ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN

YANG MENGALAMI PENURUNAN KESADARAN

A. PENGERTIAN

Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. ( Corwin, 2001 )

Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak

terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang

normal terhadap stimulus.

Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang

mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.( Padmosantjojo, 2000 )

Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu :

1. Kompos mentis

Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca

indra dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun

dalam.

2. Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness

Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah,

masih dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi

terhadap sekitarnya menurun.

3. Stupor / Sopor

Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau

bersuara satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang

nyeri.

4. Soporokoma / Semikoma

Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang

tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.

5. Koma

Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka

mata, bicara maupun reaksi motorik.( Harsono , 1996 )

B.     ETIOLOGI

Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan penyebab

penurunan kesadaran dengan istilah “ SEMENITE “ yaitu :

1. S : Sirkulasi

Meliputi stroke dan penyakit jantung

2. E : Ensefalitis

Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin

melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.

3. M : Metabolik

Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum

4. E : Elektrolit

Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.

5. N : Neoplasma

Tumor otak baik primer maupun metastasis

6. I : Intoksikasi

Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan

kesadaran

7. T : Trauma

Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural,

dapat pula trauma abdomen dan dada.

8. E : Epilepsi

Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan penurunan

kesadaran.( Harsono , 1996 )

C.    MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :

1. Penurunan kesadaran secara kwalitatif

2. GCS kurang dari 13

3. Sakit kepala hebat

4. Muntah proyektil

5. Papil edema

6. Asimetris pupil

7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif

8. Demam

9. Gelisah

10. Kejang

11. Retensi lendir / sputum di tenggorokan

12. Retensi atau inkontinensia urin

13. Hipertensi atau hipotensi

14. Takikardi atau bradikardi

15. Takipnu atau dispnea

16. Edema lokal atau anasarka

17. Sianosis, pucat dan sebagainya

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran

yaitu:

1. Laboratorium darah

Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah

(BUN), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-

obatan dan analisa gas darah ( BGA ).

2. CT Scan

Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak

3. PET ( Positron Emission Tomography )

Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak

4. SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )

Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.

5. MRI

Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.

6. Angiografi serebral

Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi arteriovena.

7. Ekoensefalography

Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang

disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas dan

neoplasma.

8. EEG ( elektroensefalography )

Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan

parut otak, infeksi otak

9. EMG ( Elektromiography )

Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.

E. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway

a. Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas

b. Terjadi penurunan kesadaran

c. Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll

d. Penggunaan otot-otot bantu pernafasan

e. Gelisah

f. Sianosis

g. Kejang

h. Retensi lendir / sputum di tenggorokan

i. Suara serak

j. Batuk

2. Breathing

a. Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll

b. Sianosis

c. Takipnu

d. Dispnea

e. Hipoksia

f. Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi

3. Circulation

a. Hipotensi / hipertensi

b. Takipnu

c. Hipotermi

d. Pucat

e. Ekstremitas dingin

f. Penurunan capillary refill

g. Produksi urin menurun

h. Nyeri

i. Pembesaran kelenjar getah bening

F. ENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat penyakit sebelumnya

Apakah klien pernah menderita :

a. Penyakit stroke

b. Infeksi otak

c. DM

d. Diare dan muntah yang berlebihan

e. Tumor otak

f. Intoksiaksi insektisida

g. Trauma kepala

h. Epilepsi dll.

2. Pemeriksaan fisik

a. Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

kesulitan dalam beraktivitas

kelemahan

kehilangan sensasi atau paralysis.

mudah lelah

kesulitan istirahat

nyeri atau kejang otot

Data obyektif:

Perubahan tingkat kesadaran

Perubahan tonus otot ( flasid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,

kelemahan umum.

gangguan penglihatan

b. Sirkulasi

Data Subyektif:

Riwayat penyakit stroke

Riwayat penyakit jantung

Penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial.

Polisitemia.

Data obyektif:

Hipertensi arterial

Disritmia

Perubahan EKG

Pulsasi : kemungkinan bervariasi

Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

c. Eliminasi

Data Subyektif:

Inkontinensia urin / alvi

Anuria

Data obyektif

Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )

Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

d. Makan/ minum

Data Subyektif:

Nafsu makan hilang

Nausea

Vomitus menandakan adanya PTIK

Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan

Disfagia

Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

Obesitas ( faktor resiko )

e. Sensori neural

Data Subyektif:

Syncope

Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

Kelemahan

Kesemutan/kebas

Penglihatan berkurang

Sentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka

Gangguan rasa pengecapan

Gangguan penciuman

Data obyektif:

Status mental

Penurunan kesadaran

Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang)

Gangguan fungsi kognitif

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang,

berkurangnya reflek tendon dalam

Wajah: paralisis / parese

Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/

kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global /

kombinasi dari keduanya. )

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil

Kehilangan kemampuan mendengar

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif, ukuran

pupil isokor / anisokor, diameter pupil

f. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:

Tingkah laku yang tidak stabil

Gelisah

Ketegangan otot

g. Respirasi

Data Subyektif : perokok ( faktor resiko )

h. Keamanan

Data obyektif:

Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap tubuh

Kesulitan untuk melihat objek

Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan

Berkurang kesadaran diri

i. Interaksi sosial

Data obyektif:

Problem berbicara

Ketidakmampuan berkomunikasi

3. Menilai GCS

Ada 3 hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif kesadaran yang menggunakan

Skala Coma Glasgow :

1. Respon motorik

2. Respon bicara

3. Pembukaan mata

Ketiga hal di atas masing-masing diberi angka dan dijumlahkan.

Penilaian pada Glasgow Coma Scale Respon motorik

Nillai 6 Mampu mengikuti perintah sederhana seperti :

mengangkat tangan, menunjukkan jumlah jari-jari

dari angka-angka yang disebutkan oleh pemeriksa,

melepaskan gangguan.

Nilai 5 Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang

diberikan seperti tekanan pada sternum, cubitan pada

M. Trapezius

Nilai 4 Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang

diberikan, tapi tidak mampu menunjuk lokasi atau

tempat rangsang dengan tangannya.

Nilai 3 fleksi abnormal .

Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi

pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi

rangsang nyeri ( decorticate rigidity )

Nilai 2 ekstensi abnormal.

Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan

bawah, fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal,

bila diberi rangsang nyeri ( decerebrate rigidity )

Nilai 1 Sama sekali tidak ada respon

Catatan :

Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat

Tidak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan selalu negatif

Respon verbal atau bicara

Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan ini tidak berlaku

bila pasien :

Dispasia atau apasia

Mengalami trauma mulut

Dipasang intubasi trakhea (ETT)

PENILAIAN RESPON

Nilai 5 pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara .orientasi

waktu, tempat , orang, siapa dirinya , berada dimana, tanggal hari.

Nilai 4 pasien “confuse” atau tidak orientasi penuh

Nilai 3 bisa bicara , kata-kata yang diucapkan jelas dan baik tapi tidak

menyambung dengan apa yang sedang dibicarakan

Nilai 2 bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artinya

(“ngrenyem”), suara-suara tidak dapat dikenali makna katanya

Nilai 1 tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeri

Respon membukanya mata :

Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau kedua matanya

Catatan:

PENILAIAN RESPON

Nilai 5 Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata.

Nilai 4 Mata membuka spontan misalnya sesudah disentuh

Nilai 3 Mata baru membuka bila diajak bicara atau dipanggil nama atau

diperintahkan membuka mata

Nilai 2 Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri

Nilai 1 Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeri

4. Menilai reflek-reflek patologis :

a. Reflek Babinsky

Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda yang

runcing maka timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-

jarinya ke daerah plantar

b. Reflek Kremaster :

Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian

dalam (medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi M.kremaster

homolateral yang berakibat tertariknya atau mengerutnya testis. Menurunnya atau

menghilangnya reflek tersebut berarti adanya ganguan traktus corticulspinal

5. Uji syaraf kranial :

NI.N. Olfaktorius – penghiduan diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau,

wangi-wangian, yang diminta agar pasien menyebutkannya dengan mata

tertutup

N.II. N. Opticus

Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata . digunakan optotipe

snalen yang dipasang pada jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan dengan

kemampuan membaca jelas deretan huruf-huruf yang ada

N.III/ Okulomotoris. N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN

Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala

arah , diameter pupil , reflek cahaya dan reflek akomodasi

N.V. Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik,

Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang

bawah serta goresan kapas dan mata tertutup

Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua tonus

muskulusmasketer saat diperintahkan untuk gerak menggigit

N.VII/ Fasialis fungsi motorik N.VII diperiksa kemampuan mengangkat alis,

mengerutkan dahi, mencucurkan bibir , tersentum , meringis (memperlihatkan

gigi depan )bersiul , menggembungkan pipi.fungsi sensorik diperiksa rasa

pengecapan pada permukaan lidah yang dijulurkan (gula , garam , asam)

N.VIII/ Vestibulo - acusticus

Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan

garpu tala.

N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus : diperiksa letak ovula di tengah atau deviasi dan

kemampuan menelan pasien

N.XI / Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan

(kontraksi M.trapezius) dan gerakan kepala

N.XII/ Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus ,

gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam

G.     DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai dengan

peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan

oedema

Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 jam.

Kriteria hasil :

Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK

Tanda – tanda vital dalam batas normal

Tidak adanya penurunan kesadaran

Intervensi :

Mandiri :

Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat

menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK

Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart

Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana

Pantau tekanan darah

Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan

penglihatan kabur

Pantau suhu lingkungan

Pantau intake, output, turgor

Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah

Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai

Tinggikan kepala 15-45 derajat

Kolaborasi :

Berikan oksigen sesuai indikasi

Berikan obat sesuai indikasi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh sekret

Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1

jam.

Kriteria hasil:

Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas

Ekspansi dada simetris

Bunyi napas bersih saat auskultasi

Tidak terdapat tanda distress pernapasan

GDA dan tanda vital dalam batas normal

Intervensi:

Mandiri :

Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi

Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan

memberikan pengeluaran sekresi yang optimal

Penghisapan sekresi

Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam

Kolaborasi :

Berikan oksigenasi sesuai advis

Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan

Tujuan : Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam

Kriteria hasil:

RR 16-24 x permenit

Ekspansi dada normal

Sesak nafas hilang / berkurang

Tidak suara nafas abnormal

Intervensi :

Mandiri :

Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.

Auskultasi bunyi nafas.

Pantau penurunan bunyi nafas.

Berikan posisi yang nyaman : semi fowler

Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam

Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan

Kolaborasi :

Berikan oksigenasi sesuai advis

Berikan obat sesuai indikasi

4. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder

terhadap hipoventilasi

Tujuan :Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapat

mempertahankan pertukaran gas yang adekuat

Kriteria Hasil :

Bunyi paru bersih

Warna kulit normal

Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan

Intervensi :

Mandiri :

Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia

Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkan

perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter.

Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan

dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2

Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya CPAP

atau PEEP.

Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam

Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau

penyimpangan

Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.

Pantau irama jantung

Kolaboraasi :

Berikan cairan parenteral sesuai pesanan

Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.

DAFTAR PUSTAKA

1.       Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih

Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997

2.       Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998

3.       Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001

4.       Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach. Volume 2.

Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun

1989)

5.       Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical nursing.

8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

6.       Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001

(Buku asli diterbitkan tahun 1996)

7.       Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th

Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)

8.       Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for

planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku

asli diterbitkan tahun 1993)

9.       Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University Press, 1996 )

10.   Padmosantjojo, Keperawatan Bedah Saraf, Jakarta, Bagian Bedah Saraf FKUI, 2000

11.   Markum, Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis, Jakarta, Pusat Informasi dan Penerbitan

Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2000