Pendataan Sekolah untuk

Page 1

NPSN

Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk

Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Provinsi:______________________________________________

Kabupaten/Kota:______________________________________________

Kecamatan:______________________________________________

Desa/Kelurahan:______________________________________________

Berada di Daerah Khusus?

(sesuai PP 74/2008)0 = Tidak

1 = Ya, daerah terpencil/terbelakang

2 = Ya, daerah perbatasan dengan negara lain

3 = Ya, daerah bencana atau darurat lain

Nama Sekolah/Madrasah:______________________________________________

Status Sekolah/Madrasah:1 = SD Negeri; 2 = SD Swasta; 3 = MI Negeri; 4 = MI Swasta

NPSN:

Alamat:______________________________________________

Nama Kepala Sekolah/ Madrasah:______________________________________________

Nomor HP/Telepon:______________________________________________

Nama Responden:______________________________________________

Jabatan Responden:1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Waka Sekolah/Madrasah;

3 = Bendahara; 4 = Tata Usaha; 5 = Guru

Nama Pewawancara:______________________________________________

Tanggal Wawancara:tanggalbulantahun

Nama Pemeriksa:______________________________________________

Tanggal Periksa:tanggalbulantahun

1.Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SD/MI, serta bagaimana kondisi dan jumlah rombel penggunanya?

(lihat Lampiran-1)

2.Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala SD/MI)?

(lihat Lampiran-2)

3.a.Apakah SD/MI memiliki ruang khusus untuk guru, kepala sekolah, dan tenaga kependidikan lainnya?

1 = Punya; 0 = Tidak

b.Berapa jumlah meja dan kursi di ruang guru, kepala sekolah, dan tenaga kependidikan lainnya tersebut?

MejaKursi

Jumlah Unit

Kapasitas orang per Unit

c.Berapa jumlah tenaga kependidikan lainnya di SD/MI?

4.Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SD/MI untuk melakukan supervisi dan pembinaan? (kunjungan Pengawas Agama ke SD tidak diperhitungkan)

JFMAMJJASOND

Frekuensi kunjungan

Lama jam per kunjungan

5.Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SD/MI selama satu tahun? (merujuk pada kalender akademik)

6.Berapa rata-rata jumlah jam proses pembelajaran setiap kelas per minggu di SD/MI? (1 jam = 60 menit)

a. Kelas 1

b. Kelas 2

c. Kelas 3

d. Kelas 4

e. Kelas 5

f. Kelas 6

7.Apakah SD/MI menerapkan kurikulum 2006?

1 = Ya; 0 = Tidak

Jika jawaban 0 = Tidak, sebutkan kurikulum yang digunakan: _________________

8.Berapa jumlah buku teks yang ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah untuk mata pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS, dan PKn yang dimiliki SD/MI?

Bahasa IndonesiaMatematikaIPAIPSPKn

Kelas 1

Kelas 2

Kelas 3

Kelas 4

Kelas 5

Kelas 6

9.Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SD/MI?

10.Berapa jumlah judul buku pengayaan yang dimiliki SD/MI?

11.Berapa jumlah alat peraga IPA yang dimiliki SD/MI?

Jumlah Alat Peraga

BaikRusak/Tidak Dipakai

a.Model kerangka manusia

b.Model tubuh manusia

c.Bola dunia

d.Contoh peralatan optik

e.Kit IPA untuk eksperimen dasar

f.Poster/carta IPA

12.Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ulangan Akhir Semester (UAS) kepada:

a.Orang tua peserta didik?1 = Ya; 0 = Tidak

b.Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)?

1 = Ya; 0 = Tidak

13.Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ulangan Kenaikan Kelas (UKK) kepada:

a.Orang tua peserta didik?1 = Ya; 0 = Tidak

b.Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)?

1 = Ya; 0 = Tidak

14.Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ujian Akhir (Ujian Sekolah/Ujian Nasional) kepada:

a.Orang tua peserta didik?1 = Ya; 0 = Tidak

b.Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)?

1 = Ya; 0 = Tidak

15.Apakah SD/MI memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS) untuk tahun lalu? (minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan fasilitas sekolah)1 = Punya; 0 = Tidak

16.Apakah SD/MI mempunyai dokumen Laporan Tahunan tahun lalu? (minimal berisi pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di sekolah dan pembelanjaan biaya operasional dan investasi)

1 = Punya; 0 = Tidak

17.Apakah SD/MI sudah menetapkan Komite Sekolah?

1 = Sudah; 0 = Belum

18.Jika sudah, apakah Komite Sekolah berperan aktif dalam menyampaikan:

a.Kebijakan SD/MI?

1 = Ya; 0 = Tidak

b.Program kerja SD/MI?

1 = Ya; 0 = Tidak

c.Anggaran SD/MI?

1 = Ya; 0 = Tidak

Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat

Kepala SD/MI,Pemeriksa

Nama ______________________________

NIP. ______________________________Nama ______________________________

NIP. ______________________________

Lampiran-1:

Daftar Ruangan di SD/MI, Kondisi, dan PerlengkapannyaNoNama RuanganKondisi 1Jml MejaJml KursiPapan Tulis 2Nama 3 RombelJumlah Siswa

UnitKapasitas OrangUnitKapasitas OrangLP

12456789101112

Keterangan:

1 Diisi dengan 1 = Baik; 2 = Rusak Ringan; 3 = Rusak Sedang; 4 = Rusak Berat.2 Diisi dengan 1 = Ada; 0 = Tidak.3Digit 1 Nama rombel harus menunjukkan tingkat kelasnya, misal: 1A = kelas 1A, 2B = kelas 2B, ..., dst.

Lampiran-2:

Jumlah dan Status Kepegawaian Guru

NoNama Guru 1L/PNIPStatus Kepegawaian 2Pendidikan Terakhir 3Penugasan 4Mata Pelajaran Yang Diampu 5Status Sertifikasi 6Mata Pelajaran Sertifikasi

Keterangan:

1 Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas

2 Diisi dengan 1 = Guru Tetap PNS; 2 = Guru Tetap Yayasan; 3 = Guru Tidak Tetap

3 Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA

4 Diisi dengan 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Guru Kelas; 3 = Guru Mata Pelajaran

5 Tidak perlu diisi untuk Guru Kelas6 Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum;

Lampiran-3:

Jam Kerja dan Kinerja Guru

NoNama Guru 1Rata-rata Jam Kerja/ Minggu untuk Guru TetapMemiliki Silabus? 2Memiliki RPP? 2RPP Sesuai Dengan Silabus? 2Menerapkan RPP? 2Mengembangkan dan Menerapkan Program Penilaian? 2Melaporkan Hasil Evaluasi? 2Mendapat Supervisi Kelas dan Umpan Balik 2 Kali/Semester? 2

Keterangan:

1 Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas

2 Diisi dengan 1 = Ya; 0 = Tidak

SPM Sekolah Dasar/Madrasah IbtidaiyahSPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah6