BAB 3

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien:

Nama : An. F

Umur : 3 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

No MR :

Alamat :

Anamnesis

Seorang pasien laki-laki berusia 3 tahun datang ke IGD RSUP Dr.M.Djamil Padang pada

tanggal 12 Juni 2016 dengan:

Keluhan Utama :

Masuk roda mainan sejak 1 jam yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Awalnya pasien sedang bermain sendiri dengan mobil – mobilan, tiba – tiba

pasien mengatakan pada orang tuanya telah memasukan ban mobil – mobilan ke

dalam hidung kanannya.

- Orang tua pasien langsung membawa anaknya ke IGD RSUP Dr.M.Djamil.

- Usaha untuk mengeluarkan benda asing tidak ada.

- Keluar darah dari hidung tidak ada.

- Riwayat tersedak, batuk, sesak napas dan wajah membiru tidak ada.

- Riwayat memasukkan benda asing sebelumnya ke telinga, hidung dan

tenggorokan tidak ada.

- Demam, batuk dan pilek tidak ada.

Riwayat penyakit dahulu :

- Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan :

-

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis tidak kooperatif

Tekanan darah : tidak diperiksa

Frekuensi nadi : 90 x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu : 37,5°C

BB : 15kg

Pemeriksaan Sistemik

Kepala : normochepal

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Thorax :

Paru

- Inspeksi : simetris statis dan dinamis

- Palpasi : fremitus kiri = kanan

- Perkusi : sonor

- Auskultasi : suara napas bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Extremitas : akral hangat dan refilling kapiler <2”

Status Lokalis THT

Telinga

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Daun telinga

Kel.kongenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada

Kel.Metabolik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada

Dinding liang

telinga

Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang

Sempit - -

Hiperemi Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

Sekret/serumen

Ada / Tidak Ada Ada

Bau Tidak ada Tidak ada

Warna Kekuningan Kekuningan

Jumlah Sedikit Sedikit

Jenis Kering Kering

Membran timpani

Utuh

Warna Putih mutiara Putih mutiara

Reflek cahaya Ada , arah jam 5 Ada , arah jam 7

Bulging Tidak ada Tidak ada

Retraksi Tidak ada Tidak ada

Atrofi Tidak ada Tidak ada

Perforasi

Jumlah perforasi Tidak ada Tidak ada

Jenis - -

Kwadran - -

Pinggir - -

Mastoid Tanda radang Tidak ada Tidak ada

Fistel Tidak ada Tidak ada

Sikatrik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Tesgarpu tala

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Weber Tidak dilakukan

Kesimpulan

Audiometri Tidak dilakukan

Hidung

Pemeriksaan Kelainan Dektra Sinistra

Hidung Luar

Deformitas Tidak ada Tidak ada

Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

Sinus paranasal

Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi Anterior

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Vestibulum Vibrise Ada Ada

Radang Tidak ada Tidak ada

Cukup lapang (N) Tampak benda

asing berwarna

Lapang

Cavumnasi hitam diantara

konka inferior dan

septum

Sempit

Lapang

Sekret

Lokasi Tidak ada Tidak ada

Jenis - -

Jumlah - -

Bau - -

Konka inferior Ukuran Sulit dinilai Eutrofi

Warna Sulit dinilai Merah muda

Permukaan Sulit dinilai Licin

Edema Sulit dinilai Tidak ada

Konka media Ukuran Sulit dinilai Eutrofi

Warna Sulit dinilai Merah muda

Permukaan Sulit dinilai Licini

Edema Sulit dinilai -

Septum

Cukup lurus/deviasi Lurus

Permukaan Licin

Warna Merah muda

Spina Tidak ada

Krista Tidak ada

Abses Tidak ada

Perforasi Tidak ada

Massa

Lokasi Tidak ada Tidak ada

Bentuk Tidak ada Tidak ada

Ukuran Tidak ada Tidak ada

Permukaan - -

Warna - -

Konsistensi - -

Mudah digoyang - -

Pengaruh vasokonstriktor - -

Rinoskopi Posterior

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Koana Cukup lapang (N) Terbuka Terbuka

Sempit - -

Lapang - -

Mukosa Warna Merah muda Merah muda

Edema Tidak ada Tidak ada

Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada

Konka superior Ukuran Eutrofi Eutrofi

Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Rata Rata

Edema - -

Adenoid Ada/ tidak Tidak Tidak

Muara tuba

eustachius

Tertutup secret Terbuka Terbuka

Massa Lokasi - -

Ukuran - -

Bentuk - -

Permukaan - -

Post nasal drip Ada/ tidak Tidak ada Tidak ada

Jenis

Orofaring dan mulut

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Palatum mole +

Arkus Faring

Simetris /tidak Simetris

Warna Merah muda

Edem Tidak ada

Bercak /eksudat Tidak ada

Dinding faring Warna Merah muda

Permukaan -

Ukuran T1 T1

Warna Merah muda Merah muda

Tonsil

Permukaan Licin Licin

Muara kripti Tidak Melebar Tidak Melebar

Detritus Tidak ada Tidak ada

Eksudat Tidak ada Tidak ada

Perlengketan dengan

pilarTidak ada Tidak ada

Peritonsil

Warna Merah muda Merah muda

Edema Tidak ada Tidak ada

Abses Tidak ada Tidak ada

Tumor

Lokasi Tidak ada

Bentuk -

Ukuran -

Permukaan -

Konsistensi -

Gigi Karies/Radiks Tidak ada Tidak ada

Kesan -

Lidah

Warna Merah muda

Bentuk Normal

Deviasi Tidak ada

Massa Tidak ada

Laringiskopi Indirek : Tidak Dilakukan (pasien tidak kooperatif)

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Epiglotis Bentuk - -

Warna - -

Edema - -

Pinggir rata/ tidak - -

Massa - -

Aritenoid Warna - -

Edema - -

Massa - -

Gerakan - -

Ventrikular band Warna - -

Edema - -

Massa - -

Plika vokalis Warna - -

Gerakan -

Pinggir medial - -

Massa - -

Subglotis/ trakea Massa - -

Sekretada / tidak - -

Sinus piriformis Massa - -

Sekret - -

Valekulae Massa - -

Sekret (jenisnya) - -

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Inspeksi tidak terlihat pembesaran KGB

leher, tanda radang (-).

tidak terlihat pembesaran KGB

leher, tanda radang (-).

Palpasi tidak teraba pembesaran KGB

leher, nyeri tekan (-)

tidak teraba pembesaran KGB

leher, nyeri tekan (-)

Pemeriksaan penunjang :

Nasoendoskopi

Tatalaksana :

- Ekstraksi benda asing : berhasil

- Evaluasi kavum nasi dekstra : kavum nasi lapang, konka inferior eutrofi, konka media

eutrofi

Prognosis :

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Bonam

Quo ad sanationam : Bonam