal,. Tidak teraba massa pada
abdomen.
- Perkusi : Timpani, Shifting dullnes (+)
- Auskultasi : Peristaltik (+) Normal.
Pinggang : Tapping pain (-)/(-).
Inguinal : Pembesaran KGB (-)/(-).
Genitalia : Edema (+)
Ekstremitas sup: Edema (+)/(+), eritem palmaris (-)/(-).
Ekstremitas inf : Edema (+)/(+)
Pemeriksaan Laboratorium IGD tanggal 6 April 2015
Darah Rutin:
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 10.300 4000-10000 uL
RBC 1,67 4,5 – 5,5 10 x 6/ uL
HGB 4,70 13 – 16 gr/dl
HCT 14,7 39,0 – 48,0 %
MCV 88,0 80,0 – 97,0 fL
MCH 28,1 27,0 – 33,7 pg
3
MCHC 32,0 31,5 – 35,0 dL
PLT 330.000 150000 – 440000 uL
RDW – CV 16,5 10,0 – 15,0 %
RFT,LFT,KGD & Elektrolit:
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
SGOT 24 0 – 40 U/L
SGPT 11 0 – 40 U/L
Alkaline Phospatase 158,9 30 – 142 U/L
Total Bilirubin 0,37 0 – 1,2 mg/dl
Direct Bilirubin 0,21 0,05 – 0,3 mg/dl
Ureum 48 10 – 50 mg/dl
Creatinin 1,21 0,6 – 1,2 mg/dl
Uric Acid 6,3 3,5 – 7,0 mg/dl
KGD Adr 163 0 – 140 mg/dl
Natrium 121 136 – 155 mmol/L
Kalium 4,2 3,5 – 5,5 mmol/L
Chlorida 112 95 – 103 mmol/L
RESUME:
os mengalami sesak nafas ± 1 minggu yang lalu. Sesak memberat ±2 hari ini,
sesak tidak berhubungan dengan aktivitas. Os juga mengeluhkan batuk ± 1
minggu yang lalu. Batu berdahak berwarna putih. Batuk lebih sering terjadi
pada malam hari lebih sering pada pagi hari. Os juga mengeluh demam ± 1
minggu yang lalu. Demam menggigil kadang-kadang. Penurunan berat badan
+, nafsu makan +. Os ada mengkonsumsi OAT selama 6 balan. Obat
didapatkan dari puskesmas dan dinyatakan tuntas bulan 11 tahun 2013
DIAGNOSIS BANDING
- Sindroma Nefrotik + Anemia ec Penyakit Kronis
- Sindroma Nefritik
- DVT
4
DIAGNOSIS SEMENTARA
Sindroma Nefrotik + Anemia ec Penyakit Kronis
Terapi :
- Bed Rest
- Threeway
- Diet Ginjal 1800 kkal, 30 gr protein
- Inj. Furosemid 1 amp/12 jam/IV
Rencana penjajakan :
- Transfusi PRC 2 bag
- Cek Albumin, Urinalisa, Anemia Profile, Morfologi darah tepi
- USG ginjal dan saluran kemih
- Konsul Mata
- Konsul HOM
- Konsul Endokrin
5