Lapkas

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Umur : 30 Tahun

Agama : Islam

Suku : Mandailing

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SD

IDENTITAS SUAMI

Nama Suami : Tn. I

Umur : 40 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SD

Alamat : Parsalakan P. Sidempuan

Tanggal masuk : 19-08-2015

Pukul : 16.00 WIB

No. Rekam medis : 20.97.18

ANAMNESA

Ny. M, 30 Tahun, P2A0, Mandailing, Islam, SD, wiraswasta i/d Tn. I, 40 tahun,

Mandailing, Islam, SD, Petani, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 19 Agustus 2015 pukul

16.00

Keluhan utama : Perut terasa mengeras

Telaah :

Hal ini dirasakan os setelah nifas, sejak ± bulan 12 tahun 2014. Pada saat itu os merasa

perutnya semakin mengeras dibagian tengah perut. Os merasa cemas karena perutnya tidak

mengecil setelah os melahirkan. Selain itu os juga merasa bahwa perutnya semakin cepat

membesar dan terasa penuh dibagian tengah. Nyeri perut (-). Os merasa cepat kenyang saat os

makan. Nafsu makan os juga berkurang. Os merasa berat badannya makin menurun. Riwayat

kusuk (-), riwayat keluar darah dari kemaluan di luar siklus menstruasi (-). Riwayat keputihan

(-), riwayat berhubungan suami istri berdarah (-) & nyeri berhubungan suami istri (-). BAB dan

BAK normal.

RPT : DM (-), Hipertensi (-), Asma (-)

RPO : -

Riwayat Menstruasi

Menarche : 15 Tahun

Siklus : 28 Hari

Lamanya : 5-6 hari

Banyaknya : 2-3 pembalut/ Hari

Nyeri menstruasi : (+)

Riwayat kehamilan dan persalinan: P2A0

Riwayat Persalinan :

1. Laki-laki, 3400 gram, PSP, dokter, RS, sehat

2. Laki-laki, 3200 gram, PSP, dokter, RS, sehat

Riwayat KB : (-)

Riwayat operasi : (-)

Keputihan

Jumlah : Sedikit

Warna : Putih

Bau : -

Konsistensi : kental

Gatal : -

Seksual / Perkawinan

Umur Kawin

istri : 18 tahun Suami : 19 tahun

Kemandulan : - Berobat kemandulan : -

Friginitas / vaginismus : -

Libido : sedang

Frekuensi Coitus : 1 kali/ minggu

Orgasmus : -

Dispareunia : -

KB : -

Gizi dan Kehamilan

Nafsu Makan : Kurang

Perubahan Berat Badan : Kurus

Merokok : -

Alkohol : -

Kebiasaan minum obat : -

Obat-obat yang dimasukkan kedalam vagina : -

TB : 155 cm

BB : 55 kg

Penyakit yang Pernah diderita :

Anemia : (-) Tuberculosis : (-)

Hipertensi : (-) Penyakit jantung : (-)

Penyakit Ginjal : (-) Penyakit lain : (-)

Diabetes : (-)

Pengobatan Penyinaran : -

Operasi terdahulu : -

PEMERIKSAAN FISIK

Status present :

Sensorium : Compos mentis Anemis : -

TD : 100/70 mmHg Ikterik : -

HR : 80x/i Sianosis : -

RR : 24x/i Dyspnoe : -

T : 36,5 º C Oedem : -

SL :

Abdomen = Abdomen: soepel, peristaltik (+) teraba massa sebesar kepala bayi

P/V : (-)

BAB : (+)

BAK : (+)

Flatus : (+)

STATUS GENERALISATA

Kepala : normochepali

Mata : anemis (-/-), ikterik ( -/-)

Thorak : cor = bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : vesikuler (-/-),ronki (-/-), wheezing (-/-)

STATUS GINEKOLOGIS

• Abdomen : soepel, peristaltik (+) teraba massa sebesar kepala bayi, pole atas

setentang umbilikus, pole bawah setentang simfisis pubis, permukaan rata,

mobile,berbatas tegas.

• P/V : -

• Inspekulo : portio licin, erosi (-), f/a(-), darah (-)

• VT : uterus : antefleksi, besar normal

Adneksa : kanan : tidak teraba massa

Kiri : teraba massa kistik sebesar kepala bayi, pole

atas setentang umbilikus, pole bawah setentang simfisis

pubis

permukaan rata, mobile, berbatas tegas, nyeri tekan (+)

parametrium : kanan :lemas

kiri : tegang

cavum douglas tidak menonjol.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin

EKG

BNO-IVP

USG

Foto-thorax

Fungsi hati

GDS

Hasil pemeriksaan penunjang

Hemoglobin : 12,8 g/dl (12-16)

Hematokrit : 36,6 % (36-47)

Leukosit : 22% (20-45)

Trombosit : 281.000/ul (150.000-450.000)

LED : 10 mm/jam (0-20)

GDS : 92 mg/dl (<140)

Bilirubin total : 0,73 mg/dl (0,3-1)

Bilirubin direk : 0,35 mg/dl (<0,25)

SGOT : 18 U/I (<40)

SGPT : 11 U/I (<40)

CA-125 : 17,8 U/ml (0-35)

CEA : 0,6 ng/ml (0-3)

Alfa feto protein : 1,1 ng/ml (<10)

Hasil rontgen

Foto torax : cor : Dalam batas normal

Pulmo : Dalam batas normal

USG :

- USG TAS

- KK terisi baik

- UT AF BB

- Tampak massa yang besar, dipstik, sebelah kanan ada septa.

- Kesan= kista ovarium

BNO/IVP : Tak terlihat kelainan patologi pada traktus urinarius

Diagnosa : Kista Ovarium

Rencana : Laparatomi+SOS tanggal 20-05-2014, pukul 12.00 WIB

Laporan operasi kistektomi tanggal 21-08-2015, pukul 12.00 WIB

1. Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik.

2. Dilakukan aseptik dengan larutan p rovidon iodin 10% dan alkohol 70% pada

dinding abdomen lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.

3. Dibawah anestesi spinal dilakukan insisi pfannen steil mulai dari kutis subkutis.

4. Dengan menyisipkan pinset anatomik dibawahnya, fascia digunting kekanan dan

kekiri otaot dikuatkan secara tumpul.

5. Peritoneum dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah

dipasang black blast.

6. Evakuasi cavum abdomen, uterus DBN,tampak massa kistik di ovarium sebelah

kiri ukuran ± (18x11x6), evaluasi ovarium DBN .

7. Lalu difokuskan untuk dilakukan kistektomi .

8. Evaluasi perdarahan, kesan tidak ada perdarahan

9. Rongga abdomen dicucidengan NaCL 0,9 % hangat dibersihkan dari sisa darah

dengan kassa sebersih mungkin.

10. Peritoneum di jahit secara continous denan plain catgut no 30.

11. Otot dijahit dengan catgut no 20 secara simpel.

12. Fascia dijahit secara continous dengan vycril no 1.0.

13. Subkutis dijahit dengan catgut no 2.0.

14. Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycryl no 4.0

15. Luka operasi dibersihkan diberi betadin dan ditutup dengan kassa steril.

16. KU ibu post operasi : baik

Os dipindahkan dari RR dalam keadaan sadar dan lemah

Terapi :

IVFD RL 30 gtt/i

Inj . Cefotaxime 1 gr /8 jam

Inj . Ditranex 1 amp/8 jam

Inj . Ketorolac 1 amp/8jam

Inj . Ranitidin 1 amp/8jam

Inj .Gentamerk 1 amp/12 jam

Follow up tanggal 22-08-2015, pukul 06.00 WIB

S : -

O : Sens : Compos mentis Anemis : -


HR : 84x/i Dyspnoe : -

RR : 20x/i Sianosis : -

T : 36,6 ºC Oedem : -

SL : Abdomen : soepel, peristaltik (+)

L/O : Tertutup perban kesan kering

P/V : (-)

BAK : (+) via kateter 500cc dari jam 22.00 WIB

BAB : (-)

Flatus : (+)

A : post kistektomi a/i kista ovarium + H1

Th/ :

- Inj.Cefotaxime 1gr/8jam- Inj.Gentamerk 80gr / 12jam- Pronalges supp 1/ 8jam- Obat oral : Pondex 3x1

Grahabion 2x1Antasida syr 3x1

Follow up tanggal 23 -08-2015, jam 06.00 WIB

S : nyeri luka opeasi, oyng





T : 36,6 ºC Oedem : -



P/V : (-)

BAK : (+)

BAB : (-)

Flatus : (+)

A : post kistektomi a/i kista ovarium + H2

Th/ : diteruskan


S : nyeri luka opeasi, oyong





T : 36,6 ºC Oedem : -



P/V : (-)

BAK : (+)

BAB : (-)

Flatus : (+)

A : post Laparotomi+ SSO a/i kista ovarium + H2

Th/ : injeksi diteruskan

- Obat oral : pondex 3x1

Grahabion 2x1

Antasyda syr 3x1


S : nyeri luka opeasi, oyong





T : 36,6 ºC Oedem : -



P/V : (-)

BAK : (+)

BAB : (-)

Flatus : (+)

A : post Laparotomi+ SSO a/i kista ovarium + H2

Th/ : GV, kesan kering

- Obat oral : pondex 3x1

Grahabion 2x1

Antasyda syr 3x1

Tanggal 26/08/2015 pasien diperbolehkan pulang dan berobat jalan, KU pasien baik

Lapkas

Documents

Transcript of Lapkas