Acute Coronary Syndrome ACS

KULIAH I

Review on Pathophysiology and Mechanism of Acute Coronary Syndrome (ACS)

Mortalitas dan morbiditas tinggi , 40 % kematian terjadi sebelum sampai di RS (HARUS SEGERA DIRUJUK!!)

Setidaknya 250.000 kematian sehubungan infark miokard terjadi dalam 1 jam setelah onset gejala dan sebelum terapi dimulai (USA)

Dalam 2 minggu setelah diagnosa, infark miokard terjadi pada 12% pasien dengan UA

Dalam SATU tahun hampir setengah kematian terjadi pada 4 minggu pertama setelah diagnosaMengapa SKA harus SEGERA ditangani?

SINDROMA KORONER AKUTSindrom Koroner AkutTanpa elevasi ST(UAP / Non STEMI)Dengan Elevasi ST (STEMI) Spektrum sindroma klinis yang mencakup angina tak stabil hingga non ST elevasi MI dan ST elevasi MI

4PresentationWorking DxECGCardiac BiomarkerFinal DxUANQMIQwMINo ST ElevationNSTEMIIschemic DiscomfortAcute Coronary SyndromeUnstableAnginaMyocardial InfarctionST Elevation

Different Stage of Atherosclerosis Development

Gambaran Robeknya Plak (Plaque) disertai Proses Trombosis

Pathway to Thrombosis

Faktor Risiko Penyakit Jantung Koroner Merokok, berapapun jumlahnya Kadar kolesterol total dan LDL yg tinggi HipertensiDiabetes mellitus Usia lanjut Faktor risiko ini sifatnya independen dan aditif, semakin banyak memiliki faktor risiko semakin besar risiko menderita PJK

Faktor predisposisi Faktor yang memperberat risiko PJK akibat faktor risiko yang kausal Obesitas (BMI >25 mg/m2)Obesitas abdominal (lingkar pinggang >94cm (pria) dan >80cm (wanita); waist-hip ratio>0,9 (pria) dan >0,8 (wanita) Sedentary lifestyleRiwayat keluarga terkena PJK usia muda (pria:

Faktor Risiko Mayor PJK :Faktor genetik (riwayat keluarga)MerokokDislipidemiaHipertensiDiabetesUsiaMenopausePernah infark miokard dan/atau strokeDISFUNGSI ENDOTEL

KULIAH II

Early Recognition of ACSSymptoms, ECG and biomarkers

SAKIT DADAMasuk RSDiagnosisKerjaECGBio-chemistryStratifikasirisikoDiagnosisPengobatanCuriga Sindrom Koroner AkutElevasi STmenetapST/T-abnormalitiesNormal atauTdk dpt ditentukan ECGRisiko tinggi Risiko rendahPemeriksaan awal pada Sindrom Koroner AkutESC 2007STEMINSTEMI Angina tidak stabilReperfusiFibrinolitik / PCIInvasive Non-InvasiveTroponin (+)Troponin 2 kali negatif1

Assessing Chest painCharacterTime of onset, duration, frequencyChanges in tempoExacerbating and alleviating factorsPain during situation associated with increased myocardial O2 demand ( e.g. exertion, stress )1

Tanda dan Gejala AnginaSakit dada ( sakit, nyeri, rasa tertimpa beban, rasa terbakar) dibelakang tulang dada, lamanya 10 menit atau lebih. Bisa menjalar ke punggung, bahu, rahang atau lengan. Disertai rasa lemah, keringat dingin, rasa cemas dan bahkan bisa pingsan.1

Karakteristik AnginaTerlokalisir terutama (tapi tidak selalu) di daerah prekordiumMenyebar ke lengan, leher, punggung, atau epikardiumTidak berubah dengan posisi atau pergerakanSering terasa seperti menekan, constricting atau crushingEpisode > 20 menit Diikuti sesak, pusing, mual, atau berkeringat1

Angina dapat timbul pada penyakit jantung katub, kardiomiopati hipertrofi, dan hipertensi yang tidak terkontrol

Angina juga dapat timbul pada pasien dengan arteri koroner yang normal, iskemia miokard akibat spasme atau disfungsi endotel1

Pada beberapa orang, nyeri terasa di epigastrium, seperti sakit lam bung

Hanya 54% pasien yang menunjukan gejala yang khas untuk ACS

34% burning, atau indigestion

32% nyeri dada

20% nyeri menusuk, tajam

42% tak dapat mendeskripsikan nyerinya

1

Pada pasien tanpa riwayat CAD, nyeri yang tajam, menusuk, pleuritik, posisional, betambah dengan penekanan dada hampir selalu bukan iskemia

Atipikal pada : orang tua, diabetes, wanita1

Character of Potentially Non-anginal PainLokasinya di perut tengah atau bawahDapat ditunjuk dengan satu jariDapat timbul/terasa dengan penekanan dinding dada atau pergerakanLamanya hanya beberapa detik1

Non-anginal Cause of Chest PainPleuriticMusculosceletal disorderGI disorders (peptic ulcer)Aortic dissectionThoracic aneurysmEsophageal spasmPneumoniaPericarditisNeuropsychiatric causes (eg.Panic disorder)1

Possible presentation of UAPAngina at rest, with pain episodes lasting > 20 minNew onset ( within < 2 months ) exertional angina of at least CCSC IIIRecent increase ( < 2 months ) in anginal severity to at least CCSC IIIAngina post MCI1

Angina Pektoris Stabil(Stable Angina Pectoris)ANGINA PEKTORIS STABIL, nyeri dada timbul karena kebutuhan oksigen miokardium yang meningkat yang tak dapat terpenuhi oleh supply

Nyeri berkurang dengan menurunnya kebutuhan atau pemberian nitrat1

SAKIT DADAECGBio-chemistryStratifikasirisikoDiagnosisPengobatanCuriga Sindrom Koroner AkutElevasi STmenetapST/T-abnormalitiesNormal atauTdk dpt ditentukan ECGRisiko tinggi Risiko rendahPemeriksaan awal pada Sindrom Koroner AkutESC 2007STEMINSTEMI Angina tidak stabilReperfusiInvasive Non-InvasiveTroponin (+)Troponin 2 kali negatifDiagnosisKerjaMasuk RS2

SAKIT DADABio-chemistryStratifikasirisikoDiagnosisPengobatanCuriga Sindrom Koroner AkutElevasi STmenetapST/T-abnormalitiesNormal atauTdk dpt ditentukan ECGRisiko tinggi Risiko rendahPemeriksaan awal pada Sindrom Koroner AkutESC 2007STEMINSTEMI Angina tidak stabilReperfusiInvasive Non-InvasiveTroponin (+)Troponin 2 kali negatifMasuk RSECGDiagnosis kerja3

Rekaman EKG harus secepatnya dilakukan dan diinterpretasi saat pasien tiba di IGD

Standar waktu 10 menit

3

ELEKTROKARDIOGRAM EKG 12 Sandapan Pertama

TENTUKAN:IramaElevasi SEGMENT ST ?Depresi SEGMENT ST ?LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK (BARU)?T inverted ?Gelombang Q ?NON DIAGNOSTIK atau EKG normal 3

ST ElevasiBermakna bila :Letaknya di dua sadapan yang bersebelahan ; Amplitudonya Lebih dari 1 milli Volt; Keluhan nyeri dada khas

Inferior Wall MI

Anterior Wall MI

New LBBB

T inverted

LOKASI ISKEMIA BERDASARKAN PERUBAHAN DI SANDAPAN EKG SADAPAN LOKASI ISKEMIA / INFARK II ,III, aVF Inferior V1,V2,V3 Anteroseptal V1-V4 Anterior V1- V6 Anterior ekstensif I,aVL ,V5,V6 Lateral I, V6 Apikal V7-V9 Posterior V4R Ventrikel kanan

SAKIT DADAECGStratifikasirisikoDiagnosisPengobatanCuriga Sindrom Koroner AkutElevasi STmenetapST/T-abnormalitiesNormal atauTdk dpt ditentukan ECGRisiko tinggi Risiko rendahPemeriksaan awal pada Sindrom Koroner AkutESC 2007STEMINSTEMI Angina tidak stabilReperfusiInvasive Non-InvasiveTroponin (+)Troponin 2 kali negatifMasuk RS Bio-chemistryDiagnosis kerja4

PENANDA BIOKIMIA DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA PADA SINDROM KORONER AKUT 4

ESC 20074

Peningkatan kadar CK plasma disertai CK-MB adalah diagnostik terjadinya MI

TnI dan TnT adalah marker sensitif dan kadarnya yang meningkat berhubungan dengan prognosis yang lebih berat Laboratorium Pendukung Diagnosis SKA4

Chest X-RayHanya sebagai alat bantu

Tidak menentukan pada fase awal

Hasil memerlukan waktu dan tidak mempengaruhi diagnosis ACS !!!

SAKIT DADAECGSTRATIFIKASIRISIKOPengobatanCuriga Sindrom Koroner AkutElevasi STmenetapST/T-abnormalitiesNormal atauTdk dpt ditentukan ECGRisiko tinggi Risiko rendahPemeriksaan awal pada Sindrom Koroner AkutESC 2007STEMINSTEMI Angina tidak stabilReperfusiInvasive Non-InvasiveTroponin (+)Troponin 2 kali negatifMasuk RSDiagnosis kerjaDiagnosisBiochemistri5

TIMI Risk Score UA / NSTEMIAge 65 3 CAD risk factors(FHx, HTN, chol, DM, active smoker)ST deviation 0.5 mm cardiac markersRecent ( 24H) severe anginaHISTORICALPRESENTATIONRISK SCORE = Total Points (0 - 7)Known CAD (stenosis 50%)ASA use in past 7 days111111POINTS0/123456/7RISKSCORERISK OF CARDIAC EVENTS (%)BY 14 DAYS IN TIMI 11B*33571219DEATH OR MIDEATH, MI ORURGENT REVASC5813202641*Entry criteria:UA or NSTEMI defined as ischemic pain at rest within past 24H, with evidence of CAD (ST segment deviation or +marker) 1Low = 0-2 points, Medium = 3-4 pointsHigh = 5-7 points5

SAKIT DADAECGStratifikasirisikoPengobatanCuriga Sindrom Koroner AkutElevasi STmenetapST/T-abnormalitiesNormal atauTdk dpt ditentukan ECGRisiko tinggi Risiko rendahPemeriksaan awal pada Sindrom Koroner AkutESC 2007STEMINSTEMI Angina tidak stabilReperfusiInvasive Non-InvasiveTroponin (+)Troponin 2 kali negatifMasuk RSDiagnosis kerjaDIAGNOSISBiochemistri6

KULIAH III

Management of ACS

Focused on

Early Management and Emergency Setting

Symptom RecognitionCall to Medical SystemEDCath LabPreHospitalDelay in Initiation of Reperfusion TherapyIncreasing Loss of MyocytesTreatment Delayed is Treatment Denied

TERAPI PADA SINDROMA KORONER AKUT PERAWATAN DI RUMAH SAKIT 1. Antiplatelet (Aspirin 160 mg)2. Pain killer (morfin)3. Suplemen O2 4. Terapi anti iskemia Nitrat5. Antiplatelet dan antikoagulan Clopidogrel 300 mg, Ticlopidine Heparin atau Low Molecular Weight Heparin HirudinTranquilizer5. a. STEMI : tentukan segera pilihan revaskularisasi ( Fibrinolitik Vs PCI) b. Non STEMI : segera lakukan stratifikasi risiko MONA

OKSIGEN Pemberian suplemen O2 diberikan pada pasien dengan desaturasi O2 (SaO2 6 jam pertama pd kasus tanpa komplikasiACC/AHA Guideline of STEMI 2004

ANTIPLATELET

Acetyl Salicyilic Acid (Aspilets ) CLOPIDOGREL (Plavix, CPG, Vaclo)TICLOPIDINE Gp IIb / IIIa inhibitor

AspirinMANFAAT : menurunkan angka reinfark 50% dalam 30 hari ; 20% penurunan mortaliti dlm 2 tahunDosis 81-325 mg P.OTrials: ISIS (88), Antiplatelet Trialist Group (94), HART (90)

ANTIPLATELET PADA IMA/STEMI

SELAIN ASPIRIN HASIL PENELITIAN CLARITY MENUNJUKKAN BAHWA PENAMBAHAN 300 MG CLOPIDOGREL AKAN MENGURANGI KARDIOVASKULER EVENT SEBESAR 13 %

ClopidogrelGol Thienopyridine yg memblok P2Y reseptor ADP Menghambat aktivasi plateletDigunakan pada pasien UA/NSTEMI :Diberikan pada semua pasien Bukan kandidat CABGPasien yg direncanakan kateterisasi dlm 24-36 jam stlh masuk

Morfin: 2.5mg-5 mg IV perlahan Hati hati pada : inferior MCI, asthma, bradikardia

Pethidin : 12.5-25 mg IV pelan PAIN KILLER

ANTIISKEMIK NITRAT B BLOKER (jika tidak ada kontraindikasi)ANTAGONIS KALSIUM (untuk kasus UAP/NSTEMI)

PILIHAN REVASKULARISASI PADA STEMI,

Apa pilihan kita?

FIBRINOLITIK VS PCI

Fibrinolitik lebih dianjurkan jika: ( 3 Point)Presentasi STEMI akut 3 jamJika presentasi STEMI > 3 jam namun tindakan PCI tidak bisa dikerjakan atau terlambat dikerjakan;Waktu antara pasien tiba sampai dengan inflasi balon >90 menitTidak ada kontraindikasi fibrinolitik

Catatan: Fibrinolitik harus dikerjakan dalam waktu < 30 mnt (Door to Needle time < 30 menit)

PCI primer lebih dianjurkan jika:( 5 Point )Presentasi 3 jamPresentasi < 3 jam namun terdapat kontraindikasi fibrinolitikTersedia fasilitas PCI dan waktu kontak antara pasien tiba sampai dengan inflasi balon

FIBRINOLITIKStreptokinase (SK)Actylase (tPA)Reteplase (r-PA)Tenecteplase (TNK-tPA)

Kontra Indikasi Absolut Fibrinolitik( 7 point) Riwayat perdarahan intrakranial kapanpunLesi struktural cerebrovaskular ( contoh: AVM) Tumor intrakranial ( primer maupun metastasis)Stroke iskemik dalam 3 bulan kecuali dalam 3 jam terakhirDicurigai adanya suatu diseksi aortaAdanya trauma/pembedahan/trauma kepala dalam waktu 3 bulan terakhirAdanya perdarahan aktif ( tidak termasuk menstruasi)

ACC/AHA guideline of STEMI 2004

CARA PEMBERIAN FIBRINOLITK Streptokinase 1.5 million Unit in 100 ml D5W or 0.9% saline selama 30-60 mnt (100 tetes/menit-mikro drip) without heparin : Inferior MCI with heparin : Anterior MCItPA (alteplase) 15 mg IV bolus kemudian 0.75 mg/Kg selama 30 mnt,dilanjutkan 0.5 mg/Kg selama 60 mnt berikutnya

ANTITROMBOTIK DAN ANTIKOAGULAN Heparin ( Unfractionated Heparin)Low Molecular Weight Heparin

DOSIS YANG DIREKOMENDASIKAN UFH

LMWHEnoxaparineFondaparinuxInitial I.V BOLUS 60 UI/Kg max 4000 UIInfus :12-15 UI/kg BB/jam max 1000 UI/jam Monitor APTT : 3, 6, 12, 24 jam setelah mulai terapiTarget APTT 50-70 msec (1,5 -2 x kontrol

1mg/kg, SC , bid (5 hari) 2,5 cc , satu kali sehari (5 hari)

Complications of Acute MI

Komplikasi awal :Aritmia Disfungsi LV dan gagal jantungRuptur ventrikel Regurgitasi mitral akut Gagal fungsi RV Syok kardiogenik

Komplikasi akhir :Trombosis mural dan Emboli sistemikAneurisma LV DVT Emboli paru Sindrome Dressler

Next...???

Call Cardiologist

**Ada berbagai pedoman untuk menentukan risiko yang dikemukakan berbagai peneliti.Skor Risiko TIMI untuk SKA adalah yang paling praktis untuk dipergunakan.Seperti terlihat pada slide sejumlah kriteria yang dipakai adalah :UsiaFaktor risiko koronerBukti adanya stenosis ada arteri koronerPenggunaan aspirin dalam 7 hari terakhirAngina dengan intensitas berat dalam waktu kurang dari 24 jam terakhirPeningkatan petanda biokimiaDeviasi segmen ST pada rekaman EKG

Nilai skor 0-2 :Risiko rendah Nilai skor 3-4 Risiko sedang Nilai skor 5-7 Risiko berat*