HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Kuliah Dasar Mahasiswa Fakultas KedokteranUniversitas AirlanggaEdisi V tahun 2006Edisi Vb tahun 2007Edisi VI tahun 2008MUH. DIKMAN ANGSAR

Bagian/SMF Obstetri - Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAIR / RSU Dr. Soetomo SurabayaTahun 2008

DAFTAR ISI I. PENDAHULUAN II. TERMINOLOGI III. KLASIFIKASI IV. FAKTOR RISIKO V. PATOFISIOLOGI VI. PERUBAHAN & SISTIM ORGAN PADA PREECLAMPSIA VII. PENCEGAHAN PREECLAMPSIAVIII. ASPEK KLINIK IX. SYNDROMA HELLP X. HIPERTENSI KRONIK XI. KEPUSTAKAAN

KEMATIAN IBU BERSALIN

INFEKSI

PERDARAHAN

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

TERMINOLOGI

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

PREECLAMPSIA ECLAMPSIA

PREGNANCY INDUCED HYPERTENSION

HYPERTENSIVE DISORDERS IN PREGNANCY

EPH - GESTOSIS

KLASIFIKASI

HIPERTENSI KRONIK

PREECLAMPSIA ECLAMPSIA

HIPERTENSI KRONIK dengan SUPERIMPOSED PREECLAMPSIA

HIPERTENSI GESTATIONALHal. 1

1. HIPERTENSI KRONIK : Hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 mingguatau hipertensi yang pertama kali didiagnose setelah 20 minggu dan tidak hilang setelah 12 minggu pasca persalinan

2. PREECLAMPSIA adalah Hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria

ECLAMPSIA adalahPreeclampsia yang disertai dengan kejang2 dan atau koma

Hal. 1

3.Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia adalah

Hipertensi kronik disertai tanda2 preeclampsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria

4.Hipertensi gestational Hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pasca persalinan. atauKehamilan dengan tanda2 preeclampsia tetapi tanpa proteinuria Hipertensi gestational disebut juga transient hypertension

Hal. 1

Penjelasan tambahan Hipertensi :tekanan darah sistolik dan diastolic 140/90 mmHg. Pengukuran desakan daarah sekurang2nyadilakukan 2 kali selang 4 jam-6 jam

Kenaikan tekanan darah sistolik 30 mmHgdan kenaikan darah diastolic 15 mmHgsebagai parameter hipertensi sudah tidakdipakai lagi.

Proteinuria :adanya 300 mg protein dalam urine selama 24 jamatau sama dengan 1+ dipstick

Edema :dahulu edema tungkai dipakai sebagai tanda2preeclampsia, tetapi sekarang edema tungkaitidak dipakai lagi, kecuali edema generalisata(anasarka).Hal. 2

IV. FAKTOR RISIKO

1.Primigravida, primipaternity.2. HyperplacentosisMola hydatidosaKehamilan multipleDiabetes mellitusHydrops fetalisBayi besar3. Umur yang ekstrim4. Riwayat keluarga pernah preeclampsia/eclampsia5. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil6. Obesitas

Hal. 2

V. PATOFISIOLOGI

Teori kelainan vaskularisasi plasentaTeori Iskemia plasenta, Radikal bebas dan Disfungsi endothelTeori Intoleransi Imunologik antara ibu dan janinTeori adaptasi kardiovaskulerTeori defisiensi geneticTeori defisiensi giziTeori inflamasi

Hal. 2

1. Teori Kelainan Vaskularisasi Plasenta Kegagalan remodelling a.spiralesHal. 2

Pada kehamilan arteri spiralis diremodelling oleh sel sitotrofoblas ekstravilus dan sel NK. Pada bagian kiri menunjukkan endometrium-nonpregnant fase sekresi siklus menstruasi. Pada bagian kanan menunjukkan endometrium kehamilan 20 minggu, arteri spiralis diremodelling penetrasinya sampai miometrium. Pada bagian tengah menunjukkan preeklampsi, arteri spiralis diremodelling penetrasinya lebih dangkal daripada kehamilan normal.Perubahan vaskular dipengaruhi oleh sel sitotrofoblas ekstravilus dan sel NK. (sumber : Peter Parham, NK Cells and Trophoblasts : Partners in Pregnancy, J. Exp Med, vol 200 no 8,2004, pp 951-955 ).

2. Teori Iskemia Plasenta, Radikal bebas dan Disfungsi Endothel Hal. 6

Lapisan kapiler

ISKEMIA PLASENTAO2O2 radikalOH radikalH2O2SEL ENDOTHELPROTEINMEMBRANNUKLEUSPeroksida lemakDisfungsi Endothel

Solomon & Berg : The World of Biology 5Th Ed - 1995Vitamin E-Tocopherols bentuk terbanyak dalam membran disusul -Tocopherols

3. Teori Intoleransi Imunologik antara ibu dan janin Primigravida, primipaternityIbu menikah dengan suami baru Periode hubungan seks sampai hamil4. Teori adaptasi kardiovaskuler .............................................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prostacycline Prostacycline Hal. 4

Kegagalan invasi thropoblast ke dalam arteria spiralisVasokonstriksi arteria spiralisIskemia plasentaProduksi radikal bebas (Oksidant) : radikal hidroksil OH

Oksidasi asam lemak tak jenuh pada membrane sel endothel Menghasilkan peroksida lemak (radikal bebas: oksidant)

Disfungsi sel endothel dengan segala akibatnya

Disfungsi sel endothel dgn segala akibatnyaProstacycline Agregasai thrombocyt Thromboxane Permeabilitas EkstravasasiPeka thd bahan vasoaktipVasokonstriksi p.darahHipovolemiaAliran darah ke organ2

VI. PERUBAHAN SISTIM DAN ORGAN PADA PREECLAMPSIA Volume plasmaHamil normal : HIPERVOLEMIAPreeclampsia : HIPOVOLEMIA- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - HIPERVOLEMIAHIPOVOLEMIAHIPOVOLEMIA dan VASOKONSTRIKSIHipertensi Vasospasme menyeluruhDesakan darah 140/90 mmHg selang 6 jamKorotkoff fase VHal. 5

Fungsi Ginjal a. Perubahan Fungsi Ginjal b. Proteinuriac. Asam urat serum (uric acid serum)d. Kreatinine. Oliguria dan anuriaElektrolitTekanan osmotik koloid plasma / tekanan onkotikHal. 6 - 7

VasokonstriksiHypovolemiaPlasmaVolume HemokonsentrasiViskositas Aliran Darah RegionalRahimEndothel RusakPerfusi JaringanRawan thd perdarahanPlacenta ThromboxaneKonsumsi O2Mudah syok Fetus : - IUGR - IUFDVasokonstriksiGinjalFiltrasi Glomerolus OliguriaProduksi urineCreatinine Uric acid BUN

6. Hepar a. Vasospasme dan iskemia b. Necrosis akibat perdarahan periportal pada lobus perifer c. Subscapular hematomd. Nyeri epigastrium7. Neurologika. Nyeri kepala b. Perdarahan intracranialc. Gangguan visus d. Hiperrefleksie. Kejang

Hal. 8

8. Kardiovaskuler a. Cardiac after load b. Cardiac preload 9. Paru-paru EDEMA PARU 10. Janin a. fetal distress -- IUGR---IUFD b. solutio plasenta c. oligo hydramnion d. prematuritasHal. 8

VII. PENCEGAHAN PREECLAMPSIA

Pencegahan dengan non medikal

Pencegahan dengan medikalHal. 8

Pencegahan dengan non medikal1. Tirah baring 2. Tidak perlu restriksi garam3. Diet yang mengandung : a. PUFAb. Antioksidanc. Zinc, Mg, Ca

Pencegahan dengan medikal 1. Diuretikum 2. Obat2an 3. Aspirin : anti prostaglandin dan anti trombotik dipiridamol anti trombotik 4. Antioksidan Hal. 9

VIII. ASPEK KLINIKPREECLAMPSIAa. Preeclampsia Ringan Preeclampsia Berat

b. Penyakit yang tidak terpisahkan, sangat bervariasi

c. Edema, hipertensi, proteinuria

Hal. 9

PREECLAMPSIA RINGAN

1. Diagnosis.

Timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan atau (edema) setelah kehamilan 20 minggu.

Hipertensi : sistolik / diastolik 140/90 mmHg. Kenaikan sistolik 30 mmHg dan kenaikan diastolik 15 mmHg tidak dipakai lagi sebagai kriteria preeclampsia

Proteinuria : 300 mg/24 jam atau 1 + dipstick

Edema : edema local tidak dimasukkan dalam kriteria preeclampsia, kecuali edema pada lengan, muka dan perut,edema generalisata

Hal. 9

Manajemen umum preeclampsia ringan

a. Kehamilan disertai penyulit suatu penyakit, maka selalu dipertanyakan, bagaimana :1) sikap terhadap penyakitnya, berarti pemberian obat2an, atau terapi medicinal

2) sikap terhadap kehamilannya; berarti mau diapakan kehamilan ini

a) apakah kehamilan akan diteruskan sampai aterm? Disebut perawatan kehamilan konservativ atau ekspektativ

b) apakah kehamilan diakhiri(diterminasi) ? Disebut perawatan kehamilan aktiv atau aggressive Hal.

Tujuan utama perawatan preeclampsia

a. Mencegah kejang

b. Mencegah pendarahan intra cranial

c. Mencegah gangguan fungsi organ vital

d. Melahirkan bayi sehat

Hal. 10

PERAWATAN PREECLAMPSIA RINGANAMBULATOARHOSPITALISASIIstirahat / tidur miringDietRoborantiaTidak diberikan : diuretik, antihipertensi, sedativePemeriksaan laboratorium

Kriteria :a. > 2 mgu :- tidak ada perbaikan- hipertensi tetap- proteinuria tetap BB : 1 kg / mguTimbul gejala PEBIUGR Hal. 10

Tirah baring posisi miringHilangnya tekananuterus pada v.cava dan aortaAliran darah balik ---> Cardiac output

Aliran darah utero placenta Norepinephrine Aliran darahGinjal GFR Diuresis Vasospasme PERBAIKAN JANINReaktivitas vaskuler Pengeluaran garam

Skema 3 : Manfaat tirah baring posisi miring.

Hal.

b. Evaluasi selama di rumah sakit:

Ibu

1. Pemeriksaan fisik a) Pengukuran desakan darah setiap 4 jam, kecuali ibu tidurb) Observasi adanya edema pada perut dan muka c) Observasi adanya gejala2 impending eclampsia : - nyeri kepala daerah osipital dan frontal - gangguan visus - nyeri epigastrium atau abdomen quadrant kanan atas

2. Pemeriksaan laboratorik

3. Pemeriksaan kesejahteraan janin

4. Konsultasi dengan bagian : mata, jantung, dllHal.

PERAWATAN OBSTETRIK PREECLAMPSIA RINGAN(SIKAP TERHADAP KEHAMILANNYA) Preterm < 37 minggu Aterrm 37 minggu Bila membaik : tunggu sampai atermPersalinan ditunggu sampai onset partusInduksi pada TTPCara persalinan :Pervaginam : spontan Memperpendek Kala II Hal.

Tabel 2 : PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hal.

NoTest diagnostikPenjelasan 1

2

3

4

5

6

7Hemoglobin dan hematokrit

Morfologi sel darah merah pada apusan darah tepi

Thrombocyte

Kreatinin serumAsam urat serum Nitrogen urea darah (BUN)

Transaminase serum

Lactic acid dehydrogenase

Albumin serum, dan faktor koagulasiPeningkatan hemoglobin dan hematokrit berarti : a. adanya hemokonsentrasi, yang mendukung diagnosis preeclampsia b. menggambarkan beratnya hipovolemia c. nilai ini akan menurun bila terjadi hemolisis

Untuk menentukan: a. adanya mikroangiopatik hemolitik anemia b. morfologi abnormal eritrocyte : schizocytosis dan spherocytosis

Trombocytopenia menggambarkan preeclampsia berat

Peningkatannya menggambarkan : a. beratnya hipovolemia b. tanda menurunnya aliran darah ke ginjal c. oliguria d. tanda preeclampsia berat

Peningkatan transaminase serum menggambarkan preeclampsia berat dengan gangguan fungsi hepar

Menggambarkan adanya hemolisis

Menggambarkan kebocoran endothel, dan kemungkinan koagulopati

C. PREECLAMPSIA BERAT1. Diagnosis preeclampsia berat :

Berdasar kriteria Preeclampsia berat dibawah ini : Preeclampsia digolongkan preeclampsia berat bila ditemukan satu atau lebih gejala sebagai berikut :

1)Desakan darah sistolik 160 mmHg dan desakan darah diastolik 110 mmHg. Desakan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring.

2)Proteinuria lebih 5 gr/ 24 jam atau 4 + dalam pemeriksaan kualitatif.

3)Oliguria, yaitu produksi urine < 500 cc/ 24 jam.

4)Kenaikan kadar kreatinin plasma.

Hal. 11

5. Gangguan visus dan cerebral.: penurunan kesadaran, nyeri kepala, scotoma dan pandangan kabur.

6. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadrant kanan atas abdomen (akibat teregangnya kapsula Glisson)

7. Edema paru dan cyanosis.

8. Thrombocytopenia berat.

9. Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoseluler)

10.Pertumbuhan janin : intra uterine yang terhambat (IUGR)

11. Sindroma HELLPHal.

Impending Eclampsia

Gejala2 subjektiv:

a. Nyeri kepala hebatb. Gangguan visusc. Muntah-muntahd. Nyeri epigastriume. Kenaikan progresif dari desakan darah2. Pembagian preeclampsia berat :tanpa impending eclampsiadengan impending eclampsiaHal. 11

3. Perawatan dan Pengobatan Preeclampsia Berat

Pengelolaan preeclampsia dan eclampsia mencakup :

a.pencegahan kejang

b.pengobatan hipertensi

c. pengelolaan cairan d. pelayanan suportiv terhadap penyulit organ yang terlibat.

e. saat yang tepat untuk persalinan

Hal. 11

PERAWATAN PREECLAMPSIA BERAT / ECLAMPSIAPENANGANANSIKAP / TINDAKAN OBSTETRIK KonservatifAktifSewaktu2TERAPI MEDICINAL PENYAKITNYA

Ad.a.Sikap terhadap penyakitnya : pengobatan Medicinal

1. Segera masuk rumah sakit

2. Tirah baring miring ke satu sisi (kiri)

3. Pengelolaan cairana.sangat penting, mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya edema paru dan oliguria.

b. faktor yang sangat menentukan terjadinya edema paru dan oliguria adalah : - hipovolemia - vasospasme - kerusakan sel endothel - penurunan gradient tekanan onkotik koloid / pulmonary capillary wedge pressure.Hal.

c. Pemberian cairan :

Cairan intravena :

1) Cairan yang diberikan adalah 5 % Ringer- dectrose atau cairan garam faali jumlah tetesan : < 125 cc/jam

2) Atau Infuse Dextrose 5%. Yang tiap 1 liternya diselingi dengan infuse Ringer lactate (60-125 cc/jam) 500 cc.

3) Dipasang Foley Catheter : untuk mengukur output urine

d. Oliguria terjadi bila produksi urine < 30 cc/jam dalam 2-3 jam atau < 500 cc/24 jam.Hal.

4. Antasida5. Diet6. Obat anti kejang (MgSO4)7. Diuretikum : A. TIDAK DIBERIKAN, kecuali a. Edema parub. Payah jantungc. Anasarka B. Kerugiana. Memperberat : - hipovolemia, hemokonsentrasi- perfusi utero plasenta- dehidrasi janin- penurunan berat janin

Hal.

Cara pemberian MgSO4 : Magnesium sulfat. (Pritchard 1955, Sibai 1984)

a. Loading dose (initial dose) : a. 4 gram MgSO4 : intravena, (20% dalam 20 cc) selama 1 gram/menit (kemasan 20% dalam 25 cc larutan MgSO4).

b. 4 atau 5 gram di bokong kiri dan 4-5 gram di bokong kanan. (40 % dalam 10 cc atau 40 % dalam 12,5 cc).

b. Maintenance dose : a. Diberikan 4 atau 5 gram i.m., 40% setelah 6 jam pemberian loading dose.

b. Selanjutnya maintenance dose diberikan 4 gram i.m. tiap 6 jam.Hal.

c. Syarat-syarat pemberian MgSO4:

Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu Calcium gluconas 10% = 1 gr. (10% dalam 10 cc) diberikan I,V, 3 menit.

Refleks patella (+) kuat.

Frekuensi pernafasan > 16 + / menit, dan tidak ada tanda2 distress nafas.

Produksi urine > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya. (0,5 cc/kg.bb./jam)

d. Sulfas magnesikus dihentikan bila:

Ada tanda-tanda intoxikasi

2. Setelah 24 jam pasca persalinanHal.

Dosis terapeutik dan toksis MgSO4

1. Dosis tearpeutik 4 -7 mEq/liter 4,8 8,4 mg/dl

2. Hilangnya refleks tendon 10 mEq/liter 12 mg/dl

3. Terhentinya pernafasan 15 mEq /liter 18 mg/dl

4. Terhentinya jantung > 30 mEq/liter > 36 mg/dlHal.

8. Anti hipertensi diberikan bila :

a. Desakan sistolik 180 mmHg

b. Desakan diastolik 110 mmHg

Jenis obat antihipertensi yang diberikan di Indonesia adalah : NIFEDIPINE

Dosis awal : 10 -20 mg, ulangi 30 menit bila perlu. Dosis maksimum 120 mg per 24 jam

Nifedipine tidak boleh diberikan sub lingual, karena efek vasodilatasi sangat cepat, sehingga hanya boleh diberikan per oral.

DESAKAN DARAH DITURUNKAN UNTUK PERTAMA KALI :20-25 % (MAP < 125)Hal.

9. Edema paru :a. kardiogenik b. non kardiogenik

10. Lain-laina. anti pyretikab. anti biotikac. anti nyeri

Hal.

PERAWATAN PREECLAMPSIA BERAT / ECLAMPSIAPENANGANANSIKAP / TINDAKAN OBSTETRIK KonservatifAktifSewaktu2TERAPI MEDICINAL PENYAKITNYA

Preeclampsia BeratTerapi MedicinalisSikap ObstetrikKonservatifKehamilan dipertahankanAktifKehamilan diakhiriUmur kehamilan < 37 minggu tanpa impending eclampsia Janin baik1. Umur kehamilan 37 minggu dengan impending eclampsia 2. Umur < 37 minggu dengan impending eclampsia3. Janin : fetal distress, IUGRSindroma HELLPBelum ImpartuInduksi SC Sudah ImpartuGrafik Friedmankala II partus buatanSewaktu2 dapat berubah ke sikap aktif Skema 4 : Management preeclampsia beratHal.

3. PENYULIT PREECLAMPSIA

SSP Gastero intestinal hepatikGinjalHematologikKardiopulmoner lain2 Hal.

BAGAIMANA MENJADI MAHASISWA SUKSESDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIRSUKSES DICAPAI MELALUI C I N T A

S + 2DMAP = -------- 3

= D + 1/3 (S D)

= D + 1/3 PULSE PRESSURE (PP)

D. ECLAMPSIA

Gejala akut pada preeclampsiaTimbul kejang dan atau komaDapat timbul : Ante, Intra, Postpartum4. Eclampsia postpartum : hanya dalam 24 jam postpartum5. Preeclampsia eclampsia : Ada Aura- Impending / imminent eclampsia Hal.

FASE KEJANG ECLAMPSIA

Keluhan Subyektif

Fase Aura

Fase Kejang Tonik

Fase Kejang Klonik

Fase KomaHal.

GEJALA KEJANG ECLAMPSIAKeluhan Subyektif

II. Fase Aura : 301. Mata terbuka2. Kelopak mata bergetar3. Tangan & Kepala diputar-putar

Fase Kejang Tonik1. Muka & mulut bergetar2. Tubuh : kaku spastik3. Muka : distorsi4. Bola mata menonjol5. Tangan Mengepal6. Kaki inversi Hal.

IV. Fase Kejang Klonik1. Mulut terbuka tertutup 2. Tubuh : kejang klonik3. Bisa terlempar4. Buih dari mulut5. Berangsur kejang lemah

Fase Koma

Fase sadarHal.

Perawatan Eclampsia

Perawatan eclampsia sebagai suatu penyakit.

Sangat penting dalam perawatan eclampsi ialah pengobatan medical dan perawatan suportif.

Tujuan utama dari pengobatan medical eclampsia :

a. mencegah dan menghentikan kejang.b. mencegah dan mengatasi penyulit, khususnya ; hipertensi krisisc. mencapai stabilisasi ibu seoptimal mungkind. sehingga dapat melahirkan janin pada saat dan dengan cara yang tepat. Hal.

PENGOBATAN MEDICINAL

Obat anti kejang : MgSO4

Pengobatan suportive : mengatasi gangguan fungsi organ penting :- memperbaiki acidosis - mempertahankan ventilasi paru - mengatur desakan darah- mencegah payah jantung,- dll

c. Nursing careHal.

Perawatan pada waktu kejang .

Tujuan utama pertolongan pada kejang, ialah :

mencegah penderita mengalami trauma akibat kejang-kejang tersebut.

1) Dirawat di kamar isolasi cukup terang : agar bila terjadi cyanosis segera dapat diketahui.

2)Letakkan penderita ditempat tidur yang lebar 3) Masukkan sudap lidah ke dalam mulut penderita. Jangan mencoba melepas sudap lidah yang sedang tergigit, karena dapat mematahkan gigi. Hal.

4) Kepala direndahkan : daerah oropharynx dihisap

5) Dijaga agar kepala dan ekstrimitas penderita yang kejang tidak terlalu kuat menghentak-hentak benda keras disekitarnya.

6) Fixasi badan pada tempat tidur ,agar tidak jaatuh harus cukup kendor, guna menghindari fraktur

7) Bila penderita selesai kejang-kejang, segera beri oksigen.Hal.

Perawatan koma

1. Penderita koma tidak dapat bereaksi atau mempertahankan diri terhadap : - suhu yang ekstrem - posisi tubuh yang menimbulkan nyeri - aspirasi : hilangnya refleks muntah

2. Bahaya terbesar, penderita koma : terbuntunya jalan nafas atas.

3. Setiap penderita eclampsia yang jatuh dalam koma, harus dianggap bahwa jalan nafas atas terbuntu, kecuali dibuktikan lain.Hal.

Menjaga dan mengusahakan agar jalan nafas atas tetap terbuka.

Cara yang sederhana dan cukup efektif dalam menjaga terbukanya jalan nafas atas, ialah dengan : - maneuver head tilt-neck lift atau - head tilt-chain lift yang dilanjutkan - dengan pemasangan oropharyngeal airway.Hal.

Head tilt chin liftHead tilt nect liftHead tilt jaw thrust

6. Penderita koma, akan kehilangan refleks muntah sehingga kemungkinan terjadinya aspirasi bahan lambung.

7. Lambung ibu hamil harus selalu dianggap sebagai lambung penuh.

8. Semua benda-benda yang ada dalam rongga mulut dan tenggorokan: - lendir, - sisa makanan - harus segera dihisap secara intermitten. Penderita ditidurkan dalam posisi stabil untuk drainage lendir.

9. Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai : Glasgow Coma Scale. (lihat lampiran)Hal.

10.Pada perawatan koma; pencegahan decubitus dan makanan penderita.

11.Pada koma yang lama, bila nutrisi tidak mungkin; cukup diberikan dalam bentuk NGT (Naso Gastric Tube)Hal.

Inappropriate words= 3Incomprehensible sounds= 2None = 1Withdraws= 4Abnormal flexion= 3 Extends= 2None= 1

(C)BEST VERBAL RESPONSEOriented= 5Confused conversation= 4

To speech= 3To pain= 2None= 1(B)BEST MOTOR RESPONSE(extremities of best side)Obeys= 6Localizes= 5

Tabel IV : Glasgow Coma Scoring System Glasgow coma scale : hanya A + B + CEncircle one each response category (A) ------------(C)

(A)EYE OPENINGSpontaneous= 4Hal.

3. Pengobatan Obstetrik :Sikap terhadap kehamilan.Sikap dasar : semua kehamilan dengan eclampsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.Bilamana diakhiri :Sikap dasar : kehamilan diakhiri bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan) hemodinamika dan metabolisme ibu. Cara terminasi kehamilan(lihat cara terminasi kehamilan pada preeclampsia berat)

Perawatan pasca persalinan.Bila persalinan terjadi pervaginam monitoring tanda-tanda vital dilakukan sebagaimana lazimnya.Pemeriksaan laboratorium dikerjakan setelah 1 x 24 jam persalinan.Hal.

4. Prognose :

Tabel III : Kriteria Eden untuk menentukan prognose Eclampsia (tahun 1922) 1. Koma yang lama2. Nadi di atas 120 per menit3. Suhu di atas 1030 F4. Desakan darah sistolik di atas 200 mmHg5. Kejang lebih dari 10 X6. Proteinuria lebih 10 gr/liter7. Tidak ada edema Bila didapatkan satu atau lebih dari gejala tersebut, prognose ibu buruk.

Hal.

IX. SYNDROMA HELLP

A. Definisi klinik :

Sindroma HELLP, ialah preeclampsia-eclampsia yang mengalami : H : hemolisis,

EL : elevated liver enzyme : tanda adanya disfungsi hepar

LP : low patelet count : thrombositopenia

Insidensi Sindroma HELLP : 2-12 % dari kasus preeclampsia-eclampsia.Hal.

Diagnosis 1. Tanda dan gejala tidak khas2. Tanda dan gejala preeclampsia 3. Tanda hemolisis intravaskuler4. Tanda kerusakan sel hepar 5. ThrombositopeniaHal.

C. Klasifikasi sindroma HELLP menurut klasifikasi Missisippi:

Berdasar kadar thrombosit darah, maka sindroma HELLP diklasifikasi, menjadi :

Klas 1 :thrombositopenia : 50.000/cc LDH 600 IU/L AST dan/atau ALT 40 IU/L

Klas 2 : thromobositopenia > 50.000 100.000/cc LDH 600 IU/L AST dan/atau ALT 40 IU/L

Klas 3 : thromobocyte > 100.000 150.000/cc LDH 600 IU/L AST dan/atau ALT 40 IU/L Hal.

D. Diagnosis banding

1. Thrombotik angiopatik

2. Kelainan konsumtif fibrinogen

3. Kelainan jaringan ikat : SLE

4.Penyakit ginjal primer

Hal. E. Terapi Medikamentosa

1. Ikuti terapi preeclampsia berat

2. Pemberian dexamentason

3. Dipertimbangkan pemberian thrombosit

F. Sikap terhadap kehamilan a. Tanpa memandang umur kehamilan SEGERA DIAKHIRI.

b. Persalinan dapat dilakukan perabdominam atau pervaginam.

c. Hati-hati gangguan pembekuan darah bila hendak melakukan anestesi regional (spinal). Hal.

G. Kematian ibu dan janin

a. Kematian ibu bersalin pada Sindroma Hellp : 4 %.

b. Penyebab kematian dapat berupa :

- perdarahan otak - kegagalan kardiopulmoner - gangguan pembekuan darah - rupture hepar - kegagalan organ multiple

c. Kematian perinatal pada Sindoma HELLP cukup tinggi, terutama disebabkan oleh persalinan pretermHal.

X. HIPERTENSI KRONIK dalam KEHAMILAN

1. Definisi ;

hipertensi yang didapatkan sebelum timbulnya kehamilan. atau Apabila tidak diketahui adanya hipertensi sebelum kehamilan, maka hipertensi kronik didefinisikan : bila didapatkan desakan darah sistolik 140 mmHg, atau desakan darah diastolik 90 mmHg sebelum umur kehamilan 20 minggu.dan Hipertensi menetap sampai pasca persalinan 12 mingguHal.

Tabel 8 : Klasifikasi desakan darah orang dewasa lebih 18 thn (JNC7)Hal.

KategoriDesakan sistolikDiastolikNormal

Prehypertension

Stage 1 hypertension

Stage 2 hypertension< 120

120 139

140 159

160< 80

80 89

90 99

110

Diagnosis hipertensi kronik pada kehamilan:

1. Bila : a. hipertensi telah timbul sebelum kehamilan. b. atau timbul hipertensi < 20 minggu kehamilan.

2. Ciri-ciri hipertensi kronik

a. umur ibu relative tua diatas 35 tahun b. desakan darah sangat tinggic. umumnya multipara d. umumnya ditemukan kelainan jantung, ginjal dan diabetes mellitus e. obesitas f. pernah minum obat anti hipertensiHal.

3. Dampak hipertensi kronik pada kehamilan

a. Efek pada ibu

1. Bila mendapat monoterapi untuk hipertensinya, dan hipertensi dapat terkendali, maka hipertensi kronik tidak berpengaruh buruk

2. Hipertensi kronik yang diperberat oleh kehamilan, akan memberi tanda2 sbb: : a. kenaikan mendadak desakan darah, disusul proteinuria. b. desakan darah sistolik > 200mmHG diastolic > 130, dengan akibat : segera terjadi: oliguria dan gangguuan ginjal.

3. Penyulit hipertensi kronik pada kehamilan: a. solutio placenta b. superimposed preeclampsia Hal.

b. Dampak pada janin

a. Fetal growth restriction (Intra uterine growth restriction IUGR)

1. Insidens fetal growth restriction, berbanding langsung dengan derajat hipertensi .

2. Fetal growth restriction disebabkan menurunnya perfusi uteroplacenta, insufisiensi placenta, janin tidak dapat berkembang dengan baik.

b. Risiko peningkatan preterm birth.

c. Peningkatan kematian janin dalam rahim (IUFD)Hal.

4.Pengelolaan pada kehamilan :

a.Tujuan pengelolaan hipertensi kronik dalam kehamilan adalah : a. meminimalkan atau mencegah dampak buruk pada ibu ataupun janin. b. mencegah terjadi hipertensi yang ringan menjadi lebih berat. (pregnancy aggravated hypertension)

b.Dicapai dengan cara : a. farmakologik b. perubahan pola hidup; diet, merokok, alcohol, dan lain substanse abuse.

Hal.

c.Terapi hipertensi kronik berat, hanyamempertimbangkan keselematan ibu, tanpamemandang status kehamilan. Hal ini untuk :menghindari terjadinya ; CVA, infark miokard, disfungsi jantung dan ginjal.

d.Anti hipertensi diberikan, bila :1. desakan sistolik 160mHg, desakan diastolic . 90 mmHg2. terjadi end organ dysfunction, Hal.

5. Obat anti hipertensi

Jenis anti hiperptensi yang dipakai a. -Methyldopa: Suatu 2 reseptor agonist . Dosis awal 500mg 3X perhari, maksimal 3 gram perhari b. Calcium channel -blockers

Nifedipin : dosis bervariasi anatara 30 mg 90 mg hari.

c. Diuretik thiazide

Tidak diberikan, karena akan menggangu volume plasma . sehingga menganggu aliran darah utero-plasenta. Hal.

6. Evaluasi janin :

Untuk mengetahui : apakah terjadi insufiseinsi plasenta akut atau kronik.

a.Nonstress Test : dimulai sejak umur kehamilan 32 minggu

b. Ultrasonografi : dikerjakan bila curiga terjadinya fetal growth restriction atau terjadi

superimposed preeclampsia. Hal.

7.Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia

a. Diagnosis superimposed sulit, apalagi hipertensi kronik disertai kelainan ginjal dengan proteinuria.

b. Tanda2 superimposed preeclampsia pada hipertensi kronik, adalah: sama dengan gejala P E BHal.

8.Persalinan pada kehamilan dengan hipertensi kronik a. Sikap terhadap kehamilan ditentukan oleh : derajat desakan darah, dan perjalanan klinis.Konservative Desakan darah terkontrolHamil normalJanin normalAktive Ibu memburukJanin memburukUsahakan pervaginamUsahakan pervaginamHal.

9. Perawatan Postpartuma. Sama seperti PEB b. Observasi penyulit postpartumc. Hati-hati akumulasi cairan balik dari rahim yang berkontraksid. Hati-hati perdarahan postpartum Hal.