35

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Biodata Pasien

Pengkajian dilakukan pada hari Senin, tanggal 11 Mei 2009 jam

07.30 WIB dengan cara alloanamnesa, autoanamnesa, observasi pasien

dan catatan medis sehingga didapatkan data sebagai berikut : Nama pasien

adalah An.N dengan usia 2 tahun, jenis kelamin laki-laki, nama ayah

pasien adalah Tn. A (35th) dan nama ibu pasien adalah Ny. N (30th),

agama yang dianut pasien adalah sama dengan agama yang dianut oleh

kedua orang tua pasien yaitu agama Islam, pendidikan ayah pasien adalah

S1 teknik sedangkan pendidikan ibu adalah SMA, ayah pasien bekerja

sebagai karyawan swasta sedangkan ibu pasien adalah ibu rumah tangga.

Pasien bertempat tinggal di Sambiroto Semarang bersama kedua orang tua

dan kakak kandungnya, pasien menganut suku Jawa dan kebangsaan

Indonesia serta bahasa yang dimengerti Jawa Indonesia. No. RM pasien :

261719, pasien masuk tanggal 10 Mei 2009 dengan diagnosa Demam

Thypoid.

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Panas.

36

b. Riwayat penyakit sekarang

Menurut keterangan ibu pasien, sejak tanggal 6 Mei An. N panas,

pusing, rewel, mual, nafsu makan menurun kemudian ibu pasien

membawa anaknya periksa ke dokter Hartono. Oleh dokter Hartono

diperiksa di Laboratorium widal hasil positif 1/160, kemudian dirujuk

ke RS Roemani Semarang tanggal 10 Mei 2009. Selama dirawat

kondisi pasien lemah.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga pasien ada yang mempunyai riwayat penyakit thypoid

yaitu kakaknya. Sekitar 4-5 tahun yang lalu kakaknya terkena typoid

dan dirawat selama ± 6 hari dirumah sakit, didalam keluarga klien

tidak ada yang mempunyai penyakit menular dan menurun seperti

TBC, DM, Hipertensi, Asma dan Jantung.

d. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien baru pertama kali ini dirawat di rumah sakit, sebelumnya tidak

pernah menderita Thypoid. Pasien pernah sakit batuk pilek biasa.

e. Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengatakan An.A sudah mendapatkan imunisasi lengkap.

f. Riwayat tumbuh kembang anak usia 2 tahun

Pertumbuhan : Berat badan masuk 12 kg, berat badan waktu

pengkajian 10 kg

Perkembangan : Di usia 9 bulan pasien sudah bisa berjalan, tapi belum

bisa bicara dengan jelas.

37

3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Ibu pasien memahami kalau anaknya sakit Thypoid setelah mendapat

penjelasan dari dokter. Upaya yang dilakukan dalam mempertahankan

kesehatan dengan makanan yang adekuat, menjaga kebersihan diri dan

lingkungan. Bila ada salah satu anggota keluarga yang sakit langsung

dibawa berobat ke dokter.

b. Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum sakit, pasien tidak mengalami gangguan dalam kebutuhan

nutrisi, pasien biasa makan 3x sehari dengan komposisi nasi, lauk,

pauk, sayur dan minum ASI, susu formula, air teh dan air putih.

Selama sakit pasien tidak mau makan makanan dari RS karena

makanan di RS tidak enak (tanpa rasa), pasien hanya makan-makanan

kecil seperti roti hanya habis ½ porsi. Ibu pasien juga mengatakan

perut An.N mual, minum tetap sama seperti sebelum sakit ± 4-5 gelas /

hari.

c. Pola eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 2x/hari, BAK 4-5 x/hari. Selama dirawat

pasien belum BAB selama 4 hari, BAK lancar 4-5 x/hari.

d. Pola aktifitas dan latihan

Sebelum sakit pasien sangat aktif. Selama dirumah sakit pasien banyak

tidur, kurang aktif karena kondisinya yang lemah.

38

e. Pola istirahat dan tidur

Sebelum dan selama dirawat pasien tidak mempunyai masalah dengan

kesulitan tidur, pasien tidak mempunyai kebiasaan tidur seperti

dibacakan dongeng maupun mendengarkan musik.

f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

Penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecapan pasien jelas dan

sesuai dengan perkembangan dan pertumbuhan pasien. Pasien tidak

menggunakan alat bantu. Pasien tidak mengalami persepsi nyeri.

g. Pola reproduksi dan seksualitas

Pasien termasuk balita, berjenis kelamin laki-laki belum di sirkum CC.

h. Pola Hubungan dengan orang lain

Hubungan pasien dengan orang lain / orang tua cukup baik. Pasien

mau digendong orang tua / orang lain tanpa menangis. Orang terdekat

pasien yaitu orang tua terutama ibunya.

i. Persepsi diri dan konsep diri

Harapan keluarga setelah menjalani perawatan, pasien segera sembuh

dan keluarga selalu sehat. Pasien adalah anak kedua dari dua

bersaudara.

j. Pola mekanisme koping

Pasien masih sangat tergantung dengan keberadaan orang tua, karena

usianya yang masih balita.

39

k. Pola Nilai Kepercayaan / Keyakinan

Pasien beragama Islam, Ibu mengatakan sebelum dan sesudah makan

An. N dibiasakan untuk membaca do’a.

4. Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum : Lemah

b. Tingkat kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda vital :

S : 382 0 C

N : 98 x/mnt

RR : 25 x/mnt

d. Pengukuran Antropometri :

TB : 75 cm

BB : 10 kg

e. Kepala : Mesochepal

1) Rambut : Hitam, lurus, bersih

2) Mata : Konjungtiva anemis, mata cowong.

3) Hidung : Tidak terdapat sekret, tidak ada

epistaksis, tidak menggunakan alat bantu

pernafasan

4) Mulut : Bersih, agak pucat

5) Telinga : Fungsi pendengaran baik, tidak ada

nyeri, tidak ada pembengkakan

40

6) Leher & tenggorokan : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid.

f. Paru-paru :

I : Simetris

Pa : Tidak ada nyeri tekan

Pe : Tidak ada wheezing

Au : Suara sonor

g. Jantung :

I : Ictus cordis tak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di intercosta V

Pe : Suara pekak

Au : Tidak ada gallop

h. Abdomen :

I : Datar, tidak ada luka

Au : Gerak peristaltik 14 x/menit

Pa : Tidak ada nyeri tekan, perut teraba

keras

Pe : Bunyi pekak

i. Genetalia : Bersih, tidak ada keluhan, tidak

terpasang kateter

41

j. Ekstremitas :

1) Inspeksi kuku, kulit : Pucat, tidak ada edema, turgor elastis, utuh

2) Capilarry refil : Kurang dari 3 detik

3) Kemampuan berfungsi : Otot kuat, pergerakan baik, tidak

menggunakan alat bantu

4) Pasien terpasang infus RL 15 tts/menit di tangan kiri

5. Data Penunjang

Hasil Pemeriksaaan Laboratorium tanggal 10 Mei 2009.

Hematologi Hasil Nilai normal

Hemoglobin 11.7 g/dl 12-16 gr/dl

Hematokrit 35 % 35-55%

Leukosit 4200/mm3 4.000-11.000/mm3

Trombosit 166.000/mm3 150.000-450.000/mm3

Widal Hasil Nilai normal

Salmonella Typhi O ( + ) 1/160 Negatif

Diit :

- 3x lunak,

- 3x 250cc susu

Therapy :

- Infus RL 15 tts/m

- Sanmol 3.1 (0,6 ml)

- Ceftiaxone 2.400 mg

42

6. Pengkajian Pertumbuhan

Pasien anak kedua dari dua bersaudara, pasien lahir di RS dengan cara

bedah Sectio Caesaria ditolong oleh doker dengan BBL 2,4 kg dan

panjang 49 cm. Pasien tumbuh dengan baik.

7. Pengkajian Perkembangan

Di usia 9 bulan pasien sudah bisa berjalan, tapi belum bisa bicara dengan

jelas.

43

B. Analisa Data

No.Dx Tgl Data Fokus Problem Etiologi

1 11/5/2009 DS : Ibu mengatakan sejak tanggal 6 Mei An. N panas,

pusing dan anaknya rewel

DO : Badan teraba panas,suhu 38,2, anak rewel

Peningkatan suhu

tubuh

Proses peradangan pada

usus halus

2 11/5/2009

DS : Ibu mengatakan An.N tidak mau makan-makanan

yang disediakan di RS

Ibu mengatakan An N perutnya mual,

DO : - Pasien hanya makan roti habis ½ porsi

- Klien terlihat lemas

- BB : 10kg, Hb : 11,7 gr/dl, konjungtiva anemis,

diit lunak

Resiko tinggi

pemenuhan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

Mual, intake makanan

yang tidak adekuat

3 12/5/2009

DS : Ibu mengatakan An.N sudah 4 hari tidak BAB

DO : Pe : suara pekak,

Pa : perut teraba keras,

anak terlihat gelisah.

Gangguan eliminasi

BAB : Konstipasi

Penurunan absorbsi pada

dinding usus

4 11/5/2009 DS : Ibu mengatakan pasien kurang aktif,

DO : Pasien terlihat lemah,terpasang infus RL 15 tts/mnt

Intoleransi aktifitas Kelemahan fisik

43

44

C. Pathway Kasus Keperawatan

Air, makanan yang mengandung kuman Salmonella Typhosa

Mulut

Saluran pencernaan

Usus

Proses infeksi

Penurunan absorbsi usus

Konstipasi Perasaan tidak enak diperut, mual, muntah, anorexia

Intake tidak adekuat

Kelemahan fisik

Keterbatasan aktivitas

Tirah baring lama

Intoleransi aktivitas

Perubahan nutrisi kurang kebutuhan

Kuman berkembang biak

Jaringan tubuh

Peradangan

Pelepasan zat pyroga

Proses termoregulasi

tubuh

Demam

Peningkatan suhu tubuh

Intake tidak adekuat terutama sayuran

45

D. Diagnosa Keparawatan

1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses peradangan pada usus

halus

2. Resiko tinggi pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anorexia, mual, intake makanan yang tidak adekuat

3. Gangguan eliminasi BAB : Konstipasi berhubungan dengan proses

peradangan pada usus halus

4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik

46

E. Intervensi

Rencana Intervensi

Tgl

No. DX Tujuan dan KH Intervensi Rasional

TTD

11/5/2009 1 Tujuan :

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam suhu

tubuh normal.

Kriteria Hasil :

Suhu tubuh normal (36-

37oC)

a. Kaji peningkatan suhu

b. Pantau suhu lingkungan, batasi /

tambah linen tempat tidur sesuai

indikasi.

c. Berikan kompres air hangat, hindari

penggunaan air es.

d. Berikan Sanmol 3x1 per oral pada

jam 8.00, 16.00, 24,00 atau bila

perlu.

a. Suhu 38,9 menunjukkan proses

penyakit infeksi akut

b. Suhu lingkungan / jumlah

selimut harus dibatasi untuk

mempertahankan suhu

mendekati normal.

c. Membantu mengurangi demam

(penggunaan air es

menyebabkan peningkatan suhu

secara actual).

d. Digunakan untuk mengurangi

demam.

46

47

11/5/2009 2 Tujuan

Setlah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24

jam kebutuhan nutrisi

pasien terpenuhi.

Kriteria Hasil :

BB stabil / peningkatan

BB, tidak ada tanda

malnutrisi, nafsu makan

meningkat.

a. Timbang berat badan tiap hari

b. Dorong tirah baring / pembatasan

aktivitas selama fase sakit akut.

c. Anjurkan klien istirahat sebelum

makan

d. Sediakan makanan dalam

ventilasi yang baik, lingkungan

yang menyenangkan, dengan

situasi yang tidak terburu-buru.

a. Memberikan informasi tentang

kebutuhan diet / keefektifan

therapi.

b. Menurunkan kebutuhan

metabolik untuk mencegah

penurunan kalori dan simpanan

energi.

c. Menenangkan peristaltik dan

meningkatkan energi untuk

makan.

d. Lingkungan yang

menyenangkan menurunkan

stress dan lebih kondusif untuk

makan.

47

48

e. Catat masukan dan perubahan

symtomologi

f. Berikan infus RL 15 tts/mnt

e. Memberikan rasa kontrol pada

klien dan memberikan

kesempatan untuk memilih

makanan yang diinginkan,

dinikmati, dapat meningkat

masukan.

f. Dapat membantu memenuhi

kebutuhan nutrisi.

12/5/2009 3 Tujuan

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x24 jam

kebutuhan eliminasi

pasien terpenuhi.

a. Kaji pola BAB pasien

b. Pantau dan catat BAB setiap hari

c. Pertahankan intake cairan 2-3 liter

/ hari

a. Untuk mengetahui pola BAB

pasien

b. Mengetahui konsistensi dari

feses dan perkembangan pola

BAB pasien.

c. Memenuhi kebutuhan cairan

dan membantu memperbaiki

konsistensi feses.

48

49

Kriteria Hasil :

Tidak terjadi gangguan

pada eliminasi, BAB

kembali normal 3x dalam

seminggu, konsistensi

lembek.

d. Kolaborasi dengan ahli gizi

pemberian diet tinggi serat tapi

rendah lemak

e. Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian obat pencahar

d. Serat menahan enzim

pencernaan dan mengabsorbsi

air dalam alirannya sepanjang

traktus intestinal.

e. Obat itu untuk melunakkan

feses yang keras sehingga

pasien dapat defekasi dengan

mudah.

11/5/2009 4 Tujuan :

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

aktifitas sehari-hari

kembali normal dan

mengharapkan penurunan

rasa letih.

a. Kaji derajat kelemahan,

perhatikan ketidakmampuan

untuk berpartisipasi dalam

aktivitas sehari-hari.

b. Berikan lingkungan tenang dan

periode istirahat tanpa gangguan,

dorong istirahat sebelum makan.

a. Untuk mengetahui tingkat

kemampuan klien dalam

melakukan aktivitas.

b. Menghemat energi untuk

istirahat dan regenerasi seluler /

penyambungan jaringan.

49

50

Kriteria Hasil :

Klien melaporkan

kemampuan untuk

melakukan aktifitas

sehari-hari dan

mengharapkan penurunan

rasa letih.

c. Dekatkan alat yang dibutuhkan

klien dalam tempat yang mudah

dijangkau.

d. Ajarkan teknik penghemat energi,

misal lebih baik duduk daripada

berdiri, penggunaan kursi untuk

mandi, dsb.

c. Untuk menghemat energi klien.

d. Memaksimalkan sediaan energi

untuk tugas perawatan diri.

50

51

F. Implementasi

Tgl / jam No.Dx Implementasi Respon TTD

11/5/2009

08.00

1&2 Mengobservasi keadaan umum

pasien

S : Ibu mengatakan An. N panas sejak tanggal 6 Mei,

pusing, rewel, mual, tidak nafsu makan makanan

yang disediakan di RS.

O : Suhu 38’2, anak rewel, keadaan umum lemah,

terpasang infus RL 15 tpm

08.15 1 Memberikan sanmol 0,6 ml S : -

O : Obat masuk

09.00 1&2 Memberikan injeksi Ceftriaxone

400mg per selang

S : -

O : Pasien menangis, obat masuk Cefriaxone 400

mg, pasien tidak mengalami alergi.

10.30 1 Mengukur TTV S : -

O : S : 379 0 C, RR :25x/mnt , N : 98 x/menit

10.35 1 Menganjurkan Ibu untuk

memberikan kompres air hangat

S : -

O : Ibu mau mengikuti saran dan anjuran

10.50 1 Mengukur suhu S : -

O : S : 37’1

51

52

11.30 2 Menganjurkan pasien untuk makan

sedikit tapi sering

S : -

O : Pasien mau makan walaupun hanya roti

12/5/2009

08.00

3 Mengobservasi keadaan umum

pasien

S : Ibu mengatakan An. N sudah 4 hari tidak BAB.

O : Pe: suara pekak, perut teraba keras, anak terlihat

gelisah.

09.00 3 Memberikan injeksi Ceftriaxone

400mg per selang

S : -

O : Obat masuk Cefriaxone 400 mg, pasien tidak

mengalami alergi.

10.30 3 Mengukur TTV S : -

O : S : 37 0 C, RR : 25x/mnt , N : 96 x/menit

10.45 3 Memasukkan dulcolax supp S : Pasien menangis

O : Dulcolax masuk

11.30 3 Mengobservasi keadaan umum

pasien setelah diberi dulcolax

S : Ibu mengatakan An. N sudah bisa BAB

O : BAB lunak

13/5/2009

14.30

4 Mengobservasi keadaan umum

pasien

S : Ibu mengatakan badan An. N masih lemah.

O : Pasien terlihat tenang & segar.

52

53

16.00 4 Memberikan diit susu 250cc per oral S : -

O : susu masuk 250cc, habis, anak terlihat tenang.

16.30 4 Mengukur TTV S : -

O : Suhu 36,5, N : 96 x/mnt, RR : 25 x/mnt

53

54

G. Evaluasi

Tgl No.Dx Catatan Perkembangan TTD

11/5/2009 1 S : Ibu mengatakan An N sudah tidak

panas lagi.

O : - Suhu 36,5.

- Pasien terlihat tenang, mau di ajak

bicara & bercanda.

A : Masalah teratasi.

P : Lanjutkan intervensi.

- Anjurkan pada ibu untuk memberi

kompres air hangat bila anak

panas.

- Anjurkan pasien banyak minum.

11/5/2009

2 S : Ibu mengatakan An. N mau makan.

O : Klien mau makan makanan dari RS

habis ¾ porsi.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Anjurkan pada ibu untuk

memberikan An. N makan sedikit

tapi sering.

- Sajikan makanan dalam bentuk

yang menarik & bervariasi.

55

- Motivasi An. N untuk

menghabiskan makannya.

12/5/2009

3 S : Ibu mengatakan An.N sudah bisa

BAB.

O : Konsistensi lunak.

A : Masalah teratasi.

P : Lanjutkan intervensi

- Pertahankan pemberian makanan

tinggi serat.

13/5/2009 4 S : Ibu mengatakan badan An. N masih

lemah.

O : An. N terlihat tenang & segar

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi.

- Lakukan mobilitas secara bertahap

sesuai dengan kondisi pasien &

pantau kebutuhan sehari-harinya.