MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA …

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

Ny. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS PREEKLAMSIA BERAT

DI RUANGAN INTALASI GAWAT DARURAT OBGYN

RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

KARYA ILMIAH AKHIR

DI SUSUN OLEH :

MEGA MUSTIKA, S.Kep

18.04.038

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2018-2019

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Instalasi gawat darurat merupakan salah satu satu fasilitas

pelayanan kesehatan utama di rumah sakit. Ada beberapa hal yang

membuat situasi di IGD menjadi khas, diantaranya adalah pasien

yang perlu penanganan cepat walaupun riwayat kesehatannya

belum jelas. Yang dimaksud dengan Pelayanan Gawat Darurat

(Emergency Care) adalah bagian dari pelayanan yang di butuhkan

oleh penderita dalam waktu segera (Imediately) untuk

menyelamatkan kehidupannya (life saving) (John, 2013).

Kegawatdaruratan preeklamsia (toksemia gravidarum) adalah

kondisi gawatdaruran yang diakibatkan oleh hipertensi, edema, dan

proteinuria yang dapat muncul pada kehamilan setelah 20 minggu

sampai akhir minggu pertama setelah persalinan (Sukarni, ZH, 2013)

Menurut profil kesehatan Indonesia penyebab kematian ibu

tertinggi pada tahun 2013 adalah perdarahan, hipertensi dalam

kehamilan (HDK), infeksi, partus lama/macet dan abortus. Kematian

ibu di indonesia di dominas oleh tiga penyebab utama yaitu

perdarahan, hipertensi dan kehamilan (preeklamsia) dan infeksi.

Kematian yang di sebabkan oleh preeklamsia di Indonesia tahun

2010 mencapai 30% (profil kesehatan Indonesia, 2015)

Kematian akibat preeklamsia di sebabkan Karena meningkatnya

tekanan darah yang tidak terkontrol, edema dan proteinuria hal ini

merupakan masalah kesehatan yang memerlukan perhatian khusus

karena preeklamsia adalah penyebab kematian ibu hamil perinatal

yang tinggi terutama di Negara berkembang. Sampai saat ini

preeklamsia dan eklamsia masih merupakan “the disease og

theories” karena angka kajadian preeklamsia-eklamsia tetap tinggi

dan mengakibatkan angka morbiditas dan mortilitas maternal yang

tinggi (manuaba, 2010)

Angka kematian ibu (AKI) yang masih tinggi di Indonesia

merupakan interaksi dari berbagai aspek baik aspek klinis, aspek

pelayanan kesehatan maupun faktor-faktor non kesehatan. Estimasi

yang dibuat dari hasil SDKI AKI di Indonesia pada tahun 2015

menggambarkan bahwa di tahun 2015 MDGs belum tercapai sesuai

harapan. Tingginya angka kematian ibu (AKI) di Indonesia hingga

saat ini tercatat sebanyak 228 untuk setiap 100.000 kelahiran hidup

pada 2007 dan bahkan menjadi 359 kematian ibu pada 2012. Lebih

ironis, kondisi AKI saat ini tidak berbeda jauh dengan kondisi 22

tahun lalu yang angkanya mencapai 390 kematian ibu (Kemenkes

RI, 2013; International NGO Forum on Indonesian Development,

2013). Kematian ibu di Indonesia tetap didominasi oleh tiga

penyebab utama kematian yaitu perdarahan (30,3%), hipertensi

dalam kehamilan (preeklamsia/eklamsia) (27,1%) dan infeksi (7,3%).

Proporsi ketiga penyebab kematian ini telah berubah yaitu

perdarahan dan infeksi semakin menurun sedangkan hipertensi

dalam kehamilan proporsinya semakin meningkat, hampir 30 %

kematian ibu di Indonesia pada tahun 2011 (Kemenkes RI, 2014).

Permasalahan tersebut memerlukan penangan dan perawatan

yang komprehensif dari perawat.maka untuk mengatasi hal tersebut

peran perawat sebagai pelaksana keperawatan di tuntut untuk

memiliki kemampuan yang memadai dalam menangulanginya di

antaranya kemampuan untuk membantu perawatan, menurunkan

tekanan darah, membantu ADL (activity daily Living) pasien,

memberi pertolongan mental serta pendidikan pada pasien dan

keluarga.

Dari data yang ada dan dari hasil observasi mahasiswa selama

dinas di ruangan intalasi gawat darurat obgyn RSIP Wahidin

Sudirohusodo Makassar dari tanggal 07-12 Oktober 2019 kasus

yang paling banyak di antaranya peningkatan tekanan darah,

perdarahan, dan sesak napas. pada saat dilakukan pengkajian

pasien merupakan rujukan dari RSUD Syekh Yusuf Gowa dengan

masalah chepalgia dan tekanan darah tinggi sejak 3 hari yang lalu

sebelum masuk RS, pasien juga mengeluh sakit kepala, penglihatan

kabur dan bengkak seluruh tubuh sejak 3 hari yang lalu, selain itu

pasien juga mengatakan nyeri ulu hati tertususk-tusuk hilang timbul

dan menjalar di belakang pinggang, riwayat kontrasepsi

mengunakan pil kombinasi dan suntik 3 bulan sering penglihatan

kabur, HPHT 04-02-2019, G3P1A0 KET 1.

Sehingga berdasarkan fenomena di atas dan dari hasil observasi

yang dilakukan oleh mahasiswa selama dinas di ruang intalasi gawat

darurat obgyn RSUP Dr. Wahidi Sudirohusodo Makassar dari

Tanggal 07-12 Oktober 2019 kasus yang paling banyak adalah

perdarahan, hipertensi dan sesak napas di mana keadaan salah satu

pasien saat di kaji didapatkan nyeri pada bagian kepala nyeri

dirasakan skala 5 (sedang) dengan frekuensi 3-4 menit, pasien

nampak was-was dalam bergerak dari hasil pengkajian tensi 166/125

mmHg, penapasan 20x/menit, nadi 75x/menit, suhu 36,6oc. maka

penulis tertarik untuk menyusun pelaksanaan asuhan keperawatan

gawat daruratan pada pasien preeklamsia di ruang IGD OBGYN

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Tujuan umum dari penulisan karya ilmiah akhir ini adalah

mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan gawat

darurat pada Ny. H dengan diagnos medis preeklamsia di ruang

IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang pengkajian

keparawatan gawat darurat pada Ny. H dengan diagnosa

medis preklamsia di ruangan IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar.

b. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang diagnose




c. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang intervensi




d. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang

implementasi keparawatan gawat darurat pada Ny. H dengan

diagnosa medis preklamsia di ruangan IGD Obgyn RSUP Dr.

Wahidin Sudirohusodo Makassar.

e. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang evaluasi




f. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang dokumentasi




C. Manfaat

Penulis karya ilmiah akhir ini diharapkan dapat memberikan

manfaat terhadap :

1. Bagi rumah sakit

Karya ilmiah ini dapat memberikan masukan bagi rumah sakit

dalam membeirkan asuhan keperawatan kegawatdaruratan

preeklamsia dan eklamasia pada ibu hamil.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Karya ilmiah ini dapat menjadi salah satu sumber bahan ajar bagi

institusi pendidikan

3. Bagi Mahasiswa

Sebagai sumber referensi untuk mahasiswa dalam melakukan

asuhan keperawatan preeklamsia dan eklamasia.

4. Bagi Peneliti

Sebagai bahan masukan bagi peneliti dalam melakukan asuhan

keperawatan kegawatdarautan dengan pasien preeklamsia dan

eklamsia.

D. Sistematika Penulisan

Untuk memberikan gambaran penulisan tugas akhir ini maka penulis

memberikan sistematika sebagai berikut:

1. BAB I Pendahuluan

Pada bagian pendahuluan ini penulis memberikan gambaran

nyata tentang isi karya tulis secara keseluruhan sehingga

pembaca dapat memperoleh informasi singkat dan tertarik untuk

membaca lebih lanjut. Di bagian pendahuluan penulis

memaparkan tentang latar belakang masalah, rumusan masalah,

tujuan penulisan, dan sistematika penulisan.

2. BAB II Tinjauan Teori

Pada bagian ini penulis memberikan tinjauan pustaka yang terdiri

dari anatomi fisiologi, alat reproduksi, knsep medic

kegawatdaruratan preeklamsia – eklmasia, konep asuhan

keperawatan kegawatdaruratan preeklmsia – eklmasia dan

kasus kelolaan preeklamsia – eklamsia.

3. BAB III Pembahasan Kasus Kelolaan

Pada bagian ini penulis membahas tentang kesenjangan yang

terajdi pada teori dan kasus kelolaan.

4. BAB IV Penutup

Pada bagian ini merupakan kesimpulan dari pembahasan yang

merupakan jawaban terhadap masalah serta berisi tentang saran

– saran penulis yang didasarkan pada hasil pembahsan sehingga

dapat dikembangkan dengan baik.

BAB II

TINJAUAN KASUS KELOLAAN

A. Tinjauan Teori

1. Konsep Dasar Medis

a. Pengertian

Kegawatdaruratan merupakan keadaan yang

bermanivestasikan gejala- gejala akut akan adanya suatu

keparahan suatu tingkatan tertentu, di mana apabila pada

keadaan tersebut tidak diberikan perhatian medis yang

memadai, dapat membahayakan keselama tan individu

bersangkutan, menyebabkan timbulnya gangguan serius

fungsi tubuh ataupun terjadinya difungsi organ atau

kecacatan. (ACEP, 2013).

Preeklampsia ialah penyakit dengan tanda-tanda

hipertensi, edema, dan proteinuria yang timbul karena

kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam trimester III

kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya, misalnya pada

molahidatidosa. (Hanifa Wiknjosastri, 2014).

Kegawatdaruratan preeklamsia (toksemia gravidarum)

adalah kondisi gawatdaruran yang diakibatkan oleh

hipertensi, edema, dan proteinuria yang dapat muncul pada

kehamilan setelah 20 minggu sampai akhir minggu pertama

setelah persalinan (Sukarni, ZH, 2013 : 169)

b. Klasifikasi Preeklampsia

Menurut nita dan Mustika (2013) Preeklamsia

digolongkan ke dalam preeklamsia dan preeklamsia berat

dengan gejala dan tanda sebegai berikut:

1) Preeklamsia

a) Tekanan darah

Kenaikan tekanan darah systole ≥ 30mmHg atau

diastole > 15 mmHg ( dari tekanan darah sebelum

hamil). Pada kehamilan 20 minggu atau lebih dari atau

sistole ≥ 140 ( < 160 mmHg) diastole ≥ 90 mmHg (≤ 110

mmHg) dengan interval pemeriksaan 6 jam.

b) Kenaikan berat badan 1 kg atau lebih dalam seminggu

c) Protein uria 0,3 gr atau lebih dengan tingkat kualitatif

plus 1 sampai 2 pada urin kateter atau urin aliran

pertengahan.

d) Edema dependen, bengkak di mata, wajah, jari, bunyi

pulmoner tidak terdengar

e) Hiperefleksi + 3, tidak ada klonus di pergelangan kaki

f) Pengeluaran urine sama dengan masukan ≥ 30

ml/jam

g) Nyeri kepala sementara, tidak ada gangguan

penglihatan, tidak ada nyeri ulu hati

2) Preeklamsia berat

a) Tekanan darah 160/110 mmHg

b) Oliguria, urin kurang dari 400 cc/ 24 jam

c) Proteinuria lebih dari 3 gr/liter

d) Keluhan subjektif seperti nyeri epigastrium gangguan

penglihatan, nyeri kepala, edema paru dan sianosis,

gangguan kesadaran.

e) Pemeriksaan kadar enzim hati meningkat disertai

ikterus, perdarahan pada retina, trombosit kurang dari

100.000/mm

c. Etiologi

Etiologi pasti Preeklampsia Berat masih belum diketahui.

Walaupun begitu, beberapa peneliti menduga kuat adanya

hubungan antara preeklamsia dengan kelainan pada

pembuluh darah plasenta. Diduga bahwa pembuluh darah

plasenta mengalami kelainan sehingga menjadi lebih sempit

dibandingkan normal. Hal ini akan menyebabkan gangguan

dalam aliran darah melalui pembuluh darah sehingga

menyebabkan peningkatan tekanan darah dan gangguan

pertumbuhan janin intrauterin (English FA, 2015).

Adapun factor resiko terjadinya preeklamsia adalah :

1) Primigravida atau > dari 10 tahun sejak kelahiran

anak terakhir

2) Kehamilan anak pertama dengan pasangan baru

3) Ada riwayat preklamsia sebelumnya

4) Genetic

5) Kehamilan kembar

6) Kondisi medis tertentu seperti hipertensi esensial,

penyakit ginjal dan diabetes

7) Adanya proteinuria saat pemeriksaan (>1 + pada >1

kali pemeriksaan atau > 0,3 gram /4 jam ).

8) Umur ≥40 tahun

9) Obesitas IMT >35)

10) IVF (vertilisasi in Vivo) (Bothamley, Boyle, 2013 :

194).

d. Patofisiologi preeklamsia

Pada Preeklampsia yang berat dapat terjadi perburukan

patologis pada sejumlah organ dan sistem yang kemungkinan

diakibatkan oleh vasospasme dan iskemia (Cunningham,

2013). Perubahannya pada organ-organ :

1. Otak

Terjadi tekanan darah tinggi yang dapat menyebabkan

autoregulasi tidak berfungsi, pada saat auto regulasi tidak

berfungsi sebagaimana fungsinya, jembatan penguat

endotel akan terbuka dan dan dapat menyebabkan

plasma dan sel-sel darah merah keluar ke ruang

ekstravaskuler. Hal ini akan menimbulkan perdarahan

petekie atau perdarahan itrakranial yang sangat banyak

Perubahan hati perdarahan yang tidak teratur terjadi

rekrosis, thrombosis pada lobus hati rasanya nyerim

epigastrium

2. Mata

Pada preeklamsia tampak edema retina, spasmus

setempat atau menyeluruh pada satu atau beberapa

arteri, jarang terjadi perdarahan atau eksudat.

3. Paru

Edema paru biasanya terjadi pada pasien preeklamsia

berat. Edema paru biasa diakibatkan oleh kardiogenik

ataupun non-kardiogenik dan biasa terjadi setelah

melahirkan.

4. Hati

Pada preklamsia berat terdapat perubahan fungsi dan

integritas hepar, termasuk perlambatan ekskresi

bromosulfoftalein dan peningkatan kadar aspartate

aminotransferase serum. Sebagian besar peningkatan

fosfatase alkali serum disebabkan oleh fostafase alkali

tahan panas yang berasal dari plasenta.

5. Ginjal

Pada preeklamsia berat keterlibatan ginjal menonjol

dan kreatinin plasma dapat meningkat beberapa kali lipat

dari nilai normal ibu tidak hamil atau berkisaran hingga 2-

3 mg/dl. Hal ini di sebakan oleh perubahan instrikssi ginjal

yang di timbukan oleh vasoplasme hebat.

6. Darah

Kebanyakan pasien dengan prreklamsia memiliki

pembekukan darah yang normal. Perubahan tersamar

yang mengarah ke koangulasi inravaskuler dan dekstruksi

eritrosit.

7. Plasenta

Menurunnya aliran darah ke plasenta mengakibatkan

gangguan fungsi plasenta. Pada hipertensi yang agak

lama, pertumbuhan janin terganggu dan pada hipertensi

yang singkat dapat terjadi gawat janin hingga kematian

janin akibat kurangnya oksigenasi untuk janin.

e. Tanda dan gejala klinis

Menurut Mitayani (2014) Preeklamsi berat dapat di

disertai dengan satu atau lebih tanda dan gejala berikut:

a. Tekanan darah tinggi diakibatkan pembuluh darah

plasenta mengalami kelainan sehingga menjadi lebih

sempit dibanding normalnya, hal ini menyebabkan

gangguan dalam aliran darah melalui pembuluh darah

sehingga muncul tanda dan gejala peningkatan tekanan

darah dan gangguan pertumbuhan janin.

b. Invasi trofoblasi mengakibatkan arteri spiralis bersifat

inkomplit sehingga Aliran darah uteroplasenta berkurang

hal ini akan memicu respon inflamasi yang merusak sel

endotel, rusaknya sel endotel dalam pembuluh darah

akan menyebabkan meningkatnya permeabilitas vaskuler

dan akan memicu vasokonstriksi. Peningkatan

permeabilitas vaskurler. Sehingga muncul tanda dan

gejala protein urune meningkat dan edema pada ibu hamil

yang menderita preeklamsia berat.

c. Ablasio retina yang menyebabkan edema intra okuler

sehingga terjadi perubahan perendaran darah yang

mengakibatkan pusat penglihatan kabur/terganggu,

d. Pada preeklamsia dan eklamsia di sebabkan oleh edema

paru yang menimbukan dekompensasi kordis. Sehingga

cairan di paru-paru meningkat sehingga terjadinya

aspirasi pneumonia atau abses paru yang menimbulkan

tanda dan gejala sesak napas,sianosis dan adanya suara

napas tambahan (Ronchi) dan penumpukan secret.

e. Preeklamsia bisa berkembang menjadi eklamsia yang di

tandai dengan kejang-kejang, Hal ini di akibatkah oleh

Kadar gula darah meningkat menyebabkan asam laktat

dan asam organic meningkat, sehingga cadangan alkali

menurun yang mengakibatkan kejang-kejang.

f. Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan laboratorium

i Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan

darah

1) Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau

kadar normal hemoglobin untuk wanita hamil

adalah 12-14 gr%.

2) Hematoktit meningkat (nilai rujukan 37-43

vol%)

3) Trombosit menurun (nilai rujukan 150-450

ribu/mm3)

ii Urinalisis

Ditemukan protein dalam urine meningkat >2+

iii Pemeriksaan fungsi hati

1) Bilirubin meningkat (N=<1 mg/dl)

2) LDH (laktat dehydrogenase) meningkat

3) Aspartate aminomtranserase (AST)>60 ul.

4) Serum glutamate pirufat transfeminase (SGPT)

meningkat (N=15-45 U/dl)

5) Serum gltamat oxaloacetic transaminase

(SGOT)

Meningkat (N=<31 U/l)

6) Total protein serum menurun (N=6,7-8,7 g/dl)

iv Tes kimia darah

Asam urat meningkat (N=2,4-2,7 mg/dl)

b) Radiologi

i Ultrasenografi

Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra

uterus. Pernafasan intrauterus lambat, aktifitas

janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit.

ii Kardiotografi

Diketahu denyut jantung janin bayi lemah.

Elektrokardiogram dan foto dada menunjukan

pembesaran ventrikel dan kardiomegali.

g. Penatalaksanaan kegawadaruratan preeklamsia

1) Penatalaksanaan preeklamsia ringan

a) Periksa kehamilan 2x seminggu

b) Lakukan pemantaun tekanan darah, proteinuria,

reflex dan kondisi janin.

c) Anjurkan untuk banyak istrahat/ tirah baring

d) Diet rendah garam dan protein. (pudiastuti, R, D,

2015).

2) Penatalaksanaan berat

Pada preeklamsia berat, pengobatan yang dilakukan

adalah secara medical, yaitu sebagai berukut :

a) Segera masuk ke rumah sakit

b) Posisikan tidur miring kiri hal ini akan meningkatkan

aliran darah dan nutrisi ke plasenta dan janin. Ginjal

ibu hamil juga akan bekerja lebih efisien, dengan

menghilangkan cairan dan sampah dari dalam tubuh.

Dengan posisi ini cairan yang menumpuk di kaki dan

tangan, yang mengakibatkan kaki bengkak akan

berkurang.

c) Bebaskan jalan napas jika terjadi sumbatan jalan

napas dan lakukan intubasi jika perlu.

d) Berikan oksigen jika terjadi sesak napas

e) Tanda vital di periksa setiap 30 menit, memeriksa

reflex patella setiap jam.

f) Memasang infus dengan cairan dextrose 5% dimana

setiap 1 liter diseringi dengan cairan infus RL (60-125

cc/Jam) 500 cc.

g) Pemberian anti kejang/ anti konvulsan magnesium

sulfat (MgSO4) sebagai pencegah dan terapi kejang.

MgSO4 merupakan obat pilihan untuk mencegah dan

mengatasi kejang pada preeklamsia berat dan

eklamsia.

h) Jika pasien mengalami penurunan kesadaran:

bebaskan jalan napas, barikan pada satu sisi, ukur

suhu, dan periksa apakah ada kaku kuduk.

2. konsep Asuhan Keperawatan

a) Pengkajian primer

Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara

sistematis yang bertujuan untuk menentukan status

kesehatan dan fungsional pasien pada saat ini dan

riwayat sebelumnya (Potter & Perry, 2013). Pengkajian

keperawatan terdiri dari dua tahap yaitu mengumpulkan

dan verifikasi data dari sumber primer dan sekunder dan

yang kedua adalah menganalisis seluruh data sebagai

dasar untuk menegakkan diagnosis keperawatan.

Menurut Jevon dan Ewens (2007), pengkajian Airway

(A), Breathing (B), Circulation (C), Disabillity (D),

Expossure (E) pada pengkajian gawat darurat adalah :

1) Airway (jalan napas)

Pada pengkajian airway pada pasien dengan

preelamsia masalah yang terjadi apabila adanya

cairan dalam paru dan edema paru menimbulkan

gejala penumpukan secret, adanya suara napas

tambahan.

a. Diagnose Keperawatan

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan

dengan benda asin dalam jalan napas, Secresi

yang tertahan.

Tabel 2.1 Tanda Dan Gejala Pada Bersihan Jalan Napas

Tidak Efektif

Gejala Dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

(Tidak tersedi) 1. Batuk tidak efektif atau tidak

mampu batuk

2. Sputum berlebih/obstruksi di

jalan napas/meconium di

jalan napas (pada neunatus)

3. Mengi, wheezing, dan ronchi

kering

Gejala Dan Tanda Minor

Objektif Subjektif

1. Dispneu

2. Sulit bicara

3. Ortopneu

1. Gelisah

2. Sianosi

3. Bunyi napas menurun

4. Frekuensi napas berubah

5. Pola napas berubah

Tabel 2.2 Intervensi Keperawatan Bersihan Jalan Napas

Tidak Efektif

No Diagnosa

Rencana tindakan

Standar Luaran

Keperawatan Indonesia

Standar Intervensi


1. Bersihan jalan

napas tidak

efektif dengan

benda asin

dalam jalan

napas, spasme

di jalan napsa,

hipersekresi

jalan napas,

secresi yang

tertahan, proses

infeksi.

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

diharapkan bersihan jalan

napas efektif dengan

indikator dari menurun ke

meningkat ( 1-5 )

Kriteria hasil:

a. Batuk efektif

b. Produksi sputum

c. Mengi

d. Sweezing

e. Dyspnea

f. Ortopnea

g. Sulit bicara

h. Gelisah

i. Frekuensi napas

1. Latihan batuk efektif

Obervasi :

Identifikasi

kemampuan batuk

Monitor adanya

retensi sputum

Monitor tanda dan

gejala infeksi

saluan napas

Monitor input dan

output cairan

Terapeutik:

Atur posisi

semifowler

Buang secret pada

tempat sputum

Edukasi:

Jelaskan tujuan

dan prosedur

batuk efektif

Anjurkan

mengulangi Tarik

napas dalam

hingga 3 kali

Anjurkan batuk

dengan kuat

langsung setelah

Tarik napas yang

ke 3 kali.

Kolaborasi:

Kolaborasi

pemberian

mukolitik atau

ekspektoran.

2. Majemen jalan napas

Observasi :

Monitor jalan

napas ( frekuens,

kedalaman, usaha

napas )

Monitor bunyi

napas tambahan (

mis : gurgling,

mengi, wheezing,

ronkhe )

Monitor sputum (

jumlah, warna,

aroma

Terapeutik:

Pertahankan

kepatenanan jalan

napas

Posisikan

semifowler atau

fowler

Berikan minum

hangat

Lakukan fisioterapi

dada

Berikan oksigen

Edukasi :

Anjurkan asupan

caiiran 2000ml /

hari

Ajarkan tehnik

batuk efektif

Kolaborasi :

Kolaborasi

pemberian

bronkhodilator,

ekspektoran dan

mukolitik.

3. Pemantauan

Respirasi

Observasi :

Monitor Frekuensi,

irama, dan usaha

bernapas

Monitor pola

napas (bradipnea,

takipnea,

hiperventilasi,

kusmaul, cheyne

stokes, biot)

Monitor

kemampuan batuk

efektif

Monitor adanya

produksi sputum

Monitor adanya

sumbatan jalan

napas

Palpasi

kesimetrisan

ekspansi paru

Aukultasi bunyi

napas

Monitor saturasi

oksigen

Monitor hasil x-ray

toraks

Terapeutik:

Atur interval

pemantuan respirasi

sesuai kondisi

pasien

Dokumentasi hasil

pemantauan

Edukasi :

Jelaskan tujuan dan

prosedur

pemantuan

Informasikan hasil

pemantuan

2) Breathing

Pada pengkajian breathing pada pasien dengan

preeklamsia masalah yang terjadi apabila edema paru

dan menimbulkan gejala sesak napas, adanya suara

napas tambahan, dan sianosis mengakibatkan pasien

mengalami sulit bernapas karena adanya cairan

dalam paru.


Pola napas tidak efektif berhubungan dengan

Depresi pusat pernapasa, Hambatan upaya

napas, gangguan neurologis (kejang).

Tabel 2.3 Tanda Dan Gejala Pada Bersihan Jalan Napas

Tidak Efektif


Subjektif Objektif

1. Dispneu 1. Pengunaan otot bantu

pernapasan

2. Fase ekspirasi memanjang

3. Pola napas abnormal (mis.

Takipneu, bradipneu,

hiperventilasi, kossmaul,

cheyne-stokes)


Objektif Subjektif

1. Ortopneu 1. Pernpasan pursed-lip

2. Pernpasan cuping hidung

3. Tekanan inspirasi menurun

4. Ekskursi dada berubah

Tabel 2.4 Intervensi Keperawatan Pola Napas Tidak Efektif

No Diagnosa

Rencana tindakan

Standar Luaran


Standar Intervensi


1. Pola napas tidak

efektif

berhubungan

dengan

gangguan

neurologis

(kejang), depresi

pusat

pernapasan,

hambatan upaya

napas.

Setelah dilakukan


diharapkan pola napas

efektif yang dibuktikan

dengan indicator sebagai

berikut: dari menurun ke

membaik (1-5)

Kriteria hasil :

a. Dispnea

b. Penggunaan otot

bantu napas

c. Pemanjangan fase

ekspirasi

d. Pernapasan cuping

hidung

e. Frekuensi napas

f. Kedalaman napas

g. Pola napas normal

(eupnea)

1. Manajement jalan

napas

Observasi :

Monitor jalan

napas ( frekuens,

kedalaman, usaha

napas )

Monitor bunyi

napas tambahan (

mis : gurgling,

mengi, wheezing,

ronkhe )

Monitor sputum (

jumlah, warna,

aroma

Terapeutik:

Pertahankan

kepatenanan jalan

napas

16-20 menit

Posisikan

semifowler atau

fowler

Berikan minum

hangat

Lakukan fisioterapi

dada

Berikan oksigen

Edukasi :

Anjurkan asupan

caiiran 2000ml /

hari

Ajarkan tehnik

batuk efektif

Kolaborasi :

Kolaborasi

pemberian

bronkhodilator,

ekspektoran dan

mukolitik.

4. Pemantauan

Respirasi

Observasi :

Monitor Frekuensi,

irama, dan usaha

bernapas

Monitor pola

napas (bradipnea,

takipnea,

hiperventilasi,

kusmaul, cheyne

stokes, biot)

Monitor

kemampuan batuk

efektif

Monitor adanya

produksi sputum

Monitor adanya

sumbatan jalan

napas

Palpasi

kesimetrisan

ekspansi paru

Aukultasi bunyi

napas

Monitor saturasi

oksigen

Monitor hasil x-ray

toraks

Terapeutik:

Atur interval

pemantuan respirasi

sesuai kondisi

pasien

Dokumentasi hasil

pemantauan

Edukasi :

Jelaskan tujuan dan

prosedur

pemantuan

Informasikan hasil

pemantuan

5. Dukungan emosional

Observasi :

Identifikasi fungsi

marah, frustasi, dan

amuk bagi pasien

Identifikasi hal-hal

yang telah memicu

emosi

Terapeutik:

Fasilitasi

mengungkapakan

perasaan cemas,

marah atau sedih

Lakukan sentuhan

untuk memberikan

dukungan ( mis :

merangkul,

menepuk –nepuk )

Tetap bersama

pasien dan

pastikan keamanan

selama ansietas

Kurangi tuntutan

berfikir atau lelah

Edukasi :

Anjurkan

mengungkapkan

perasaan yang

dialami ( mis :

ansietas, marah,

sedih )

Anjurkan

mengungkapkan

pengalaman

emosional sebelum

dan pola respon

yang biasa

digunakan

Ajarkan

penggunaan

mekanisme yang

tepat

Kolaborasi :

Rujuk untuk

konseling jika perlu.

2. Pengaturan posisi

Observasi :

Monitor status

oksigensi sebelum

dan sesudah

mengubah posisi

Monitor alat traksi

agar selalu tepat

Terapeutik:

Tempatkan pada

posisi terapiutik

Tempatkan objek

yang sering

digunakan dalam

jangkuan

Tempatkan bell

atau lampu

panggilan dalan

jangkuan

Atur posisi tidur

yang di sukai

Motivasi

melakukan rom

aktif atau pasif

Motivasi terlibat

dalam perubahan

posisi

Ubah posisi setiap

2 jam

Edukasi :

Informasikan saat

akan dilakukan

perubahan posisi

Ajarkan cara

menggunakan

postur yang baik

dan mekanika

tubuh yang baik

selama melakukan

perubahan posisi

Kolaborasi :

Kolaborasi

pemberian

premidikasi

sebelum

mengubah posisi

3) Circulation

Kegawadaruratan pada pengkajian ini khususnya

pada pasien dengan preeklamsia dilakukan

pengkajian warna kulit dan capillary refill time

memanjang (>2 detik), HB menurun, Ekstermitas

dingin, Edema pada ekstermitas dan Tekanan darah

meningkat.

Pengkajian circulation pada pasien dengan

preeklamsia ditemukan adanya masalah dalam

sirkulasi yang diakibatkan karena adanya penurunan

HGB, akral teraba dingin, warna kulit pucat, pengisian

kapiler >2 detik.


Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan

peningkatan tekanan darah,Penurunan

kosentrasi hemoglobin,Penurunan aliran darah

arteri dan vena

Tabel 2.5 Tanda Dan Gejala Pada Perfusi Perifer Tidak

Efektif


Subjektif Objektif

(tidak tersedia) 1. Pengisian kapiler >3 detik

2. Nadi perifer menurun atau

tidak teraba

3. Akral teraba dingin

4. Warna kulit pucat

5. Turgo kulit menurun


Objektif Subjektif

1. Nyeri ekstermitas 1. Edema

Tabel 2.6 Intervensi Keperawatan Perfusi Perifer Tidak

Efektif

No Diagnosa

Rencana tindakan

Standar Luaran


Standar Intervensi


1. Perfusi Perifer

tidak efektif

berhubungan

dengan

peningkatan

tekanan darah,

penurunan aliran

arteri atau vena,

penurunan

kosentrasi

hemoglobin.

Setelah dilakukan


diharapkan ke adekuatan

airan darah pasien dapat

dibuktikan dengan

indicator sebagai berikut:

dari kurang ke meningkat

(1-5)

Kriteria hasil :

a. edema perifer

menurun

b. akral membaik

c. turgo kulit membaik

d. tekanan darah sistolik

membaik

e. tekanan darah

diastolic membaik

1. Perawatan Sirkulasi

Observasi :

Periksa sirkulasi

perifer (mis;

nadi,edema,pengisi

an kapiler, warna,

suhu)

identifikasi factor

resiko gangguang

sirkukasi

monitor panas,

kemerahan,nyeri

atau bengkak pada

ektermitas

Terapeutik :

hindari

pemesangan infus

atau pengambilan

darah di area

keterbatan perfusi.

Hindari pengukuran

tekanan darah pada

ekstermitas dengan

keterbatan perfusi

Lakukan perawatan

kaki dan kuku

Lakukan hidrasi

Edukasi :

Anjurkan behenti

merokok

Anjurkan olahraga

rutin

Anjurkan minum

obat pengontrol

tekanan darah

secara teratur

Informasikan tanda

dan gejala darurat

yang harus

dilaporkan.

2. Manajement sensasi

perifer

Observasi :

Identikasi penyebab

perubahan sensasi

Periksa perbedaan

sensasi panas dan

dingin

Monitor perubahan

kulit

Terapeutik :

Hindari pemakain

benda-benda yang

berlebihan suhungnya

(mis. Terlalu panas atau

dingin)

Edukasi :

Anjurkan pengunaan

thermometer untuk

menguji suhu

Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian

analgetik

4) Disability

Kegawadaruratan pada preeklamsia pengkajian

disability dilakukan pengkajian neurologi untuk

mengetahui kondisi umum dengan pemeriksaan

cepat yaitu mengecek tingkat kesadaran dan reaksi

pupil (tutu, 2015)

Pengkajian disability pada pasien dengan

preeklamsia ditemukan ablasio retina yang

menyebabkan edema pada itra ocular sehingga

pasien mengalami sakit kepala dan pengihatan kabur.


Resiko perfusi celebral tidak efektif

Factor Resiko :

i Hipertensi

Tabel 2.7 Intervensi Tindakan Resiko Perfusi Celebral

Tidak Efektif

No Diagnosa

Rencana tindakan

Standar Luaran


Standar Intervensi


1. Resiko perfusi

perifer tidak

efektif

Factor resiko:

Hipertensi.

setelah dilakukan


diharapkan perfusi

selebral efektif yang

dibuktikan dengan (1-5)

kriteria hasil :

a. Sakit kepala

b. Penurunan kesadaran

c. Reflex saraf baik

d. Gelisah

e. Demam

Pemantauan Neurologis

Observasi

Monitor ukuran,

bentuk, kesimetrisan,

dan reaktifitas pupil

Monitor tingkat

kesadaran (mis.

menggunakan

Glasgow Coma Scale)

Monitor tingkat

orientasi

Monitor ingatan

terakhir, rentang

perhatian, memori

masa lalu, mood, dan

perilaku

Monitor tanda-tanda

vital

Monitor status

pernapasan : AGD,

oksimetri nadi,

kedalaman nafas, pola

nafas, dan usaha

nafas

Monitor parameter

hemodinamika

invasive, jika perlu

Monitor ICP

(Intracranial Pressure)

dan CPP (Cerebral

Perfusion Pressure)

Monitor reflex kornea

Monitor batuk dan

reflex muntah

Monitor irama otot,

gerakan motoric, gaya

berjalan, dan

propriosepsi

Monitor kekuatan

pegangan

Monitor adanya tremor

Monitor kesimetrisan

wajah

Monitor gangguan

visual: diplopia,

nistagmus,

pemotongan bidang

visual, penglihatan

kabur, dan ketajaman

penglihatan

Monitor keluhan sakit

kepala

Monitor karakteristik

berbicara: kelancaran

kehadiran afasia, atau

kesulitan mencari kata

Monitor diskriminasi

tajam/tumpul atau

panas dingin

Monitor parastesi (mati

rasa dan kesemutan)

Monitor pola

berkeringan

Monitor respon

Babinski

Monitor respon

Cushing

Monitor balutan

kraniotomi atau

laminektomi terhadap

adanya drainase

Monitor respon

terhadap pengobatan

Terapeutik

Tingkatkan frekuensi

pemantauan

neurologis, jika perlu

Hindari aktivitas yang

dapat meningkatkan

tekanan intracranial

Atur interval waktu

pemantauan sesuai

dengan kondisi pasien

Dokumentasikan hasil

pemantauan

Edukasi

Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan

Informasikan hasil

pemantauan, jika perlu

5) Exposure

Secara khusus, pemeriksaan harus dipusatkan

pada adanya indikasi peningkatan suhu tubu, dan

kondisi pasien secara umum yang dapat

mengakibatkan keadaan umum pasien semakin buruk

kegawadarutan pada kasus preeklamsia masalah

yang terjadi pada eksposure yaitu nyeri pada

abdomen.

a) Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera

fisiologis,Agen pencedera fisik (trauma, mengakat

berat, prosedur oprasi, latihan fisik berlebihan).

Tabel 2.8 Tanda dan Gejala pada Nyeri Akut

Gejala dan tanda mayor

Subjektif

1. Mengeluh nyeri

Objektif

1. Tampak meringis

2. Bersikap prospektif (mis.

waspada, posisi

menghindari nyeri)

3. Gelisah

4. Frekuensi nadi meningkat

5. Sulit tidur

Gejala dan tanda minor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

1. Tekanan darah meningkat

2. Pola nafas berubah

3. Nafsu makan berubah

4. Proses berpikir terganggu

5. Menarik diri

6. Berfokus pada diri sendiri

7. Diaphoresis

Tabel 2.9 Intervensi Keperawatan Nyeri Akut

No Diagnosa Standar luaran

keperawatan Indonesia

Standar Intervensi

keperawatan

Indonesia

1 Nyeri akut

berhubungan

dengan agen

pencedera

fisiologis, agen

cedera fisik.

Setelah dilakukan


diharapkan nyeri

berkurang yang


kriteria hasil:

Manajemen Nyeri

Observasi

Identifikasi

lokasi,

karakteristik,

durasi,

frakuensi,

a. Tidak ada keluhan

nyeri

b. Tidak ada ekpresi

meringis

c. Pasien nampak tenang

d. Nyeri tidak

mengganggu aktivitas

kualitas,

intensitas nyeri

Identifikasi

skala nyeri

Identifikasi

respon nyeri

non verbal

Identifikasi

faktor yang

memperberat

dan

memperingan

nyeri

Identifikasi

pengetahuan

dan keyakinan

tentang nyeri

Identifikasi

pengaruh

budaya

terhadap respon

nyeri

Identifikasi

pengaruh nyeri

terhadap

kualitas hidup

Monitor

keberhasilan

terapi

komplementer

yang sudah

diberikan

Monitor efek

samping

penggunaan

analgetik

Terapeutik

Berikan teknik

non

farmakologis

untuk

mengurangi

rasa nyeri

Kontrol

lingkungan yang

memperberat

rasa nyeri

Fasilitasi

istirahat dan

tidur

Pertimbangkan

jenis dan

sumber nyeri

dalam pemilihan

stategi

meredakan

nyeri

Edukasi

Jelaskan

penyebab,

periode, dan

pemicu nyeri

Jelaskan stategi

meredakan

nyeri

Anjurkan

memonitor nyeri

secara mandiri

Anjurkan

menggunakan

analgetik secara

tepat

Kolaborasi

Kolaborasi

pemberian

analgesik

b) Pengkajian Sekunder

pengkajian yang dilakukan terhadap preeklamsia antara

lain:

1) Identitas umum ibu: nama, alamat, jenis kelamin,

umur, pekerjaan,No CM, diagnose medis

2) Data riwayat kesehatan

Riwayat kesehatan dahulu

a. Kemungkinan ibu menderita penyakit hipertensi

sebelum hamil

b. Kemungkinan ibu mempunyai riwayat

preeklamsia pada kehamilan terdahulu

c. Biasanya mudah terjadi pada ibu dengan obesitas

d. Ibu mgkin perna menderita penyakit ginjal kronis

Riwayat kesehatan sekarang

a. Ibu menderita sakit kepada daerah frontal

b. Gangguan visus : penglihatan kabur, skotoma

dan diplopia

c. Mual muntah tidak ada nafsu makan

d. Edema pada ekstermitas

e. Tengkuk terasa berat

Riwayat kesehatan keluarga

Kemungkinan mempunyai riwayat preeklamsia

ringan atau berat dan eklamsia dalam keluarga

Riwayat perkawinan

Biasanya terjadi pada wanita yanga menikah

dibawah usia 20 tahun atau di atas 35 tahun

3) Data subjektif

a. Kenaikan berat badan yang timbul secara cepat

dalam waktu yang singkat menunjukan adanya

retensi cairan dan dapat merupakan gejala dini

dari preeklamsia. Pasien sadar akan edema

yang menyeluruh, terutama pembengkakan

pada muka. Keluhan yang umum adalah

sesaknya cincin pada jari-jarinya

b. Sakit kepala : meskipun sakit kepala gejala yang

relative biasa selama kehamilan, sakit kepala

dapat juga menjadi gejala awal dari edema otak.

Sebagai konsekuensinya, tekanan darah pasien

harus di tentukan.

c. Gangguan pengklihatan mungkin merupakan

gejala dari preeklamsia dan dapat menunjukan

spasme arteriolar retina, iskemia, edema atau

pada kasus-kasus yang jarang, pelepasan

retina.

d. Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas

menunjukan pembekakan hepar yang

berhubungan dengan preeklamsia berat atau

menandakanruptur hematoma subkasuler

hepar.

4) Data Objektif

a) Pemeriksaan umum : tekanan darah meningkat

b) Periksaan fisik

a. Edema menujukan retensi cairan. Edema

pada muka dan tangan tampaknya lebih

menunjukan retensi cairan yang patologik.

b. Kenaikan berat badan yang cepat

merupakan suatu petunjuk dari retensi

cairan ekstra vaskuler.

c. Pemeriksaan retina: spasme artiolar dan

kilauan retina dapat terlihat.

d. Pemeriksaan thoraks: karna edema paru

merupakan satu dari komplikasi serius dari

preeklamsia berat, paru-paru harus di

periksa secara teliti.

e. Reflex tendon profunda( lutut dan kaki):

hiperrefleksia dan klonus merupakan dari

petunjuk dari peningkatan iritabilitas

susunan saraf pusat dan mungkin

meramalkan suatu kejang eklamsia.

f. Periksaan abdomen : rasa sakit daerah

hepar merupakan suatu tanda potensial

yang tidak menyenangkan dari preeklamsia

berat.pemeriksaan uterus penting untuk

menilai umur kehamilan, adanya kontraksi

uterus dan presentasi janin.

g. Pemeriksaan pelvis : keadaan servis dan

stasi dari bagian terbawa merupakan

pertimbangan yang penting dalam

merencanakan kelahiran pervaginam atau

perabdominam.

c) Diagnose Keperawatan Sekunder

a. Deficit Nutrisi

b. Ansietas

d) Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Rencana tindakan

Standar Luaran


Standar Intervensi

Keperawatan

Indonesia

1. Defisit Nutrisi

berhubungan

dengan kuragnya

asupan makanan

Data subjektif :

a. Cepat

kenyang

sebelum

makan

b. Kram/nyeri

abdomen

c. Nafsu makan

menurun

Data objektif :

a. Berat badan

menurun

minimal 10%

dibawah

rentang ideal.

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 1x6 jam

diharapkan status nutrisi

pasien dapat meningkat

dengan kriteria hasil :

a. Terjadi peningkatan berat

badan

b. Berat badan ideal sesuai

tinggi badan

c. Mampu mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

d. Tidak ada tanda-tanda

malnutrisi

e. Tidak terjadi penurunan

berat badan yang

significant

1. Managment

Nutrisi

Observasi :

Idenfikasi status

nutrisi

Idenfikasi alergi

dan intolerasi

makanan

Idenfikasi

makanan yang di

sukai

Idenfikasi

kebutuhan kalori

dan jenis nutrisi

Monitor asupan

makana

Monitor berat

badan

Monitor hasil

pemeriksaan

laboratorium

b. Bising usus

hiperaktif

c. Otot

mengunyah

lemah

d. Otot menelan

lemah

e. Membrane

mukosa pucat

f. Sariawan

g. Serum

albumin turun

h. Rambut rontok

berlebihan

i. Diare

Terapeutik:

Sajikan

makanan yang

menarik dan

suhu yang sesuai

Berikan makanan

tinggi serat untuk

mencegah

konstipasi

Berikan makan

tinggi kalori dan

protein

Berikan

suplemen

makanan

Edukasi :

Anjurkan posisi

duduk

Ajarkan diet yang

di programkan

Kolaborasi :

Kolaborasi

dengan ahli gizi

2. Pemantauan

Nutrisi

Observasi :

Identifikasi factor

yang

mempengaruhi

asupan gizi

Identifikasi

perubahan berat

badan

Identifikasi

kelainan pada

kulit

Identifikasi

kelainan pada

rambut

Identifikasi pola

makan

Monitor mual

muntah

Terapeutik:

Timbang berat

badan

Hitung

perubahan

berat badan

Dokumentasi

hasil

pemantauan

Edukasi :

Jelaskan

tujuan dan

prosedur

pemantauan

Informasikan

hasil

pemantauan

BB pasien

dalam batas

normal

Monitor

adanya

penurunan

berat badan

Monitor jumlah

dan tipe

aktivitas yang

dapat

dilakukan

Monitor

lingkungan

selama makan

Jadwalkan

tindakan dan

pengobatan

selama jam

makan

Monitor kulit

kering dan

pigmentasi

Monitor turgor

kulit

Monitor mual

muntah

Monitor kadar

albumin, total

protein, Hb

dan Ht

Monitor pucat

dan

kemerahan

Monitor klori

dan intake

nutrisi

Catat adanya

udema,

hiperemik

2. Ansietas

berhubungan

dengan ancaman

terhadap konsep

diri

Data subjektif :

a. Merasa

binggung

b. Merasa

khawatir

dengan akibat

dari kondisi

yang dihadapi

c. Sulit

berkosentrasi

d. Mengeluh

pusing

setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x1 jam

diharapkan tingkat ansietas

pada pasien dapat berkurang

dengan kriteria hasil : (1-5)

a. perilaku gelis

b. perilaku tegang

c. keluhan pusing

d. anoreksia

e. frekuensi pernapasan

f. frekuensi nadi

g. tekanan darah

h. pucat

i. tremor

j. kosentrasi

k. pola tidur

l. kontak mata

m. pola berkemih

1. Reduksi Ansietas

Observasi :

Identikasi saat

tingkat ansietas

Identikasi

kemampuan

mengambil

keputusan

Monitor tanda-

tanda ansietas

Terapeutik:

Ciptakan suasan

terapeutik untuk

menumbuhan

kepercayaan

Temani pasien

untuk

e. Anoreksia

f. Palpitasi

g. Merasa tidak

berdaya.

Data objektif :

a. Tampak

gelisah

b. Tampak

tegang

c. Sulit tidur

d. Frekuensi

napas

meningkat

e. Frekuensi nadi

meningkat

f. Tekanan

darah

meningkat

g. Diaphoresis

h. Tremor

i. Muka tampak

pucat

menguarangi

kecemasan

Dengarkan

dengan penuh

perhatian

Gunakan

pendekatan

yang tenang

dan

meyakinkan

Edukasi :

Jelaskan

prosedur,

termasuk

sensai yang

mungkin dialami

Anjurkan

keluarga agar

tetap bersama

pasien

Anjurkan

mengukapkan

perasaan dan

persepsi

j. Suara

bergetar

k. Sering

berkemih

Latih tehnik

relaksasi

Observasi:

Kolaborasi

pemberian obat

antiansietas

d. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan tahap keempat

proses keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun

rencana keperawatan (Potter & Perry, 2013). Pada tahap ini

perawat akan mengimplementasikan intervensi yang telah

direncanakan berdasarkan hasil pengkajian dan penegakan

diagnosa yang diharapkan dapat mencapai tujuan dan hasil

sesuai yang diinginkan untuk mendukung dan meningkatkan

status kesehatan klien.

Penerapan implementasi keperawatan yang dilakukan

perawat harus berdasarkan intervensi berbasis bukti atau telah

ada penelitian yang dilakukan terkait intervensi tersebut. Hal ini

dilakukan agar menjamin bahwa intervensi yang diberikan

aman dan efektif (Miler, 2012). Dalam tahap implementasi

perawat juga harus kritis untuk menilai dan mengevaluasi

respon pasien terhadap pengimplementasian intervensi yang

diberikan.

e. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap kelima dari proses

keperawatan. Tahap ini sangat penting untuk menentukan

adanya perbaikan kondisi atau kesejahteraan klien (Potter &

Perry. 2013). Hal yang perlu diingat bahwa evaluasi merupakan

proses kontinu yang terjadi saat perawat melakukan kontak

dengan klien. Selama proses evaluasi perawat membuat

keputusan-keputusan klinis dan secara terus-menerus

mengarah kembali ke asuhan keperawatan. Tujuan asuhan

keperawatan adalah membantu klien menyelesaikan masalah

kesehatan aktual, mencegah terjadinya masalah resiko, dan

mempertahankan status kesehatan sejahtera. Proses evaluasi

menentukan keefektifan asuhan keperawatan yang diberikan.

Perawat dapat menggunakan format evaluasi SOAP

untuk mengevaluasi hasil implementasi yang dilakukan. Poin S

merujuk pada respon subjektif pasien setelah diberikan

tindakan. Poin O melihat pada respon objektif yang dapat

diukur pada pasien setelah dilakukannya implementasi. Poin A

adalah analisis perawat terhadap implementasi yang dilakukan.

Poin P adalah perencanaan terkait tindakan selanjutnya sesuai

analisis yang telah dilakukan sebelumnya

63

B. TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Ruangan : IGD OBGYN

Tanggal : 07/10/2019

Jam : 17.00

No.RM : 897639

Nama pasien : Ny “H”

Jenis Kelamin : Perempuan

TTL : 27/06/1994/ 25 Tahun

Alamat : Gowa

Rujukan : Ya, Dari Rumah Sakit Syekh Yusuf

diagnosa medik : G3P1A0 KET 1+35 minggu + preeklampsia berat

Diantar oleh : ambulance rumah sakit Syekh Yusuf

Keluarga yang bisa di hubungi: Tn “A”

Alamat : Gowa

Transportasi waktu datang : Ambulan Rs Lain (RS Syekh Yusuf)

Alasan Masuk : Ibu hamil ketiga, HPHT 04-02-2019, tafsiran persalinan 11-

11-2019, Usia kehamilan 35 minggu, masuk rumah sakit dengan keluhan

sakit kepala,nyeri ulu hati,mual,ada kelaur lender bercampur darah sejak

64

jam 1 malam, pandangan kabur dan udem yang dirasakan sejak 3 minggu

yang lalu sebelum masuk RS, riwayat ANC 4 kali di rumah sakit Syekh

Yusuf, riwayat operasi gondok 2 kali pada tahun 2009 dan tahun 2012.

I. Primary survey

A. Airway

1. Pengkajian jalan napas

Bebas Tersumbat

Trachea di tengah : Ya Tidak

a. Resusitasi : -

b. Re evaluasi : -

2. Masalah keperawatan : -

3. Intervensi/ Implementasi : -

4. Evaluasi : -

B. Breathing

1. Fungsi pernapasan :

a. Dada simetris : Ya Tidak

b. Sesak napas : Ya Tidak

c. Respirasi :20 x/menit.

d. Krepitasi : Ya Tidak

e. Suara napas :Teratur (vesicular)

f. Saturasi 02 : -

g. Assesment :-

h. Resusitasi :-

i. Re evaluasi :-

65

2. Masalah keperawatan :

3. Intervensi dan implementasi :

C. Circulation

1. Keadaan sirkulasi :

a. Tekanan Darah : 166/125 mmHg

b. Nadi : 75 x/menit

Kuat , Regular

c. Akral : dingin

d. Pucat : Ya

e. Udema : pada seluruh tubuh

f. Cyanosis : tidak ada

g. Sakit kepala

h. Penglihatan kabur

i. CRP>3 detik

j. Assesment : Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi

sebelum hamil

k. Resusitasi : -

l. Re evaluasi : -

2. Masalah keperawatan :

a. Perfusi Perifer tidak efektif

b. Resiko perfusi celebral tidak efektif

67

Tabel 2.11 Intervensi Dan Implementasi

No Diagnosa Keperawatan

Indonesia

Rencana tindakan

Implementasi Standar Luaran


Standar Intervensi


1. Perfusi Perifer tidak

efektif berhubungan

dengan penurunan aliran

arteri dan vena

Data Subjektif :

a. Pasien mengatakan

sakit kepala

b. Pasien mengatakan

penglihtannya kabur

Setelah dilakukan


1x6 jam diharapkan

keadekuatan airan darah

pasien dapat dibuktikan

dengan indicator sebagai

berikut: dari kurang ke

meningkat (1-5)

Kriteria hasil :

1. Perawatan Sirkulasi

Observasi :

Periksa sirkulasi

perifer (mis;

nadi,edema,pengisia

n kapiler, warna,

suhu)

Perawatan Sirkulasi Tindakan : jam

10.30 wita

1. memantau TTV:

Hasil :

TD: 166/125 mmHg

N : 75 x/menit

Nadi : 110

Suhu : 37.0 0c

2. Warna kulit pucat

68

a. Pasien mengatakan

sejak 3 hari yang lalu

badannya bengkak

Data Objektif :

a. Akral teraba dingin

b. Warna kulit pucat

c. Pengisian kapiler >3

detik

d. Edema pada seluruh

tubuh

e. TTV:

TD: 166/125 mmHg

N:75 x/m

S: 36.6 c

a. edema perifer

menurun

b. akral membaik

c. turgo kulit membaik

d. tekanan darah sistolik

membaik

e. tekanan darah

diastolic membaik

identifikasi factor

resiko gangguang

sirkukasi

monitor panas,

kemerahan,nyeri

atau bengkak pada

ektermitas

3. Edema : masih ada

4. Monitor funsi ginjal (mis. Nilai

ureum dan kreatinin)

Hasil :

Treatinin (1.15 mg/dl), ureum (34

mg/dl)

5. Berikan cairan dengan tepat

Hasil :

Diberikan ciran RL 28 tpm

69

P: 20x/m

2. Resiko perfusi perifer

tidak efektif

Factor resiko: Hipertensi.

setelah dilakukan


diharapkan perfusi



kriteria hasil :

a. Sakit kepala

b. Penurunan

kesadaran

c. Reflex saraf baik

d. Gelisa

e. Demam


Observasi

Monitor tanda-tanda

vital

Monitor gangguan

visual: diplopia,

nistagmus,

pemotongan bidang

visual, penglihatan

kabur, dan ketajaman

penglihatan

Monitor keluhan sakit

kepala

Pemantauan neurologis

Tindakan : jam 13.30 wita

1. Memantau TTV

Hasil :

TD: 166/125 mmHg

N : 75 x/menit

Nadi : 110

Suhu : 37.0 0c

2. Monitor gangguan visual

Hasil :

Penglihatan masih kabur

3. Monitor sakit kepala

Hasil :

70

Pasien mengatakan masih sakit

kepala

Evaluasi keperawatan

Diagnosis Keperawatan Hari /

Tanggal

Evaluasi Nama Jelas

& Paraf

Perfusi Perifer Tidak

Efektif

Senin,

07-10-

2019/ jam

20.00

Subjektif : keluarga pasien mengatakan seluruh tubuhnya

bengkak.

Objektif



c. Pengisian kapiler >3 detik

d. Edema pada ekstermitas

Mega

Mustika

71

e. TTV:

TD: 133/92 mmHg

N:91 x/m

S: 36.0 c

P: 20x/m

Assesment

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 10 menit

tujuan tercapai dan masalah perfusi perifer tidak efektif belum

teratasi

Planning

Lanjutkan intervensi intervensi

Perawatan Sirkulasi

72

1. Periksa sirkulasi perifer (mis; nadi,edema,pengisian

kapiler, warna, suhu,

2. Berikan cairan, dengan tepat

Resiko Perfusi Celebral

Tidak Efektif

Senin,

07-10-

2019/ jam

21.00

Subjektif :

Objektif

a. Nampak memegang kepala area nyeri

b. Nampak salah mengambil barang yang dibutuhkan

c. TTV:

TD: 133/92 mmHg

N:91 x/m

S: 36.0 c

P: 20x/m

Assesment

Mega

Mustika

73

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 10 menit

tujuan tercapai dan masalah resiko perfusi celebral tidak efektif

belum teratasi

Planning



1. Monitor tanda-tanda vital

2. Monitor gangguan visual: diplopia, nistagmus, pemotongan

bidang visual, penglihatan kabur, dan ketajaman penglihatan

3. Monitor keluhan sakit kepala

74

D. Disability

1. Penilaian fungsi neurologis

Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)


3. Intervensi/Implementasi : -

4. Evaluasi : -

E. Exposure

1. Penilaian Hipotermia/hipertermia

Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36.0oC


3. Intervensi/Implementasi : -

4. Evaluasi : -

TRAUMA SCORE

A. Frekuensi pernapasan

10 -25 4

25 -35 3

> 35 2

< 10 1

0 0

B. Usaha napas

Normal 1

Dangkal 0

C. Tekanan darah

> 89mmHg 4

75

70 -89 3

50 -69 2

1- 49 1

0 0

D. Pengisian kapiler

< 2 dtk 2

> 2 dtk 1

0 0

E. Glasgow Coma Score (GCS)

14 -15 5

11- 13 4

8 – 10 3

5 - 7 2

3 - 4 1

Total trauma score : 14

REAKSI PUPIL

Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran

(mm)

Cepat 2,5 mm 2,5 mm

Kontriksi - -

Lambat - -

Dilatasi - -

76

Tak bereaksi - -

PENILAIAN NYERI :

Pasien mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 3 minggu yang lalu,

nyeri yang dirasakan hilang timbul sekitar 1-3 menit dengan skala 5

(sedang) dengan menggunakan metode NRS. Pasien nampak meringis

ketika nyerinya timbul.

Jenis nyeri : Nyeri Akut

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

a. RIWAYAT KESEHATAN

S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)

- Pada saat pengkajian pasien mengeluh sakit kepala, nyeri ulu

hati, penglihatan kabur,Keadaan umum pasien lemah, pasien

nampak meringis.

A : Allergies (alergi)

- Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan.

M : Medications (pengobatan)

- Nepidipine 10 mg (Oral)

- Magnesium Sulfat 40 % (IV)

P : Past medical history (riwayat penyakit)

- Pasien pernah operasi gondok 2 kali sebelumnya.

L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)

77

- Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,sayur, ikan dan

susu.

E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)

- Pandangan Kabur sejak 3 minggu yang lalu.

b. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut

OPQRST)

O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

- Pasien mengatakan pandangan kabur

P : Provokatif (penyebab)

- Hipertensi

Q : Quality (Kualitas)

- Yang dirasakan secara tiba-tiba.

R : Radiation (paparan)

- Nyeri Ulu hati.

S : Severity ( tingkat keparahan)

Berat

T : Timing (waktu)

Tiba-tiba

c. TANDA-TANDA VITAL

Tekanan darah : 166/125 mmHg

Nadi : 75 x/menit

Frekuensi Napas : 20 x/menit

Suhu tubuh : 36,0 0C

78

d. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala

Kulit kepala : Tampak berketombe

Mata : _ Konjungtiva : Anemis

Edema : Tidak terdapat edema pupil

Telinga : Tampak simetris, tidak ada serumen

Hidung : Tampak simetris,tidak tampak adanya serumen

Mulut dan gigi : Mulut tampak bersih dan simetris, mukosa lembab,

tidak

ada bau mulut.

Wajah : Tampak simetris dan tidak ada nyeri tekan

b. Leher : Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan,

Mobilisasi leher baik, Ada bekas operasi gondok

c. Dada/ thoraks

Paru-paru : Simetris kiri dan kanan, suara napas Vesikuler

Jantung : Simetris kiri dan kanan, Batas paru dan jantung ICS

2-3

d. Abdomen :

Lepopol 1 = TFU : 25 cm

Leopol 2 : PUKA

Leopol 3 : Kepala

Leopol 4 : belum masuk PAP

DJJ : 139 x/menit

LP : 94 cm

79

TBJ: 2.350 Gram

e. Genitalia: Terpasang kateter urin

f. Ekstremitas :

Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan

bawah >2 detik. Terpasang infus pada ekstermitas kiri atas dengan

cairan RL 28 tetes/menit

g. Neurologis

Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa

sentuhan ringan pada anggota tubuh.

Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan

tangannya dan mampu menahan dorongan.

Kekuatan otot 5 5

5 5

h. HASIL LABORATORIUM

Hasil pemeriksaan darah lengkap tgl 27 Agustus 2019

Pemeriksaan

Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI

Hematologi Rutin

WBC 8.5 4.00-10.0 103/UL

RBC 4.31 4.00-6.00 106/UL

HGB 14.4 12.0-16.0 Gr/dl

80

HCT 41 37.0-48.0 %

MCV 94 80.0-97.0 fL

MCH 34 26.5-33.5 pg

MCHC 35 31.5-35.0 gr/dl

PLT 226 150-400 103/UL

RDW-SD - 37.0-54.0 fL

RDW-CV 13.2 10.0-15.0 fL

PDW 15.3 10.0-18.0 fL

MPV 8.8 6.50-11.0 fL

P-LCR - - -

PCT 0.20 0.15-0.50 %

NEUT 53.50 52.0-75.0 %

LYMPH 30.3 20.0-40.0 %

MONO 13.5 2.00-8.00 103/ul

EO 2.2 1.00-3.00 103/ul

BASO 0.06 0.00-0.10 103/ul

Koagulasi

Waktu Bekuan

7.00

4-10

Menit

81

Waktu Pendarahan

PT

INR

APTT

3.00

9.0

0.86

38.1

1-7

10-14

-

22.0-30.0

Menit

detik

-

Detik

KIMIA DARAH

Glukosa

GDS

Fungsi Ginjal

Ureum

Kreatinin

87

34

1.15

140

10-50

L: < 1.3 P: < 1.1

mg/dl

mg/dl

mg/dl

Fungsi Hati

SGOT

SGPT

LDH

Kimia Lain

Asam Urat

26

10

472

7.5

<36

<41

210-425

P(2.4-5.7) L(3.4-7.0)

U/L

U/L

U/L

mg/dl

82

IMUNOSEROLOGI

Penanda Hepatitis

HBs Ag (ICT)

Non

Reaktif Non Reaktif -

KIMIA DARAH

Natrium

Kalium

Klorida

133

3.6

114

136-145

3.5-5.1

97-111

mmol/l

mmol/l

mmol/l

Kesan :

83

Hasil pemeriksaan darah lengkap tgl 27 Agustus 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai

Rujukan

Satuan

URINALISA

Urinalysa

Warna

PH

Bj

Protein

Glukose

Bilirubine

Urobilinogen

Keton

Nitrit

Blood

Leukosit

Vit. C

Sedimen Leukosit

Sedimen Eritrosit

Kuning

Keruh

7.0

>= 1.015

+++/300

Negatif

Negatif

Normal

Negatif

Negatif

+++/200

++/70

0

116

Kuning

Muda

4.5-8.0

1.005-

1.035

Negatif

Negatif

Negatif

Normal

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

RBC/ul

WBC/ul

mg/dl

lpb

lpb

84

Sedimen Torak

Sedimen Kristal

Sedimen Epitel Sel

Sedimen Lain-Lain

22

96

Negatif

4

Bact=5

< 5

< 5

lbk

lbk

lbk

ul

Kesan :-

A. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK:

Foto Thoraxs

- Pneumonia sinistra

- Cardiomegaly

85

ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan

Data Subjektif :

a. Pasien mengatakan sakit kepala

b. Pasien mengatakan penglihtannya

kabur

b. Pasien mengatakan sejak 3 hari yang

lalu badannya bengkak

Data Objektif :



c. Pengisian kapiler >3 detik

d. Edema pada seluruh tubuh

e. TTV:

TD: 166/125 mmHg

N:75 x/m

S: 36.6 c

P: 20x/m

Perfusi Perifer Tidak

Efektif

DS :

Pasien mengeluh nyeri kepala dan ulu

hati yang dirasakan hilang timbul sekitar

1-3 menit.

Nyeri akut

86

DO :

a. Tanda – tanda vital :

Tekanan Darah :178/112 mmHg

Nadi: 96 x/menit

Pernapasan: 23 x/menit

Suhu: 36.0ºC

b. Pasien nampak meringis ketika

nyerinya timbul

c. Skala nyeri 5 (sedang) dengan

metode NRS

d. Hasil pengkajian nyeri

Qualitas : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

Region : kepala dan ulu hati

Severity: Skala 5 (nyeri sedang)

Time : pada saat bergerak

Factor tesiko :

Hipertensi

Resiko Perfisi Celebral

Tidak Efektif

Faktor Risiko

a. Usia

b. Hasil pengkajian risiko jatuh

menggunkan skala morse skor 25

Risiko jatuh

87

dimana pasien berisiko sedang untuk

jatuh

88

Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan

Indonesia

Rencana tindakan

Implementasi Standar Luaran

Keperawatan

Indonesia

Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia

1. Perfusi Perifer tidak efektif

berhubungan dengan

penurunan aliran arteri dan

vena

DS:

a) Pasien mengatakan sakit

kepala

b) Pasien mengatakan

penglihtannya kabur

Setelah dilakukan


1x6 jam diharapkan

keadekuatan airan

darah pasien dapat

dibuktikan dengan

indicator sebagai

berikut: dari kurang ke

meningkat (1-5)

Perawatan Sirkulasi

Observasi :

Periksa sirkulasi perifer (mis;

nadi,edema,pengisian

kapiler, warna, suhu)

identifikasi factor resiko

gangguang sirkukasi

Perawatan Sirkulasi

Tindakan : jam 17.30

wita

1. Periksa sirkulasi

perifer (mis;



Hasil :

89

c) Pasien mengatakan sejak

3 hari yang lalu badannya

bengkak

DO :



c. Pengisian kapiler

>3 detik

d. Edema pada

seluruh tubuh

e. TTV:

TD: 166/125

mmHg

Kriteria hasil :

a. edema perifer

menurun

b. akral membaik

c. turgo kulit

membaik

d. tekanan darah

sistolik

membaik

e. tekanan darah

diastolic

membaik

monitor panas,

kemerahan,nyeri atau

bengkak pada ektermitas

Nadi : 110

Edema : masih

ada

Warna : pucat

Suhu : 37.0 0c

2. Berikan cairan

dengan tepat

Hasil :

Diberikan ciran RL

28 tpm

90

N:75 x/m

S: 36.6 c

P: 20x/m

Nyeri akut b/d agen cidera

Dibuktikan dengan:

DS :

Pasien mengeluh nyeri

kepala dan ulu hati yang

dirasakan hilang timbul

sekitar 1-3 menit.

DO :

a. Tanda – tanda vital :

Tekanan Darah :178/112

mmHg

Setelah dilakukan


selama 1x6 jam,

maka diharapkan

pasien akan

Menunjukkan Tingkat

Nyeri, yang

dibuktikan oleh

indicator dari

meningkat ke

menurun (1-5).

1. Manajemen Nyeri

Observasi :

Identifikasi lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri.

Identifikasi skala nyeri

Identifikasi respon nyeri

nonverbal

Manajemen Nyeri

Tindakan : Jam 18.00

1. Mengobservasi

reaksi nonverbal

dari

ketidaknyamanan.

Hasil: Wajah klien

nampak meringis

2. Melakukan

pengkajian ulang

nyeri secara

91

Nadi: 96 x/menit

Pernapasan: 23 x/menit

Suhu: 36.0ºC

b. Pasien nampak meringis

ketika nyerinya timbul

c. Skala nyeri 5 (sedang)

dengan metode NRS

d. Hasil pengkajian nyeri

Qualitas : Nyeri seperti

tertusuk-tusuk

Region : kepala dan ulu

hati

Severity: Skala 5 (nyeri

sedang)

Kriteria Hasil:

a. Keluhan nyeri

b. Meringis

c. Sikap protektif

d. Kesulitan tidur

e. Tekanan darah

f. Pola napas

g. Proses berpikir

h. Focus

Identifikasi factor yang

memperberat dan

memperingan nyeri

Identifikasi pengetahuan

dan keyakinan tentang nyeri

Monitor efek samping

penggunaan analgetik

Terapeutik:

Berikan tehnik non

farmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri (

mis : terapi pijak, terapi

music, kompres hangat

atau dingin, terapi bermai

komprehensif

termasuk lokasi,

karakterisitik,

durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitasi.

Hasil :Pasien

merasakan masih

nyeri yang

dirasakan hilang

timbul seperti

ditusuk-tusuk.

92

Time : pada saat

bergerak

3. Berikan tehnik

relaksasi napas

dalam

Hasil :

pasien masih

merasa nyeri.

4. Melakukan

pemeriksaan vital

sign

Hasil : TD : 133/92

mmHg, nadi : 91

x/menit, pernapasan

: 20 x/menit, suhu :

36.0oC

93

5. Pemberian obat

Mgso4 40% 4 gram

dalam NaCl 0.9%

100 ccharus dalam

30 menit atau 72

tpm dilanjutkan

dengan Mgso4 40%

6 Gram dalam RL

500 cc 28 tpm.

Hasil :tidak ada

reaksi alergi

3. resiko perfusi perifer tidak efektif setelah dilakukan


diharapkan perfusi


Observasi

Monitor TTV

Pemantauan

neurologis

94


dibuktikan dengan (1-

5)

kriteria hasil :

f. Sakit kepala

g. Penurunan

kesadaran

h. Reflex saraf baik

i. Gelisah

Demam

Monitor gangguan visual:

diplopia, nistagmus, pemotongan

bidang visual, penglihatan kabur,

dan ketajaman penglihata

Monitor keluhan sakit kepala

Tindakan : jam 13.30

wita

1. Memantau TTV

Hasil :

TD: 166/125

mmHg

N : 75 x/menit

Nadi : 110

Suhu : 37.0 0c

2. Monitor gangguan

visual

Hasil :

Penglihatan masih

kabur

95

3. Monitor sakit

kepala

Hasil :

Pasien

mengatakan

masih sakit kepala

4. Resiko Jatuh Setelah dilakukan


selama 1x6 jam

diharapkan tingkat

jatuh pada pasien

dapat berkurang yang

dibuktikan dengan

indicator sebagai

Pencegahan Jatuh Tindakan:

Hitung risiko jatuh dengan

menggunakan skala (morse)

Monitor kemampuan berpindah

dar kursi roda ketempat tidur

dan sebaliknya

Pastikan roda tempat tidur

terkunci

Pencegahan Jatuh

Tindakan: jam 18.30

1. Hitung risiko jatuh

dengan

menggunakan

skala (morse)

96

berikut: dari membaik

ke meningkat (4-5)

Kriteria hasil :

a. Jatuh pada

saat berdiri

berkurang

b. Jatuh pada

saat berjalan

berkurang

Pasang hadrell tempat tidur Hasil : skor risiko

jatuh sedang (skor

25)

2. Monitor

kemampuan

berpindah dari

kursi roda

ketempat tidur dan

sebaliknya

Hasil : pasien tidak

mampu berpindah

dari kursi roda

ketempat tidur

atau sebaliknya

97

3. Pastikan roda

tempat tidur

terkunci

Hasil : roda temat

tidur terkunci

4. Pasang hadrell

tempat tidur

Hasil : hadrell

sudah terpasang

98

Evaluasi keperawatan

Diagnosis

Keperawatan

Hari /

Tanggal

Evaluasi Nama

Jelas &

Paraf

Perfusi

Perifer Tidak

Efektif

Senin,

07-10-

2019/

jam

20.00

Subjektif : keluarga pasien

mengatakan seluruh tubuhnya

bengkak.

Objektif

f. Akral teraba dingin

g. Warna kulit pucat

h. Pengisian kapiler >3 detik

i. Edema pada ekstermitas

j. TTV:

TD: 133/92 mmHg

N:91 x/m

S: 36.0 c

P: 20x/m

Assesment

Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama 10

Mega

Mustika

99

menit tujuan tercapai dan

masalah perfusi perifer tidak

efektif belum teratasi

Planning


Perawatan Sirkulasi

3. Periksa sirkulasi perifer

(mis;



4. Berikan cairan, dengan

tepat

Nyeri Akut Senin,

07-10-

2019/jam

20.30

Subjektif : Pasien merasakan

masih nyeri ulu hati.

Objektif:

a. Skala 5 (sedang).

b. Tanda – tanda vital : TD :

133/92 mmHg, nadi : 91

Mega

Mustika

100

x/menit, pernapasan

:20x/menit, suhu : 36.0oC.

Assesment : Setelah dilakukan

asuhan keperawatan menit

tujuan belum tercapai

(Masalah nyeri akut belum

teratasi)

Panning : Lanjutkan intervensi

1. Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif

termasuk lokasi,

karakterisitik, durasi,

frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi.

2. Berikan informasi

mengenai nyeri seperti

penyebab nyeri, berapa

lama nyeri dirasakan

3. Tatalaksana pemberian

medikasi analgetik

101

Resiko perifer

celebral tidak

efektif

Senin,

07-10-

2019/jam

19.30

Subjektif :

Objektif

d. Nampak memegang kepala

area nyeri

e. Nampak salah mengambil

barang yang dibutuhkan

f. TTV:

TD: 133/92 mmHg

N:91 x/m

S: 36.0 c

P: 20x/m

Assesment

Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama 10

menit tujuan tercapai dan

masalah resiko perfusi

celebral tidak efektif belum

teratasi

Planning


Mega

Mustika

102


1. Monitor tanda-tanda vital

2. Monitor gangguan visual:

diplopia, nistagmus,

pemotongan bidang visual,

penglihatan kabur, dan

ketajaman penglihatan

3. Monitor keluhan sakit kepala

Resiko Jatuh Senin,

07-10-

2019/jam

20.50

S :-

O :

Pasien nampak lemah

A :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan masalah Risiko

jatuh belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Hitung risiko jatuh dengan

menggunakan skala

(morse)

Mega

Mustika

103

2. Monitor kemampuan

berpindah dar kursi roda

ketempat tidur dan

sebaliknya

3. Pastikan roda tempat tidur

terkunci

4. Pasang hadrell tempat

tidur

104

BAB III

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas studi kasus pada asuhan

keperawatan yang dilakukan pada tanggal 07 Agustus 2019 di ruangan IGD

Obgyn RSUP Dr. wahidin Sudirohusodo Makassar. Prinsip dari pembahasan

ini dengan memperhatikan teori proses keperawatan yang terdiri dari tahap

pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi

keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

Beberapa kesenjengan antara teori dan praktek di temukan dalam

pelaksaan asuhan keperawatan pada Ny. H berikut ini akan di bahas beberapa

kesenjangan yang terjadi. Untuk memudahkan dalam pembahasan

selanjutnya penulis menggunakan proses asuhan keperawatan yang meliputi

pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan.

A. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses keperawatan,

proses sitematis dari pengumpulan, perifikasi dan komunikasi data tentang

klien. Pengumpulan data harus berhungan dengan masalah kesehatan

tertentu sehingga data pengkajian harus relevan seperti yang di

cantumkan. Fase proses keperawatn ini mencakup dua langkah yaitu

105

pengumpulan data dari sumber primer dan sumber sekunder serta analisa

data sebagai dasar-dasar bentuk diagnose keperawatan.

Dalam pengumpulan data penulis menggunakan wawancara dengan

pasien, observasi secara langsung terhadap kemampuan dan perilaku

pasien juga dari medical record. Selain itu keluarga juga berperan sebagai

sumber data yang mendukung dalam memberikan asuhan keperawatan

pada Ny. H. dalam pengkajian keperawatan ini dikumpulkan data tentang

identitas klien, diagnose medis, identitas penanggung jawab, catatan

masuk, alasan masuk, riwayat kesehatan klien, pengkajian primer dan

sekunder, pemeriksaan penunjang, terapi medis, analisa data dan prioritas

diagnosa keperawatan.

1. Pengkajian Primer

a. Airway

Pengkajian airway merupakan pengkajian yang dilakukan

untuk menilai kepatenan jalan nafas. Apakah pasien dapat berbicara

atau bernafas dengan bebas atau tidak, serta mengkaji tanda-tanda

terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain adanya

snoring atau gurgling, stridor atau suara nafas tidak normal, agitasi

(hipoksia), penggunaan otot bantu pernafasan/ paradoxical chest

movements, dan sianosis, serta look dan listen sebagai bukti adanya

masalah pada saluran nafas bagian atas dan potensial penyebab

106

obstruksi seperti muntahan, perdarahan, gigi lepas/hilang, gigi palsu

dan trauma wajah (Jevon dan Ewens, 2007).

Berdasarkan teori diatas penulis melakukan pengkajian airway

pada Ny. H dengan memeriksa responsivitas Ny. H dengan mengajak

berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas.

Hasil pengkajian yang penulis dapatkan yaitu Ny. H berespon penuh

(compos mentis) saat diajak berbicara, sehingga penulis tidak

menemukan adanya obstruksi serta adanya bunyi nafas tambahan

seperti gurgling pada jalan nafas. Hal ini sesuai dengan teori yang di

ungkapkan oleh Thygerson (2011) bahwa seorang pasien yang dapat

berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka.

Berdasarkan hasil pengkajian dan teori diatas, maka penulis

menyimpulkan bahwa tidak ada kesenjangan antara teori dan

praktek.

b. Breathing

Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai

keadekuatan pernafasan pasien. Yang perlu diperhatikan dalam

pengkajian breathing pada pasien antara lain : look, listen dan feel,

lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien. Inspeksi

dari tingkat pernafasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda

sebagai berikut : sianosis, penggunaan otot bantu pernafasan, buka

dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika

107

perlu, tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien, kaji lebih

lanjut mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien. Palpasi

untuk adanya pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous

emphysema. Perkusi berguna untuk diagnosis haemotorax dan

pneumotoraks. Auskultasi untuk adanya suara abnormal pada dada

(Jevon dan Ewens, 2007).

Berdasarkan teori diatas penulis melakukan pengkajian

breathing pada Ny. H dengan metode look, listen, dan fell.

1. Look : berdasarkan hasil inspeksi yaitu Ny. H tidak tampak sesak

nafas, frekuensi pernafasan 20 x/menit dan Pergerakan dinding

dada simetris kiri dan kanan.

2. Listen : berdasarkan hasil auskultasi pada Ny. H tidak didapatkan

adanya bunyi nafas tambahan berupa ronkhi pada kedua lapang

paru.

3. Feel : pada pengkajian palpasi untuk menentukan adanya

pergeseran trakea, fraktur tulang iga, subcutaneous emphysema.

Perkusi berguna untuk diagnosis haemotorax dan pneumotoraks

namun tidak dilakukan pada pasien karena tidak adanya tanda-

tanda yang disebutkan pada teori.

Berdasarkan teori diatas, maka penulis menyimpulkan bahwa

tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus.

108

c. Circulation

Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat

menganggu metabolisme tubuh. Diagnosis perfusi perifer didasarkan

pada temuan klinis: hipertensi, takikardia, takipnea, hiportemia,

pucat, ekstremitas dingin, edema, penurunan capillary refill time, dan

penurunan produksi urin. Langkah-langkah dalam pengkajian

terhadap status sirkulasi pasien, antara lain: cek nadi dan mulai

lakukan CPR jika diperlukan, CPR harus terus dilakukan sampai

defibrilasi siap untuk digunakan. Control pendarahan yang dapat

mengancam kehidupan dengan pemberian penekanan secara

langsung. Palpasi nadi radial untuk menentukan ada atau tidaknya,

menilai kualitas secara umum (kuat/lemah), identifikasi rate (lambat,

normal, cepat), kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda

hipoperfusi atau hipoksia (Triyoga, 2012).

Berdasarkan teori diatas, penulis melakukan pengkajian

circulation pada Ny. H dengan melakukan pengukuran tanda-tanda

vital didapatkan tekanan darah 166/125 mmHg, frekuensi nadi 75

x/mnt, suhu tubuh 36,0oC. Selain itu penulis mengkaji capillary refill

time (CRT) >3 detik, dan didapatkan warna kulit pucat, proteinurine

meningkat serta terjadi edema di seluruh tubuh sehingga pasien

merasa lemas. Berdasarkan hasil pengkajian ini penulis

menyimpulkan bahwa tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus.

109

d. Disability

Penilaian disabilitas melibatkan evaluasi fungsi system saraf

pusat. Pada pengkajian primery survey, disability dikaji dengan

menggunakan skala APVU:

A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi

perintah yang diberikan

V - vocalises, merespon suara dengan tepat yang sesuai atau

mengeluarkan suara yang bisa dimengerti

P - responds to pain only(harus dinilai semua keempat tungkai jika

ekstremitas atas dan bawah yang digunakan untuk mengkaji untuk

merespon)

U - unresponsive to pain, jika pasien merespon baik stimulus nyeri

maupun stimulus verbal

Dapat pula menggunakan skala Glashow Coma Scale (GCS) untuk

menilai berbagai penyebab perubahan tingkat kesadaran (Triyoga,

2012).


disability pada Ny. H menggunakan skala GCS didapat tingkat

kesadaran kompos mentis (sadar penuh) dengan hasil GCS 15 yaitu

respon membuka mata spontan 4, respon verbal 5, respon motoric 6.

Hal ini menunjukkan tidak terjadi kesenjangan antara teori dan kasus.

e. Exposure

110

Secara khusus, pemeriksaan harus dipusatkan pada bagian

tubuh yang paling berkonstribusi pada status penyakit pasien.

Menurut Musliha (2010). Lakukan log roll ketika melakukan

pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam

melakukan pemeriksaan pada pasien adalah mengekspos pasien

hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua pemeriksaan

telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga

privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang biasanya

ditemukan keadaan hipertermi/hipotermi (Thygerson, 2011)


exposure pada Ny. H didapatkan suhu tubuh 36,0oC, kulit teraba

dingin, akral dingin, sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat

kesenjangan antara teori dan kasus.

B. Diagnose Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti

tentang masalah klien serta pengembangan yang dapat dipecahkan atau

dirubah melalui tindakan keperawatan, mengambarkan respon actual atau

potensial klien terhadap masalah kesehatan. Respon actual dan potensial

didapatkan dari data dasar pengkajian dan catatan medis klien, yang

111

kesemuanya dikumpulkan selama pengkajian. Diagnose keperawatan

memberikan dasar pilihan intervensi untuk mencapai hasil yang dirapkan.

Diagnose keperawatan adalah diagnose yang dibuat oleh perawat

profesional yang mengambarkan tanda dan gejala yang menunjukan

masalah kesehatan yang dirasakan klien dimana perawat berdasarkan

pendidikan dan pengalaman mampu menolong kiln (Barara&Jauhar, 2015)

Berdasarkan tinjauan teori tentang preeklamsia diagnose yang muncul

menurut teori adalah :

1. Bersihan jalan napas tidak efektif

2. Pola napas tidak efektif

3. Ketidakektifan perfusi jaringan perifer

4. Risiko perfusi celebral tidak efektif

5. Nyeri akut

6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

7. Ansietas

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan diagnose yang muncul

pada kasus yaitu :

1. Perfusi perifer tidak efektif

2. Resiko perfusi perifer tidak efektif

3. Nyeri akut

4. Resiko jatuh

112

Dari hasil diatas dapat disimpulakan terdapat 3 kesenjangan diagnose

keperawatan antara teori dan kasus yaitu:

1. Bersihan jalan napas tidak efektif

Dari hasil pengkajian Bersihan jalan napas tidak efektif tidak ada pada

kasus, pasien tidak mengalami gangguan Bersihan jalan napsa tidak

efektif, Bersihan jalan napas pasien dalam batas normal.

2. Pola napas tidak efektif

Dari hasil pengkajian pola napas tidak efektif tidak ada pada kasus,

pasien tidak mengalami gangguan pola napas, pola napas pasien

dalam batas normal.

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Dari hasil pengkajian nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak ada

pada kasus, pasien tidak ada gangguan penurunan berat badan dan

IMT dalam batas normal.

4. Ansietas

Dari hasil pengkajian ansietas tidak ada pada kasus, pasien tidak

merasa cemas lagi dengan kondisinya karena sudah mengetahuinya

dan menyerahkan semuanya pada Allah SWT.

113

C. Perencanaan Keperawatan

Dalam penyususnan intervensi keperawatan yang direncanakan pada

Ny. H dengan Preeklamsia, penulis membuat sesuai dengan prioritas

masalah, tujuan dan kriteria hasil. Sehingga tujuan yang telah ditetapkan

tercapai. Pada perencanaan ini tidak jauh berbeda antara tinjauan teori

yaitu digunakan SLKI dan SIKI.

Pada kasus Ny. H penetapan tujuan dan kriteria hasil serta intervensi

keperawatan, penulis berpedoman penuh pada SLKI serta SIKI yang telah

direncanakan pada teori sehingga tidak terdapat kesenjangan antara teori

dan kasus. Tinjauan kasus yang dilaksanakan atas dasar teori yang di buat

bab II dan intervensi yang diberikan disesuaikan dengan kondisi pasien

dan lingkungan.

D. Implementasi Keperawatan

Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan adalah

kategori dalam perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan

untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan

keperawatan yang dilakukan dan diselesaikan.

Dalam melakukan tindakan keperawatan ± 6 jam dari 3 diagnosa yang

dirumuskan penulis pada tahap perencanaan, semua intervensi dapat

dilaksanakan pada kasus. Adapun tindakan yang dilaksanakan oleh

penulis selama pelaksanaan kasus adalah sebagai berikut:

114


1) Periksa sirkulasi perifer (mis; nadi,edema,pengisian kapiler,

warna, suhu,

2) Berikan cairan dengan tepat

2. Resiko Perfusi Celebral Tidak Efektif

1) Monitor tanda-tanda vital

2) Monitor gangguan visual: diplopia, nistagmus, pemotongan

bidang visual, penglihatan kabur, dan ketajaman penglihatan

3) Monitor keluhan sakit kepala

3. Nyeri Akut

1) Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.

2) Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi.

3) Melakukan pemeriksaan vital sign

4) Pemberian obat Mgso4 40% 4 gram dalam NaCl 0.9% 100 ccharus

dalam 30 menit atau 72 tpm dilanjutkan dengan Mgso4 40% 6

Gram dalam RL 500 cc 28 tpm.

115

4. Resiko Jatuh

1) Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (morse)

Hasil: skor risiko jatuh sedang (skor 25)

2) Monitor kemampuan berpindah dari kursi roda ketempat tidur dan

sebaliknya

3) Pastikan roda tempat tidur terkunci

4) Pasang hadrell tempat tidur

E. Evaluasi

Dalam mengevaluasi setiap masalah penulis melakukan melalui

observasi langsung kepada klien dan dari catatan keperawatan yang ada.

Evaluasi adalah langkah terakhir dalam proses keperawatan. Evaluasi

adalah hasil proses pada kasus ini yang menunjang adanya kemauan

adanya kemajuan atau keberhasilan dari masalah yang dihadapi.

Adapun hasil evaluasi dari 3 diagnosa yang ditegakan yaitu :


Sudah teratasi karena sudah sementara dalam perawatan pasca

operasi

2. Perfusi perifer celebral tidak efektif

Belum teratasi karena pada saat evaluasi pasien mengatakan

masih merasakan sakit kepala dan penglihatan masih kabur.

116

3. Nyeri akut b/d agen cidera biologis

Belum terasi karena pada saat evaluasi pasien mengatakan masih

merasakan sakit pada abdomen.

4. Resiko jatuh

Belum terasi karena pada saat evaluasi pasien masih dalam kondisi

kurang fit dan keperluan masih di bantu oleh keluarganya.

117

BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Setelah menguraikan teori dan perbandingan kasus, dalam penyerapan

asuhan keperawatan pada pasien preeklamsia pada tanggal 07 Agustus

2019 di ruangan unit Gawat darurat RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo

Makassar, maka penulis dapat mengambil kesimpulan yaitu :

1. Diketahui pengalaman nyata tenteng pengkajian Ny. H dengan

preeklamsia di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

2. Diketahui pengalam nyata tentang diagnose keperawatan Ny. H di

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

3. Diketahui pengalam nyata tentang Intervensi keperawatan Ny. H di


4. Diketahui pengalam nyata tentang Implementasi keperawatan Ny. H di


5. Diketahui pengalam nyata tentang Evaluasi keperawatan Ny. H di


6. Diketahui pengalam nyata tentang Dokumentasi keperawatan Ny. H di


118

B. SARAN

Berdasarkan kesimpulan di atas penulis bermaksud mengemukakan

saran yang mungkin dapat bermanfaat untuk penanganan khususnya

terhadap klien dengan preeklamsia sebagai berikut :

1. Rumah sakit

Diharapkan pada pihak rumah skit umum pusat daerah Wahidin

Sudirohusodo Makassar untuk memberikan pendidikan dan pelatihan

secara berkala, khususnya mengenai metode pelayanan terkini pada

pasien dengan preeklamsia untuk meningkatkan pengetahuan dan

keterampilan tenaga perawat dan tim kesehatan lainnya serta

menyediakan sarana dan prasarana yang lebih memadai dalam

tindakan medis dan tindakan keperawatan untuk mencegah terjadinya

komplikasi dari penyakit yang di derita oleh pasien.

2. Bidang Akademik

Diharapkan agar dalam proses praktek selanjutnya agar tetap

mengunakan UGD RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar,

sebagai tempat praktek mahasiswa dan diharapkan karya ilmiah ini

dapat menjadi tambahan informasi.

3. Pasien dan Keluarga

Pasien dan keluarga dapat bersikap lebih keoperatif dan mampu

bekerja sama dengan timkesehatan dalam penenganan dan proses

penyembuhan pasien.

119

4. Penulis

Penulis diharapkan agar hasil analisa kesenjangan antara teori

dan praktek asuhan keperawatan, di perlukan asuhan keperawatan

yang lebih efekfif sejak pasien masuk ke rumah sakit sampai

berakhirnya masa perawatan.

120

DAFTAR PUSTAKA

Amelda, 2009, gambaran kerakteristik ibu hamil dengan preeklamsi di RSU,

http:// addy1571.files.wordpress.com/2009/08/gambaran karakteristik

ibu hamil dengan-preeklamsia-di-rsu-.doc. diakses 26 November 2019

Abildgaard U and Heimdal K. Pathogenesis of the syndrome of hemolysis,

elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP): a review. Eur

J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;166(2):117-23.

American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on

Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the

American. College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on

Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122 (5):1122-31.

BKKBN, 2013, Angka kematian ibu. Jakarta: BKKBN

http://www.depkes.go.id/pdf.php?id=17021000003 di akses 26

November 2019

Bothamley, J., Boyle, M. 3013. Patofisiologi dalam kebidanan dan

keperawatan, Jakarta: EGC

Cunningham FG, et.al., editor. William’s Obstetric Textbook. 24th ed. New

York: Mc Graw Hill; 2014.

http://www.depkes.go.id/pdf.php?id=17021000003

121

Diana, Vera, dkk.2014. Hubungan antara preeklamsia dengan kejadian bayi

berat lahir rendah di RSUD Undata Palu: Palu.

English FA, and Kenny LC, and McCarthy FP. Risk factors and effective

management of preeclampsia. Integrated Blood Pressure Control.

2015;8: 7-12.

Fauziyah Y. 2012. Obstetri patologi untuk mahasiswa kebidanan dan

keperawatan, Yogyakarta: Nuha Medika

http://www.scribd.com/doc/149604059/PP-Askep-Gawat-Darurat-Maternitas-

Eklamsia Diakses 26 November 2019

http://www.scribd.com/document/292231476/Askep-Gawat-Darurat-

Maternitas-perdarahan-post-Partum

indriani, Nanien, 2012. Analisa factor-faktor yang berhubungan dengan

preeklamsia pada ibu bersalin di rumah sakit umum daerah kardinah

kota tegal tahun 2011. Skripsi. Fakultas kesehatan Masyarakat

Program Studi Kebidanan Komunitas. Depok. Diakses 26 November

2019

Kemenkes RI (2013). Rencana Aksi Percepatan Penurunan Angka Kematian

Ibu di Indonesia. Jakarta: Direktorat Bina Kesehatan Ibu Ditjen Bina

Gizi dan KIA Kemenkes RI.

http://www.scribd.com/doc/149604059/PP-Askep-Gawat-Darurat-Maternitas-Eklamsia%20Diakses%2026%20November%202019

http://www.scribd.com/doc/149604059/PP-Askep-Gawat-Darurat-Maternitas-Eklamsia%20Diakses%2026%20November%202019

http://www.scribd.com/document/292231476/Askep-Gawat-Darurat-Maternitas-perdarahan-post-Partum

http://www.scribd.com/document/292231476/Askep-Gawat-Darurat-Maternitas-perdarahan-post-Partum

122

Kementrian kesehatan rebublik Indonesia: buku saku pelayanan kesehatan ibu

Di Fakultas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta: 2010

Kementrian Kesehatan Rebublik Indonesia.Profil Kesehatan Indonesia Asuhan

Keperawatan 2015

Kemenkes RI (2014). Info datin. Jakarta: Pusat Data dan Informasi

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Lim, KH. Preeclampsia. September 2016; Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1476919.

Manuaba Ida Bagus Gde, 2015, Memahami kesehatan reproduksi wanita (2

ed.). Jakarta: EGC.

Manuaba, Ida Bagus Gede, 2010. Ilmu penyakit kandungan dan KB. Jakarta:

EGC

Manuaba, IBG , 2010 Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga

berencana untuk pendidikan bidan. Jakarta: EGC

Mami, dkk, 2014. Asuhan keperawatan preeklamsia, Jogyakarta pustaka

pelajar. Bab-II landasan teori Teori-upn veteran Jakarta,

http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/4S1kedokteran/207311168/Bab%20

1.pdf.Diakses 26 November 2019

Nugroho, Taufan, 2011, Buku Ajar Obstetri. Nuha Medika: Jogyakarta

Pudiiastuti, R, D. 2012. Asuhan Kebidanan Pada Hamil Normal dan Patologi.

Yogyakarta: Nuha Medika

http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/4S1kedokteran/207311168/Bab%201.pdf.Diakses

http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/4S1kedokteran/207311168/Bab%201.pdf.Diakses

123

Prawirohardjo, S. 2014. Ilmu Kebidanan. Jakarta. PT Bina Pustaka sarwono

prawirohardjo. Edisi keempat

Prawiraharjo, S. 2008 Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal

dan neonatal. Jakarta: YBP

PPNI 2016. Standar Diagnosa Keperawtan Indonesia : Defisi Dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI 2018. Standar Luaran Keperawtan Indonesia : Defisi Dan Kriteria hasil

keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI 2018. Standar Intervensi Keperawtan Indonesia : Defisi Dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Profil Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan 2015

http://www.depkes.go.id/resources/download/profil/PROFIL-KES-

PROVINSI-2014/27-Sulawesi-Selatan-2014.pdf.

Rozikhan, F.R, 2007. Faktor-Faktor Resiko Terjadinya Preeklamsia Berat di

rumah sakit Dr. H. Soewondo Kendal. Tesis. Program Studi Magister

Epidemiologi, Universitas Diponegoro Semarang

Saifuddin, Abdul Bari 2012 Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawiroharjo

Sunarsih, Tri Dan Vivian Nanny Lia Dewi. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Ibu

Nifas. Yogyakarta: Salemba Medika

Sukami, Icesmi, ZH, Margareth. 2013. Kehamilan, Persalinan Dan Nifas.

Yogyakarta: Nuha Medika

http://www.depkes.go.id/resources/download/profil/PROFIL-KES-PROVINSI-2014/27-Sulawesi-Selatan-2014.pdf

http://www.depkes.go.id/resources/download/profil/PROFIL-KES-PROVINSI-2014/27-Sulawesi-Selatan-2014.pdf

124

The world health report, 2013 Reducing Risks, Promoting Healthy Life.

Geneva: world Heald Organization

World Health Organization.2014. http://repository.usu.ac.id/chapter 1-2.pdf.

Yulia, Fauziyah. 2012. Obstetri, Patologi untuk mahasiswa kebidanan dan

keperawatan. Yogyakarta: Nuha Medika.

http://repository.usu.ac.id/chapter%201-2.pdf

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA …

Documents

Transcript of MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA …