KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Disampaikan pada :

Pelatihan Emergency Nursing – Intermediate LevelFakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran - BandungHIMPUNAN PERAWAT GAWAT DARURAT DAN BENCANA

INDONESIA

Materi 1

Karakteristik Kondisi Kegawat-Daruratan:

• Tingkat kegawatan dan jumlah pasien sulit diprediksi • Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian,

diagnosis, dan tindakan • Keperawatan diberikan untuk seluruh usia, • Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan

yang tinggi• Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi

kesehatan

Prinsip Umum AsKep Gadar• Cepat dan tepat:

– Triase, – Diagnose keperawatan, – Tindakan keperawatan, – Evaluasi yang berkelanjutan

• Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan stabilisasi

• Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi

Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)

• Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap pakai dan sesuai

• Jaga keamanan diri perawat dan pasien • Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat

dan mudah dimengerti• Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat

digunakan. • Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan

Triase Lapangan (Bencana)

• Sangat dinamis, tergantung dari keadaan, jumlah korban dan kemampuan penolong.

• Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik dan mungkin jauh dari sempurna.

• Namun, tetap penting untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi (rujukan).

KATAGORI TRIASE• MERAH darurat, mengancam jiwa• KUNING gawat, tdk mengancam

jiwa • HIJAU tidak gawat, cedera ringan• HITAM mati atau sangat parah dan

tidak ada harapan hidup.

Triase di UGD

• Di UGD RS, triage dapat dilakukan dengan lebih baik dan spesisifk

• Re-triage diperlukan karena keterbatasan alat/staf/perkembangan kondisi korban dari tempat kejadian.

Prioritas Kegawatan

• Masalah A-B-C• Kesulitan bernafas, • Cedera kepala berat, • Cedera tulang

belakang, • Syok, • Kejang

• Nyeri dada, • Cedera multipel • Trauma dada/abdomen

terbuka, • Kelainan persalinan,• Perdarahan tidak

terkontrol

MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit)

Prioritas Kegawatan…

• Nyeri karena gangguan paru • Luka bakar • Penurunan kesadaran (GCS > 8)• Diare dengan dehidrasi sedang• Muntah terus menerus• Panas tinggi

KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30 menit)

Prioritas Kegawatan…

HIJAU: Tidak gawat tidak darurat (waktu respon: 60 menit )

– Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk

Hitam: DOA (death on arrival) (waktu respon: 120 menit)

• Meningal

Pasien UGD

Ambulan Standard

Gadar

Ambulan lain/Datang sendiri/

diantar

TriasePra-RS

Hitam

Merah

Kuning

Hijau

Forensik/Km Jenazah

Terminal Care

HCU

ICU

ICCU

PICU/ Perina

R. OK

IW

KebidananR.Rawat Dewasa

R. Rawatanak

Pulang

ReTriase / Triase RS

R. Tunggu

Orange

R. Resus.R. Tindak / M

onitorAdmini-strasi

Reaksi Emosi di Unit Gawat Darurat

• Perawat selain memberikan asuhan keperawatan untuk mempertahankan kehidupan, mencegah perburukan, dan mengurangi kecacatan sisa,

• Perawat juga bertanggung jawab terhadap kesehatan mental dan spiritual pasien dan keluarga.

• Kondisi mental dan spiritual yang sehat akan mengoptimalkan kerjasama pasien, keluarga, dan tim kesehatan

Reaksi Emosi Klien/Keluarga • Kecemasan• Kehilangan

Cemas, ditandai:

• Berulang-ulang menanyakan hal tertentu• Gerakan yang berulang-ulang• Mimik muka tidak tenang• Tidak dapat bekerja sama• Meningkat tekanan darah, nadi,

pernafasan

Tindakan Keperawatan Klien Cemas

• Kaji tanda-tanda vital pasien• Kaji fokus pembicaraan • Kaji alasan dan tingkat kecemasan• Orientasikan orang, ruang, dan waktu• Jelaskan ketentuan yang berlaku di gawat

darurat• Jelaskan program pengobatan dan alasan• Biarkan orang terdekat menemani dan

membantu pasien• Bersikap tenang, tidak panik dan tegas

KehilanganKehilangan dapat terjadi karena kehilangan kesehatan/ kemandirian dan kehilangan orang yang dicintai.Proses kehilangan:

– Menolak/tidak percaya– Marah– Tawar menawar– Depresi– Menerima

Prinsip Tindakan Keperawatan Klien Kehilangan

• memahami perasaan pasien • mendukung kearah penerimaan, katakan

kenyataan yang ada• tidak memaksa pasien untuk percaya• mendengarkan pembicaraan • mengarahkan pemecahan masalah secara

optimal• memberikan waktu mengeluarkan kesedihan, • menyediakan ruang yang nyaman/tenang

Prinsip Tindakan Keperawatan Untuk Keluarga Pasien yang Meninggal

• Cek agama agar dapat memberikan asuhan yang sesuai agama pasien

• Empati akan kondisi keluarga; menunjukkan ekspresi muka tenang

• Mendengar aktif keluhan• Berdiri di samping keluarga dengan tenang• Memberikan lingkungan yang tenang, • Memberikan dukungan sesuai agama• Merujuk ke tim bina rohani

Etika & Legal Keperawatan

• Etik ditujukan untuk mengukur perilaku yang diharapkan dari seseorang atau kelompok /profesi tertentu seperti profesi keperawatan

• Hukum dapat diartikan sebagai aturan yang disyahkan pemerintah yang bertujuan memberikan perlindungan kepada masyarakat

Prinsip Etik

• Autonomy (mandiri)• Beneficence (kemurahan hati atau pemanfaatan)• Non maleficence (tidak merugikan orang lain) • Veracity (jujur)• Justice (adil)• Fidelity (komitmen)

Landasan HukumMenolong:• KUHP Pidana Ps. 304 :

Membiarkan seseorang dalam keadaan sengsara

• KUHP Pidana Ps. 531 :Tidak memberikan pertolongan pada orang yang sedang menghadap maut

• UU Kesehatan no. 23/92 Ps. 5 :Wajib memelihara dan meningkatkan kesehatan

Landasan Hukum

Kepmenkes No.148/Menkes/SK/ XI/2011tentang Registrasi dan Praktik Perawat:• Pasal 15 menyatakan “Dalam keadaan darurat

yang mengancam jiwa seseorang/pasien Perawat berwenang untuk melakukan pelayanan kesehatan diluar kewenangan sebagaimana dimaksud pasal 15”

PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN

Pengkajian primer • A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal• B: Breathing dan ventilasi• C: Circulation dengan kontrol perdarahan• D: Disability • E : Exposure control pada kasus trauma,

dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi

• E : EKG pada kasus non trauma

AIRWAY• Ada tidaknya sumbatan jalan nafas• Distress pernafasan • Kemungkinan fraktur servikal

Sumbatan jalan nafas total• Pasien sadar : memegang leher, gelisah,

sianosis• Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas

dan sianosis

Contoh Sumbatan Parsial Jalan Nafas

• Tampak kesulitan bernafas• Retraksi supra sternal• Masih terdengar suara terdengar suara :

gaurgling, snoring atau stridor

SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS

- TIDAK ADA SUARA NAPAS - ADA KESULITAN BERNAPAS - RETRAKSI INTERKOSTAL - TIDAK DAPAT BERBICARA / BATUK - MEMEGANG LEHER - ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN - WAJAH PUCAT, SIANOTIK

BREATHING

• Frekuensi nafas• Suara pernafasan • Adanya udara keluar dari jalan nafas• Cara pengkajian• Look : Lihat pergerakan dada, irama,

kedalaman, simetris atau tidak, dyspnea• Listen : dengarkan dengan stetoskop• Feel : rasakan dengan perkusi dan palpasi

CARA PENGKAJIAN• Look : apakah kesadaran menurun,

gelisah, adanya jejas diatas clavikula, adanya penggunaan otot tambahan

• Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah suara tambahan

• Feel : rasakan dengan cara perkusi dan palpasi

CIRCULATION

• Ada tidaknya denyut nadi karotis• Ada tidaknya tanda-tanda syok• Adanya tidaknya perdarahan eksternal

DISABILITY

• AVPU Alert – Verbal – Pain – Unresponsive

• GCS Eye – Motorik – Verbal• Pupil• Kemampuan motorik

Ada tidak parese dan nilai kekuatan otot

PENGKAJIAN SEKUNDER

• Riwayat penyakit• SAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy,

Medication, Past medical history, last meal, event leading)

• Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST• Pengkajian Head to toe• Psikososial• Pemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)

DIAGNOSA KEPERAWATAN • Diagnosa keperawatan dibuat sesuai

dengan urutan masalah, penyebab, dan data (problem, etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperawatan saja

• Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap kehidupan klien ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien.

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

–Bersihan jalan nafas tidak efektif–Pola nafas tidak efektif–Gangguan pertukaran gas–Penurunan curah jantung –Gangguan perfusi jaringan perifer–Gangguan perfusi jaringan serebral–Nyeri dada

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT (Lanjutan...)

– Kelebihan volume cairan– Kekurangan volume cairan– Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari

kebutuhan– Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)– Kecemasan/panik – Resiko Cedera– Kerusakan mobilitas fisik

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Rencana tindakan observasi, Pemantauan/monitor, Tindakan mandiri keperawatan, Kolaborasi.

Contoh Intervensi Keperawatan• MANDIRI :

– Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich manuveur, suction, pasang OPA, NPA

– Breathing : posisi semifowler, observasi RR, irama, latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dll

– Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake output, monitor tetesan infus, menghentikan perdarahan dengan balut tekan, dll

Contoh Intervensi Keperawatan

• KOLABORASI : –Airway : Pemasangan intubasi,

krikotirotomi–Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll–Circulation : pemberian terapi cairan,

pemasangan cateter, dll

EVALUASI

Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 1 menit, 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.

Ingat konsep kegawatan hanya 2 – 6 jam.

DOKUMENTASITujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :

• Perangkat asuhan pasien. • Komunikasi• Dokumen Legal• Penelitian• Statistik• Pendidikan• Audit

Model Dokumentasi Keperawatan di IGD

Prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan dilakukan secara cepat dan tepat.

Bentuk Dokumentasi Askep• Grafik/flow sheet : untuk catatan yang

berulang-ulang ( TD, BB)• Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya

chek list/komputerisasi• Catatan pengobatan • Lembaran untuk pemeriksaan

diagnostic/penunjang• Laporan kegiatan spesifik• Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).