BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

I. Identitas Pasien

Pengkajian dilakukan pada tanggal 5 Januari 2008 diruang II Rumah

Sakit Jiwa Daerah Dr.Aminogondhohutomo semarang, dengan

Skizofrenia berkelanjutan. Klien bernama Nn.S, Umur 25 tahun, jenis

kelamin perempuan, pendidikan klien SLTA, dan tidak bekerja, klien

tinggal di Kendal dank lien dibawa ke RS. Jiwa oleh ayahnya Tn S, jenis

kelamin laki-laki sebagai penanggung jawab dari klien selama di Rumah

Sakit Jiwa. Klien masuk ke Rumah Sakit jiwa pada tanggal : 31 Desember

2007.

II. Riwayat Keperawatan

a. Alasan Masuk

Bicara kacau, sering melamun

b. Predisposisi

Kurang lebih 2 minggu pasien sulit tidur, sering melamun,

menyendiri, sedih. Klien sedih karena pernikahannya gagal.

Klien dulu pernah dirawat pada tahun 2004 dinyatakan sembuh

dengan keluhan yang sama. Didalam keluarga klien, tidak ada yang

sakit seperti klien. Klien mempunyai pengalaman masa lalu yang saat

ini sulit dihilangkan yaitu gagal dalam pernikahan dan ditinggalkan

oleh calon suaminya itu.

c. Faktor prespitasi

Klien sering melamun, menyendiri dan sering bicara kacau sehingga

klien dibawa di rumah sakit.

III. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda – tanda vital

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 37oC

RR : 22 x/menit

b. Data antropometri

Tinggi Badan : 157 cm

Berat Badan : 48 kg

c. Keluhan fisik

Kepala : Rambut kotor

Mata : Konjungtivitis

Hidung : Tidak terdapat penumpukan sekret

Telinga : Simetris, kotor

Mulut : Bibir kering, kotor

Leher : Tidak terdapat pembesaran tiroid

Kulit : Kulit kering, kurang bersih.

2

IV. Psikososial

1. Genogram

Klien tinggal bersama orang tuanya dan kakaknya. Keluarga klien

tidak ada yang sakit seperti klien. Yang menanggung kebutuhan

keluarga adalah ayah klien yang bekerja sebagai petani. Pengambilan

keputusan klien meminta bantuan kepada ibu atau bapak.

2. Konsep diri

a. Gambaran Diri

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota tubuhnya,

klien menyukai semua bagian tubuhnya.

b. Identitas Diri

Klien adalah anak kedua dari dua bersaudara, klien mengakui

berjenis kelamin perempuan. Klien tidak ada/ tidak mempunyai

masalah dengan jenis kelaminnya, dan merasa puas sebagai

seorang perempuan.

3

c. Ideal Diri

Klien berharap dapat menikah dengan orang yang disayangi dan

ingin cepat sembuh agar cepat pulang kerumah membantu

bapaknya bertani.

d. Peran Diri

Klien mengatakan dalam keluarga perannya sebagai anak terakhir

yaitu anak kedua dari dua bersaudara.

e. Harga Diri

Klien mengatakan merasa malu karena pernikahannya gagal dan

merasa mlinder dengan keadaannya sekarang.

3. Hubungan sosial

Orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya. Hubungan dengan

masyarakat atau teman merenggang karena klien lebih suka

menyendiri, kurang bergaul dan menyendiri, klien juga merasa malu.

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

Klien adalah seorang yang beragama islam dan percaya Tuhan

pasti akan memberi kesembuhan.

b. Kegiatan Ibadah

Waktu dirumah klien jarang sholat begitu juga saat di Rumah

Sakit ini.

4

5. Status Mental

a. Penampilan

Saat dikaji penampilan kurang bersih, kurang rapi, pakaian sesuai

yang digunakan.

b. Pembicaraan

Bicara lambat, nada bicara tidak keras. Bicara seperlunya dan

kata-kata jelas. Setiap kalimat satu dengan kalimat lain saling

berhubungan. Kadang butuh mengulang pertanyaan dua kali untuk

menjawab pertanyaan.

c. Aktivitas Motorik

Saat pengkajian klien gelisah, duduk berdiri.

d. Alam Perasaan

Saya sedih karena saya merasa kecewa, karena pernikahan saya

telah gagal.

e. Afek

Afek klien sesuai, contoh: saat diberikan cerita tentang keadaan

sedih, klien merasa ikut sedih dan sebaliknya.

f. Interaksi selama wawancara

Saat wawancara semua pertanyaan dijawab walaupun dengan

suara yang lambat. Kontak mata dengan perawat kurang klien

lebih suka menunduk dan kurang kooperatif. Tidak ada sikap

bermusuhan saat wawancara.

5

g. Persepsi

Klien mengatakan halusinasi pendengaran. Klien mengatakan

mendengar suara-suara yang selalu mengejek dan menakutinya.

Suara itu datang saat klien menyendiri dan melamun. Suara-suara

itu seperti orang sekampungnya, suara itu muncul kurang lebih

2 kali sehari, atau tidak pasti karena suara itu muncul saat

melamun, lama suara tersebut kurang lebih tiga menit. Klien

merasa ketakutan dan terkadang jika klien tidak bisa menahan,

klien mengucapkan kata Bismillah, dan suara itupun menghilang.

h. Proses fikir

Kadang ada blocking setiap pertanyaan.

Contoh: Ada waktu beberapa detik untuk menjawab pertanyaan.

Walupun begitu, jawaban tidak berbeli-belit.

i. Isi Pikir

Klien tidak mengalami ganguan dalam isi fakir.

j. Tingkat Kesadaran

Klien nampak bingung, tapi masih dapat berorientasi terhadap

waktu, tempat dan orang terdekat, klien juga mengetahui orang

yang mengajak bicara.

k. Memori

Klien masih dapat mengingat keadaan masa lalu karena masih ada

kejadian yang lebih dari satu tahun klien masih dapat mengingat.

6

l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Klien dapat berhitung degan baik, masih dapat konsentrasi dengan

cukup baik terbukti bahwa klien bisa menyebutkan saudaranya dan

bisa menghitung sudah berapa lama klien dirawat.

m. Kemampuan Penilaian

Klien dapat mengambil keputusan sederhana tanpa bantuan, misal:

selesai klien makan, klien langsung mencuci piring sendiri.

n. Daya Tilik Diri.

Daya tilik klien baik, klien menyadari kalau dia sedang sakit, dan

sehingga dibawa di Rumah Sakit Jiwa daerah Semarang.

V. Kebutuhan persiapan Pulang

a. Makan

Klien bisa makan sendiri. Saat makanan klien langsung makan tanpa

harus nunggu perintah. Makan 3 kali sehari. Dan setiap porsi makanan

selalu habis satu porsi.

b. BAB / BAK

Untuk kebutuhan BAB ataupun BAK klien tidak membutuhkan

bantuan dari siapapun. Klien mampu melakukan semua itu sendiri.

c. Mandi

Klien biasanya mandi sehari 2 kali. Setiap pagi dan sore. Dan tanpa

bantuan siapapun. Klien mandiri.

7

d. Berpakaian

Klien mampu berpakaian sendiri sesuai pasangannya. Setiap klien

mandi klien ganti baju, klien mampu menyisir rambutnya sendiri

selama di RSJD, klien tidak memakai bedak karena tidak tersedia.

e. Istirahat dan Tidur

Klien tidur sehari kurang lebih 8 jam, tidak ada persiapan khusus jika

ingin tidur. Tidur malam biasanya jam 20.00-05.00 WIB.

f. Penggunaan Obat

Selama di Rumah Sakit Jiwa Daerah klien diberi obat 2 kali yaitu

sebelum makan siang dan setelah makan malam. Obat selalu diminum,

tidak dibuang, reaksi obat yang dirasakan klien yaitu klien merasa

mengantuk.

g. Pemeliharaan kesehatan

Tekad keluarga sudah bulat dan berani menerima konsekuensinya

untuk mengobati anaknya di Rumah Saki Jiwa Daerah ini, keluarga

akan mengunjungi klien. Klien mengatakan jika sudah pulang nanti

akan rutin kontrol dirumah sakit.

h. Kegiatan dirumah

Klien mengatakan jika nanti sudah pulang kerumah, klien akan

mencari kesibukan dengan bekerja membantu ayah dan ibu.

8

i. Kegiatan diluar rumah

Klien tidak pernah melakukan kegiatan diluar selama sakit, tetapi

kalau pulang nanti klien ingin mengikuti kegiatan yang ada

dikampungnya, misalnya pengajian.

VI. Mekanisme Koping

Bila klien mempunyai masalah, klien selalu memendam dan tidak mau

terbuka, klien enggan bercerita.

VII. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan darah :

Nama Hasil Nilai Normal

Glukosa sewaktu 95 mg / dl < 140 mg/100 ml

Ureum 13 mg /100ml 10-50 mg/100 ml

Creatinin 0,7 mg /100ml L: 0,6-1,1 D: 0,5-09

Cholesterol total 155 mg / 100 ml 150-220

Trigliserid 50 mg s/d 150

Protein total 6,3 – 8,0

Albumin 3,6 mg / 100ml 3,8 – 5,1

SGOT 16 U / L L : s/d 37 P : s/d 31

SGPT 16 U/L L : s/d 42 P : s/d 32

Uric acid 61 mg/100ml L : s/d 3,5-7 P : 2,5-5,7

9

b. Therapi medik

1) Halloperidol : 2 x 5 mg

2) Tryhexyphenidyl : 2 x 2 mg

3) Promactil : 2 x 100 mg

4) Chloramphenicol : 2 x 2 tetes

10

B. Analisa Data

NO Tgl dan jam Data Fokus Masalah

1 5 januari 2008

14.00

DS : Saya merasa kesal, sampai- sampai

dulu tangan saya, saya sayat dengan

pisau kecil (silet).

DO : Terdapat luka sayatan

Resiko menciderai diri

sendiri. Orang lain dan

lingkungan

2 DS : Saya sering mendengar suara- suara

yang selalu mengejek saya, suara itu

datang saat saya menyendiri dan

melamun Suara itu seperti orang

sekampung, suara itu muncul kurang

lebih 2 sampai 3 kali sehari

DO : Klien nampak bicara- bicara sendiri,

dan senyum- senyum.

Gangguan persepsi

sensori : halusinasi

dengar

3 DS : Saya males ngobrol mbak

DO : Kontak mata kurang, sering

menunduk, tidak fokus.

Isolasi sosial: Menarik

diri

4 DS : Saya malu, karena pernikahan saya

telah gagal

DO : Klien senang menyendiri, klien

nampak malu.

Gangguan konsep Diri :

Harga Diri Rendah

11

C. Pohon Masalah

D. Diagnosa Keperawatan

3. Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah

1. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan

halusinasi dengar.

2. Gangguan sensori persepsi : halusinasi dengar berhubungan dengan

menarik diri.

Gangg

Resiko Menciderai Diri Sendiri, Orang Lain, dan Lingkungan

uan Sensori Perse

Gangguan Konsep Diri: Harga Diri

Isolasi Sosial: Menarik Diri

psi : Halusinasi Pendengaran

12

Core Problem

E. Perencanaan

Perencanaan No No.

DX

Diagnosa

Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi

Intervensi

1 Resiko menciderai diri, orang

lain dan lingkungan

berhubungan dengan halusinasi

dengar

Tujuan umum:

Klien tidak menciderai orang

lain

Tujuan khusus 1:

Klien dapat membina hubungan

saling percaya

Ekspresi wajah bersahabat

menunjukkan rasa senang,

ada kontak mata dan berjabat

tanan dan menyebut nama,

mau menjawab salam, klien

mau duduk berdampingan

dengan perawat, mau

mengutarakan masalah yang

dihadapi

Bina hubungan saling percaya dengan

menggunakan komunikasi terapeutik.

a. Sapa klien dengan ramah baik

verbal maupun non verbal

b. Perkenalkan diri dengan sopan

c. Tanyakan nama lengkap klien dan

nama panggilan yang disukai klien

d. Jelaskan tujuan pertemuan

e. Jujur dan menepati janji

f. Tunjukkan sikap menerima klien

apa adanya

g. Beri perhatian kepada klien dan

perhatikan kebutuhan dasar klien

38 13

Tujuan khusus 2:

Klien dapat mengenali

halusinasi

Klien dapat menyebutkan

waktu, isi, frekuensi

timbulnya halusinasi. Klien

dapat mengungkapkan

perasaan terhadap

halusinasinya

a. Adakan kontak sering & singkat

secara bertahap.

b. Observasi tingkat laku klien terkait

dengan halusinasinya bicara, dan

tertawa tanpa stimulus memandang

ke kiri / ke kanan / ke atas / ke

bawah seolah ada teman bicara

c. Membantu klien mengenal

halusinasinya

- Jika menemukan klien yang

sedang halusinasi, tanyakan.

Apakah ada suara-suara yang

didengar

- Jika klien menjawab ada

lanjutkan apa yang dia katakan

- Katakan bahwa perawat percaya

bahwa klien mendengar suara itu

namun perawat sendiri tidak

mendengarnya (dengan nada

bersahabat tanpa menuduh dan

menghakimi)

39 14

- Katakan bahwa klien lain juga

ada seperti klien

- Katakan bahwa perawat akan

membantu klien

d. Diskusikan dengan klien:

- Situasi yang menimbulkan dan

tidak menimbulkan halusinasi

- Waktu dan frekuensi halusinasi

e. Diskusikan dengan klien apa yang

dirasakan jika terjadi halusinasi

(takut, marah, senang, sedih)

Tujuan khusus 3:

Klien dapat mengontrol

halusinasinya

Klien dapat menyebutkan

tindakan yang biasanya

dilakukan untuk

mengendalikan

halusinasinya.

- Klien dapat menyebutkan

cara baru

a. Identifikasi bersama klien cara

tindakan yang dilakukan jika terjadi

halusinasi (tidur, marah,

menyibukkan diri dan lain-lain)

b. Jelaskan manfaat cara yang

dilakukan klien, jika bermanfaat

beri pujian

c. Diskusikan cara baru untuk

memutus / mengontrol halusinasi

40 15

- Katakan saya tidak mau

mendengar kamu (pada saat

halusinasi)

- Memuji orang lain (perawat,

teman atau anggota keluarga)

untuk bercakap-ckap atau

mengatakan halusinasi yang

terdengar

- Membuat jadwal kegiatan sehari-

hari agar halusinasi tidak sampai

muncul

d. Bantu klien memilih dan melatih

cara memutus halusinasi secara

bertahap

e. Beri kesempatan cara yang telah

dilatih, evaluasi halusinasinya dan

beri pujian jika berhasil

f. Anjurkan klien mengikuti terapi

aktifitas kelompok, orientasi realita,

stimulasi persepsi

41 16

Tujuan khusus 4:

Klien dapat dukungan dari

keluarga dalam mengontrol

halusinasinya

Klien dapat membina

hubungan saling percaya

dengan perawat

- Keluarga dapat

menyebutkan pengertian

tanda dan tindakan untuk

mengendalikan halusinasi

a. Anjurkan keluarga untuk

membantu klien jika mengalami

halusinasi

b. Diskusikan dengan keluarga (pada

saat keluarga berkunjung / pada

saat kunjungan di rumah)

- Gejala halusinasi yang dialami

klien

- Cara yang dapat dilakukan klien

dan keluarga untuk memutus

halusinasi

- Cara merawat anggota keluarga

yang terkena halusinasi, dirumah,

beri kegiatan jangan biarkan

sendiri, makan bersama

c. Beri informasi waktu follow up

atau kapan berlumen dapat bantuan

halusinasi tidak terkontrol dan

resiko menciderai diri

42 17

18

43

Tujuan khusus 5:

Klien dapat memanfaatkan obat

dengan baik

- Klien dan keluarga dapat

menyebutkan manfaat,

dosis dan efek samping

obat.

a. Diskusikan dengan klien dan

keluarga tentang dosis, frekuensi

dan manfaat

- Klien dapat

mendemonstrasikan

penggunaan obat benar

- Klien dapat informasi

tentang efek samping obat

b. Anjurkan klien meminta sendiri

obat pada perawat dan merasakan

manfaatnya

c. Anjurkan klien bicara dengan

dokter tentang manfaat dan efek

samping obat yang disediakan

F. Implementasi

Tgl /

jam

No.

DX

Implementasi Keperawatan Respon TTD

5/1/08

14.00

Tujuan khusus 1: Bina Hubungan

Saling Percaya

a. Menyapa klien dengan ramah

b. Memperkenalkan diri dengan

menyebutkan nama lengkap,

panggilan, alamat dan berjabat

tangan

c. Menanyakan nama lengkap,

panggilan serta alamat klien

d. Menjelaskan tujuan pertemuan

yaitu ingin menyelesaikan

masalah

Tujuan khusus 2

Menanyakan pada klien tentang

waktu, isi dan frekuensi terjadinya

halusinasi

S : Klien menjawab “Selamat siang” nama

saya Nn.S biasa dipanggil S, saya

berasal dari Kendal, klien

menceritakan masalah yang terjadi

Klien mendengar suara-suara yang

selalu mengejek dan menakut-

nakutinya. Suara itu orang sekampung,

suara muncul saat klien melamun,

lamanya kurang lebih 3 menit

O : Klien mau menjabat tangan perawat,

mau duduk berdampingan dengan

perawat, tersenyum

A : Tujuan khusus 1 dan tujuan khusus 2

tercapai,klien mau mengenal halusinasi

P : Lanjutkan Tujuan khusus 3

Perawat : Ajarkan cara mengontrol

halusinasi

Klien : Mengingat-ingat apa ada

masalah yang belum

disampaikan kepada

perawat

6/1/08

09.00

Tujuan khusus 3

a. Menyapa klien dengan ramah

dan menanyakan kabar

b. Memvalidasi Tujuan khusus 2

c. Menanyakan pada klien

tentang cara yang biasa

dilakukan klien saat

halusinasi datang

S : Klien menjawab “Selamat pagi”

kabarnya baik, klien mengatakan bila

bisikan itu datang klien mencoba

menahan dan baca bismillah,

Terkadang bisikan tersebut semakin

kuat.

d. Ajarkan cara mengontrol

halusinasi

1. Dengan cara menghardik

2. Berbicara dengan perawat

O : - Klien kooperatif saat berinteraksi

- Klien memperhatikan saat perawat

mendemonstrasikan cara pertama

mengontrol halusinasi dan

19

atau orang lain pada saat

halusinasi datang

menghardik

“Pergi….., pergi aku tidak mau

mendengar, pergi……….”

Dan cara kedua saat mendengar

suara-suara bisa lapor / cerita dengan

perawat

- Klien mampu mendemonstrasikan

cara mengontrol halusinasi dengan

menghardik dan cerita pada perawat

A : Tujuan khusus 3 tentang mengontrol

halusinasi cara pertama dan kedua

tercapai

P : Lanjutkan Tujuan khusus 3

Perawat : Lanjutkan Tujuan

khusus 3 lagi tentang

mengontrol halusinasi

cara ke 3 dan ke 4 yaitu

mengontrol halusinasi

dengan melakukan

aktifitas sehari-hari /

membuat jadwal

kegiatan sehari-hari

Klien : Mendemontrasikan cara

mengontrol halusinasi

dengan menghardik bila

suara-suara itu muncul

lagi

7/1/08

09.15

Melanjutkan

Tujuan khusus 3

a. Menyapa klien dengan ramah

b. Menanyakan kabar

c. Memvalidasi Tujuan khusus3

yang membahas kemarin

S : - Klien menjawab salam

“Selamat pagi” kabar pagi ini baik.

- Cara kemarin pernah saya lakukan

yaitu menghardik, saya suruh

pergi….. pergi jangan ganggu saya….

- Iya, saya mau dibuatkan jadwal

aktifitas sehari-hari dari Bangun tidur

sampai tidur lagi

O : Klien kooperatif, tersenyum dan mau

20

dibuatkan jadwal aktifitas agar klien

tidak melamun.

Klien memperhatikan

A : Tujuan khusus 3 klien mampu mengontrol

halusinasi dengan cara 3 dan 4 yaitu

melakukan aktifitas / membuat jadwal

sehari-hari

P : Lanjutkan Tujuaqn khusus 5

Perawat : Lanjutkan Tujuan

khusus 5 m enjelaskan

manfaat, macam, efek

obat samping

Klien : Memilih cara efektif

untuk mengontrol

halusinasi

21