NPSN

Pendataan Standar Pelayanan Minimal untukSekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Provinsi ____________________________________________

Kabupaten/Kota: ____________________________________________

Kecamatan: ____________________________________________

Desa/Kelurahan: ____________________________________________

Berada di Daerah Khusus?(sesuai PP 74/2008)

0 = Tidak

1 = Ya, daerah terpencil/terbelakang

2 = Ya, daerah perbatasan dengan negara lain

3 = Ya, daerah bencana atau darurat lain

Nama Sekolah/Madrasah: ____________________________________________

Status Sekolah/Madrasah: 1 = SMP Negeri; 2 = SMP Swasta; 3 = MTs Negeri; 4 = MTs Swasta

NPSN

Alamat _________________________________________________

Nama Kepala Sekolah/ Madrasah _________________________________________________

Nomor HP/Telepon _________________________________________________

Nama Responden _________________________________________________

Jabatan Responden 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Waka Sekolah/Madrasah;

3 = Bendahara; 4 = Tata Usaha; 5 = Guru

Nama Pewawancara _________________________________________________

Tanggal Wawancara tanggal bulan tahun

Nama Pemeriksa _________________________________________________

Tanggal Periksa tanggal bulan tahun

1

NPSN

1. Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SMP/MTs, serta bagaimana kondisi dan rombel penggunanya?(lihat Lampiran-1)

2. Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala SMP/MTs)?(lihat Lampiran-2)

3. a. Apakah SMP/MTs memiliki ruang khusus untuk guru dan tenaga kependidi-kan lainnya?1 = Punya; 0 = Tidak

b. Berapa jumlah unit dan kapasitas meja dan kursi di ruang guru dan tenaga kependidikan lainnya tersebut?

Meja KursiJumlah Unit

Kapasitas orang per Unit

c. Apakah SMP/MTs memiliki ruang khusus untuk Kepala SMP/MTs yang terpisah dari ruang guru?

d. Apakah di dalam ruang khusus Kepala SMP/MTs tersedia meja dan kursi untuk Kepala SMP/MTs?1 = Ya; 0 = Tidak

e. Apakah di dalam ruang khusus Kepala SMP/MTs tersedia meja dan kursi untuk tamu dengan kapasitas minimal untuk 5 orang?1 = Ya; 0 = Tidak

f. Berapa jumlah tenaga kependidikan lainnya di SMP/MTs?

4. Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SMP/MTs untuk melakukan supervisi dan pembinaan? (kunjungan Pengawas Agama ke SMP tidak diperhitungkan)

J F M A M J J A S O N DFrekuensi kunjungan

Lama jam per kunjungan

5. Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SMP/MTs selama satu tahun? (merujuk pada kalender akademik)

6. Berapa rata-rata jumlah jam proses pembelajaran setiap kelas per minggu di SMP/MTs? (1 jam = 60 menit)a. Kelas 7

b. Kelas 8

c. Kelas 9

2

NPSN

7. Apakah SMP/MTs menerapkan Kurikulum 2006?1 = Ya; 0 = Tidak

Jika jawaban 0 = Tidak, sebutkan kurikulum yang digunakan: _________________

8. Sesuai dengan kurikulum yang diterapkan, berapa jumlah buku teks yang ditetapkan kelayakannya oleh pemerintah yang dimiliki SMP/MTs?

K-7 K-8 K-9 K-7 K-8 K-9a. Bahasa Indonesia i. Penjas,OR, dan Kes.

b. Matematika j. Keterampilan/TIK

c. IPA k. Muatan Lokal

d. IPS l. Al Quran dan Hadits

e. Bahasa Inggris m. Fiqih

f. PKn n. Aqidah dan Akhlak

g. Pendidikan Agama o. Bahasa Arab

h. Seni dan Budaya p. Sejarah Budaya Islam

9. Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SMP/MTS?

10. Berapa jumlah judul buku pengayaan yang dimiliki SMP/MTS?

11. a. Apakah SMP/MTs memiliki ruang laboratorium IPA?1 = Punya; 0 = Tidak

b. Berapakah jumlah unit dan kapasitas meja dan kursi di laboratorium IPA?Meja Kursi

Jumlah Unit

Kapasitas orang per Unit

c. Berapa jumlah peralatan laboratorium IPA yang dimiliki SMP/MTs?(lihat Lampiran-3)

12. Apakah Kepala SMP/MTs melaporkan hasil Ulangan Akhir Semester (UAS) kepada:a. Orang tua peserta didik?

1 = Ya; 0 = Tidak

b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)? 1 = Ya; 0 = Tidak

3

NPSN

13. Apakah Kepala SMP/MTs melaporkan hasil Ulangan Kenaikan Kelas (UKK) kepada:a. Orang tua peserta didik?

1 = Ya; 0 = Tidak

b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)? 1 = Ya; 0 = Tidak

14. Apakah Kepala SMP/MTs melaporkan hasil Ujian Akhir (Ujian Sekolah/Ujian Nasional) kepada:a. Orang tua peserta didik?

1 = Ya; 0 = Tidak

b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)? 1 = Ya; 0 = Tidak

15. Apakah SMP/MTs memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS) untuk tahun lalu? (minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan fasilitas sekolah) 1 = Punya; 0 = Tidak

16. Apakah SMP/MTs mempunyai dokumen Laporan Tahunan tahun lalu? (minimal berisi pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di sekolah dan pembelanjaan biaya operasional dan investasi)1 = Punya; 0 = Tidak

17. Apakah SMP/MTs sudah menetapkan Komite Sekolah?1 = Sudah; 0 = Belum

18. Jika sudah, apakah Komite Sekolah berperan aktif dalam menyampaikan:a. Kebijakan SMP/MTs?

1 = Ya; 0 = Tidak

b. Program kerja SMP/MTs?1 = Ya; 0 = Tidak

c. Anggaran SMP/MTs?1 = Ya; 0 = Tidak

Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat

Kepala Sekolah/Madrasah, Pemeriksa

Nama ____________________________ Nama ____________________________

NIP. ____________________________ NIP. ____________________________

4

NPSN

Lampiran-1:

Daftar Ruang Kelas, Kondisi, dan Perlengkapannya

No Nama Ruangan Kondisi 1

Jml Meja Jml Kursi Papan Tulis 2

Nama 3

Rombel

Jumlah Siswa

Unit Kapasitas Orang Unit Kapasitas

Orang L P

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan:1 Diisi dengan 1 = Baik; 2 = Rusak Ringan; 3 = Rusak Sedang; 4 = Rusak Berat2 Diisi dengan 1 = Ada; 0 = Tidak3 Digit 1 Nama rombel harus menunjukkan tingkat kelasnya, misalnya: 7A = kelas 7A; 7B = kelas 7B,..., dst.

5

NPSN

Lampiran-2:Jumlah dan Status Kepegawaian Guru

No Nama Guru 1 L/P NIP

Stat

us K

epeg

awai

an 2

Pend

idika

n Te

rakh

ir 3

Penu

gasa

n 4

Mat

a Pe

laja

ran

Yang

Di

ampu

Stat

us S

ertif

ikasi 5

Mat

a Pe

laja

ran

Serti

fikas

i

Keterangan:1 Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas2 Diisi dengan 1 = Guru Tetap PNS; 2 = Guru Tetap Yayasan; 3 = Guru Tidak Tetap3 Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA4 Diisi dengan 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Guru Mata Pelajaran5 Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum;

6

NPSN

Lampiran-3:Jam Kerja dan Kinerja Guru

No Nama Guru 1

Rata

-rata

Jam

Ker

ja/

Min

ggu

untu

k G

uru

Teta

p

Mem

iliki S

ilabu

s? 2

Mem

iliki R

PP? 2

RPP

Sesu

ai D

enga

n Si

labu

s? 2

Men

erap

kan

RPP?

2

Men

gem

bang

kan

dan

Men

erap

kan

Prog

ram

Pe

nila

ian?

2

Mel

apor

kan

Hasil

Ev

alua

si? 2

Men

dapa

t Sup

ervis

i Ke

las

dan

Umpa

n Ba

lik

2 Ka

li/Sem

este

r? 2

Keterangan:1 Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas2 Diisi dengan 1 = Ya; 0 = Tidak

7

Lampiran-3:

Set Peralatan Laboratorium IPA

No Nama Peralatan Jumlah Standar

Jumlah Yang AdaKondisi

BaikKondisi Rusak

1. Mistar 6 buah/lab2. Jangka sorong 6 buah/lab3. Timbangan 3 buah/lab4. Stopwatch 6 buah/lab5. Rol meter 1 buah/lab6. Termometer 1000C 6 buah/lab7. Gelas ukur 6 buah/lab8. Massa logam 3 buah/lab9. Multimeter AC/DC, 10 kilo ohm/volt 6 buah/lab

10. Batang magnet 6 buah/lab11. Globe 1 buah/lab12. Model tata surya 1 buah/lab13. Garpu tala 6 buah/lab14. Bidang miring 1 buah/lab15. Dinamometer 6 buah/lab16. Katrol tetap 2 buah/lab17. Katrol bergerak 2 buah/lab18. Balok kayu 3 macam/lab19. Percobaan muai panjang 1 set/lab20. Percobaan optik 1 set/lab21. Percobaan rangkaian listrik 1 set/lab22. Gelas kimia 30 buah/lab23. Model molekul sederhana 6 set/lab24. Pembakar spiritus 6 buah/lab25. Cawan penguapan 6 buah/lab26. Kaki tiga 6 buah/lab27. Plat tetes 6 buah/lab28. Pipet tetes + karet 100 buah/lab29. Mikroskop monokuler 6 buah/lab30. Kaca pembesar 6 buah/lab31. Poster genetika 1 buah/lab32. Model kerangka manusia 1 buah/lab33. Model tubuh manusia 1 buah/lab34. Gambar/model pencernaan manusia 1 buah/lab35. Gambar/model sistem peredaraan darah manusia 1 buah/lab36. Gambar/model sistem pernafasan manusia 1 buah/lab37. Gambar/model jantung manusia 1 buah/lab38. Gambar/model mata manusia 1 buah/lab39. Gambar/model telinga manusia 1 buah/lab40. Gambar/model tenggorokan manusia 1 buah/lab41. Petunjuk percobaan 6 buah/percobaanSumber: Direktorat PSMP Kemendiknas, 2009

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah 8