Laporan Jaga

Nama : Ny. S

Usia : 35 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Johar Baru

Tgl MRS : 10 Maret 2015

Bangsal : Marwah Atas

Identitas Pasien

KU : Nyeri Perut kanan bawah sudah 1 hr yang lalu SMRS

RPS : Pasien menyeluh nyeri perut kanan bawah sudah 1 hr yg lalu. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, sehingga pasien sulit untuk berjalan. I bulan yang lalu pasien pernah merasakan hal yang sama namun hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah 4x sejak kemarin. Pasien menyangkal adanya demam. Nafsu makan berkurang, BAB sulit dan BAK tidak ada keluhan.

RPD : Riwayat mengalami sakit yang sama sebelumnya disangkal

RPK : Riwayat penakit yang sama disangkal

Riwayat Pengobatan : Belum pernah berobat

Riwayat Psikososial : selama 1 bulan terakhir ini susah BAB

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 90 kali/menit, regular, kuat

angkatSuhu : 36,5 °CPernapasan : 16 kali/menit

Pemeriksaan fisik

Status Generalis

Kepala : NormochepalMata : anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung : Tidak ada deformitas, epiktasis (-)Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran

thyroid (-) Thorax : Bentuk dan gerak simetris Normal

Cor : Bunyi jantung murni reguler,murmur (-), gallop (-)Pulmo : Perkusi sonor, VBS kiri = kanan, ronkhi (-/- ), Wheezing (-/-)

Abdomen : Lihat status lokalis

Kemaluan : Dalam Batas Normal Ekstrimitas :o Ekstr. Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema

(-), sianosis (-)o Ekstr.Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik,

edema (-), sianosis (-)

Status Lokalis

Regio : AbdomenInspeksi : datarPalpasi : lemas, nyeri tekan titik Mc Burney

(+)Perkusi : timpaniAuskultasi : bising usus (+) menurunPemeriksaan Tambahan : Rovsing sign (+),

Laboratorium (10 Maret 2015)Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

• Hemostatis - Masa Pendarahan - Masa Pembekuan• Glukosa Darah Sewaktu•SGOT• SGPT• Elektrolit - Na darah - K darah - CL darah•HbSAg

2 menit4 menit

162 mg/dl

26 U/L27 U/L

141 mEq/L3,7 mEq/L100 mEq/L(-) negatif

1.00-3.004.00-6.00

70-200

10-319-36

135-1473,5 – 5,094 - 111

(-) negatif

Seorang wanita usia 35 tahun MRS dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sudah 1 hr yg lalu. Nyeri yang dirasa seperti ditusuk-tusuk, sehingga sulit untuk berjalan. Pasien mengeluhkan nafsu makan menurun, mual dan muntah 4x sejak kemarin. Sebuan terakhir ini slit BAB

Resume

P.fisik: KU ; Sakit sedang , CM, TTV dalam batas normal,, Status generalis ; bising usus menurun

Status LokalisRegio : AbdomenInspeksi : datarPalpasi : lemas, nyeri tekan titik Mc Burney

(+)Perkusi : timpaniAuskultasi : bising usus (+) menurunPemeriksaan Tambahan : Rovsing sign (+)

DIAGNOSIS KERJA

Appendicitis Akut

DIAGNOSIS BANDING Perforasi ulkus eptikum Infeksi saluran kencing : pyeloephritis acuta Pelvic Inflammatory Disease Kehamilan ektopik

PENATALAKSANAAN Infus RL Ketorolac 10 mg setiap 4 jam Cefazolin 1g tiap 6 jam Appendektomi

TERIMA KASIH