REPAIR FISTEL BRONKOPLEURAL PARU KANAN ec RUPTUR BULLA DENGAN ANESTESI KOMBINASI EPIDURAL TORAKAL DAN INTUBASI ENDOTRAKEAL DENGAN ONE LUNG VENTILATION

PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA AKALASIA ESOFAGUS

LAPORAN KASUSOlehDian Wirdiyana

Pembimbingdr. A. Takdir Musba, SpAn-KMN

BAGIAN ILMU ANESTESI, TERAPI INTENSIF, DAN MANAJEMEN NYERI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR

1 AKALASIA ESOFAGUSGangguan motilitas primer esofagus kegagalan LES untuk berelaksasiEtiologi : kontroversialDegenerasi neuron progresif plexus mienterikus AuerbachAutoimmunKhas: disfagia lama dan progresifPENDAHULUANAhmed A., Achalasia : what is whe best treatment, Annals of African Medicine, 2008; 7(3):141-8.Francis D.L., Katzka D.A., Achalasia: Update on the disease and its treatment, Gastroenterology, 2010; 139:369-74.

2Regurgitasi aspirasi infeksi traktur respiratorius rekurrenNyeri retrosternal (GER)Tujuan terapi: menghilangkan disfagia dan mencegah stasis dengan mengurangi resistensi LESInjeksi Btox, dilatasi pneumatik, dan operasi miotomi

PENDAHULUAN (Lanj...)Ahmed A., Achalasia : what is whe best treatment, Annals of African Medicine, 2008; 7(3):141-8.

Pohl D., Tutuian R., Achalasia: an Overview of Diagnosis and Treatment, J Gastrointenstin Liver Dis, 2007;16 (3): 297-303.

3Identitas Pasien4Anamnesis5PEMERIKSAAN FISIS6PEMERIKSAAN FISIS (Lanj...)7PEMERIKSAAN FISIS (Lanj...)8

Hb 11,7 gr/dlHt 32,1 %Plt 269.000 /LL 7000/LCT/BT 915/125Ureum : 14Creatinine : 0,6GDS: 98SGOT / SGPT : 17/10

PT : 11,0 k 13,2INR : 0,8aPTT : 30,5 k 32Na : 133 meq/LK : 4,2 meq/LCl : 97 meq/LAlbumin : 4,9

PEMERIKSAAN LABORATORIUM9Tidak tampak kelainan radiologik pada foto ini.Akalasia esofagus belum dapat disingkirkan.Foto Thoraks

10EsofagografiTampak filling kontras pada esofagus yang tampak sangat melebar dengan ujung distal menyempit dengan permukaan rata , membentuk bayangan rat tail

11Kesimpulan

1213Identifikasi Masalah

14Persiapan Preoperatif

15Anestesi Intraoperatif1. Prosedur Pemasangan EpiduralO2Posisi InsersiKateter epiduralNasal cannule, 2 L/mntLeft Lateral Decubitus (LLD)Interspace V.Th VI-VII, LOR +Cephalad, paramedian4 cm di dalam rg epiduralPosisi epiduralIntravascular (-)subarachnoid space (-)

162. Prosedur GETA dengan RSIPasien posisi antitrendelenburgPemasangan NGT (nasogastric tube) lalu disuctionPremedikasi : Ranitidine 50 mg iv, metoklopramid 10 mg iv, Lidocaine 50 mg iv, midazolam 2 mg iv, Fentanyl 80 ug ivInduksi : Propofol 100 mg iv, Sellick manouver, O2 dengan facemask 8 lpm, tanpa dilakukan ventilasi positifIntubasi : Pelumpuh otot: rocuronium 20 mg ivintubasi : Left double lumen tube No.37F Kembangkan cuff trakea dan cuff bronkial. Klem cabang bronkial maka BP kiri (-), klem cabang trakea maka BP kanan (-) selanjutnya cuff bronkial dikempiskan. Fiksasi ETT.

173. Maintenance Anestesi18Hemodinamik Intraoperatif Hemodinamik Intraoperatif

19Intraoperatif dilakukan :Insisi intercostal (ICS) VI, perdalam sampai membuka hemithoraks S/Paru kiri dikempiskan, identifikasi esofagus yang berisi maag slang, dilakukan miomectomy hellerPasang selang WSD, paru dikembangkan204. Pengakhiran Anestesi 215. Analgesia Postoperatif22DISKUSI23Francis D.L., Katzka D.A., Achalasia: Update on the disease and its treatment, Gastroenterology, 2010; 139:369-74.

24Pada pasien ini: GERDPerlu perhatian khususErol D.D., Thoracal epidural blockade in an elderly with achalasia due to scleroderma for thoracotomy, esofageal miotomi and cystostomy, Internet Journal of Anesthesiology, 2006;1 (1).

25Predisposisi terjadinya regurgitasi dan aspirasi pulmonal pada periode preoperatifErol D.D., Thoracal epidural blockade in an elderly with achalasia due to scleroderma for thoracotomy, esofageal miotomi and cystostomy, Internet Journal of Anesthesiology, 2006;1 (1).

26Pembedahan Toraks Morgan G.E., Anesthesia for thoracic surgery, Dalam Morgan G.E. (ed), Clinical Anesthesiology, Edisi ke-3, Lange Medical Books, New York, 2002;585-610.

27

HYPOKSEMIAMorgan G.E., Anesthesia for thoracic surgery, Dalam Morgan G.E. (ed), Clinical Anesthesiology, Edisi ke-3, Lange Medical Books, New York, 2002;585-610.

28Manion S.C., Brennan T.J., Thoracic epidural analgesia and acute pain management, Anesthesiology, 2011; 115 (1): 181-8.

29

Memaksimalkan kelebihan masing-masingPerrefather S.A., Anesthesia for oesephagectomy, Curr Opin Anesthesiol, 2007; 20 : 15-20.

30Teknik kombinasi TEA dan GA :Perrefather S.A., Anesthesia for oesephagectomy, Curr Opin Anesthesiol, 2007; 20 : 15-20.

31Manion S.C., Brennan T.J., Thoracic epidural analgesia and acute pain management, Anesthesiology, 2011; 115 (1): 181-8.

32Wong C.A., Neuraaxial anesthesia for cardiac, thoracic, and vascular surgery, in Spinal and epidural anesthesia, United States of America : McGraw-Hill Companies; 2007.p: 209-18.33

Perbedaan antara insersi jarum epidural pada level lumbal dan torakalMorgan G.E., Anesthesia for thoracic surgery, Dalam Morgan G.E. (ed), Clinical Anesthesiology, Edisi ke-3, Lange Medical Books, New York, 2002;585-610.

34Tempat insersi jarum epidural yang direkomendasikan

Wong C.A., Neuraaxial anesthesia for cardiac, thoracic, and vascular surgery, in Spinal and epidural anesthesia, United States of America : McGraw-Hill Companies; 2007.p: 209-18.

35RAPID SEQUENCE INDUCTIONSinclair R.C.F., Luxton M.C., RSI, British Journal Anaesth, 2005; 5(2):45-8.Bajaj P., RSI, Indian Journal Anaest, 2008 ; 52 (1):96-7.

36

Teknik Sellick Manouver atau Cricoid pressureSinclair R.C.F., Luxton M.C., RSI, British Journal Anaesth, 2005; 5(2):45-8.

37 RSISinclair R.C.F., Luxton M.C., RSI, British Journal Anaesth, 2005; 5(2):45-8.Bajaj P., RSI, Indian Journal Anaest, 2008 ; 52 (1):96-7.

38Morgan G.E., Anesthesia for thoracic surgery, Dalam Morgan G.E. (ed), Clinical Anesthesiology, Edisi ke-3, Lange Medical Books, New York, 2002;585-610.39Katzska D.A., Anesthesia for thoracal surgery, Ann Thorac Surgery, 2010 ; 5:200-1.Brodsky J.B., Lemmens H.J.M., Left double lumen tubes : clinical experience with 1,170 patients, Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2003; 17(3):289-298.

40

DLT right sidedKatzska D.A., Anesthesia for thoracal surgery, Ann Thorac Surgery, 2010 ; 5:200-1.

41Morgan G.E., Anesthesia for thoracic surgery, Dalam Morgan G.E. (ed), Clinical Anesthesiology, Edisi ke-3, Lange Medical Books, New York, 2002;585-610.

42

Brodsky J.B., Lemmens H.J.M., Left double lumen tubes : clinical experience with 1,170 patients, Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2003; 17(3):289-298.

43ONE LUNG VENTILATION

Garutti I., Quintana B., Olmedilla L., Cruz A., Barranco M., dan de Lucas E.G., Arterial oxygenation during one lung ventilation combined versus general anesthesia, Anesthesia Analgesia,1999; 88:494-9.

44Ishikawa S., Lohser J., One lung ventilation and arterial oxygenation, Current Opinion in Anesthesiology, 2011 ; 24:24-31.

45Karzai W., Schwarzkopf K., Hypoxemia during one-lung ventilation, The American Society of Anesthesiologist, 2009 ; 110:1402-11

46Maintanance AnestesiAgen volatil isofluran, epidural analgesia, dan pelumpuh otot.Secara teori: TEA (blok simpatis) sehingga menurunkan HPV. Studi eksperimental terbaru: TEA tidak mempengaruhi tonus pembuluh darah pulmo, tapi dapat meningkatkan PaO2, karena memperbesar aliran darah balik dari lobus yang mengalami hipoksia.Garutti I., Quintana B., Olmedilla L., Cruz A., Barranco M., dan de Lucas E.G., Arterial oxygenation during one lung ventilation combined versus general anesthesia, Anesthesia Analgesia,1999; 88:494-9.

47Ekstubasi Menunda ekstubasi : resiko edema dan obstruksi pada jalan napas, nyeri setelah torakotomi, resiko aspirasi pneumoniaPergeseran paradigma Ekstubasi dini: teknik operasi yang makin berkembang dan TEALanutti M., deDelva P.E., Maher A., Wright C.D., Galssert H.A., Wain, J.C., Donahue D.M., Mathisen D.J., Feasibility and outcomes of early extubation policy after esofagectomy, Ann Thorac Surg, 2006 ; 82:2037-4.

McKevith J.M., Pennefather S.H., Respiratory Complication After Oesophageal Surgery, 2010; 23:34-40.

48Pengakhiran anestesi: Pasien kembali diposisikan supineReinflasi paru secara manualEkstubasi jika usaha bernapas sudah adekuatPasien dengan cadangan paru terbatas harus tetap terintubasi sampai memenuhi kriteria ekstubasi (DLT harus diganti dengan ETT single-tube pada akhir operasi)Diobservasi semalam atau lebih di ICU atau HCU.

Lanutti M., deDelva P.E., Maher A., Wright C.D., Galssert H.A., Wain, J.C., Donahue D.M., Mathisen D.J., Feasibility and outcomes of early extubation policy after esofagectomy, Ann Thorac Surg, 2006 ; 82:2037-4.

McKevith J.M., Pennefather S.H., Respiratory Complication After Oesophageal Surgery, 2010; 23:34-40.

49Manajemen PostoperatifRutin : posisi semitegak (>30), pemberian oksigen (40-50%), spirometri, monitoring hemodinamik dan EKG, foto dada postoperatif, dan menghilangkan nyeri secara agresif.Komplikasi postoperatif : hipoksemia dan asidosis respiratorik (observasi di ICU/HCU) dan perdarahanPenanganan nyeri postoperatif : Epidural telah digunakan secara luas dan sebagai gold standar untuk mengontrol nyeri operasi posttorakotomi.

Manion S.C., Brennan T.J., Thoracic epidural analgesia and acute pain management, Anesthesiology, 2011; 115 (1): 181-8.

Katzska D.A., Anesthesia for thoracal surgery, Ann Thorac Surgery, 2010 ; 5:200-1.

50KesimpulanKumpulan gejala pada pasien ini GERD , D/ Akalasia Esofagus, dan dikonsul torakotomi S/, esofagektomi pars thorakal

Anestesi : GETA dengan teknik RSI + OLV + Epidural Torakal51TERIMAKASIH

52