KTI Galih S 2120101715.pdf

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny R

DENGAN GUILLAIN BARRE SYNDROME DI RUANG

DAHLIA II RSUP DR SARDJITO

YOGYAKARTA

Disusun Oleh :

GALIH SETIAWAN

2120101715

AKADEMI KEPERAWATAN YAYASAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA

2013

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny R DENGAN GUILLAIN BARRE SYNDROME DI RUANG

DAHLIA II RSUP DR SARDJITO

YOGYAKARTA

Laporan kasus ini diajukan guna melengkapi syarat untuk menyelesaikan

Program Pendidikan Diploma III Keperawatan pada Akademi Keperawatan

Yayasan Notokusumo Yogyakarta

Disusun Oleh :

GALIH SETIAWAN

2120101715

AKADEMI KEPERAWATAN YAYASAN NOTOKUSMO

YOGYAKARTA

2013

MOTTO

Waktu yang paling menyenangkan adalah ketika kita

berusaha

waktu yang paling indah adalah ketika kita mencapai yang

kita usahakan

dan waktu yang paling sia - sia adalah ketika kita tidak

berusaha untuk

yang ingin kita capai

Berdoa kepadaNYA dan berusaha seoptimalnya

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah

melimpahkan rahmat dan hidayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan

laporan kasus dengan judul Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny R Dengan

Guillain Barre Syndrome di Ruang Dahlia II RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

Laporan kasus ini disusun guna melengkapi syarat menyelesaikan tugas akhir

program Doploma III Akademi Keperawatan Yayasan Notokusumo Yogyakarta.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini masih

banyak kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis

memohon kritik dan saran yang sifatnya membangun dari semua pihak untuk

kesempurnaan penulisan berikutnya.

Maka dalam kesempatan ini, atas bimbingan, dan bantuan semua pihak

penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Bapak Dr Mochammad Syafak Hanung, Sp.A, selaku direktur utama

RSUP Dr Sardjito Yogyakarta yang sudah memberikan lahan belajar dan

semua kebutuhan selama penulis menimba ilmu di RSUP Dr Sardjito

Yogyakarta.

2. Ibu Endang Sumirih, BSc, SPd, M.Kes, selaku direktur Akademi

Keperawatan Yayasan Notokusumo Yogyakarta yang telah memberikan

semangat hidup dan serta belajar serta semangat bekerja keras untuk

meraih diimpikan mahasiswa.

3. Bapak Rudi Haryono, S.Kep.,Ns, sebagai Dosen pembimbing dan penguji

yang telah banyak memberi arahan serta bimbingan baik berupa

pendidikan, motivasi, maupun teknik penyusunan laporan ini.

4. Ibu Maria Putri Sari Utami, S.Kep.,Ns, sebagai penguji dari Akademi

Keperawatan Notokusumo Yogyakarta yang selalu memberikan koreksi

tiada hentinya.

5. Ibu Retno Windarsih, sebagai penguji dari ruang Dahlia II RSUP Dr

Sardjito, yang dengan sabar mengarahkan dan memberikan nasihat bagi

penulis.

6. Bapak Gima, Ibu Sugiyati, dan semua saudara saudara ku yang telah

memberikan doa tulusnya, dan dukungannya baik material, spiritual

sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan ini.

7. Saudara saudara saya,bapak ibu klien di lahan yang dengan baik hati

telah memberikan waktu bagi penulis sebagai tempat belajar dan sumber

ilmu.

8. Bapak, Ibu Dosen Akper Notokusumo, terima kasih atas jasa yang telah

engkau berikan dengan penuh keikhlasan.

9. Teman-teman saya Ifan, Satrio, Septia, Yudho, Fajar, Yudho, Aam,

Yanuar, yang senang dan susah selalu tersenyum, serta sahabat sahabat

se angkatan penulis ( AKN A 2013 ) dan adik-adik tingkat yang telah

memberikan motivasi dan bantuan selama ujian berlangsung.

10. Teman seperjuangan (Citra, Widya ,Yudhi ,dan Giyarti) yang selama ujian

selalu saling melengkapi dan memberikan motivasi.

11. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu, yang telah

memberikan dukungan dalam menyelesaikan laporan ini.

Semoga kebaikan yang telah diberikan mendapat balasan dari Allah SWT

atas segala amal baik yang telah diberikan kepada penulis. Akhirnya penulis

berharap semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi penulis maupun dan

meningkatkan wawasan dan pengetahuan bagi semua pihak yang membacanya.

Yogyakarta, 10 Juli 2013

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................................. i

HALAMAN PERSETUJUAN ............................................................................ iii

HALAMAN PENGESAHAN .............................................................................. iv

HALAMAN PERSEMBAHAN ............................................................................ v

KATA PENGANTAR .......................................................................................... vi

DAFTAR ISI ....................................................................................................... viii

BAB I KONSEP DASAR MEDIS

A. Pengertian ......................................................................................... 1

B. Proses Terjadinya Masalah .............................................................. 2

1. Presipitasi, Predisposisi ............................................................. 3

2. Psiko Patologi/ Patofisiologi ..................................................... 3

3. Manifestasi Klinik .................................................................... 6

4. Pemeriksaan Diagnostik .......................................................... 10

5. Komplikasi .............................................................................. 11

6. Penatalaksanaan Medik ... 12

C. Diagnosa Keperawatan .................................................................. 14

D. Intervensi Keperawatan .................................................................. 15

BAB II RESUME KEPERAWATAN

A. Pengkajian ...................................................................................... 25

1. Data Dasar ............................................................................... 26

2. Data Fokus ............................................................................... 26

3. Pengelompokan Data ............................................................... 31

4. Analisa Data ............................................................................ 33

B. Diagnosa Keperawatan................................................................... 36

1. Prioritas Masalah ....................................................................... 36

C. Perencanaan, Pelaksanaan dan evaluasi ......................................... 39

BAB III PEMBAHASAN

A. Proses Keperawatan

1. Pengkajian ................................................................................ 88

2. Diagnosa Keperawatan............................................................. 98

3. Perencanaan............................................................................ 112

4. Pelaksanaan ............................................................................ 119

5. Evaluasi .................................................................................. 125

B. Dokumentasi ................................................................................ 131

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan ................................................................................ 134

B. Saran .......................................................................................... 138

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

1

BAB I

KONSEP DASAR MEDIK

Guillain Barre Syndrom

A. PENGERTIAN

Menurut Parry (2007) mengatakan bahwa, GBS adalah suatu polineuropati

yang bersifat ascending dan akut yang sering terjadi setelah 1 sampai 3 minggu

setelah infeksi akut. Menurut Bosch, GBS merupakan suatu sindroma klinis

yang ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut berhubungan

dengan proses autoimun dimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan

nervus kranialis.

Guillain-Barre syndrome adalah gangguan serius yang terjadi karena

sistem kekebalan tubuh keliru menyerang bagian dari sistem saraf. Hal ini

menyebabkan peradangan saraf yang menyebabkan kelemahan otot dan gejala

lainnya.

Guillain Barre Syndrom adalah Gangguan degeneratif terkomplikasi

yang sifatnya dapat akut atau kronis. Etiologi belum jelas, meskipun gangguan

ini mempunyai kaitan dengan mekanisme autoimun sel dan humoral beberapa

hari sampai 3 minggu setelah infeksi saluran pernapasan atas ringan.

(Lynda Juall C,2000)

2

Guillain Bare Syndrom adalah ganguan kelemahan neuro-muskular akut yang

memburuk secara progresif yang dapat mengarah pada kelumpuhan total, tatapi

biasanya paralisis sementara. ( Doenges,2000)

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. PRESIPITASI DAN PREDISPOSISI

PRESIPITASI

a. Reaksi immunologi

Dalam sistem kekebalan seluler, sel limposit T memegang

peranan penting disamping peran makrofag. Prekursor sel limposit

berasal dari sumsum tulang (bone marrow) steam cell yang mengalami

pendewasaan sebelum dilepaskan kedalam jaringan limfoid dan

peredaran.

Sebelum respon imunitas seluler ini terjadi pada saraf tepi

antigen harus dikenalkan pada limposit T (CD4) melalui makrofag.

Makrofag yang telah menelan (fagositosis) antigen/terangsang oleh

virus, allergen atau bahan imunogen lain akan memproses antigen

tersebut oleh penyaji antigen (antigen presenting cell = APC).

Kemudian antigen tersebut akan dikenalkan pada limposit T (CD4).

Setelah itu limposit T tersebut menjadi aktif karena aktivasi marker

dan pelepasan substansi interlekuin (IL2), gamma interferon serta alfa

TNF.

Kelarutan selectin dan adesi molekul (ICAM) yang dihasilkan

oleh aktifasi sel endothelial akan berperan dalam membuka sawar

3

darah saraf, untuk mengaktifkan sel limfosit T dan pengambilan

makrofag . Makrofag akan mensekresikan protease yang dapat

merusak protein myelin disamping menghasilkan TNF dan

komplemen.

b. Penyakit akut, trauma, pembedahan dan imunisasi 1-4 minggu sebelum

tanda dan gejala GBS (15% dari kasus)

( Price,2006 )

PREDISPOSISI:

1) Peradangan saluran napas bagian atas

2) Vaksinasi

3) Diare

4) Kelelahan

5) Peradangan masa nifas

6) Tindakan bedah

7) Demam yang tidak terlalu tinggi.

2. PATOFISIOLOGI

GBS terjadi karena serangan autoimun yang diperantarai sel pada

mielin yang membungkus saraf kranial dan spinal sebagai respons

terhadap infeksi virus. Dari semua pasien GBS, 50% melaporkan

riwayat sakit, seperti infeksi virus yang terjadi 10 -14 hari sebelum

awitan gejala. Infeksi Haemophilus influenzae, Mycoplasma

pneumonia, virus Epstein Barr, HIV, dan Camyplobacter jejuni

memiliki korelasi dengan GBS , begitu juga pasien yang imunitasnya

4

terganggu oleh imun, seperti pasien AIDS atau pasca transplantasi

organ.

Pada GBS diyakini terjadi reaksi imunologis yang mengakibatkan

inflamasi dan edema pada selubung mielin akson saraf dan radiks

anterior serta posterior saraf spinal. Akibatnya, limfosit dan makrofag

bergerak ke bagian tersebut sehingga terjadi kehilangan mielin reguler

( demielinasi ) pada saraf perifer yang terkena dan jarak antara nodus

ranvier menjadi lebih lebar.Serabut saraf motorik yang lebih banyak

memiliki selubung mielin sebagian saraf kranial terkena lebih parah

dibandingkan serabut saraf yang bertanggung jawab atas sensibilitas

nyeri , sentuhan , dan suhu pada kulit. Pada beberapa kasus, dapat

ditemukan cedera pada akson itu sendiri.

Demielinasi menyebabkan gangguan hantaran impuls listrik

disepanjang saraf yang terkena karena ketidakmampuan potensial aksi

untuk menuruni neuron dan mencapai organ target ( gangguan

hantaran saltatorik ). Akibatnya terjadi penurunan atau gangguan

fungsi organ tubuh yang dipersarafi oleh saraf yang terkena. Derajat

disfungsi yang dialami pasien tergantung pada derajat demielinasi

saraf. Pada saraf motorik dapat terjadi kelemahan otot dan paralisis

flasid ( arefleksia) . Demikian pula, gangguan pada radiks saraf sensori

poterior mengakibatkan parestesia, kebas, rasa kesemutan, dan

terbakar, sementara akibat gangguan pada sistem saraf otonom dapat

berupa tekanan darah labil dan aritmia jantung.

5

Ada sejumlah varian GBS yang ditentukan berdasarkan derajat

keterlibatan saraf perifer atau tempat inflamasi, namun GBS asenden

atau neuropati aksonal motorik sensorik akut merupakan jenis GBS

yang paling sering dijumpai dengan kelemahan dan kebas yang

simetris dan dimulai dari kedua tungkai lalu berlanjut ke batang tubuh,

lengan, dan saraf kranial. Fungsi pernapasan terganggu pada 50 %

kasus. Varian lain GBS adalah GBS desenden, GBS motorik murni

atau neuropati aksonal motorik akut tanpa ada gangguan sensorik, dan

jenis Miller Fisher, yaitu jenis GBS yang jarang terjadi namun lebih

sering dijumpai di China, Jepang, Afrika, dan Amerika selatan yang

mengakibatkan oftalmoplegia, arefleksia dan ataksia.

( Chang, Ester.2010 )

Pada GBS, Selaput myelin yang mengelilingi akson hilang.

Selaput myelin cukup rentan terhadap cidera karena banyak agen dan

kondisi, termasuk trauma fisik, hipoksemia, toksik kimia, insufisiensi

vascular, dan reaksi imunologi. Demielinasi adalah respon umum dari

jaringan saraf terhadap banyak kondisi yang merudikan ini. Akson

bermielin mengkonduksi impuls saraf lebih cepat di banding akson tak

bermielin. Sepanjang perjalanan serabut bermielin terganggu dalam

selaput ( Nodus Ranvier ) tempat kontak- langsung antara membran sel

akson dengan cairan eksraseluler. Membran sangat permiabel pada

nodus tersebut, sehingga konduksi menjadi baik.

6

Gerakan-gerakan masuk dan keluar akson dapat terjadi dengan

cepat hanya pada nodus ranvier sehingga impuls saraf sepanjang

serabut bermielin dapat melompat dari satu nodus ke nodus lain

(konduksi saltatori) dengan cukup kuat. Kehilangan selaput mielin

pada GBS membuat konduksi saltatori tidak mungkin terjadi, dan

transmisi impuls saraf dibatalkan.

Temuan patofisiologis pada gangguan ini multipel dan

bervariasi meliputi imflamasi, demielinasi dari saraf perifer,

kehilangan badan granular, dan degenerasi membaran basalis sel

Swhann, mengakibatkan paralisis flaksid simetrik asenden dan

kehilangan funsi saraf kranial.

( Corwin,2009 )

3. MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala klinis tergantung pada derajat keterlibatan saraf

perifer dan intensitas demielinasi. Secara khas pasien Guillain Barre

Synrdrome akan memperlihatkan kelemahan otot skeletal secara

simetris yang progresif dan menjalar ke bagian tubuh bagian atas.

Kelemahan biasanya dimulai pada tungkai bawah, kemudian dapat

mengenai batang tubuh, lengan , dan syaraf kranial dengan penurunan

atau gangguan refleks tendon . Gagal nafas dapat terjadi pada kasus

yang parah, yaitu apabila gangguan mengenai saraf kranial ke-10

(nervus vagus ). Jika saraf kranial terserang ,tanda klinis bergantung

pada saraf yang terkena. Sebagai contoh , jika saraf yang terkena saraf

7

fasialis ,pasien akan mengalami kesulitan untuk tersenyum,

mengerutkan dahi, atau minum menggunakan sedotan. Disfagia dan

paralisis laring dapat terjadi jika saraf kranial ke- 9, ke- 10, ke- 11, dan

ke 12 turut terserang.

Jika saraf sensorik terserang akan terjadi gejala parestesia,rasa

kesemutan, gangguan sensibilitas sentuhan dan kebas pada ekstremitas

, gangguan poprioseptif dan sensorik pada distribusi kaus kaki dan

sarung tangan . Nyeri dan kaku otot di ekstremitas dan punggung juga

dilaporkan terjadi pada sekitar 25% pasien, dan dapat menjadi parah.

Pernapasan dangkal dan cepat dengan penggunaan otot aksesori

pernafasan ( otot abdomen, otot interkostal, otot bahu ) terjadi karena

otot interkostal diafragma melemah. Jika kapasitas vital turun hingga

di bawah 15 m L / Kg, terdapat resiko gagala nafas dan dibutuhkan

ventilasi alveolar dan asidosis respiratori. Komplikasi paling serius,

yaitu gagal nafas yang membuat pasien Guillain Barre Syndrome harus

dirawat di Intensive Care Unit dan dilakukan ventilasi mekanis, terjadi

pada sekitar 20 35 % kasus.

Disfungsi saraf otonom mengakibatkan hipertensi, hipotensi, atau

tekanan darah labil dan takikardia, bradikardia, atau aritmia jantung.

Illeus paralitik, retensi urine, dan sekresi hormon antidiuretik yang

tidak tepat juga dapat terjadi Guillain Barre Syndrome mempunyai tiga

fase, yaitu fase akut, stabil, dan pemulihan. Gejala biasanya terjadi 10 -

14 hari sesudah terjadi infeksi virus dan mencapai puncak pada

8

minggu ketiga atau keempat. Namun pada beberapa kasus dapat terjadi

gagal nafas dalam waktu 48 jam sejal awitan gejala. Fase akut

berlangsung selama 1 3 minggu dan dimulai ketika timbul gejala

pertama yang nyata dan berakhir ketika tidak muncul gejala lebih

lanjut atau kemunduran kondisi pasien berhenti. Fase stabil, yang

selama fase ini tidak terjadi perubahan ataupun perbaikan, berlangsung

dari beberapa hari hingga tiga tahun. Sekitar 80 % pasien Guillain

Barre Syndrome pulih dari sebagian besar gangguan dalam waktu satu

tahun,meskipun dilaporkan angka kekambuhan sebesar 3% setelah

terjadi pulih total atau hampir pulih.

( Chang,Ester.2010)

Tanda dan gejala yang timbul

a. Parestesia

b. Kelemahan otot kaki yang dapat berkembang ke ekstremitas atas,

batang tubuh dan otot wajah.

c. Kelumpuhan

Manifestasi klinis utama adalah kelumpuhan otot-otot ekstremitas

tipe lower motor neurone. Pada sebagian besar penderita kelumpuhan

dimulai dari kedua ekstremitas bawah kemudian menyebar secara

asenderen ke badan, anggota gerak atas dan saraf kranialis. Kadang-

kadang juga bisa keempat anggota gerak dikenai secara serentak,

kemudian menyebar ke badan dan saraf kranialis.

9

Kelumpuhan otot-otot ini simetris dan diikuti oleh hiporefleksia

atau arefleksia. Biasanya derajat kelumpuhan otot-otot bagian

progsimal lebih berat dari bagian distal, tapi dapat juga sama beratnya,

atau bagian distal lebih berat dari bagian progsimal.

d. Gangguan Sensibilitas

Parestesi biasanya lebih jelas pada bagian distal ekstremitas, muka

juga bisa dikenai dengan distribusi sirkumoral. Defisit sensoris

objektif biasanya minimal dan sering dengan distribusi seperti pola

kaus kaki dan sarung tangan. Sensibilitas ekstroseptif lebih sering

dikenal dari pada sensibilitas proprioseptif. Rasa nyeri otot sering

ditemui seperti rasa nyeri setelah sutu aktifitas fisik.

e. Gangguang fungsi otonom

Gangguang fungsi otonom dijumpai pada 25% penderita Guillain

Barre Synrome. Gangguan tersebut berupa sinus takikardi atau lebih

jarang sinus bradikardi, muka jadi merah (facial flushing), hipertensi

atau hipotensi yang berfluktuasi, hilangnya keringat atau episodic

profuse diaphoresis. Retensi urin atau inkontinensia urin jarang

dijumpai. Gangguan otonom ini jarang yang menetap lebih dari satu

atau dua minggu.

f. Kegagalan pernafasan

Kegagalan pernafasan merupakan komplikasi utama yang dapat

berakibat fatal bila tidak ditangani dengan baik. Kegagalan pernafasan

10

ini merupakan disebabkan oleh paralisis diafragma dan kelumpuhan

otot-otot pernafasan, yang dijumpai pada 10-33 persen penderita.

g. Papiledema

Kadang-kadang dijumpai papiledema, penyebabnya belum

diketahui dengan pasti. Diduga karena peninggian kadar protein dalam

cairan otot yang menyebabkan penyumbatan villi arachoidales

sehingga absorbs cairan otak berkurang.

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Anamnesa :

Adanya faktor pencetus perjalanan penyakitnya (nyeri radikuler

kemudian diikuti kelumpuhan progresif, > 1 tungkai, simetris,

menjalar ke lengan (asenderen).

2. Pemeriksaan Neurologis :

a. Kelumpuhan tipe flacid terutama otot proksimal.

b. Simetris.

c. Gejala motorik lebih nyata daripada sensorik.

3. Pada Lumbal Pungsi :

Didapatkan kenaikan protein tanpa diikuti kenaikan sel

(disosiasi sitoalbumin) pada minggu II.

4. Pemeriksaan EMNG (Elekto Myo Neuro Grafi) :

Penurunan kecepatan hantar saraf /lambatnya laju konduksi saraf.

5. Darah Lengkap

Terlihat adanya leukositosis pada fase awal.

11

6. Foto ronsen

Dapat memperlihatkan berkembangnya tanda-tanda dari

gangguan pernapasan , seperti atelektasis, pneumonia.

7. Pemeriksaan fungsi paru.

Dapat menunjukkan adanya penurunan kapasitas vital,

volume tidal, dan kemampuan inspirasi.

5. KOMPLIKASI

Komplikasi paling berat pada penderita SGB yaitu kematian, yang

disebabkan oleh kelemahan atau paralisis pada otot otot pernafasan,

dimana angka mortalitas sekitar 5% bila terjadi paralisis pernapasan.

Kematian pada SGB biasanya disebabkan oleh pneumonia, sepsis dan

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) (Van koningsveld,

2002)

1) Gagal Pernafasan

Komplikasi yang paling berat dari Guillain Barre

Syndrome dan miastenia gravis adalah gagal nafas. Melemahnya

otot pernafasan membuat pasien dengan gangguan ini berisiko

lebih tinggi terhadap hipoventilasi dan infeksi pernafasan berulang.

Disfagia juga dapat timbul, mengarah pada respirasi. Mungkin

terdapat komplikasi yang sama tentang imobilitas seperti yang

terdapat pada korban stroke.

12

2) Penyimpangan Kardiovaskuler

Mungkin terjadi gangguan sistem saraf otonom pada pasien

Guillain Barre Syndrome yang dapat mengakibatkan disritmia

jantung atau perubahan drastis yang mengancam kehidupan dalam

tanda-tanda vital.

3) Komplikasi Plasmaferesis

Pasien dengan Guillain Barre Syndrome atau miastenia

gravis yang menerima plasmaferesi, berisiko terhadap potensial

komplikasi karena prosedur tersebut. Infeksi mungkin terjadi pada

tempat akses vaskuler. Hipovolemia dapat mengakibatkan

hipotensi. Takikardia, pening, dan diaphoresis. Hipokalemia dan

hipokalsemia dapat mengarah pada disritmia jantung. Pasien dapat

mengalami sirkumolar temporer dan paresis ekstremitas distal,

kedutan otot dan mual serta muntah yang berhubungan dengan

pemberian plasma sitrat. Pengamatan dengan cermat pengkajian

penting untuk mencegah masalah-masalah ini.

Komplikasi Guillain Barre Syndrome yang paling berat adalah

kematian, akibat kelemahan atau paralisis pada otot-otot

pernafasan. Tiga puluh persen penderita ini membutuhkan mesin

bantu pernafasan untuk bertahan hidup, sementara 5% penderita

akan meninggal, meskipun dirawat di ruang perawatan intensif.

13

Sejumlah 80% penderita sembuh sempurna atau hanya

menderita gejala sisa ringan, berupa kelemahan ataupun sensasi

abnormal, seperti halnya kesemutan atau baal. Lima sampai

sepuluh persen mengalami masalah sensasi dan koordinasi yang

lebih serius dan permanen, sehingga menyebabkan disabilitas

berat; 10% diantaranya beresiko mengalami relaps.

6. PENATALAKSANAAN MEDIK

Tujuan utama dalam merawat pasien dengn Guillain Barre

Syndrome adalah untuk memberikan pemeliharaan fungsi system

tubuh, dengan cepat mengatasi krisis-krisis yang mengancam jiwa,

mencegah infeksi dan komplikasi imobilitas, dan memberikan

dukungan psikologis untuk pasien dan keluarga.

a. Dukungan Pernapasan

Jika vaskular pernapasan terkena, maka mungkin di butuhkan

ventilasi mekanik. Mungkin Perlu dilakukan trakeostomi jika

pasien tidak dapat di sapih dari ventilator dalam beberapa minggu.

Gagal pernapasan harus di antisipasi sampai kemajuan gangguan

merata, karena tidak jelas sejauh apa paralisis akan terjadi.

b. Dukungan Kardiovaskuler

Jika sistem saraf otonom yang terkena, maka akan terjadi

perubahan drastis dalam tekanan darah ( hipotensi dan hipertensi )

serta frekwensi jantung akan terjadi dan pasien harus dipantau

dengan ketat. Identifikasi adanya disritmia dan diobati dengan

14

cepat. Gangguan saraf otonom dapat dipicu oleh valsava manuver,

batuk, sucsioning, dan perubahan posisi, sehingga aktivitas-

aktivitas ini harus dilakukan secara hati-hati.

c. Plasmafaresis

Untuk menyingkirkan antibodi yang membahayakan dari

plasma. Plasma pasien dipisahkan secara selektif dari darah

lengkap, dan bahan-bahan abnormal dibersihkan atau plasma

digantikan dengan yang normal atau dengan pengantri koloidal.

d. IVIg = Intra Venous Immunoglobulin dosis tinggi (0,4 mg/kg BB

/ hari selama 5-7 hari

e. CSFF = Cerebro Spinal Fluid Filtration

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau

kognitif, penurunan kekuatan/tahanan.

2. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan nyeri

3. Risiko ketidakseimbangan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

hipertensi

4. Gangguan sensori persepsi ( tipe : penglihatan, pendengaran, kinestik,

gustatori, taktil, olfaktori ) berhubungan dengan perubahan pengiriman

sensori.

5. Konstipasi berhubungan dengan fisiologis : perubahan makanan

6. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis

7. Retensio urine berhubungan dengan tekanan ureter tinggi

15

8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan gangguan menelan

9. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam : status kesehatan

10. Resiko kerusakan integritas kulit dengan faktor risiko perubahan turgor

kulit.

11. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan gangguan sensorik

motorik

12. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan pelemahan sistem

muskuloskeletal

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Menurut ( Doengoes,2000 )

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau

kognitif, penurunan kekuatan/tahanan.

Tujuan / Kriteria Hasil :

Pasien dapat terbebas dari komplikasi imobilitas yang dapat di cegah

mis; ( kontraktur, kerusakan kulit, atelektasis, dropfoot, TVD.

Intervensi:

1. Pertahankan ROM sendi.

2. Baringkan dengan posisi yang baik di tempat tidur.

3. Dapatkan konsultasi rehabilitas, terapi fisik dan okupasi.

4. Ubah posisi sedikitnya setiap 2 jam.

5. Pertimbangkan pengunaan tempat tidur kinetik.

16

6. Hindari melatih otot-otot paasien selama terjadi nyeri, karena

mungkin dapat menigkatkan demielinasi.

7. Berikan analgesia sebelum sesi terapi atau sesuai advis dokter.

8. Mulai ajarkan pada keluarga latihan untuk ROM.

2. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan nyeri


Pertukaran gas yang adekuat akan di pertahankan

Intervensi:

1. Auskultasi bunyi napas dengan teratur.

2. Pantau saturasi oksigen dengan oksimetri.

3. Laporkan keluhan subyektif dari kelemahan otot atau kesulitan

bernapas.

4. Tetaplah bersama pasien yang mengeluh sesak.

5. Sukstion sesuai kebutuhan untuk menjaga patensi jalan napas.

6. Baringkan pasien untuk memudahkan pertukaran gas.

7. Catat parameter pernapasan ( frekwensi, volume, upaya bernapas )

8. Catat AGD dan perhatikan kecenderungan.

9. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang intubasi dan ventilator

jika hal tersebut akan diperlukan.

10. Pasang alarm ventilator.

17

3. Risiko ketidakseimbangan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

hipertensi


Mempertahankan perfusi dengan tanda vital stabil, disritmia

jantung terkontrol/takada.

Intervensi:

1. Ukur tekanan darah, catat adanya fluktuasi. Observasi adanya

hipotensi postural, Berikan latihan ketika sedang melakukan

perubahan posisi pasien.

2. Pantau frekwensi jantung dan iramanya. Dokumentasikan adanya

disritmia.

3. Pantau suhu tubuh berikan lingkungan suhu yang nyaman.

4. Catat masukan dan haluaran.

5. Tinggikan kaki sedikit dari tempat tidur.

6. kolaborasi pemberian cairan IV dengan hati-hati sesuai indikasi.

7. Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti JDL Hb/Ht, elektrolit

serum.

8. Pakailah stiking antiemboli atau pemijat kontinue; lepaskan sesuai

jadwal dengan interval tertentu.

4. Gangguan sensori persepsi ( tipe : penglihatan, pendengaran, kinestik,

gustatori, taktil, olfaktori ) berhubungan dengan perubahan pengiriman

sensori.

18


a. Mengungkapkan kesadaran tentang defisit sensori

b. Mempertahankan mental/orientasi umum.

c. Mengidentifilkasi intervensi untuk meminimalkan kerusakan

komplikasi sensori.

Intervensi:

1. Pantau status neurologis secara periodik

2. Berikan alternatif cara untuk berkomunikasi jika pasien tidak dapat

berbicara.

3. Berikan lingkungan yang aman ( penghalang tempat tidur, proteksi

terhadap trauma termal )

4. Berikan kesempatan untuk istirahat pada daerah yang tidak

mengalami gangguan, dan berikan aktivitas lain sesuai dengan

kemampuan.

5. Berikan stimulasi sensori yang sesua, meliputi suara misik yang

lembut; televisi ( berita/pertujukan ) bercakap-cakap santai.

6. Sarankan orang terdekat untuk berbicara dan memberikan sentuhan

pada pasien untuk memlihara keterikatan.

5. Konstipasi berhubungan dengan fisiologis : perubahan makanan


Rutinitas buang air besar pasien dipertahankan sama seperti

sebelum dirawat, dan konstipasi tidak terjadi

19

Intervensi:

1. Pastikan hidrasi adekuat; catat masukan dan haluaran.

2. Berikan pelunak feses atau suppositoria sesuai indikasi.

3. Waktu melakukan gragam usus untuk menghasilkan penggunaan

refleks gastrokolik setelah makanan.

4. Baringkan pasien dalam posisi tegak untuk melakukan eliminasi.

6. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis


a. Melaporkan nyeri berkurang /terkontrol

b. Mengungkapkan metode untuk meredakan nyeri.

c. Mendemostrasikan pengguanaan ketrampilan relaksasi sesuai

indikasi untuk situasi individu.

Intervensi:

1. Ukur derajat nyeri/ rasa tidak nyaman dengan mengunakan skala

nyeri 0-10

2. Observasi tanda-tanda nonverbal dari nyeri misalnya ( wajah

tampak menahan sakit, menarik diri/menangis.

3. Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan mengenai nyeri

yang dirasakan.

4. Berikan kompres hangat atau dingin, mandi dengan air hangat,

berikan masase atau sentuhan sesuai toleransi pasien.

5. Lakukan perubahan posisi secara teratur, berikan sokongan dengan

bantal, busa atrau selimut.

20

6. Berikan latihan rentang gerak pasif

7. Instruksikan/anjurkan untuk mengunakan teknik relaksasi,

imajinasi terbimbing.

8. Kolaborasi obat analgesik sesuai kebutuhan.

7. Retensio urine berhubungan dengan tekanan ureter tinggi


Mendemontrasikan pengosongan kendung kemih adekuat/tepat waktu

tanpa retensi atau infeksi urinarius.

Intervensi:

1. Catat frekuensi dan jumlah berkemih.

2. Lakukan palpasi abdomen ( di atas supra pubik ) untuk

mengetahui adanya distensi kandung kemih.

3. Anjurkan pasien intuk minum paling tidak 2000 ml/dalam batas

toleransi jantung.

4. Lakukan menuver Crede.

5. Kolaborasi kateterisasi pada residu urine sesuai kebutuhan.

6. Pasang/pertahankan kateter indweling sesuai kebutuhan.

8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

gangguan menelan


Mendemontrasikan berat badan stabil, normalisasi nilai-nilai laboratorium,

dan tak ada tanda malnutrisi.

21

Intervensi:

1. Kaji kemmpuan untuk mengunyah, menlan, batuk, pada keadaan

teratur.

2. Auskultasi bising usus evaluasi adanya distensi abdomen.

3. Cata masukan kalori setiap hari.

4. Berikan makan setengah padat/cair usahakan yang disukai pasien.

5. Anjurkan untuk makan sendiri jika memungkinkan, dan berikan

bantuan bila pasien membutuhkan

6. Anjurkan orang terdekat untuk ikut berpartisipasi

7. Timbang berat badan setiap hari.

8. Kolaborasi pemberian diet Tinggi Kalori Tinggi Protein

9. Pasang/pertahankan selang Nasogastric Tube berikan makanan

enteral/parenteral.

9. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam : status kesehatan


a. Pasien dan keluarga akan mengungkapkan pengetahuan yang sesuai

dengan keadaannya.

b. Menerima dan mendiskusikan rasa takut.

c. Mendemostrasikan rentang perasaan yang tepat dan berkurangnya rasa

takut.

d. Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat

dapat diatasi.

22

Intervensi:

1. Biarkan pasien untuk mengungkapkan perasaan dan ketakutannya.

2. Dorong pasien untuk mengajukan pertanyaan dan bersiaplah untuk

memberikan penjelasan.

3. Buat jadwal sehingga pasien mengetahui perawat akan

memeriksanya secara teratur sesuai kebutuhan.

4. Kurangi gangguan sensori dengan berbicara pada pasien dan

melibatkan keluarga.

10. Resiko kerusakan integritas kulit dengan faktor risiko perubahan turgor

kulit.

Kriteria hasil

a. Pasien mempertahankan kulit tetap kering dan utuh

b. Mempertahankan daerah yang tertekan tetap kering dan utuh, bebas

dari dekubitus.

Rencana tindakan

1. Kaji fungsi motorik dan sensorik setiap 4 jam

2. Kaji derajat ketergantungan pasien.

3. Monitor daerah yang tertekan

4. Jaga kebersihan tempat tidur, laken tetap bersih, kencang dan kering.

5. Monitor intake dan output nutrisi

nutrisi yang adekuat mengurangi resiko dekubitus

6. Lakukan alih posisi setiap 2 jam

7. Lakukan ROM

23

8. Pertahankan sikap tubuh yang terapeutik pada bahu, lengan, panggul

dan tungkai..

9. Lakukan massage pada daerah yang tertekan

10. Gunakan alat bantu untuk mencegah penekanan

11. Gangguan eliminasi : konstipasi, diare berhubungan dengan tidak

adekuatnya intake makanan, immobilisasi.

Kriteria hasil :

a. Pola BAB teratur

b. Konsistensi feses lembek

c. Bising usus normal

Rencana tindakan :

1. Kaji pola Buang Air Besar pasien

2. Kaji bising usus, frekuensi, intensitas

3. Berikan diet tinggi serat

4. Berikan banyak minum sesuai batas toleransi

5. Lakukan Range Of Motion, tingkatkan aktivitas

6. Jaga privasi pasien dalam Buang Air Besar

7. Berikan obat pelembek feses : laksadin, supposituria, laxative dan

enema dan kaji efektivitasnya

11. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan pelemahan sistem

muskuloskeletal

Kriteria hasil

a. Pasien dapat mengekspresikan diri secara verbal dan non verbal

24

b. Mengkomunikasikan keinginan dan kebutuhan kepada staf atau

pengunjung

Rencana tindakan

1. Kaji kemampuan komunikasi pasien verbal / non verbal

2. Gunakan pertanyaan tertutup dengan jawaban ya atau tidak

3. Bicara pelan dan terjadi kontak mata

4. Gunakan bahasa isyarat

5. Konsultasikan dengan speech terapi dalam latihan bicara

6. Komunikasikan kepada keluarga dan staf perawat tentang gangguan

komunikasi

Kolaborasi

1. Konfirmasikan dengan / rujuk kebagian terapi fisik / terapi okupasi

25

BAB II

RESUME KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN.

Hari /Tanggal : Kamis,27 Juni 2013

Jam : 07.00 WIB.

Tempat : Ruang Dahlia 2 RSUP DR.SARDJITO

Yogyakarta.

Metode : Observasi, Wawancara, Pemeriksaan Fisik, Studi

Dokumentasi.

Sumber Data : Pasien, Keluarga Pasien, Tim Kesehatan,Status

Pasien.

Oleh : Galih Setiawan

1. Data Dasar.

a. Identitas Pasien

Nama : NyR.

Umur : 35 Tahun.

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam.

Status Perkawinan : Kawin.

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia.

Alamat : Dodotan Bambang lipuro,Bantul

Diagnosa Medis : Guillain Barre Syndrome

Tanggal Masuk : 25 Juni 2013

b. Penanggung Jawab.

Nama : Tn T.

Umur : 39 Tahun.

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Dodotan Bambang lipuro,Bantul

Pekerjaan : Buruh

Hubungan dengan Pasien : Suami klien

c. Faktor Presipitasi .

-

d. Faktor predisposisi.

- Klien pernah jatuh sekitar 3 bulan yang lalu

2. Data Fokus.

a. Alasan Masuk Rumah Sakit.

Kelemahan di anggota gerak kaki dan tangan

b. Keluhan Utama.

Pasien Ny R dengan diagnosa medis Guillain Barre Syndrom

masuk di RSUP Dr Sardjito tanggal 25 Juni 2013, saat dilakukan

pengkajian tanggal 27 Juni 2013 jam 07.00 WIB didapatkan data

sebagai berikut :

- Klien mengatakan sulit makan dan minum

- Klien mengatakan sulit menelan

- Klien mengatakan sulit tidur karena merasa lebih nyaman tidur

dirumah

- Klien mengatakan pusing

- Klien mengatakan terasa berat untuk menggerakkan kedua kaki

dan tangannya karena merasa lemas

- Klien mengatakan untuk mandi,minum,makan,berpakaian,dan

toileting harus dibantu oleh orang lain

- Klien mengatakan berat untuk menggerakkan kedua tangan dan

kakinya

Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : lemah.

- Kesadaran : Compos mentis.

GCS : E4 V5 M5

- Tanda tanda vital :

Tekanan darah : 130/90 mmHg.

Respirasi : 24 x/mnt.

Nadi : 92 x/mnt.

Suhu : 36,8 C

Nyeri : skala 4

- Status Nutrisi

Berat badan : 50 kg ( Ascites ) dari berat badan

sebelum sakit 65 kg.

Tinggi badan : 160 cm.

IMT ( Indeks Masa Tubuh ) = 50 /(1,60) = 28,40 Kg /

(pasien edema)

- Pemeriksaan head to toe.

Conjungtiva pucat,sklera pucat,bola mata merah

Mukosa bibir kering,bibir kering

Terapasang NGT hari ke 0

Suara nafas vesikuler,

Abdomen distensi,buncit, peristaltik 16 x/mnt, perkusi redup,

palpasi nyeri tekan di abdomen .

Terpasang Infus NaCl 0,9 % ditangan kanan ke 2 sejak tanggal

25 Juni 2013 balutan infus tampak kotor, turgor kulit jelek

,kelembaban kering,

Nilai kekuatan otot

Skor ADL 4,atau tergantung total

3 3

1 1

Penilaian resiko jatuh

NILAI

RISIK

O

JATU

H

FAKTOR RISIKO

TANG

GAL

27/6/

2013

28/6/

2013

29/6/

2013

WAK

TU

07.4

0

06.0

0

06.0

0

Riwayat

Jatuh Kurang dari 3 bulan 25

Kondisi

kesehatan

Lebih dari satu diagnosa

penyakit 15 - - -

Bantuan

ambulasi

Di tempat tidur/ butuh

batuan perawat/ memakai

kursi roda

0 - - -

Kruk, tongkat, walker 1 - - -

Furniture: dinding, meja,

kursi, almari 30 - - -

Terapi IV/

antikoagul

an

Terapi intravena terus

menerus 20

Gaya

berjalan/

berpindah

Normal/ di tempat tidur/

immobilisasi 0 - - -

Lemah 10

Kerusakan 20 - - -

Status

Mental

Orientasi dengan

kemampuan sendiri 0

- - -

- - -

Lupa keterbatasan 15 - - -

TOTAL SKOR 55 55 55

RR: Risiko Rendah (0-24),

RS: Risiko Sedang (25-50),

RT: Risiko Tinggi (51) (Lingkari)

RR/

RS/

RT

RR/

RS/

RT

RR/

RS/

RT

Nama & paraf yang melakukan pengkajian

Galih

Galih

Galih

Intervensi pencegahan risiko jatuh (Beri Tanda )

27/6/

2013

28/6/

2013

29/6/

2013

07.4

5

06.0

5

06.0

5

Risi

ko

Ren

dah

(RR)

1 Orientasi lingkungan

2 Pasikan BEL mudah dijangkau - - -

3 Roda tempat tidur berada pada posisi

terkunci

4 Posisikan tempat tidur pada posisi terendah

5 Naikkan pagar pengaman tempat tidur

6 Pastikan lampu tidur hidup saat malam hari

7 Berikan edukasi pasien

Risi

ko

Seda

ng

(RS)

1 Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh

risiko rendah

2 Beri tanda segitiga warna kuning pada bed

pasien, pintu atau RM pasien

3 Beri tanda risiko jatuh pada gelang

identitas yang menempel pasien

Risi

ko

Ting

gi

(RT)

1 Lakukan semua pedoman pecegahan jatuh

risiko rendah dan sedang

2 Kunjungi dan monitor pasien tiap 1 jam

3 Tempatkan pasien di kamar yang paling

dekat dengan nurse station (bila mungkin)

- - -

4 Pastikan pasien menggunakan alat bantu

jalan

- - -

5 Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien

Nama dan paraf yang melakukan intervensi pencegahan

risiko jatuh

Galih

Galih

Galih

Ny R dalam kondisi risiko jatuh tinggi karena skor risiko jatuh 55

- Pemeriksaan penunjang.

Tanggal : 27 Juni 2013

- Albumin 2,95 g / dl ( normal Serum 6,4 8,3 )

- Protein 5,51 g / dl ( normal 3,97 4,94 )

- Hasil pemeriksaan penunjang EMNG ( Elecro Myo Neuro Grafi ) pada

tanggal 13 Mei 2013 menunjukkan kesan klien mengalami Guillain Barre

Syndrom.

- Terapi yang diberikan

1) Alinamin F 250 mg / 24 jam secara Intra Vena

Vitamin B1 dan B2 merupakan zat-zat penting bagi fungsi sistem saraf

dan metabolisme karbohidrat. Meningkatnya kebutuhan, seperti pada saat

kehamilan dan menyusui pada saat memerlukan banyak energi, terjadi

gangguan penyerapan, seperti pada diare dan gangguan pencernaan

lainnya.

2) Mecobalamin 500 g / 12 jam secara Intra Vena

Diindikasikan pada keadaan neuropati perifer dan anemia

megaloblastik yang disebabkan defisiensi vitamin B12.

3) Sulfafirosus 1 mg / 24 jam / tablet per oral

Sulfas ferosus merupakan zat penting untuk pembentukan sel darah

merah, menjadi cadangan zat besi bagi janin, mengoptimalkan fungsi otot

diberikan pada ibu hamil dan Anemia Makrositik juga hipokromik

4) Asam folat 1 mg / 24 jam tablet per oral

Indikasi asam folat adalah untuk memenuhi kebutuhan asam folat

khususnya pada wanita hamil.

3. Pengelompokan Data.

Data Subyektif :



- Klien mengatakan sulit tidur karena merasa lebih nyaman tidur dirumah


- Klien mengatakan terasa berat untuk menggerakkan kedua kaki dan tangannya

karena merasa lemas

- Klien mengatakan untuk mandi,minum,makan,berpakaian,dan toileting harus

dibantu oleh orang lain

- Klien mengatakan berat untuk menggerakkan kedua tangan dan kaki

Data Obyektif :

- Pasien tampak lemah

- Konjungtiva pucat

- Mukosa bibir kering

- Albumin 2,95 g / dl

- Protein 5,51 g / dl

- Tekanan Darah = 130/ 90 mmHg

- Nadi = 92 x / menit

- Nilai kekuatan otot

- Kedua bola mata merah

- Klien tampak lemah

- Terpasang Infus Nacl 0,9 % ditangan kanan hari ke 2

- Terapasang selang NGT pada hidung hari ke-0

- IMT = 28, 4 Kg /

- Skor skala jatuh : 60 atau risiko jatung tinggi

- Hasil pemeriksaan penunjang EMNG ( Elecro Myo Neuro Grafi ) pada

tanggal 13 Mei 2013 menunjukkan kesan klien mengalami Guillain Barre

Syndrom.

3 3

1 1

ANALISA DATA

Data Senjang Etiologi Problem

Data Subjektif :

- Klien mengatakan sulit makan

dan minum


Data Obyektif :

- Bibir kering

- Konjungtiva pucat




IMT = Kg / = 50 / ( = 28,40

Gangguan

menelan

Kebutuhan

nutrisi kurang

dari

kebutuhan

tubuh

Data Subyektif :

- Klien mengatakan sulit tidur

karena merasa lebih nyaman

tidur dirumah


Data Obyektif :



Tidur malam selama dirumah sakit 4-5

jam,sedangkan dirumah 8 jam

Bising Gangguan

pola tidur

Data Subyektif :

- Klien mengatakan terasa berat

untuk menggerakkan kedua kaki

dan tangannya karena merasa

lemas

Data Obyektif :

- Nilai kekuatan otot :

Kelemahan umum Hambatan

mobilitas

3 3

1 1

- Keadaan umum : lemah

- Hasil pemeriksaan penunjang EMNG (

Elecro Myo Neuro Grafi ) pada tanggal

13 Mei 2013 menunjukkan kesan klien

mengalami Guillain Barre Syndrom.

Data Subyektif :

- Klien mengatakan untuk

mandi,minum,makan,berpakaian

,dan toileting harus dibantu oleh

orang lain

Data Obyektif :



3 3

1 1

Skor pengkajian ADL 4

( tergantung total)

kelemahan Defisit

perawatan diri

Data Subyektif :

- Klien mengatakan nyeri pada kedua

kaki.

Agen injuri

biologis

Nyeri akut

nyeri skala 4,yang terasa saat

digerakkan,terasa cekot cekot

Data Obyektif :

- TD = 130/ 90 mmHg


Data Subyektif : -

Data Obyektif :

- Terpasang Infus Nacl 0,9 % ditangan

kanan hari ke 2

- Terpasang selang NGT pada hidung

hari ke-0

- Suhu 36,80C

Pertahanan

primer tubuh tidak

adeuat: tindakan

invasif

Risiko infeksi

Data Subyektif :

- Klien mengatakan berat untuk

menggerakkan kedua tangan dan

kakinya

Data Obyektif :



- Skor skala jatuh : 55 atau risiko

tinggi

riwayat

jatuh,penurunan

ekstremitas

bawah,gangguan

mobilitas fisik

Risiko jatuh

3 3

1 1

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

Gangguan menelan yang ditandai dengan

Data Subyektif :



Data Obyektif :

- Bibir kering

- Konjungtiva pucat




- IMT = 28, 4 Kg /

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis yangditandai dengan

Data Subyektif :

- Klien mengatakan nyeri pada kedua kaki.nyeri skala 4, yang terasa saat

digerakkan.terasa cekot cekot

Data Obyektif :

- Tekanan Darah = 130/ 90 mmHg, Nadi = 92 x / menit

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan yang ditandai

dengan

Data Subyektif :

- Klien mengatakan terasa berat untuk menggerakkan kedua kaki dan

tangannya karena merasa lemas

Data Obyektif :


3 3

1 1

4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan lingkungan : ketidaknyamanan

yang ditandai dengan :

Data Subyektif :

- Klien mengatakan sulit tidur karena merasa lebih nyaman tidur

dirumah


Data Obyektif :



- Tidur malam selama dirumah sakit 4-5 jam, sedangkan dirumah 8

jam

5. Defisit self care berhubungan dengan kelemahan yang ditandai dengan

Data Subyektif :

- Klien mengatakan untuk mandi,minum,makan,berpakaian,dan

toileting harus dibantu oleh orang lain.

Data Obyektif :




( tergantung total)

6. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tubuh tidak adekuat

: tindakan invasif yang ditandai dengan

Data Subyektif : -

Data Obyektif :

- Terpasang Infus Nacl 0,9 % ditangan kanan hari ke 2

- Terapasang selang NGT pada hidung hari ke-0

- Suhu 36,80C

3 3

1 1

7. Risiko jatuh berhubungan dengan kelemahan yang ditandai dengan

Data Subyektif :

- Klien mengatakan berat untuk menggerakkan kedua tangan dan

kakinya

Data Obyektif :


3 3

1 1


- Skor skala jatuh : 55 atau risiko tinggi

RENCANA KEPERAWATAN

No

Diagnosa

Keperawatan

Perencanaan Implementasi Evaluasi

Tujuan Intervensi Rasional

1 Kebutuhan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh yang

ditandai dengan

:

Data Subyektif :

- Klien menhatakan

sulit makan

dan minum

- Klien mengatakan

sulit

menelan

Data Obyektif :

- Bibir kering

- Konjungtiva pucat


- Albumin

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 7x24 jam

masalah akan

berkurang dengan

kriteria hasil :

- Konjungtiva merah muda

- Mukosa mulut

lembab

- Klien mengahabis

kan porsi

diit rumah

sakit

- Albumin dalam

rentang

normal 3.5-

5.0 g/dl

- Protein

1. Kaji kemampuan mengunyah,men

elan,batuk,pada

keadaan teratur

2. Kaji adanya alergi makanan

3. Auskultasi bising

usus,evaluasi

adanya distensi

abdomen

4. Catat masukan kalori setiap hari

5. Berikan makanan

cair,usahakan

yang disukai

klien

6. Ajarkan kepada keluarga cara

menggunakan

NGT

7. Kelola

1. Menentukan intervensi

yang tepat

2. Menghindari respon alergi

pada pada

klien

3. Adanya Bising usus

menandakan

usus normal

4. Evaluasi asupan

makanan

5. Meningkatkan asupan nutrisi

6. Meningkatkan pengetahuan

klien tentang

kesehatan dan

keberhasilam

tujuan

keperawatan

Kamis,27 Juni 2013

Jam 07.00 WIB

1. Mengkaji kemampuan

menelan,mengu

nyah,batuk

klien

Galih

Jam 07.10 WIB

2. Menilai bising usus

Galih

Kamis 27 Juni 2013

Jam 07.10 WIB

1. Klien tidak dapat menelan

makanan

karena sakit

pada

tenggorokanya

- Klien dapat batuk

- Klien tidak dapat

mengunyah

Galih

Jam 07.25 WIB

2. Bising usus 6 x /menit

Galih

2,95 g / dl


- IMT = 28 ,

40 Kg /

dalam

rentang

normal 1545 mg/dL.

pemakaian

selang NGT

7. Meningkatkan asupan nutrisi

Jam 08.10 WIB

3. Mencatat asupan

makanan tiap

hari

Galih

Jam 08.20 WIB

4. Mengkaji adanya alergi

makanan pada

klien

Galih

Jam 10.00 WIB

5. Memberikan diit melalui

NGT

Galih

Jam 08.15 WIB

3. Klien dapat menghabiskan

porsi rumah

sakit berupa

susu

Galih

Jam 08.30 WIB

4. Klien mengatakan

tidak ada alergi

makanan

Galih

Jam 10.15 WIB

5. Diit susu 100 cc

Galih

Jam 11.00 WIB

6. Mengajarkan kepada keluarga

cara pemakaian

NGT

Galih

Jam 11.10 WIB

6. Keluarga mengatakan

dapat

menggunakan

selang NGT

untuk

memberikan

diit makanan

S :

- Klien mengatakan

masih lemas

- Klien mengatakan

kalau cairan

yang masuk

banyak erasa

ingin muntah

- Klien mengatakan

kalau untuk

menelan

makanan

sakit

O :

- Konjungtiva

merah muda



- Diit susu 100 cc masuk

A : Masalah

teratasi

sebagian

P :

- Evaluasi asupan diit

- Catat masukan diit

- Kelola pemberian

makanan

melalui NGT

- Pantau hasil lab

Galih

CATATAN PERKEMBANGAN

SOAP IMPLEMENTASI EVALUASI

Hari/Tgl, Jumat, 28/06/2013

Jam 07.00 WIB

Keseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan

gangguan menelan

S :

- Klien mengatakan masih lemas - Klien mengatakan bibirnya kering

O :

- Keadaan umum : lemah - Konjungtiva pucat - Mukosa bibir kering - Asupan nutrisi 300 cc - Klien tampak lemas - Klien mengalami stress ulcer - Cairan lambung berwarna hijau tua

A : Masalah belum teratasi

P :

1. Evaluasi asupan makanan 2. Evaluasi warna dan volume cairan

lambung

3. Catat masukan diit 4. Kelola pemberian makanan melalui

Nasogastric Tube


Jam 07.30 WIB

1. Mengevaluasi asupan makanan pagi

Galih

Jam 08.00 WIB

2. Mencatat asupan diit yang masuk

Galih

Jam 11.00 WIB

3. Melakukan spull Nacl 0,9 % dingin 250 cc

Galih

Jam 12..45 WIB

4. Memonitor volume dan warna cairan lambung

(stress ulcer)

Galih


Jam 07.40 WIB

1. Klien mengatakan belum makan dan minum dari selang NGT

Galih

Jam 08.30 WIB

2. Asupan makanan belum boleh diberikan,karena cairan lambung masih

hijau tua

Galih

Jam 11.15 WIB

3. Cairan Nacl 0,9 % 250 cc dingin masuk melalui NGT,

Galih

Jam 13..00 WIB

4. Warna cairan lambung hijau tua

Galih

5. Pantau hasil lab

Galih

Evaluasi


Jam 14.00 WIB

S:

- Klien mengatakan masih lemas - Klien mengatakan belum bisa

makan dan minum

O :

- Keadaan umum : lemah - Konjungtiva pucat - Asupan makanan tidak ada - Warna cairan lambung hijau tua - Hasil lab setelah tanggal 27 Juni

belum ada


P :


lambung


NGT

5. Pantau hasil lab

Galih



Hari/Tgl, Sabtu, 29/06/2013

Jam 07.00 WIB

Keseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan

gangguan menelan

S :

- Klien mengatakan masih lemas - Klien mengatakan bibirnya kering

O :

- Keadaan umum : lemah - Konjungtiva pucat - Mukosa bibir kering - Asupan nutrisi 300 cc - Klien tampak lemas - Klien mengalami stress ulcer - Cairan lambung berwarna hijau tua


P :


lambung


NGT

5. Pantau hasil lab


Jam 07.10 WIB

1. Mengevaluasi asupan makanan pagi

Galih

Jam 07.30 WIB

2. Mencatat asupan diit yang masuk

Galih

Jam 11.30 WIB

3. Melakukan spull Nacl 0,9 % dingin 250 cc

Galih

Jam 12.30 WIB

4. Memonitor volume dan warna cairan lambung ( stress ulcer )

Galih


Jam 07.30 WIB

1. Klien mengatakan belum makan dan minum dari selang NGT

Galih

Jam 07.40 WIB

2. Asupan makanan belum boleh diberikan,karena cairan lambung

masih hijau tua

Galih

Jam 12.00 WIB

3. Cairan Nacl 0,9 % ,250cc dingin masuk melalui NGT

Cairan stress ulcer masih keruh

Galih

Jam 12.45WIB

4. Warna cairan lambung hijau tua

Galih

Galih

Evaluasi


Jam 14.00 WIB

S:

- Klien mengatakan masih lemas - Klien mengatakan belum bisa

makan dan minum

O :

- Keadaan umum : lemah - Konjungtiva pucat - Asupan makanan tidak ada - Warna cairan lambung hijau tua - Hasil lab setelah tanggal 27 Juni

belum ada


P :


lambung


NGT

5. Pantau hasil lab

Galih

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Implementasi Evaluasi Tujuan Intervensi Rasional

2 Hari/Tgl, Kamis,

27/06/2013

Jam 07.00 WIB

Nyeri akut berhubungan

dengan pertahanan

primer tubuh tidak

adekuat : tindakan

invasif

Data Subyektif :

- Klien mengatakan nyeri pada kedua

kaki.

nyeri skala 4,yang

terasa saat

digerakkan,jug a

neyeri agak cekot cekot tetapi tidak

lama

Data Obyektif :

- TD = 130/ 90 mmHg

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama

1x24jam

,masalah tidak

terjadi,dengan

kriteria hasil :

- Skala nyeri : 1-3

- Klien mengatakan

kenyamana

n yang

dirasakan

- Tanda tanda vital

dalam batas

normal

- TD : 120-80 mmHg

- N : 60-

1. Kaji nyeri secara

komprehensif

( P Q R S T )

2. Observasi reaksi non

verbal dari

ketidaknyama

nan

3. Ajarkan teknik

relaksasi non

farmakologis

: message

4. Berikan informasi

tentang nyeri

: penyebab,

berapa lama

nyeri terjadi

5. Kolaborasi : obat analgesik

1. Menentukan intervensi

yang tepat

2. Mengetahui adanya reaksi

ketidaknyama

n

3. Mengurangi tingkat nyeri


klien dan

meningkatkan

tercapainya

tujuan

5. Menurunkan tingkat nyeri

Hari/Tgl, Kamis,

27/06/2013

Jam 07.10 WIB

1. Mengkaji nyeri ( P Q RST

Galih

Jam 08.00 WIB

2. Menanyakan adanya nyeri

yang dirasakan

Galih

Hari/Tgl, Kamis,

27/06/2013

Jam 07.30 WIB

1. Nyeri skala 4,terasa saat

kaki

digerakkan,yan

g terasa cekot

cekot tetapi tidak lama

Galih

Jam 08.10 WIB

2. Klien mengatakan

merasa nyeri

pada kaki

Galih


100x/ menit

- R : 14-20x/menit

S : 36,6-37,50C

Jam 08.10 WIB

3. Mengajarkan massage

Galih

Jam 08.15 WIB

3. Keluarga dapat melakukan

massage

Galih

Evaluasi

Hari/Tgl, Kamis,

27/06/2013

Jam 14.00 WIB

S :

- Klien mengatakan

masih nyeri

skala

4,nyeri pada

bagian kaki

yang terasa

saat

digerakkan

O :

- Keadaan umum :

lemah

- Kesadaran : compos

mentis

- TD : 120 /80 mmHg

- Nadi : 92 x /menit

A : Masalah

belum teratasi

P :

1. Observasi tanda tanda vital

2. Observasi reaksi

ketidaknyama

nan

3. Ajarkan teknik

nonfarmakolo

gis : relaksasi

nafas dalam

Galih




Jam 07.00 WIB

Nyeri akut berhubungan dengan

pertahanan primer tubuh tidak adekuat

S :

- Klien mengatakan masih merasa nyeri pada kaki,skala 4 yang

terasa saat kaki digerakkan

O :

- Skala Nyeri 4 - Keadaan umum :lemah - Kesadaran compos mentis - GCS : E4V5M5


P :

1. Observasi tanda- tanda vital 2. Observasi reaksi

ketidaknyamanan

3. Ajarkan teknik nonfarmakologi : relaksasi nafas dalam


Jam 07.30 WIB

1. Mengukur tanda tanda vital

Galih

Jam 08.00 WIB

2. Menanyakan ketidaknyamanan yang dirasakan

Galih

Jam 09.00 WIB

3. Mengajarkan teknik teknik nafas dalam

Galih


Jam 07.40 WIB

1. Tanda tanda vital : - TD = 120 / 80 mmHg - Nadi : 92 x/menit

Galih

Jam 08.15 WIB

2. Klien mengatakan masih nyeri pada kakinya

Galih

Jam 09.30 WIB

3. Klien dapat melakukan teknik nafas dalam

Galih

Evaluasi


Jam 14.00 WIB

S :

- Klien mengatakan masih

merasakan nyeri

Yang terasa pada kakinya,skala

4.terasa cekot cekot tetapi tidak lama

O :

- Kesadaran : compos mentis GCS : E4V5M5

- Kedaaan umum : lemah - TD = 120 /80 mmHg

Nadi : 92 x/menit

A : masalah belum teratasi

P :

1. Observasi tanda- tanda vital 2. Observasi reaksi

ketidaknyamanan

3. Ajarkan teknik nonfarmakologi : relaksasi nafas dalam

Galih




Jam 07.00 WIB

Nyeri akut berhubungan dengan

pertahanan primer tubuh tidak adekuat

S :

- Klien mengatakan masih merasa nyeri pada kaki,skala 4

Yang terasa saat kaki

digerakkan,terasa cekot - cekot

O :

- Skala Nyeri 4 - Keadaan umum :lemah - Kesadaran compos mentis - GCS : E4V5M5


P :

1. Observasi tanda- tanda vital 2. Observasi reaksi ketidaknyamanan 3. Ajarkan teknik nonfarmakologi :

relaksasi nafas dalam


Jam 07.30 WIB

1. Mengukur tanda tanda vital ( Suhu dan tekanan darah )

Galih

Jam 08.00 WIB

2. Menanyakan ketidaknyamanan yang dirasakan

Galih

Jam 08.45 WIB

3. Mengajarkan teknik nafas dalam

Galih


Jam 07.40 WIB

1. Tanda tanda vital : TD = 120 / 80 mmHg

Nadi : 92 x/menit

Galih

Jam 08.30 WIB

2. Klien mengatakan masih nyeri pada kakinya

Galih

Jam 09.00 WIB

3. Klien dapat melakukan teknik nafas dalam

Galih

Evaluasi


Jam 14.00 WIB

S :

- Klien mengatakan masih merasakan nyeri

Galih Yang terasa pada

kakinya,skala 4

O :

- Kesadaran : compos mentis GCS : E4V5M5

- Kedaaan umum : lemah - TD = 120 /80 mmHg

Nadi : 92 x/menit


P :

- Observasi tanda- tanda vital - Observasi reaksi ketidaknyamanan - Ajarkan teknik nonfarmakologi :

relaksasi nafas dalam

Galih

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa

Keperawata

n

Perencanaan


3 Hari/Tgl,

Kamis,

27/06/2013

Jam 07.00

WIB

Hambatan

mobilitas

fisik

berhubunga

n dengan

Kerusakan

persepsi

atau

kognitif,

penurunann

tahanan /

kesadaran

Data

Subyektif :

- Klien mengata

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

3x24 jam masalah

akan berkurang

dengan kriteria

hasil :

- Klien terbebas dari komplikasi

immobilisasi

yang dapat

dicegah

misalnya (

kontraktur,frakt

ur,dekubitus )

- Mengerti tujuan peningkatan

mobililtas

- Klien / keluarga dapat

melakukan

ROM pasif

1. Observasi tanda-

tanda vital

sebelum

dan sesudah

latihan

2. Baringkan dengan

posisi yang

nyaman

3. Pertahankan ROM pasif

4. Hindari melatih otot

otot pasien

selama

terjadi nyeri

5. Ajarkan kepada

keluarga

untuk

1. Perubahan tanda- tanda vital dapat

menunjukkan

peningkatan

metabolisme

tubuh

2. Meningkatkan kenyamanan

klien

3. Mencegah kekakuan otot

4. Menghindari nyeri


klien

klien/keluarga

6. Meningkatkan kontraksi otot

Hari/Tgl, Kamis,

27/06/2013

Jam 07.10 WIB

1. Memberikan poisisi yang

nyaman kepada

klien :

- Memberikan posisi berbaring

Galih

Jam 09.00 WIB

2. Mengelola terapi Alinamin

F 250 mg /12

jam secara

dripp

Galih

Hari/Tgl, Kamis,

27/06/2013

Jam 07.30 WIB

1. Klien mengatakan sekarang merasa

nyaman dengan posisi

berbaring

Galih

Jam 09.10 WIB

2. Terapi Alinamin F 250 mg / 12 jam secara

dripp masuk

- Nilai kekuatan otot Ekstremitas bawah 1

dan nilai kekuatan

otot ekstremitas atas

3

Galih

kan

terasa

berat

untuk

mengger

akkan

kedua

kaki dan

tangann

ya

karena

merasa

lemas

Data

Obyektif :

- Nilai kekuata

nn otot

3 3

1 1

- Keadaan

umum :

lemah

secara mandiri

dan rutin

latihan

ROM pasif

6. Kolaborasi : Fisioterapi

Jam 09.15 WIB

3. Mengelola terapi

Mecobalamin

500 secara IV

Galih

Jam 09.30 WIB

3. Terapi Mecobalamin

500 / 12 jam secara IV masuk

- Nilai kekuatan otot Ekstremitas bawah 1

dan nilai kekuatan

otot ekstremitas atas

3

Galih

Evaluasi

Hari/Tgl, Kamis,

27/06/2013

Jam 14.00WIB

S :

- klien mengatakan masih merasa lemah

- Klien mengatakan merasa berat untuk

menggerakkan

kedua kaki dan

tanganya

- O :


- 33.11 - Keadaan umum

:lemah

- kesadaran kompos mentis

GCS : E4V5M5

A : Masalah belum

teratasi

P :

1. Observasi tanda tanda vital sebelum

dan sesudah latihan

2. Pertahankan teknik ROM

3. Hindari melatih otot otot pasien saat nyeri

4. Kelola terapi Alinamin F 250 mg /

12 jam secara dripp

5. Kelola terapi

Mecobalamin 500 / 12 jam secara IV

Galih




Jam 07.00 WIB

Hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan kerusakan persepsi atau kognitif,

penurunann tahanan / kesadaran

S :

- Klien mengatakan masih lemah - Klien menagatakan terasa berat

untuk menggerakkan kedua kaki dan

tanganya

O :

- nilai kekuatan otot - 33.11 - Keadaan umum : lemah - kesadaran compos mentis : GCS

E4V5M5


P :

1. Observasi tanda- anda vital sebelum dan sesudah tindakan

2. Pertahankan ROM pasif 3. Berikan posisi yang nyaman 4. Kelola terapi Alinamin F 250 mg /

12 jam secara dripp


Jam 07.30 WIB

1. Mengajarkan ROM pasif kepada klien dan keluarga

Galih

Jam 09.00 WIB

2. Mengelola terapi Alinamin F 250 mg /12 jam secara dripp

Galih

Jam 09.15 WIB

3. Mengelola terapi Mecobalamin 500

secara IV

Galih

Jam 12.45 WIB

4. Memberikan posisi miring,kepada klien

Galih


Jam 07.40 WIB

1. Pasien dan keluargamengatakan mengerti tentang latihan ROM yang

diajarkan

Galih

Jam 09.10 WIB

2. Terapi Alinamin F 250 mg / 12 jam secara dripp masuk

- Nilai kekuatan otot ekstremitas bawah 1 dan nilai kekuatan otot

ekstremitas atas 3

Galih

Jam 09.30 WIB

3. Terapi Mecobalamin 500 / 12 jam secara IV masuk

- Nilai kekuatan otot Ekstremitas bawah 1 dan nilai kekuatan otot

ekstremitas atas 3

Galih

Jam 13.00 WIB

4. Klien mengatakan lebih nyaman.,dalam posisi miring

Galih

5. Kelola terapi Mecobalamin 500 / 12 jam secara IV

Galih

Evaluasi


Jam 14.00WIB

S :

- Klien mengatakan masih lemes pada kedua kaki dan tanganya

- Klien mengatakan masih merasa sakit untuk menggerakkan kedua kaki dan

tanganya.

O:

- Nilai kekuatan otot 33.11

- kesadaran : kompos mentis - Keadaan umum : lemah - TD = 120 mmHg/80 mmHg - N = 92 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P:

1. Pertahankan ROM pasif kepada klien 2. Evaluasi kemampuan keluarga

tentang ROM pasif

3. Beri posisi yang nyaman 4. Kelola terapi Alinamin F 250 mg / 12

jam secara dripp


Galih




Jam 07.00 WIB

Hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan kerusakan persepsi atau kognitif,

penurunan tahanan / kesadaran

S :

- Klien mengatakan msih lemah - Klien mengatakan terasa berat

untuk menggerakkan kedua

kaki dan tanganya

O :

- nilai kekuatan otot

3 3

- Keadaan umum : lemah - Kesadaran compos mentis : GCS

E4V5M5


P :

1. Observasi tanda- anda vital


Jam 07.30 WIB

1. Mengajarkan ROM pasif kepada klien dan keluarga

Galih

Jam 09.00 WIB

2. Mengelola terapi Alinamin F 250 mg /12 jam secara dripp

Galih

Jam 09.15 WIB

3. Mengelola terapi Mecobalamin 500 secara IV

Galih

Jam 13.00 WIB

4. Memberikan posisi miring,kepada klien

Galih


Jam 07.40 WIB

1. Pasien dan keluarga mengatakan mengerti tentang latihan ROM yang

diajarkan

Galih

Jam 09.10 WIB

2. Terapi Alinamin F 250 mg / 12 jam secara dripp masuk

- Nilai kekuatan otot Ekstremitas bawah 1 dan nilai kekuatan otot

ekstremitas atas 3

Galih

Jam 09.30 WIB

3. Terapi Mecobalamin 500 / 12 jam secara IV masuk

- Nilai kekuatan otot ekstremitas bawah 1 dan nilai kekuatan otot

ekstremitas atas 3

Galih

Jam 13.10 WIB

4. Klien mengatakan lebih nyaman,dalam posisi miring

Galih

1 1

sebelum dan sesudah tindakan

2. Pertahankan ROM pasif 3. Berikan posisi yang nyaman Kelola

terapi

4. Alinamin F 250 mg / 12 jam secara dripp


Galih

Evaluasi


Jam 14.00WIB

S :

- Klien mengatakan masih lemes pada kedua kaki dan tanganya

- Klien mengatakan masih merasa sakit untuk menggerakkan kedua kaki dan

tanganya.

O:

- Nilai kekuatan otot 33.11

- kesadaran :kompos mentis - Keadaan umum : lemah - TD = 120/80 mmHg - N = 92 x/menit


P:

1. Pertahankan ROM pasif kepada klien 2. Evaluasi kemampuan keluarga

tentang ROM pasif

3. Beri posisi yang nyaman 4. Kelola terapi Alinamin F 250 mg / 12

jam secara dripp


Galih

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Implementasi Evaluasi

4 Tujuan Intervensi Evaluasi

Hari/Tgl, Kamis,

27/06/2013

Jam 07.00 WIB

Gangguan pola tidur

berhubungan dengan

bising yang ditandai

dengan :

Data Subyektif :

- Klien mengatakan sulit tidur karena

merasa lebih nyaman

tidur dirumah


Data Obyektif :


- Klien tampak lemah - Tidur malam selama

dirumah sakit 4-5

jam,sedangkan

dirumah 8 jam

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama

3x241jam

,masalah akan

berkurang

,dengan kriteria

hasil :

- Jumlah tidur 8 jam

- Bola mata tidak merah

- Mampu mengidentifi

kasi hal hal yang

dapat

meningkatka

n tidur

1. Observasi hal hal yang dapat

meningkatk

an tidur

2. Jelaskan pentingnya

tidur yang

adekuat

3. Ciptakan lingkungan

yang

nyaman

4. Fasilitasi aktivitas

sebelum

tidur

5. Kolaborasi pemberian

obat tidur

1. Menentukan intervensi yang

tepat

2. Meningkatkan pemahaman

klien

3. Meningkatkan kenyamanan

klien

4. Membantu meningkatkan

kenyamanan

klien

5. Membantu menimbulkan

rasa ngantuk

Hari/Tgl, Kamis,

27/06/2013

Jam 07.30 WIB

1. Menanyakan hal hal yang membantu

tidur klien

Galih

Jam : 13.00 WIB

2. Memberikan lingkungan

yang nyaman

Galih

Jam 13.20 WIB

3. Menutup tirai

Hari/Tgl, Kamis,

27/06/2013

Jam 07.40 WIB

1. - Klien

mengatakan

masih merasa

nyaman

dirumah

- Klien mengatakan

belum dapat

tidur nyenyak

Galih

Jam 13.15 WIB

2. Klien belum tertidur

Galih

Jam 13.45 WIB

3.Penerangan

kamar klien

Galih

ruangan cukup

Galih

Hari/Tgl, Kamis,

27/06/2013

Jam 14.00 WIB

S :

- Klien mengatakan

lebih merasa

nyaman

tidur di

rumah

- Klien belum tertidur

O :

- Keadaan umum :

lemah

- Kesadaran umum :

compos

mentis

- GCS :

E4V5M5

- Bola mata putih

A : Masalah

teratasi

sebagian

P :

1. Observasi kemampuan

tidur klien

2. Sediakan lingkungan

yang nyaman

Galih




Jam 07.00 WIB

Gangguan pola tidur berhubungan dengan

bising

S :

- Klien mengatakan tadi malam tidak dapat tidur nyenyak

- Klien mengatakan pagi ini agak pusing

O :

- Klien tampak lemah - Keadaaan umum :compos mentis - GCS : e4v5m5


P :

1. Ciptakan lingkungan yang nyaman 2. Fasilitasi kegiatan klien sebelum

tidur

Galih


Jam 07.30 WIB

1. Memberikanlingkungan yang nyaman : menutup tirai kamar klien

Galih


Jam 07.40 WIB

1. Tirai tertutup, - Klien mengatakan masih merasa lebih

nyaman tidur di rumah

- Klien mengatakan agak pusing - Klien mengatakan badan terasa lemas

Galih

Evaluasi


Jam 14.00 WIB

S :

- Klien mengatakan kurang nyaman tidur di rumah sakit

O :

- Keadaan umum :lemah - Kesadaran : compos mentis

GCS : E4V5M5

- Klien belum tertidur - Klien tampak lemah A : Masalah belum teratasi

P :


tidur

Galih


SOAP IMPELEMENTASI EVALUASI


Jam 07.00 WIB

Gangguan pola tidur berhubungan dengan

bising

S :

- Klien mengatakan tadi malam tidak dapat tidur nyenyak

- Klien mengatakan pagi ini agak pusing

O :

- Klien tampak lemah - Keadaaan umum :compos mentis - GCS : e4v5m5


P :


tidur

Galih


Jam 07.40 WIB

1. Memberikan lingkungan yang nyaman : menutup tirai kamar klien

Galih


Jam 07.50 WIB

1. Tirai tertutup, - Klien mengatakan masih merasa lebih

nyaman tidur di rumah

- Klien mengatakan agak pusing - Klien mengatakan badan terasa lemas

Galih

Evaluasi


Jam 14.00 WIB

S :

- Klien mengatakan kurang nyaman tidur di rumah sakit

O :

- Keadaan umum :lemah - Kesadaran : compos mentis

GCS : E4V5M5

- Klien belum tertidur - Klien tampak lemah


P :

1. Ciptakan lingkungan yang nyaman 2. Fasilitasi kegiatan klien sebelum tidur

Galih

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan


5 Hari/Tgl, Kamis, 27/06/2013

Jam 07.00 WIB

Defisit perawatan diri

mandi,makan,minum,berpaka

ian,toileting,berhubungan

dengan penurunan kesadaran

ditandai dengan :

Data Subyektif :

- Klien mengatakan untuk mandi,minum,makan,ber

pakaian,dan toileting

harus dibantu oleh orang

lain

Data Obyektif :

- Keadaan umum : lemah - Nilai kekuatan otot

3 3

1 1


( tergantung total)

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam

masalah akan

berkurang dengan

kriteria hasil :

- Rambut rapi - Gigi bersih - Kulit bersih - Penampilan

bersih, rapi

1. Kaji alat bantu yang

dibutuhkan

oleh klien

2. Sediakan bantuan

untuk

aktivitas

sehari hari 3. Ajarkan

kepada

keluarga

untuk

memberikan

bantuan

kepada klien

4. Kolaborasi : fisioterapi :

latihan fisik

1. Membantu klien dalam

pemenuhan

kebutuhan

2. Mendukung kebutuhan

ADL klien

3. Meningkatkan

pengetahua

n klien dan

keluarga

4. Meningkatkan

mobilitas

klien

Hari/Tgl,

Kamis,

27/06/2013

Jam 07.30 WIB

1. Mengkaji alat- alat

yang

dibutuhkan

oleh klien

untuk

memenuhi

kebutuhan

mandi,minu

m,berpakaian

,dan toileting

Galih

Jam 10.00 WIB

2. Memberikan informasi

Hari/Tgl,

Kamis,

27/06/2013

Jam 07.40

WIB

1. Klien membutuh

kan

bantuan

orang lain

untuk

memenuhi

kebutuhan

ya

Galih

Jam 10.15

WIB

2. Keluarga

kepada

keluarga

untuk

membantu

klien saat

beraktivitas

Galih

mengerti

tentang

informasi

yang

diberikan

Galih




Jam 07.00 WIB


makan,minum,mandi,toileting dan

berpakaian berhubungan dengan

penurunan kesadaran

S :

- Klien mengatakan masih lemah - Klien mengatakan belum mandi - Klien mengatakan ingin dimandikan

suaminya

O :

- Rambut tidak rapi - Kulit berkeringat dan lengket - Bau badan


P :

1. Sediakan bantuan untuk kegiatan klien

2. Evaluasi kemampuan keluarga untuk membantu klien

3. Bantu klien


Jam 07.30 WIB

1. Mengobservasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan ADL nya

Galih

Jam 09.00 WIB

2. Membantu memandikan klien

Galih

Jam 10.00 WIB

3. Membantu klien berpakaian

Galih


Jam 07.40 WIB

1. Klien mengatakan untuk mandi ,makan,minum,berpakaian,dan

toileting harus dibantu orang lain

Galih

Jam 09.30 WIB

2. Kulit bersih,rambut tampak rapi,kulit tidak lengket,tidak bau badan

Galih

Jam 10.30 WIB

3. Pakaian baju terpasang

Galih

Evaluasi


Jam 14.00WIB

dalam,mandi,makan,minum,dan

berpakaian

Galih

S :

- Klien mengatakan terasa lebih segar setelah mandi

- Klien mengatakan untuk mandi,makan,minum,toileting,dan

berpakaian masih dibantu orang

lain

O :

- Kulit tidak lengket - Bau badan wangi,bersih - Kulit bersih

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan Intervensi

1. Sediakan bantuan untuk klien 2. Bantu klien dalam

mandi,makan,minum,toileting,da

n berpakaian

Galih




Jam 05.30 WIB


makan,minum,mandi,toileting dan

berpakaiain berhubungan dengan

penurunan kesadaran

S :

- klien mengatakan masih lemah - Klien mengatakan belum mandi - Klien mengatakan ingin

dimandikan suaminya

O :

- Rambut tidak rapi - Kulit berkeringat dan lengket - Bau badan


P :

1. Sediakan bantuan untuk kegiatan klien

2. Evaluasi kemampuan keluarga untuk membantu klien

3. Bantu klien dalam,mandi,makan,minum,dan


Jam 06.30 WIB

1. Mengobservasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan ADL nya

Galih

Jam 07.00 WIB

2. Membantu memandikan klien

Galih

Jam 07.30 WIB

3. Membantu klien berpakaian

Galih


Jam 06.45WIB

1. Klien mengatakan untuk mandi ,makan,minum,berpakaian,dan

toileting harus dibantu orang lain

Galih

Jam 07.20 WIB

2. Kulit bersih,rambut tampak rapi,kulit tidak lengket,tidak bau badan

Galih

Jam 07.45 WIB

3. Pakaian baju terpasang

Galih

Evaluasi


Jam 14.00WIB

S :

- Klien mengatakan terasa lebih segar setelah mandi

- Klien mengatakan untuk

berpakaian

Galih

mandi,makan,minum,toileting

,dan berpakaian masih dibantu

orang lain

O :

- Kulit tidak lengket - Bau badan wangi,bersih - Kulit bersih

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan Intervensi

1. Sediakan bantuan untuk klien 2. Bantu klien dalam

mandi,makan,minum,toileting,da

n berpakaian

Galih

RENCANA KEPERAWATAN

N

o

Diagnosa

Keperawat

an

Perencanaan

Implemenatsi Evaluasi Tujuan Intervensi Rasional

6 Risiko

infeksi

berhubunga

n dengan

pertahanan

primer

tubuh tidak

adekuat :

tindakan

invasif

Data

Subyektif :

Data

Obyektif :

- Terpasang Infus

Nacl 0,9

%

ditangan

kanan

hari ke 2

- Terpasa

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1 x 24

jam,masalah

tidak terjadi ,

dengan kriteria

hasil :

- Tidak ada tanda dan

gejala infeksi

- Tanda tanda vital

dalam

rentang

normal

- Suhu : 36,5 37,5

TD : 120/80

mmHg

1. Observasi tanda tanda vital

2. Observasi tanda dan gejala infeksi (

Kalor,dolor,rubor,tumor

,fungsiolesa)

3. Pertahankan teknik aseptif

4. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

5. Gunakan alat pelindung diri

6. Ajarkan tanda dan gejala infeksi

7. Kolaborasi : antibiotik

1. Perubahan tanda tanda vital

menunjukka

n adanya

infeksi

2. Menentukan adanya

infeksi

3. Mencegah transmisi

patogen

4. Mencegah penularan

patogen

5. Mencegah penularan

patogen dari

klien atau

tenaga

kesehatan

6. Meningkatkan

Kamis,27 Juni 2013

Jam 06.30

1. Mengukur tanda tanda vital

(Suhu,Tekanan

darah,nadi,pernafa

san)

Galih

Jam 07.00 WIB

2. Mengobservasi tanda dan gejala

infeksi

Galih

Jam 08.00WIB

3. Mencuci tangan

Kamis,27 Juni 2013

Jam 06.45

1. Suhu :

- 36, 5 - TD = 120 /80

mmHg

- N = 92 X /menit - R = 24 X/menit

Galih

Jam 07.15 WIB

2. Tidak ada tanda dan gejala infeksi pada

klien

Galih

Jam 08.30 WIB

3. Tanga

KTI Galih S 2120101715.pdf

Documents

Transcript of KTI Galih S 2120101715.pdf