Preskes Pneumonia Revised

download Preskes Pneumonia Revised

of 54

  • date post

    15-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    216
  • download

    1

Embed Size (px)

Transcript of Preskes Pneumonia Revised

PRESENTASI KASUSSEORANG PEREMPUAN USIA 51 TAHUN DENGAN PNEUMONIA KOMUNITAS

Oleh:

Rachma Dinar OkfianiG99141027

Sintin Khotijah PribadiG99141028

Heigy Mutiha PutriG99141029

Nur Dwi FajariniG99141030

Eli Dwy PurbaningrumG99141031

Bani Zakiyah NurmalaG99141152Pembimbing: Dr. Reviono, dr., Sp.P (K)KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN PARUFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR.MOEWARDISURAKARTA

2015BAB ISTATUS PENDERITAI. ANAMNESIS

A. IdentitasPasien

Nama Pasien

: Ny. PUsia

: 51 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanStatus

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah TanggaAgama

: Islam

Alamat: KaranganyarTanggal Masuk

: 5 Mei 2015Tanggal Pemeriksaan: 5 Mei 2015No. RM

: 00726824B. Keluhan Utama

BatukC. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan batuk. Batuk dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Batuk berdahak dengan dahak kental warna putih kekuningan, batuk darah (-). Empat hari SMRS batuk dirasakan semakin sering dan memberat disertai jumlah dahak yang semakin banyak. Pasien juga mengeluh sesak nafas sejak 4 hari yang lalu bersamaan dengan batuk yang memberat. Sesak tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi, aktivitas, cuaca, dan paparan iritan maupun allergen, mengi (-). Sesak nafas yang memberat hingga terbangun di malam hari (-), bengkak di tungkai (-).Demam terus-menerus dirasakan sejak 4 hari SMRS sampai pasien menggigil. Sebelumnya pasien merakan demam sumer-sumer sejak kurang lebih seminggu yang lalu. Nyeri dada (-), keringat malam (-), nafsu makan menurun disertai penurunan berat badan kurang lebih 1 kg sejak pasien sakit. Pasien tidak merasa mual maupun muntah, BAK dan BAB tidak ada kelainan. D. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat OAT

: disangkalRiwayat Asma

: disangkalRiwayat Hipertensi: (+) 7 tahun yang lalu, terkontrolRiwayat Diabetes Melitus: (+)10 tahun yang lalu, terkontrol Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Mondok : (+) 7 tahun lalu karena DMRiwayat Operasi : (+) katarak tahun 2004E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sesak Napas

: disangkalRiwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat DM

: (+) ayah pasien

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan

: disangkalF. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat Merokok

: disangkalRiwayat Minum alkohol

: disangkal

Riwayat Olahraga

: disangkalG. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien dirawat menggunakan fasilitas BPJS. II. PEMERIKSAAN FISIKA. Status GeneralisKeadaan umum sakit sedang, compos Mentis E4V5M6, gizi kesan baik.B. Tanda Vital

Tekanan darah: 150/90mmHg.

Nadi

: 98x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.

Respirasi

: 24 x/menit

Suhu

: 38,6 0C per aksiler

SiO2

: 95% (dengan oksigen ruang)C. Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spidernaevi (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).D. Kepala

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak beruban semua, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).

E. Mata

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).

F. Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).G. Telinga

Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).H. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), T1-T1, stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-).I. Leher

Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-).J. Thoraks

Retraksi (-) 1. Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi: Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi: Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-).2. Paru (anterior )

Inspeksi statis

: Permukaan dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi

: Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi

: Sonor/sonor Auskultasi

:Suara dasar vesikuler (+/+), Ronkhi basah kasar (+/+), wheezing (-/-)Paru (posterior )

Inspeksistatis

: Permukaan dada kiri = kanan

Inspeksidinamis

: Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi

: Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi:Suara dasar vesikuler (+/+), Ronkhi basah kasar (+/+), wheezing (-/-)

K. TrunkInspeksi: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-).

Palpasi

: massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-).

Perkusi

: nyeri ketok kostovertebra (-).L. Abdomen

Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada.Auskultasi: peristaltik (+) normal.Perkusi

: tympani.Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.M. Ekstremitas

Oedem _ _ Akral dingin _ _III. Pemeriksaan Penunjang

A. Hasil Laboratorium 5 Mei 2015Hemoglobin

: 11,7 gr/dl

(12,0-15,6)

Hematokrit

: 38 %

(33-45)Anthal Eritrosit

: 3.54 x 106 /ul (4,50-5,90)Anthal Leukosit

: 24.5 x 103 /ul

(4,5-11,0)Anthal Trombosit : 311 x 103 / ul

(150-450)

Gol Darah

: B GDS

: 259 mg/dl (60-140)Ureum

: 59 mg/dl

(13,9 mmol/L= +10

Natrium < 130 mEq/L

= +20 BUN . 10,7 mmol/L

= +20

Total PSI 91 KR IV

V. DIAGNOSIS 1. Pneumonia komuniti PSI 91 KR IV2. Diabetes Mellitus tipe II (diagnosis penyakit dalam)

3. Hipertensi stage I (diagnosis jantung)

VI. MASALAH1. Hiponatremi 2. Hipochloremia VII. TERAPI

1. O2 2 lpm kanul 2. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm 3. Ceftriaxon inj 2 gr / 24 jam4. Azithromycin 1 x 500 mg

5. N acetylsystein 3 x 200mg6. Paracetamol 3 x 500 mg k/p 7. Vit B comp 3x1

VIII. PROGNOSA

Ad vitam:dubia

Ad sanam: dubia

Ad fungsionam: dubia IX. PLAN1. Sputum Mo/ Gr/ K/ R2. Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTAFOLLOW UP PASIENA. Tanggal 6 Mei 2015S : batuk (+), demam (+)O: VS : Tekanan darah: 150/90mmHg.

Nadi

: 100 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.

Respirasi

: 25 x/menit

Suhu

: 38,00C per aksiler

SiO2

: 96% (2 lpm)Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spidernaevi (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).Kepala

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak beruban semua, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).

Mata

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).

Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).

Telinga

Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), T1-T1, stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-).Leher

Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-)Thoraks

Retraksi (-) 1. Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi: Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi: Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-).2. Paru (anterior )

Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi

: Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi

: Sonor/sonorAuskultasi

:Suara dasar vesikuler (+/+), Ronkhi basah kasar (+/-), wheezing (-/-)Paru (posterior )

Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi

: Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi

: Sonor/sonorAuskultasi

:Suara dasar vesikuler (+/+), Ronkhi basah kasar (+/-), wheezing (-/-)Trunk

Inspeksi: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-).

Palpasi

: massa (-), nyer itekan (-), oedem (-).

Perkusi

: nyeri ketok kostovertebra (-).Abdomen

Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada.Auskultasi: peristaltik (+) normal.Perkusi

: tympani.Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas

Oedem _ _ Akral dingin _ _Hasil Pemeriksaan Sputum tanggal 6 Mei 2015

Bahan : Sputum

Pemeriksaan BTA : S :

P : Negatif

S : NegatifPengecatan Gram : ditemukan kuman gram positif coccus, leukosit 5-25/LPB, epitel 0-1/LPBAssessment1. Pneumonia komuniti PSI 91 KR IV2. Diabetes Mellitus tipe II (diagnosis penyakit dalam)

3. Hipertensi stage I (diagnosis jantung)

Terapi1. O2 2 lpm2. Infus NaCl 0.9% 20 tpm3. Inj. Ceftriaxon 2 g/ 24 jam

4. Azithromycin 1 x 500 mg5. N Asetil Cystein 3x200 mg

6. Paracetamol 3 x 500 mg k/p7. Vit