BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. A

Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status perkawinan : Kawin

Suku/bangsa : Jawa

Pendidikan : -

Pekerjaan : Tukang becak

Alamat : Godong, Grobogan

Tanggal masuk : 21 April 2007

Tanggal pengkajian : 8 Mei 2007

No. Register : 5517098

Dx medis : vesikolithiasis

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. C

Umur : 58 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : -

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

29

Alamat : Godong, Grobogan

Hubungan dengasn pasien : istri

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Saat dikaji tanggal 8 Mei 2007 pasien menyatakan nyeri perut bagian

bawah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dari Rumah Sakit PKU Muhamadiyah Gubuk dengan

batu uretra dan retensio urine. Pada tanggal 12 Maret 2007 dilakukan

seksio alta, namun batu tak ditemukan. Kemudian pasien dirujuk ke RSUP

Dr Kariyadi Semarang dengan Diagnosa Medis Vesikolithiasis.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Kurang lebih 9 tahun yang lalu pasien pernah mengalami penyakit

batu ginjal, dan pernah menjalani operasi. Tidak ada riwayat DM,

hipertensi.

4. Riwayat Penyakit Keluarganya

Pasien mengatakan keluarga pasien tidak ada yang menderita

penyakit seperti yang dialami pasien saat ini, tidak ada riwayat DM,

hipertensi.

30

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Persepsi klien terhadap sakitnya adalah suatu cobaan dari

Tuhan,supaya lebih mendekatkan diri kepada-Nya,menurut pasien

kesehatan itu sangat penting dan jika klien sakit langsung pergi

kepelayanan kesehatan.

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum sakit, pasien makan 3 kali sehari dengan menu nasi,

sayur, lauk dan kadang buah. Pasien menyukai terhadap makanan jengkol,

petai. Pasien dalam sehari minum 600 mL air.

Setelah sakit pasien makan 3 kali sehari dengan menu bubur, sayur,

lauk dan kadang buah. Habis ½ porsi, pasien malas makan, perut terasa

penuh.,Pasien juga jarang minum air putih hanya habis 2 gelas per hari,

tetapi pasien juga makan buah jeruk.

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1 kali sehari biasanya dilakukan pada

pagi hari dengan konsistensi lembek, warna kuning, BAK 3-5 kali perhari.

Selama sakit pasien BAK menggunakan kateter dengan jumlah pada jam

10.00 WIB 700 cc, warna kuning keruh, saat ingin berkemih perih dan rasa

terbakar. Pasien BAB bersamaan dengan rasa mau BAK.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit pasien bekerja sebagai tukang becak dalam

aktivitasnya tidak tergantung pada keluarga. Setelah sakit aktivitas pasien

31

dibantu keluarga dan perawat seperti mau ke kamar mandi, makan dan

minum.

5. Pola Istirahat dan Tidur.

Sebelum sakit pasien tidur malam ± 7 jam dari jam 21.00 dan

bangun jam 04.00 WIB. Pasien tidak pernah tidur siang karena bekerja.

Setelah sakit pasien tidur malam tidak nyenyak sering terbangun karena

nyeri perut bagian bawah, jumlah tidurnya kurang lebih 5 jam.

6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

Dalam berkomunikasi pasien mampu memahami pesan yang

diterima. Pasien tahu penyakitnya.

P : Nyeri meningkat saat bergerak.

Q : Nyeri dirasakan perih dan terbakar.

R : Nyeri pada perut bagian bawah.

S : Skala nyeri 6

T : Nyeri hilang timbul ± 15 detik.

7. Pola Hubungan dengan orang lain

Hubungan pasien dengan keluarga, perawat, dokter dan pasien lain

baik. Pasien lebih dekat dengan istri dan anak-anaknya.

8. Pola Reproduksi dan Seksusal

Pasein adalah seorang suami dan mempunyai 4 orang anak. Tidak

ada gangguan hubungan seksual dengan penyakit yang diderita.

32

9. Pola Persepsi diri dan Konsep diri

Pasien tampak tenang dan berharap setelah mendapat perawatan bisa

cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasa.

Konsep diri :

a. Citra tubuh : Pasien memandang dirinya sebagai manusia yang utuh,

walaupun banyak kekurangan, pasien tidak malu

dengan keadaannya yang seperti sekarang ini.

b. Identitas diri : Pasien adalah seorang laki-laki yang mempunyai 4

orang anak. Pasien menjadi kepala rumah tangga dari

istri dan keempat anaknya.

c. Peran : Pasien adalah seorang kepala rumah tangga dan seorang

yang bekerja sebagai tukang becak. Selama dirawat di

RS pasien tidak bisa menjalankan aktivitasnya.

d. Ideal diri : Pasien berharap bisa cepat sembuh dan bisa beraktivitas

seperti dulu lagi.

e. Harga diri : Pasien menerima penyakit yang dideritanya saat ini.

Pasien merasa dirinya utuh dan punya harga diri yang

sama dengan orang lain.

10. Pola Mekanisme Koping

Dalam mengambil keputusan pasien selalu membicarakannya dengan

keluarganya. Jika menghadapi kesulitan, pasien memecahkannya dengan

bercerita. Pasien berharap perawat dapat memberikan kenyamanan dan

menjaga ketenangan serta memenuhi kebutuhannya.

33

11. Pola Nilai / Kepercayaan

Sebelum sakit pasien melakukan ibadahnya dengan sholat 5 waktu

secara rutin setiap hari. Setelah sakit pasien menjalankan ibadahnya sesuai

dengan kemampuan.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah

2. Tingkat kesadaran : composmentis, GCS 15

3. Tanda-tanda vital

a. Suhu tubuh : 370 C

b. Tekanan darah : 120/70 mmHg

c. Respirasi : 20 kali / menit

d. Nadi : 84 kali / menit

4. Pengukuran antropometri

TB : 165 cm

BB sebelum sakit : 60 kg

BB setelah sakit : 58 kg

5. Kepala : Mesosepal, tidak ada benjolan

a. Rambut : Warna hitam, bersih

b. Mata : Bentuk simeteris, bersih, tidak ada secret,

konjungtiva anemis, penglihatan baik, mata

merah dan sayup.

c. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada kelainan, tidak ada

polip, bersih.

34

d. Telinga : Bentuk simeteris, tidak ada kelainan, tidak ada

cairan yang keluar, bersih, pendengaran

berfungsi dengan baik.

e. Mulut dan gigi : Bibir kering, mukosa mulut lembab, tidak ada

stomatitis, gigi bersih.

6. Leher dan tenggorok : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

7. Dada : Bentuk simetris, tidak sesak nafas, tidak ada

alat Bantu pernapasan, tidak ada pembesaran

massa

Paru-paru : Inspeksi : SSD

Palpasi : SF kanan = kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : SND Vesikuler, SNT Ronki (-),

Wheezing (-).

Jantung : Inspeksi : IC tak tampak

Palpasi : IC teraba di sic V 2 cm med LMCS

Perkusi : Konfigurasi jantung dbn

Auskultasi : BJ I-R murni, regular, bising (-),

gallop (-)

8. Ginjal : Bentuk dan ukuran normal.

9 Abdomen : Inspeksi : Simetris

Auskultasi: Bunyi usus 12 kali / menit

Perkusi : Pekak

35

Palpasi : Ada nyeri tekan area simphisis

pubis

10. Ekstremitas

Atas : Bersih, tidak ada kelainan, tangan kiri terpasang infus

Bawah : Tidak ada kelainan, tidak ada edema.

11. Kulit : Bersih, tidak ada edema, tidak ada luka.

36

E. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan Hematologi tanggal 7/5/2007

Hematology Hasil Normal Satuan

Hemoglobin

Leukosit

Trombosit

Hematokrit

Eosinofil

Basofil

N. Segmen

Limfosit

Monosit

LED

Erytrosit

MCV

MCH

MCHC

9,8

12,300

299.000

42,5

1

0

57

35

7

10

4,43

96

32

33

12-16

4000-11.000

150.000-450.000

35-55

0-5

0-2

36-66

22-40

2-8

0-15

4,00-6,20

80-100

26-34

31-35

9/dl

/mm2

/mm3

0/0

0/0

0/0

0/0

0/0

0/0

Mm/jam

Juta/ mm3

N/n3

Pm

q/dl

b. Kimia klinik

Elektrolik

Natrium 141 136-145 mmol/l

Kalium 4,1 3,.5-5,1 mmol/l

37

Chloride 102 98-107 mmol/l

Calsium 2,28 2,12-2,52 mmol/l

Magnesium 0,71 0,74-0,99 mmol/l

2. Pemeriksaan Foto polos Abdomen AP : 5/05/2007

Kesan : - Urolithiasis opak pada bladder neck

3. Pemeriksaan urine tgl. 5/05/2007

Material

Urine kultur (+) sensitive test

4. Pemeriksaan Polos Abdomen tgl. 5/5/2007

Kesan : Vesikolithiasis

5. Pemeriksaan Imnologi tgl. 5/5/2007 jam 10.12

Px Imunologi Hasil Satuan Nilai normal Keterangan

PSA total 3.40 mg/ml 0,27-2,19 H

Diit yang diperoleh : lunak

Therapy : - terpasang DC

- infuse RL 20 tetes/ menit

- injeksi toradol

38

F. PENGELOMPOKAN DATA

No. Tanggal Data (DS dan DO)

1. 8/5/07 DS :

Klien menyatakan nyeri pada perut bagian bawah , skala nyeri

6, nyeri meningkat saat bergerak, nyeri dirasakan perih dan

terbakar, nyeri hilang timbul kurang lebih 15 menit.

Klien mengatakan nafsu makan berkurang, perut tersa penuh

Klien mengatakan tidak bisa tidur, sering terbangun karena

nyeri perut bawah, jumlah tidur kurang lebih 5 jam.

DO :

Ekspresi wajah tegang, tampak menahan nyeri, pada

pemeriksaan foto polos abdomen kesan vesikolithiasis,

calsium 2,28, magnesium 0,71, pemeriksaan urine kultur (+)

sensitive test.

Klien lemah, porsi makan ½ porsi tidak habis, BB 58 kg, Hb

9,8.

Tampak letih dan lesu, mata merah dan sayup.

39

G. ANALISA DATA

No. Tanggal Data (DS dan DO) Problem Etiologi

1. 8/5/07 DS : Klien mengatakan

nyeri perut bagian

bawah, nyeri meningkat

saat bergerak, nyeri

dirasakan perih dan

terbakar, nyeri hilang

timbul kurang lebih 15

detik.

DO : Ekspresi wajah

tegang, tampak

menahan nyeri, Px foto

abdomen AP kesan

vesikolithiasis,

Pemeriksaan urine

kultur (+) sensitive test,

Calsium 2,28 mmol/l,

magnesium 0,27

mmol/l.

DS : Klien mengatakan

nafsu makan berkurang,

Gangguan

rasa nyaman

Resiko nutrisi

< dari

Adanya batu di

vesica urinaria

Anoreksia

40

malas makan, perut

terasa penuh.

DO : Makan ½ porsi tidak

habis. BB= 58 kg, IMT

= 2,13, Hb 9,8 g/dl

DS : Pasien mengatakan

tidak bisa tidur, sering

terbangun karena nyeri

perut bawah, jumlah

tidur ± 5 jam.

DO : Pasien tampak letih

dan lesu, mata merah

dan sayup.

kebutuhan

tubuh

Gangguan

pola istirahat

tidur

Nyeri abdomen

41

H. PATHWAY KASUS

Dehidrasi

Pe↑ konsentrasi larutan urine

Pe↑ bahan organik akibat ISK / urine statis

Pe↑ kalsium, Pe↑ oksalat, Pe↑ekresi asam

urat, Pe↑ ureum

Pembentukan batu

Ginjal

Ureter

Vesika urinaria

Vesikolithiasis

Obstruksi

Pengeluaran urine terganggu

Retensio Urine

Vesika urinaria penuh

Otot detrusor berkontraksi

Urine tidak dapat dikeluarkan karena adanya obstruksi

Kontraksi meningkat

Menekan saraf

Nyeri

Gangguan rasa nyaman nyeri

Gangguan pola tidur

Resiko nutrisi < dari kebutuhan tubuh

Nafsu makan menurun/anoreksia

42

43

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya batu di vesika

urinaria.

2. Gangguan pola tidur b/d nyeri abdomen.

3. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia.

J. FOKUS INTERVENSI DAN RASIONAL

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasional

1.

Gangguan rasa nyaman

nyeri berhubungan

dengan peningkatan

frekuensi, atau dorongan

kontraksi vesika urinaria

Tujuan : setelah dilakukan

tindakan keperawatan 3 x 24

jam nyeri berkurang sampai

hilang

KH : - Menunjukkan nyeri

hilang atau

terkontrol.

- Ekspresi wajah rileks

- skala nyeri 3

1. Mencatat lokasi nyeri, dan

intensitas nyeri dengan

menggunakan skala nyeri (0-10)

2. Menjelaskan penyebab nyeri

3. Berikan tindakan untuk

meningkatkan kenyamanan

- Membantu mengevaluasi

tempat obstruksi dan

kemajuan gerakan kalkulus.

Nyeri panggul sering

menyebar, nyeri tiba-tiba

hebat dapat mencetuskan

ketakutan, gelisah.

- Membantu meningkatan

koping klien dan dapat

menurunkan ansutas.

- Meningkatkan relaksasi,

menurunkan ketegangan

44

seperti pijatan punggung.

4. Mengajarkan teknik relaksasi dan

nafas dalam

5. Dorong /bantu dengan ambulasi

sering sesuai indikasi dan

tingkatkan pemasukan cairan

sedikitnya 3-4 I/hari dalam

toleransi jantung

6. Memberikan kompres hangat

sesuai indikasi

7. Kolaborasi : berikan obat sesuai

otot, dan meningkatkan

koping.

- Menghilangkan tegangan

otot dan meningkatkan

relaksasi.

- Hidrasi kuat meningkatkan

lewatnya batu, mencegah

statis urine dan membantu

mencegah pembentukan

batu selanjutnya.

- Menghilangkan ketegangan

otot sehingga dapat

menurunkan refleksispasme

- Biasanya diberikan pada

45

indikasi narkotik, analgesic

episode akut untuk

menurunkan kolik kandung

kemih dan meningkatkan

relaksasi otot

2. Gangguan pola tidur b/d

nyeri abdomen

Tujuan : setelah dilakukan

tindakan keperawatan 3 x 24

jam tidak terjadi gangguan

pola tidur.

KH : - klien tidur 6-8 jam

sehari

- raut muka segar

1) Mengkaji kebutuhan tidur pasien

2) Berikan tempat tidur yang

nyaman dan beberapa milik

pribadi seperti bantal dan guling.

3) Tingkatkan regimen kenyamanan

waktu tidur misal, mandi hangat

dan masase

4) Kurangi kebisingan dan lampu

- Mengetahui permasalahan

klien dalam pemenuhan

kebutuhan istirahat tidur

- Meningkatkan kenyamanan

tidur serta dukungan

fisiologis

- Meningkatkan efek relaksasi

- Memberikan situasi

46

5) Intruksikan tindakan relaksasi.

6) Dorong posisi aman, bantu dalam

mengubah posisi.

kondusif untuk tidur

membantu menginduksi

tidur

- Pengubahan posisi

mengubah area tekanan dan

meningkatkan istirahat.

3. Resiko nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

anoreksia

Tujuan : setelah dilakukan

tindakan keperawatan 3 x 24

jam, nutrisi adekual BB klien

stabil

KH : menunjukkan BB stabil

(normal).

1. Anjurkan klien untuk

mempertahankan masukan

makanan

2. Berikan makanan sedikit tapi

sering

3. Motivasi pasien untuk makan

selagi hangat

- Membantu dalam

mengidentifikasi defisiensi

dan kebutuhan diit

- Meminimalkan anoreksia

dan mual sehubungan

dengan status uremik /

menurunnya peristaltic

47

48

4. Perhatikan adanya mual muntah

5. Berikan perawatan oral

6. Timbang BB setiap hari

- Yang diperlukan untuk

mengetahui intake dan

output nutrisi

- Menurunkan rangsangan

muntah dan inflamasi /

- Untuk mengetahui

penambahan BB

K. IMPLEMENTASI

Tgl/jam No. DX Implementasi Respon

Selasa,

8/5/2007

Jam 09.00

09.15

09.40

10.00

1

• Mengkaji lokasi

nyeri dan intensitas

nyeri (0-10)

• Menjelaskan

penyebab nyeri

• Menganjurkan

keluarga untuk

memberikan

kenyamanan pada

pasien seperti

masase

• Mengajarkan teknik

relaksasi dan nafas

S : Pasien mengatakan nyeri pada

perut bawah, nyeri meningkat saat

bergerak, skala nyeri 6, nyeri

dirasakan perih d an terbakar,

nyeri hilang timbul ± 15 detik

O : Ekspresi wajah tegang, tampak

menahan nyeri, pada pemeriksaan

foto polos abdomen AP kesan

vesikolithiasis

S : -

O : Pasien mendengarkan penjelasan

yang diberikan perawat

S : Pasien mengatakan merasa

nyaman setelah dipijat oleh

istrinya

O : Pasien tampak tersenyum

S : Pasien mau mencoba yang

diajarkan perawat

49

10.15

11.00

11.10

12.00

dalam 3-4 x

• Menganjurkan

pasien untuk

ambulasi sering

• Menganjurkan

pasien untuk minum

air putih 3-4 L / hari

• Menganjurkan

keluarga

Memberikan

kompres hangat

sesuai indikasi

• Memberikan injeksi

sesuai dengan

program

O : Pasien menarik nafas sambil

memejamkan mata dan

mengeluarkannya pelan-pelan

S : Pasien mengatakan ingin berjalan

sendiri jika tidak nyeri eprut

O : pasien mencoba turun dari tempat

tidur dan berjalan sebentar dan

duduk dikursi

S : pasien mengatakan sudah akan

minum air putih seperti yang

dianjurkan perawat

O : pasien mengangguk dan

tersenyum

S : Pasien mengatakan nyeri

berkurang

O : Pasien tampak rileks

S : pasien mengatakan terima kasih

O : pasien masuk melalui IV, toradol

3.30 mg

50

Rabu,

09-5-2007

15.00

15.15

16.00

20.00

2. • Mengkaji kebutuhan

tidur pasien dan

penyebab kurang

tidur

• Memberikan tempat

tidur yang nyaman

dan beberapa milik

pribadi seperti

bantal, guling

• Tingkatkan regimen

kenyamanan waktu

tidur misal, mandi

hangat dan masase

• Mengurangi

kebisingan dan

lampu

S : pasien mengatakan tidak bisa tidur

karena nyeri perut

O : mata merah dan sayup tampak

lesu

S : -

O : pasien tampak memberi guling

pada posisi perut dengan tidur

miring

S : -

O : pasien mengangguk dan

tersenyum

S : pasien mengatakan ingin lampu

dimatikan

O : kondisi ruangan tenang pasien

istirahat

Kamis

10-5-2007

• Mengkaji status

nutrisi pasien

• Menganjurkan klien

S : pasien mengatakan nafsu makan

menurun, malas makan, perut

terasa penuh.

O : makan ½ porsi tidak habis, BB 58

kg, (IMT : 21, 3).

S : Klien mengatakan makan buah

51

untuk makanan

sedikit tapi sering

• Motivasi pasien

untuk makan selagi

hangat

• Perhatikan adanya

mual muntah

• Menganjurkan

pasien untuk

perawatan oral

• Timbang BB setiap

minggu

jeruk

O : tampak makan buah jeruk

S : pasien mau makan selagi hangat

agar habis banyak

O : habis 1 porsi

S : Pasien mengatakan tidak mual

muntah

O : pasien tidak muntah

S : pasien mengatakan kalau mandi

sudah gosok gigi

O : -

S : -

O : BB : 58 kg

J. EVALUASI

No. Tgl/Jam Evaluasi (SOAP)

1.

Jum’at

11/5/2007

Jam

09.00

S : Klien mengatakan nyeri berkurang

O : Pasien tampak rileks

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi

- Menganjurkan pasien untuk teknik relaksasi dan nafas

dalam

- Memberikan kompres hangat pada punggung

52

2.

Jum’at

11/5/2007

10.00

Jum’at

11/5/2007

11.00

- Memberikan injeksi sesuai program

S : Pasien mengatakan sudah dapat tidur

O : Ekspresi wajah segar

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

S : Klien mengatakan nafsu makan habis 1 porsi

O : makan habis 1 porsi

A : Masalah teratasi

P : pertahankan intervensi

53