MASA NIFAS

Pengertian

Masa nifas adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat

kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas yaitu 6-8 minggu.

Adaptasi fisiologis masa nifas

1. Tanda-tanda vital

Suhu tubuh dalam 24 jam pertama 38c. Jika hari 1-2 sampai pada hari ke 10 38c

hati-hati terhadap adanya infeksi puerperalis, infeksi saluran kemih, endometritis,

mastitis dan infeksi lain.

2. Adaptasi sistem kardiovaskuler

Tekanan darah stabil

Bradikardi (50-70x/menit) normal jika tidak ada keluhan.

Takhicardi akibat persalinan lama dan perdarahan hebat

Diaforesis dan menggigil yang disebabkan instability vasomotor. Keadaan ini normal

jika tidak disertai demam.

Komponen darah trombosit lebih aktif (resiko troboemboli).

3. Adaptasi sistem urinaria

Mekanisme persalinan dapat menyebabkan edema, laserasi, dan trauma uretraakibat

tindakan kateterisasi.

Persalinan dengan tindakan sc.dapat mengakibatkan penurunan sensifitas bladder dan

penurunan tonus bladder.

4. Adaptasi sistem endokrin

Adanya perubahan dari hormon plasenta yaitu estrogen dan progesteron yang

menurun.

Hormon-hormon pituitary jadi prolaktin meningkat, FSH menurun, dan LH menurun.

Produksi ASI mulai pada hari ke 3 post partum yang mempengaruhi hormon

prolaktin, oksitosin,reflek let. Down dan reflek sucking.

5. Adaptasi sistem pencernaan

Terjadi konstipasi akibat klien takut episiotomi rusak. Penurunan tonus abdomen,

kurang intake menjelang partus dan pengaruh klisma.

1

6. Adaptasi sistem muskuloskeletal.

Penigkatan ukuran uterus menyebabkab distasisrektus abdominis

Sensasi ektrimitas bawah mengalami penurunan

Tromboplebitis terjadi akibat penurunan aktifitas dan peningkatan protrombin

Edema terjadi pada periode post partum dini.

7. Adaptasi Sistem reproduksi

a. Fundus uteri

Merupakan proses kembalinya alat kandungan atau uterus dan jalan lahir setelah

bayi dilahirkan sehingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil

WAKTU POSISI FUNDUSBERAT

UTERUS

1-2 jam

12 jam

3 hari

9 hari

5-6 mgg

Sepusat

1 cm bawah pusat

3 cm bawah pusat

Tidak teraba diatas sompisis

Tidak teraba

1000 g

750 g

600 g

500 g

b. Endometrium

Endometrium mengalami involusi daerah inplantasi plasenta. Nekrosis

pembuluh darah terjadi hari 2-3 post partum. Pada hari ke 7 terbentuk lapisan

basal dan pada 16 hari normal kembali.

Lohea

NAMA WAKTU BENTUK ABNORMAL

Rubra

Sanguin

olenta

Serosa

Alba

1-3 hari

4-9 hari

10 hari

Darah bekuan

Bau agak anyir

- Peningkatan perdarahan bila

meneteki

- Pink / coklat

Agak anyir

Kuning / Putih

Bekuan banyak

Bau busuk

Bau busuk

Tetap serosa

Kembali merah >

2 – 3 minggu

2

c. Serviks

Ukuran luar melebar dan memanjang.

d. Vagina

Beberapa saat setelah melahirkan tonus otot menurun edema membiru, terdapat

laserasi, dan saluran melebar.

e. Clitoris / labia

Kencang dan tidak terlalu keras.

f. Peritonium

Luka pada episiotomi terasa nyeri. Pada tahap early edema dan luka biru.

g. Payudara

Putting sus, areola mammaeu, duktus dan lobulus membesar, vaskularisasi

meningkat (Breast engorgement).Colostrum 3 PP dan ASI > 3 hari PP.

Adaptasi Psikologis Ibu Post Partum (menurut Rubin Kox adaptasi Ibu terdiri yaitu :

1. Taking In pada jam pertama sampai 1-2 hari. Ibu mengalami dependen ,pasif,

fokus pada diri sendiri.

2. Taking Hold Ibu mengalami dependen dan independen

3. Letting Go Ibu mengalami hari-hari terakhir pada minggu persalinan independen

pada peran baru

3

RETENSIO URINE

Pengertian

Retensio urine adalah tertahannya urine didalam kandung kemih, dapat terjadi secara

akut maupun kronis. Pada keadaan akut miksi berhenti secara mendadak, klientidak

bisa BAK. Dalam keadaan kronis retensi urine terjadi akibat adanya obstruksi yang

terus-menerus pada uretra.

Eteologi

Kalkulus pada lumen uretra , striktur uretra, BPH, Penekanan kepala Janin.

Patofisiologi:

Persalinan lama

Penekanan sfinnter uretra oleh kepala janin

Trauma Jaringan Pembengkakan Nyeri perineal

Penurunan sensitivitas Kontrol saraf terhambat

Mengalami kesulitan berkemih

Apabila urin tertahan lama (N.T/D meningkat--Cemas)

Pertumbuhan kuman/Bakteri –Resiko infeksi

Sistitis / Pielonefritis Nyeri perut bgn bawah

Apabila tidak diobati bisa terjadi kerusakan kortek renalis dan fungsi ginjal

terganggu.

Insiden

Sistitis penyebabnya adalah Escherichia coli 73 %-90% dari kasus dan pielonefritis

(Infeksi pelvis renalis) penyebabnya terbanyak dari kasus oleh infeksi asenden.

4

PENGKAJIAN

Post Partum

Data Umum :

1) Identitas.

2) Data Obstetri, riwayat kehamilan, riwayat persalinan.

3) Riwayat kesehatan.

4) Status emosional dan kebiasaan.

Data Fokus : Fisiologis (proses involusi, perubahan biophisik sistem tubuh, kesiapan

proses laktasi).

Pengkajian fisologis segera setelah lahir :

a. Kondisi uterus (Palpasi fundus, kontraksi dan tinggi fundus uteri.

b. Jumlah Darah (inspeksi perineum,laserasi,hematoma).

c. Kandung kemih (ada tidaknya residu).

d. Tanda-tanda Vital :

Suhu : 1 jam pertama setelah persalinan

TD/N : penyimpangan kardiovaskular

Pengkajian psikologis segera respon ibu dan keluarga terhadap bayi).

Pengkajian tahap lanjut :

1. Tanda-tanda vital :

Suhu : Sedikit meningkat tapi kurang dari 38c

Nadi : Bradikardi 40-70 x/menit masig dalam batas normal selama 6-10 hari post

partum.

Tensi : Agak menurun tapi tidak mengganggu (orthostatik hipotensi)

Pemeriksaan tanda-tanda vital dilakukan tiap 4-8 jam.

2. Perut dan Fundus :

Sebelum pem.fundus dan perut klien di minta kencing dulu.

Bila pada pem. Uterus lembek lakukan masase dan bayi ditetekkan.

3. Lokhea :

Periksa tiap 4-8 jam

Perhatikan : frekuensi penggantian duk dan kebiasaan klien.

Sifat pengeluaran lokhea (menetes, merember, memancar)

Warna lokhea (rubra, serosa, sanguilenta,alba).

5

4. Eliminasi :

Diaphoresis

Tanda infeksi kandung kemih,distensi blader

Buang air besar (obstipasi karena takut sakit).

5. Buah dada :

Bentuk, besar, merah

Putting susu--- baik, masuk, lecet, sakit, kebersihan,

BH--- penyokong buah dada

Laktasi hari ke 2-3 kolostrum meningkat.

6. Perineum

Posisi sim kearah jahitan sehingga perineum terlihat jelas.

7. Ekstrimitas bawah

Tromboplebitis dan tromboemboli

Edema, Tenderness, suhu kulit meningkat.

Psikososial :

Sikap, kemampuan, keterampilan memelihara diri, Tingkat kelelahan,

Kepuasan,Tugas mengasuh anak.

Rentinsio Urine

Bila dicurigai infeksi kandung kemih dilakukan pengambilan spesimen urin bersih

untuk pemeriksaan mikroskopik dan pemeriksaan kultur serta berat jenis urin.

Frekuensi urin, keinginan berkemih, urin warna keruh, nyeri pelvik dan konsentrasi

bakteri 10.000 atau lebih permililiter urine.

Periksa suhu : mengginggil dan panas tinggi, mual dan muntah.

6

Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan eliminasi BAK; Retensio urin berhubungan dengan trauma perineum,dan

sal.kemih.

2. Ketidakefektifan proses laktasi berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang

perawatan payudara.

3. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan retensi urin yang lama.

Intervensi Keperawatan

1. Perubahan eliminasi BAK; Retensio urin berhubungan dengan trauma perineum,dan

sal.kemih.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan kep. selama 2 hari klien dapat kencing tanpa

menggunakan alat/kateter.

Kriteria :

S : Klien mengatakan sudah bisa kencing sendiri.

O : urine 2 cc/kg bb/menit,uspt +, urin residu <100 cc

INTERVENSI RASIONAL

Menjelaskan pada klien cara blader

training

-Merangsang keinginan untuk kencing

Mengobservasi intake dan output -Menilai perkembangan miksi

Memasang kateter bila ada indikasi -Membantu mengeluarkan urin

Memberikan obat sesuai program terapi. -Membantu meperlancar sirkulasi dan

tangsangan saraf

2. Ketidakefektifan proses laktasi berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang

perawatan payudara.

Tujuan : Setelah diberikan penjelasan mengenai cara perawatan payudara Ibu dapat

merawat payudara sendiri.

Kriteria :

S : Ibu Mengatakan sudah bisa merawat payudara sendiri.

O : Ibu terlihat merawat payudaranya.

INTERVENSI RASIONAL

Mengajari dan menjelaskan pada ibu cara

perawatan payudara.

Agar Ibu mandiri dalam perawatan

payudara

Memperhatikan cara ibu merawat

payudaranya

Menilai cara Ibu merawat payudaranya

dengan benar.

7

3. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan retensi urin yang lama.

Tujuan : Setelah diberikan tindakan kep. dan terapi Medis selama 3 hari resiko infeksi

tidak terjadi.

Kriteria : Suhu 36-37 c sakit perut bagian bawah tidak ada.

INTERVENSI RASIONAL

Kaji suhu tubuh Ibu Menilai tanda-tanda infeksi

Berikan kateterisasi dengan

memperhatikan kesterilan

Membantu mengeluarkan urine

Berikan obat anti biotik sesuai program

terapi

Membatasi perkembangbiakan bakteri

penyebab infeksi SK/KK.

8

REFERENSI

Marilynn E.Doenges et al, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.

Persis Mary Hamilton (1995) Dasar-dasar Kep Maternitas, EGC, Jakarta.

Makalah hasil kuliah Askep Post Partum, PSIK INAIR Surabaya.

9

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN NY. ROSE INDAH. DENGAN DX.MEDIS

POST PARTUM DENGAN RETENSIO URINE DIRUANG BERSALIN I

RSUD DR. SUTOMO SURABAYA

Tanggal masuk : 08 Agustus 2002 Jam masuk : 00.15

Ruang/kelas : RB.I / Kelas III Kamar No :

Pengkajian tanggal : 12-Agustus- 2002 Jam : 10.00 WIB

A. IDENTITAS

Nama pasien :Ny.Rese Indah Nama Suami : Tn Takrif

Umur : 24 th Umur : 36 th

Suku/ bangsa : Jawa / Indo Suku/ bangsa :Jawa / Indo

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta

Alamat : Putat Jaya Baru Gg. Makam Mataram No 36 Surabaya.

Status : Kawin selama 3 tahun

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit : Setelah melahirkan pada tanggal 1

Agustus 2002 tidak bisa kencing, perut bagian bawah sakit, kaki kanan kiri

tidak bisa digerakan dan sakit.

2. Keluhan utama saat ini : (saat dikaji) yaitu Tidak bisa kencing.

3. Timbulnya keluhan : (-) bertahap, (ya) mendadak.

4. Faktor yang memperberat saat terjadinya Persalinan lama.

5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi ke RSUD Dr Soetomo Surabaya.

6. Diagnosa medik : Post Partum hari ke 8 dengan retensio urine.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :

a. Riwayat menstruasi :

Menarche : umur 15 tahun , Siklus : 28 hari, teratur

Banyaknya : ganti pembalut 2 x sehari Lamanya : 6-15 hari

HPHT : 20-11-2001, perkiraan persalinan : tanggal 27-8-2002

Keluhan : saat menstruasi sedikit agak nyeri.

10

b. Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : tidak ada

Anak Kehamilan Persalinan Anak

No TahunUmur

kehamilanPenyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Perdarahan kelamin BB

1 2002 9 bulan (-) normal Bidan (-) (-) (-) Perem

puan

2900

gram

c. Genogram :

Keluarga suami Keluarga Istri

d. Post Partum Sekarang

Tipe persalinan Spontan

Lama persalinan : datang ke Bidan tgl 31-7-2002 jam 12.00 dengan

pembukaan 3 cm, lahir tanggal 1-8-2002 jam 12.20 (partus lama).

e. Rencana perawatan bayi : sendiri

Breast care : belum pernah pernah mendapat informasi cara

perawatan payudara.

Perineal Care : Membersihkan waktu mandi.

Menyusui : Selama PP Ibu belum menyusui bayinya karena

sakit perut bagian bawah.

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

Melaksanakan KB : ( -) ya ( ) tidak

Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :

11

Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :

Masalah yang terjadi.

Ingin menggunakan kontrasepsi spiral.

3. RIWAYAT KESEHATAN :

Penyakit yang pernah dialami ibu : Typhus

Pengobatan yang didapat : Obat dari dokter praktek

Riwayat penyakit keluarga

( x ) Penyakit Diabetes Mellitus

( x ) Penyakit jantung

( x ) Penyakit hipertensi

( ) Penyakit lainnya : tidak ada

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :

- Kebersihan : Kebersihan lingkungan rumah cukup bersih, got dan

saluran airnya lancar.

- Bahaya : Tidak terdapat hal-hal yang membahayakan.

- Lainnya sebutkan :

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :

a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : ibu tidak bisa kencing tanpa alat

b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari

Ya, ibu sangat hawatir dan takut untuk hamil lagi, ibu mengeluh nyeri

saluran kencing dan mammae kemang-kemang.

c. Harapan yang ibu inginkan : semoga masalahnya teratasi.

d. Ibu tinggal dengan siapa : suami

e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : Suaminya

f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Cukup baik

g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( v ) ya, ( ) tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola Nutrisi

Frekwensi makan : ..3. x sehari

Nafsu makan : ( v ) baik,

Jenis makanan rumah : Nasi ,daging , lauk pauk, sayuran

Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : telur dan ikan laut

Makanan selama di RS porsi dihabiskan.

12

b. Pola eliminasi :

B A K

- Frekwensi : Kencing spontan negatip Kencing dikateter 200cc

- Warna : Jernih

- Keluhan saat BAK : belum bisa kencing sendiri

B A B

- Frekwensi : 1 kali

- Warna : kuning coklat

- Bau : khas

- Konsistensi : padat

- Keluhan : tak ada keluhan

c. Pola personal hygiene

Mandi

- Frekwensi : 2 x /hari

- Sabun : ( v ) ya, ( ) tidak

Oral hygiene

- Frekwensi : 2 x /hari

- Waktu : ( pagi /sore ) ya, ( ) tidak

Cuci rambut

- Frekwensi : 2 x / seminggu

- Shampo : ( v ) ya, ( ) tidak

d. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : 5 jam/hari

Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada

Keluhan : tak ada keluhan yang berarti

e. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : ADL dbn.

Waktu bekerja : (ya) Pagi, (ya) Sore, ( tidak ) Malam

Olah raga : ( ) ya, ( x ) tidak

Kegiatan waktu luang : Istirahat / tidur

Keluhan dalam beraktifitas : tidak ada.

13

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : tidak

Miniman keras : tidak

Ketergantungan obat : Tidak.

7. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Masih lemas,Kesadaran: Compos metis

Tekanan darah : 110 / 70 MmHg Nadi 80 x/menit

Respirasi : 20kali / menit Suhu : 37 C

Berat badan : 52 kg Tinggi badan : 160 cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk dbn

Keluhan :tidak ada

Mata :

Kelopak mata : Tidak terdapat udema.

Gerakan mata : simetris

Konjungtiva : Tidak terlihat anemia

Sclera : Tidak tampak ikterus

Pupil : Normal

Akomodasi : mata kalau dipakai baca yang agak lama kabur

Lainnya : Tak terdapat kelainan

Hidung :

Reaksi alergi : ada allergi (sering bersin)

Sinus : ada sinusitis

Lainnya :

Mulut dan Tenggorokan :

Gigi geligi : tak ada kelainan

Kesulitan menelan : tak ada keluhan

Lainnya sebutkan : tak ada

Dada dan Axilla

Mammae : membesar ( v ) ya , tegang, nyeri +/+

Areolla mammae : warna hitam (Hiperpigmentasi), terdpt

daki,Putting susu menonjol.

14

Papila mammae : terdpt daki,menonjol

Colostrum : tidak keluar

Pernafasan

Jalan nafas : baik

Suara nafas : tak ada suara napas tambahan

Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : tidak

Lainnya sebutkan : tidak ada

Sirkulasi jantung

Kecepatan denyut apical : ....80....x/menit

Irama regular

Kelainan bunyi jantung : Tidak terdengar kelainan.

Sakit dada : Tak ada keluhan

Abdomen

Tidak ada pembesaran

Linea nigra dan striae albican

Luka bekas operasi : tidak ada,

Kontraksi : baik, TFU 2 jari bawah pusat

Lainnya sebutkan :

Genitourinary

Perineum : baik, tak ada keluhan, luka epis kering, episiotomi

mediolateral sinistra

Vesika Urinaria : tidak ada nyeri pada bladder dan kosong

Luka episiotomi kering

Pengeluaran pervagina : lohea sanguinolenta, banyaknya 1/3 softek,

baunya amis.

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)

Turgor kulit : baik

Warna kulit : Sawo matang

Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak ada

Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada kesulitan

Lainnya sebutkan : kaki kanan kiri edema.

15

Data Penunjang

1) Laboratorium : Hasil Laboratorium tanggal :

HB = 11,5 gram%

Lekosit = 25,0 X 10 / L ( N = 4,3 – 11,3 )

Trombosit = 359 X 10 / L (N = 150 – 350 )

PCV = 0,35 ( N = 0,38 – 0,42 )

Sedimen urine :

PH urin :6,0

Eri 0-1, leuko 2-4, epitel 2-4, Uric Acid 3,

BJ urin 1.015

2). USG : tidak diperiksa

3).Rontgen : tidak diperiksa

4)Terapi yang didapat :

Neurobion 1x1

Non Flamin 3x1

Ciprofloxacin 3x500mg

Data tambahan : Urine hasil kateter di IRD sebanyak 2000 cc, Rencana terapi kalau

urine spontan tidak bisa lakukan kateterisasi.

Surabaya, 12 Agustus 2002

Pemeriksa

Subhan

16

ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

S : Ibu Mengatakan tidak bisa

kencing sendiri

O :–Hasil kateter di IRD urine

2000 cc

Post partum hari ke 8

Persalinan Lama

Trauma jln lahir dan bladder

Sensitifitas menurun dan

kontrol saraf terhambat

Retensio Urine

Gangguan eliminasi

urin,retensio urin

S : Mengatakan sakit waktu

pemasangan kateterisasi

O : Pemasangan kateter

dilakukan di IRD dan bleder

training tiap 4 jam di RB I

Urifisium uretra merah

Wajah meringis

Pemasangan kateterisasi

Iritasi

Resiko tinggi

terjadinya infeksi

Saluran kencing

S :Pasien mengatakan tidak

pernah melakukan perawatan

payudara.

Tidak pernah mendapatkan

informasi cara perawatan

payudara.

O : Areola dan putting susu

kotor

ASI tidak bisa keluar

Mammae tegang

Mammae nyeri tekan +/+

Kurang informasi perawatan

payudara

Personal hygiene kurang

Areola dan Putting kotor

Duktus laktoferus tersumbat

ASI tidak keluar dan

Payudara engeras

Ketidakefektifan

proses laktasi

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan eliminasi urine (retensio urine) berhubungan dengan penurunan sensifitas

bladder secukder persalinan lama

2. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan kateterisasi.

3. Ketidakefektifan proses laktasi berhubungan dengan kurang informasi cara perawatan

payudara.

17

INTERVENSI KEPERAWATAN DAN INPLEMENTASI

NO /

TGLDX.KEP. TUJUAN/ KRITERIA INTERVENSI IMPLEMENTASI

1

12/08/2002

Gangguan eliminasi urine

(retensio urine)

berhubungan dengan

penurunan sensifitas bladder

sekunder persalinan lama

Dapat mem

Pertahankan haluaran

urine adekuat tanpa

retensi urine

Kriteria :

Bisa kencing spontan

Intake dan output

seimbang

Residu 50 cc

Warna dan bau urine

tidak mengalami

perubahan

1. Kaji keluhan BAK

2. Anjurkan klien agar mengatur

intake cairan peroral.

3. Jelaskan penyebab retensi urine

4. Kosongkan kandung kemih tiap 4

jam sesuai program Medis

5. Tampung urine dan catat

6. Ajarkan Pasien exercise pelvis

flow

7. Mengajarkan bladder training.

1. Mengkaji keluhan BAK sejak hari

pertama PP klien sulit BAK Urine

tidak bisa keluar

2. Menganjurkan klien agar minum air

100 cc/jam.

3. Menjelaskan penyebab retensi urine

akibat trauma kandung kemih

sewaktu melahirkan

4. Anjurkan klien untuk BAK setiap 4

jam sebelum melakukan kateterisasi.

5. Mengukur urine spontan 24 jam 105

cc dan urine residu 2600

6. Mengajarkan pasien exercise pelvis

flow.

7. Mengajarkan cara bladder training.

18

13/08/2002 1. Mengkaji keluhan BAK; jam 06

kencing spontan 15 cc Residu 270cc

2. Menganjurkan klien agar minum air

100 cc/jam.

3. Anjurkan klien untuk BAK setiap 4

jam sebelum melakukan kateterisasi

4. Mengukur urine spontan 24 jam 75

cc dan urine residu 2365 cc.

14/08/2002 1. Mengkaji keluhan BAK; jam 06

kencing spontan 25 cc Residu 200

cc

2. Menganjurkan klien agar minum air

100 cc/jam.

3. Anjurkan klien untuk BAK setiap 4

jam sebelum melakukan kateterisasi

4. Mengukur urine spontan 24 jam 150

cc dan urine residu 1900 cc

19

2.

13/08/2002

Resiko tinggi terjadinya

infeksi saluran kencing

berhubungan dengan

kateterisasi berulang

Infeksi tidak terjadi

Kriteria :

Suhu badan 36-37c Sakit

daerah blass tidak ada

Waktu pasang.

kateter wajah pasien tidak

meringis

1. 1.Observasi TTV

2. Lakukan tindakan aseptik dan

antiseptik sebelum & sesudah

tindakan kateterisasi.

3. Berikan obat antibiotika sesuai

terapi dan anti inflamasi.

1. Mengukur TTV dengan hasil :

Suhu 37c,Nadi 80 x/menit,TD

110/70 mmHg, R/R 20 x/menit.

2. Memakai sarung tangan steril dan

melakukan kateterisasi dengan

memperhatikan kesterilan alat.

3. Memberikan obat Ciprofloxacin

3x500 mg po dan Nonflamin 3x500

mg po.

3.

13/08/2002

Ketidakefektifan proses

laktasi berhubungan dengan

kurang informasi perawatan

payudara

Proses menyusui efektif

Kriteria :

ASI Keluar lancar.

1. Kaji pengetahuan klien tentang

perawatan payudara.

2. Ajarkan klien cara perawatan

payudara.

1. Menanyakan klien tentang cara

perawatan payudara yang benar.

2. Mengajarkan klien cara memijat

susu dengan air hangat

membersikan putting susu dengan

minyak dan cara menyusui.

20

EVALUASI

DX.KEP. TANGGAL EVALUASI PARAF

1 13/08/2002 S : Klien mengatakan kencing lebih banyak

dari sebelumnya

O : Urine spontan 25 cc/kali kencing

Residu 270 cc jam 12.00

Warna kuning jernih

A : Tujuan belum tercapai,tapi ada kemajuan

P : Lanjutkan intervensi 1,2,4,5,6

2 14/08/2002 S : Pasien mengatakan tidak panas dan tidak

nyeri daerah blass.

O : Suhu 37 c Nadi 80 x/ menit

A : Masalah infeksi tidak terjadi

P : Pertahankan intervensi 1,2,3

3 14/08/2002 S : Klien Mengatakan ASI lancar

O : Baju basah karena ASI

Payudara tidak keras lagi

A : Masalah Ketidakefektifan laktasi teratasi

P : Intervensi lanjutkan oleh klien.

21

CATATAN PERKEMBANGAN

NODX TGL S. O. A. P.I PARAF

1 14/08/2002

15/08/2002

S: Klien mengatakan sudah bisa kencing

tiap 4 jam tapi ada residu

O: Kecing spontan 10.00 15 cc U.residu

200 cc, Jan 14.00 U.Spontan 15 cc

U.Residu 200cc

A:Masalah retensi urine belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,4,5,6

I: Mengkaji Keluhan BAK

Urine Spontan 15cc residu 300 cc, jam

14.00 urine spontan 25 cc u.residu 150cc

Mengobservasi keadaan urine : Warna

kuning muda

S: Klien mengatakan sudah bisa kencing

tiap 4 jam tapi ada residu

O: Kecing spontan 25 ccU.residu 270 cc

A:Masalah retensi urine belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,4,5,6

2 15/08/2002 S: Pasien mengatakan tidak panas

O: Suhu 37c Nadi 80 x/menit nyeri daerah

blass tidak ada

A: Masalah infeksi tidak terjadi

P: Pertahankan intervensi 1,2dan3

S: Pasien mengatakan tidak panas

O: Suhu 37c Nadi 80 x/menit nyeri daerah

blass tidak ada

A: Masalah infeksi tidak terjadi

P: Pertahankan intervensi 1,2dan3

3 15/08/2002 S: Klien mengatakan ASI lancar

O: Baju klien basah karena ASI

A: Masalah ketidakefektifan menyusui

teratasi

P: Intervensi dihentikan.

Klien Pulang Atas Permintaan Sendiri

22