LAPORAN KASUS RSU Jayapura

Jumat, 26/8/2011

Oleh : Apunius MirinPembimbing : dr. I Gde W,Sp.B

Indentitas

• Nama Inisial : Tn. KW• Jenis Kel : Laki-laki• Umur : 32 thn• Status : Menikah• Alamat : Dok VIII bwh• Agama : KP• Pekerjaan : Guru SD• Masuk RS : 16 Juni 2011• Keluar RS : 23 Juni 2011

Anamnesis

KU : Sulit BAK

AT : - Dirasakan ± 2 hari lalu - Nyeri saat BAK - BAK disertai nanah, darah (-). - Perut kembubg - Demam (+)

- Pasien tidak demam, tidak kejang, dan

tidak ada riwayat trauma kepala. - Riwayat trauma 9 tahun. - Riwayat DM & peny. jantung

disangkal. - Riwayat strok sebelumnya tidak ada. - BAB normal.

Status Generalis :

• TD : 100/60mmHg

• P: 20/menit,torakoabdominal• N : 60 /menit, regular • S: 36,5 ºC• Thorax : cor/pulmo : normal.• Abdomen : H/L : dalam batas normal.

Status Lokalis :

Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) dextra et sinistra:– Inspeksi : Bulging (-)– Palpasi : Ballotement (-)– Palpasi : Nyeri ketok -/-

Regio Suprapubi k:– Inspeksi : Bulging (-), Vesika urinaria membesar,

urine tak lancar – Palpasi : Nyeri tekan (+)

Laboratorium, tgl 17 Juni 2011

Hb 14,9 g/dlLekosit 7.000 /mm3 Ht. 45,7 %Trombosit 112.000/mm3

DDR NegatifCT : 6’ 00”BT ; 2’ 00”

Resume:

• Seorang subarachnoid space bilateral dan interhemisfer.

• Sistem ventrikel dalam batas normal.• Sinus paranasalis dalam batas normalKesan : Perdarahan subarachnoid.

Diagnosis Retensio Urin e.c Striktur Uretra

Terapi • IVFD RL 16 tetes/ menit makro.• Ceftriaxone 2 gram/24 jam/iv• Raniditin 1 ampul / 12 jam/iv• Ketorolac 1 ampul/8 jam/iv• Paracetamol 3 x 1 tablet

Follow Up, Tgl. 17

Keluhan : nyeri kepala dan tengkuk, mualCM , 210/120mmHg RP - - KK - KS - / - - + Riwayat minum prexum 1x1Th/ - Metoclopramide ½ amp/12 jam/IV - Clonidine 150 ug 2x1 - Prexum 4mg 1 x 1 - lain-lain sama dengan diatas

Konsul Sp. B : - Hipertensi grade II (sistolis)- Diagnosis DM saat ini belum dapat ditegakkanUsul : TTGO, Lipid profile, HbA1C, Asam urat, EKG

Tgl. 18Nyeri kepala berkurang, T 170/100

mmHgTh/ - Sama - dexamethason 1 ampul/12 jam/iv

Tgl. 19Nyeri kepala menusuk, T 130/90 mmHgTh/ - Nimotop 4x1 - Puyer+ codein+neurontin - Clonidine 2 x 75 ug - Prexum 1x1

Tgl. 20 T. 220/130 mmHgAfasia, delirium, BAB ( – )5 hariPupil isokor Ø 2,5 mm / 2,5 mm ,RC +/+ NRP - - - +GDP : 134 mg/dl ; Gd 2 JPP : 142 mg/dlTh/ - Sama dengan diatas - Citicholin 250 mg/ 12jam/iv - Diazepam ½ ampul/ 8jam/iv - Insulin 3 x 8 IU

Tgl. 21Cito konsul bag. Bedah Saraf : CT-Scan ulangHasil CT-Scan ulang :- Lesi hiperdens pada fissura sylvii berkurang

dibandingkan CT tgl 27/12-04- Sulci menyempit- Ventrikel system stqaKesan : PSA berkurang dibandingkan tgl

sebelumnya Edema cerebri

Jam 16.30 : Pasien kejang tonik-klonik, T180/100mmHg Th/ Phenitoin 100mg/12 jam/iv Pasang kateter dan NGT

Tgl 22T 240/130mmHg, KK + , GCS E2M5V3Th/ Furosemide 1 ampul/iv Manitol 100 cc/ 4 jam

Tgl. 23T 120/80 mmHg, GCS E1M4V1Pupil isokor Ø 3 mm, RC +/+, Lateralisasi ke

kiriTh/ RL diganti NaCl 0,9 % 20 tetes/ menit Phenitoin 100mg 2x1 Nimotop 4x1 Lain-lain stop

Tgl. 24Konsul Bag. Bedah Saraf :- Hidrosefalus e.c SAH spontan (causa aneurysma pecah) Rencana : - coba Diamox 4x100mg - Operasi Extra Ventricle Drainage

Laboratorium :Hb. 15,8g/dl; lekosit 20.300/mm3; HCT 44,3 %; GDS

224mg/dlWaktu perdarahan 2 mnt 30 det ; waktu pembekuan 8

mnt.Elektrolit : Na. 149mmol/l ; K 3,4 mmol/l ; Cl. 114 mmol/l

Therapi post op : IVFD RL : NaCl 2 : 2 28 tetes/ menit Phenitoin 1 ampul/8jam/IV Citicholine 250mg/ 12jam/iv Methampiron 1 ampul/ 8jam/iv Ranitidine 1 ampul/12jam/iv

Diskusi• PSA primer : sumber perdarahan

(aneurisma) terletak pada rongga subarakhnoid.

• Penyebab PSA : 1. ruptur aneurisma 2. malformasi vaskuler 3. hipertensi intrakranial

• insidensi berry& saccular aneurisma 1-18 % Aneurisma multipel 15 % kasus • 90% aneurisma 1/3 anterior circulus

Willisi 10 % art. Vert, basilaris, serebri posterior