7/28/2019 Kuesioner Personal Hygiene

1/3

Lampiran 4

KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGANDENGAN PERSONAL HYGIENE

Identitas Responden

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan Orang tua :

Petunjuk

Berikut terdapat beberapa pertanyaan, kami mohon kesediaan Adik-adik

untuk menjawab semua nomor.

Bila pertanyaan tersebut sesuai dengan keadaan Adik-adik, saya mohon

memberikan tanda silang (X) pada kolom Ya. Bila Adik-adik merasa

pertanyaan tersebut tidak sesuai dengan keadaan Adik-adik, kami mohon

memberikan tanda (X) pada kolom Tidak.

NoPertanyaan

Jawaban

Ya Tidak

A. Faktor Pengetahuan

1. Kebersihan diri itu bersih badan kita.

2. Kebersihan diri itu penting.

3.Mandi dan memotong kuku adalah termasuk cara menjaga

kebersihan diri.

4. Dalam diri yang bersih terdapat jiwa yang sehat.

5. Selama ini saya sudah menjaga kebersihan diri.

B. Faktor Sikap

6. Saya selalu mandi setiap hari.

7. Saya selalu menggosok gigi setiaap hari.

8. Saya mengabaikan mandi saat sakit.

9. Saat sakit, saya tetap mandi.

10. Kebersihan diri saya lakukan secara mandiri.

C. Faktor Kebiasaan

11. Sebelum tidur saya sikat gigi.

7/28/2019 Kuesioner Personal Hygiene

2/3

12. Dalam 1 hari saya mandi 2 kali.

13. Saya mencuci rambut seminggu 3 kali.

14. Buang air besar atau buang air kecil di toilet.

15.

Setelah buang air besar atau buang air kecil saya tidak mencuci

tangan.

16. Saya memakai sabun untuk mandi.

17. Saya memakai shampo untuk mencuci rambut.

D. Faktor Pola Asuh

18. Orangtua saya mengajarkan saya cara menjaga kebersihan diri.

19. Orangtua saya mengajarkan berpakaian rapi dan bersih.

20.Orangtua saya mengajarkan cuci tangan sebelum dan sesudah

makan.

21.Orangtua saya mengajarkan saya melakukan kebersihan diri

secara mandiri.

22.Kalau saya sakit orang tua akan membawa saya berobat ke

puskesmas.

23.Orangtua saya mengajarkan membuang sampah di tempat

sampah.

KUESIONER PERSONAL HYGIENE

Petunjuk

Berilah tanda silang (X) untuk setiap jawaban yang sesuai dengan keadaan Adik-

adik pada setiap pertanyaan di bawah ini :

No PertanyaanJawaban

Ya Tidak

1. Saya mencuci tangan dengan sabun agar kuman-kumannya mati.

2. Saya mencuci rambut setiap akan mandi.

3. Saya mencuci rambut jika sudah terlihat kotor saja.

7/28/2019 Kuesioner Personal Hygiene

3/3

4. Saya boleh bergantian memakai pakaian dalam milik saudara.

5.Saya akan membersihkan kuku saya untuk mencegah penyakit

cacingan.

6. Kalau ada debu masuk kedalam mata saya, akan saya biarkan sajakarena nanti akan keluar sendiri.

7. Sebelum tidur saya sikat gigi.

8. Dalam 1 hari saya mandi 2 kali.

9. Buang air besar atau buang air kecil di toilet.

10.Setelah buang air besar atau buang air kecil saya tidak mencuci

tangan