Penatalaksanaan Fisioterapi pada Kasus

Cerebral Palsy Spastik Quadriplegi Berat

disusun oleh:

Andriani Putri Agustania 1006719734

Febie Karmani Putra 1006719936

Gina Fazrina 1006719961

Nurul Hikmah Purwaningtyas 1006720250

Putri Damayanti 1006778314

Tari Sarastuti 1006778402

PROGRAM STUDI FISIOTERAPIBIDANG STUDI KEDOKTERAN

PROGRAM VOKASI UNIVERSITAS INDONESIAOKTOBER 2012

1

LEMBAR PENGESAHAN

Makalah konferensi kasus telah dikoreksi, disetujui, dan diterima oleh

Pembimbing Praktek Klinik Program Vokasi Bidang Studi Kedokeran Program

Studi Fisioterapi untuk melengkapi tugas Praktek Klinik I, pada:

Hari : Rabu

Tanggal : 17 Oktober 2012

Nama Pembimbing : (Tanda Tangan)

Sri Widayat Ismiati, S.Pd., SST.Ft. …………………..

i

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang

telah melimpahkan segala rahmatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan

makalah laporan kasus ini yang berjudul “Penatalaksanaan Fisioterapi pada Kasus

Cerebral Palsy Spastik Quadriplegi Berat”.

Tujuan dari penyusunan makalah ini adalah untuk melengkapi

tugas dalam Praktek Klinik I Semester V mahasiswa Universitas Indonesia

Program Vokasi Bidang Studi Kedokteran Program Studi Fisioterapi. dan sebagai

bahan pembelajaran mengenai kasus Cerebral Palsy Spastik Quadriplegi Berat di

Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat (RSPAD) Gatot Soebroto.

Pada kesempatan ini, penyusun mengucapkan terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada dosen pembimbing, staf, dan dokter di RSPAD Gatot

Soebroto yang telah membantu dalam memberikan kelengkapan materi makalah

ini dan kepada para instruktur fisioterapi di RSPAD Gatot Soebroto, juga pasien

yang telah bersedia memberikan waktu untuk menjadi objek dalam makalah ini,

kepada orang tua dan teman-teman Fisioterapi yang telah memberikan bantuan

baik material maupun spiritual sehingga makalah ini dapat diselesaikan dengan

sebaik-baiknya.

Dalam penyusunan makalah ini penyusun menyadari makalah ini

masih belum sempurna. Oleh sebab itu, penyusun berharap saran dan kritik

membangun dari pembaca guna penulisan makalah berikutnya yang lebih baik.

Jakarta, 17 Oktober 2012

Penyusun

ii

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN............................................................i

KATA PENGANTAR.......................................................................................ii

DAFTAR ISI.....................................................................................................iii

DAFTAR GAMBAR.........................................................................................v

DAFTAR TABEL.............................................................................................vi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Permasalahan

B. Tujuan Penulisan

C. Rumusan Masalah

D. Manfaat Penulisan

E. Metode Penulian

F. Sistematika Penulisaan

BAB II PEMBAHASAN

A. Anatomi dan Fisiologi Otak

B. Definisi Cerebral Palsy

C. Epidemiologi Cerebral Palsy

D. Etiologi Cerebral Palsy

E. Patofisiologi Cerebral Palsy

F. Gambaran Klinis Cerebral Palsy

G. Diagnosa Fisioterapi

H. Prognosis Cerebral Palsy

I. Penatalaksanaan Fisioterapi

BAB III LEMBAR ASSESSMENT FISIOTERAPI

A. Pengumpulan Data Identitas Pasien

B. Pengumpulan Data Riwayat Penyakit

C. Pemeriksaan

iii

1. Pemeriksaan Umum

2. Pemeriksaan Khusus

D. Pengumpulan Data Tertulis Pemeriksaan Penunjang

E. Identifikasi Problematik Fisioterapi

F. Urutan Masalah Fisioterapi Berdasarkan Prioritas

G. Diagnosis Fisioterapi

H. Program Pelaksanaan Fisioterapi

I. Pengumpulan Data Program Fisioterapi dari Dokter Rehabilitasi

Medik

J. Tujuan

K. Metode Pemberian Fisioterapi

L. Uraian Tindakan

M. Program untuk di Rumah

N. Evaluasi

O. Prognosis

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................52

iv

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Permasalahan

Cerebral Palsy merupakan kondisi yang erat kaitanya dengan defisit

sistem saraf pusat yang bersifat tidak progresif. Masalah pada Cerebral Palsy

biasanya didapat pada awal kelahiran. Cerebral Palsy bersifat permanen tetapi

tidak mengubah kerusakan neurodevelomnetal yang disebabkan kecacatan atau

kerusakan yang bersifat tidak progresif dalam satu atau beberapa lokasi di otak

yang immature.

Dalam kasus ini dibutuhkan tim dari pelayanan kesehatan masyarakat

berupa Fisioterapi. Fisioterapi adalah bentuk pelayanan kesehatan masyarakat

yang ditujukan kepada individu atau kelompok untuk mengembangkan,

memelihara, dan memulihkan gerak serta fungsi tubuh manusia sepanjang daur

kehidupan dengan pelaksanaan manual, modality, pelatihan fungsi, dan

komunikasi.

Berdasarkan keadaan di atas, maka perlu adanya suatu bahasan dan

intervensi Fisioterapi dalam menangani masalah yang dihadapi oleh pasien

dengan Cerebral Palsy. Oleh karena itu, sebagai calon Fisioterapis, penulis merasa

bertanggungjawab dan dituntut untuk membantu mempertahankan, memelihara,

dan meningkatkan kapasitas fungsional sesuai derajat cerebral palsy yang dimiliki

pasien.

B. Tujuan Penulisan

Tujuan Umum:

1. Makalah ini dibuat untuk memenuhi persyaratan kelulusan dalam

praktek klinik.

2. Untuk menerapkan pengetahuan penulis dalam penatalaksanaan

fisioterapi pada kasus Cerebral Palsy Spastik Quadriplegi Berat

1

Tujuan Khusus:

1. Mengetahui anatomi otak dan sistem saraf pusat

2. Mengetahui definisi dan epidemiologi dari Cerebral Palsy Spastik

Quadriplegi Berat

3. Mengetahui patofisiologi dan etiologi Cerebral Palsy Spastik

Quadriplegi Berat

4. Mengetahui manifestasi klinis dan prognosis Cerebral Palsy

Spastik Quadriplegi Berat

5. Mengetahui anamnesa, problematik dan diagnosis, serta intervensi

Fisioterapi yang tepat dalam penatalaksanaan kasus Cerebral Palsy

Spastik Quadriplegi Berat.

C. Rumusan Masalah

1. Bagaimana penatalaksanaan Fisioterapi pada kasus Cerebral Palsy

Spastik Quadriplegi Berat ?

2. Apa saja kekhususan yang harus diperhatikan dalam penanganan

Fisioterapi pada kasus Cerebral Palsy Spastik Quadriplegi Berat ?

D. Manfaat Penulisan

1. Bagi Penulis:

Dengan penulisan makalah ini, akan menambah pengetahuan,

pengalaman, dan pemahaman bagi penulis dalam penatalaksanaan

Fisioterapi pada kondisi Cerebral Palsy Spastik Quadriplegi Berat.

2. Bagi Institusi:

Dapat digunakan sebagai bahan kajian dan laporan kasus, serta

menambah khasanah ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

3. Bagi Masyarakat Umum:

Menambah pengetahuan dikalangan masyarakat umum tentang

terapi yang bermanfaat bagi pasien dengan kasus Cerebral Palsy

Spastik Quadriplegi Berat .

2

E. Metode Penulisan

Metode penulisan yang digunakan adalah Metode Penanganan

Langsung serta Metode Studi Pustaka dan Website.

F. Sistematika Penulisan

1. Kata Pengantar

2. Daftar Isi

3. Bab 1 Pendahuluan

A. Latar Belakang Permasalahan

B. Tujuan Penulisan

C. Rumusan Masalah

D. Manfaat Penulisan

E. Metode Penulisan

4. Bab II Pembahasan Kasus

5. Bab III Laporan Kasus

6. Bab IV Penutup

7. Daftar Pustaka

3

BAB II

PEMBAHASAN

A. Anatomi dan Fisiologi Otak

Sistem saraf dibagi menjadi system saraf pusat, yang terdiri atas

jaras saraf di otak dan medula spinalis, dan system saraf perifer, yang terdiri

atas saraf yang mempersarafi bagian tubuh lainnya. Koordinasi system saraf

pusat dan perifer memungkinkan kita bergerak, berbicara, berpikir, dan

berespons.

1. KONSEP FISIOLOGIS

1) NEURON

Neuron, yang juga disebut dengan sel saraf , adalah unit fungsional

system saraf dan merupakan sel yang sangat khusus. Maturasi saraf terjadi

sebelum atau segera setelah lahir. Saat matur, neuron tidak menjalani

reproduksi sel dan tidak dapat diganti. Setiap neuron berfungsi untuk

menerima stimulus yang dating dari, dan mengirim stimulus yang keluar ke

saraf lain, otot, atau kelenjar. Neuron melewati dan menerima sinyal melalui

perubahan aliran ion bermuatan listrik bolak-balik melintasi membrane sel

neuron.

2) BAGIAN NEURON

Kebanyakan neuron memiliki empat bagian : dendrite, ujung aferen

yang menerima sinyal yang dating; badan sel, bagian tengah yang

mengandung nucleus; akson, pemanjangan tempat lewatnya sinyal; dan

terminal akson, yang bercabang dari akson dan menyampaikan sinyal ke sel

lain.

- Dendrit

Dendrit adalah perluasan saraf dari badan sel. Dendrit adalah bagian neuron yang

menerima stimulasi dari saraf lain. Setiap neuron dapat memiliki cabang dendrite.

Eksitasi neuron biasanya berawal di dendrite. Dendrit membawa eksitasinya ke

segmen yang berdekatan, yaitu badan sel

3

- Badan Sel

Badan sel mengandung organel tipikal sel manusia. Nukleus, yang

mengandung informasi genetic neuron, mengarahkan produksi protein, enzim, dan

neurotransmitter yang diperlukan oleh saraf untuk fungsi tepatnya. Badan sel

mengantarkan zat tersebut ke bagian neuron lainnya sesuai kebutuhan. Walaupun

eksitasi saraf biasanya berawal dengan eksitasi dendrite, badan sel kadangkala

dapat distimulasi secara langsung oleh stimulus yang dating dari neuron lain dan

oleh stimulus kimia dan listrik. Badan sel menyampaikan sinyal listrik ke segmen

berikutnya, yaitu akson.

- Akson

Tonjolan dari badan sel adalah akson, bagian pangkalnya disebut segmen

inisial atau zona pemicu. Akson adalah serabut panjang tempat lewatnya sinyal

listrik yang dimulai di dendrite dan badan sel. Akson mentransmisikan sinyal awal

ke neuron lain atau ke otot atau kelenjar. Percabangan batang utama akson dapat

berupa serabut kolateral multiple. Serabut kolateral menyampaikan informasi ke

banyak sel saraf lain yang saling berhubungan, dengan meningkatkan pengaruh

neuron di sepanjang system saraf. Di sepanjang akson, protein kontraktil dan

mikrotubulus mengangkut zat yang dihasilkan di badan sel.

Akson juga disebut serabut saraf ; banyak serabut saraf yang melintas

bersama di suatu berkas disebut saraf. Pada beberapa saraf, akson ditutup oleh

lapisan lemak yang terisolasi yang disebut, myelin. Mielin diproduksi ketika sel

penyokong membungkus membrane plasmanya di sekitar akson. Pada system

saraf perifer, sel penyokong adalah sel Schwann. Pada system saraf pusat, myelin

dihasilkan oleh tipe sel khusus, oligodendrosit. Mielin meningkatkan kecepatan

sinyal listrik yang ditransmisikan melalui akson.

- Terminal Akson

Di ujung setiap batang akson utama dan kolateral, percabangan meluas.

Percabangan akson yang terakhir ini disebut terminal akson. Melalui terminal

akson, sinyal listrik disampaikan ke dendrite atau badan sel neuron kedua. Di

system saraf perifer, sinyal juga dapat disampaikan ke sel otot atau kelenjar.

4

- Kategori Neuron

Neuron yang membawa informasi dari system saraf perifer ke system saraf

pusat disebut neuron sensorik atau neuron aferen. Neuron ini adalah satu-satunya

tipe sel saraf yang tidak memiliki dendrite, tetapi memiliki reseptor di ujung

distalnya yang mendekati stimulus kimia atau fisik. Neuron yang membawa

informasi keluar dari system saraf ke berbagai organ target (sel otot, saraf lain,

atau kelenjar) disebut neuron motorik atau neuron eferen. Kelompok neuron

ketiga menyampaikan pesan antara neuron aferen dan neuron eferen. Neuron ini

disebut interneuron. Hamper 99% dari semua neuron di tubuh adalah interneuron

dan semua interneuron terletak di system saraf pusat

- Sinaps

5

Gambar 1- Serabut saraf dalam medulla. Akson atau silinder aksis berjalan dari sel ke ujung akhir serabut saraf, dilindungi sebuah sarung berlemak – sarung meduler yang diselingi nodus ranvier

Gambar 2 – Klasifikasi sel saraf sesuai dengan fungsinya ; aferen, interneuron, dan eferen

Sinaps adalah titik pertautan antara dua neuron. Neuron berkomunikasi satu sama

lain dengan melepaskan zat kimia ke dalam celah kecil (celah sinaps) yang

memisahkan satu neuron dengan neuron lainnya. Zat kimia yang dilepaskan

neuron tertentu disebut neurotransmitter. Biasanya neurotransmitter dilepaskan

dari terminal akson satu neuron, berdifusi melintasi celah sinaps, dan berikatan

dengan reseptor pada dendrite atau badan sel neuron lain. Sel yang melepaskan

neurotransmitter disebut neuron prasinaps. Neuron yang melengkapi sinaps

disebut neuron pascasinaps.

- Neurotransmitter dan Neuromodulator

Kebanyakan neurotransmitter disintesis di badan sel dan disalukan mellui

akson ke terinal akson. Seringkali kotransmitter, yang disebut dengan

neuromodulator, adalah tipe zat kimia yang sedikit berbeda dengan

neurotransmitter. Neuromodulator biasanya membutuhkan waktu yang lebih lama

untuk bekerja dan dapat berfungsi untuk meningkatkan atau mengurangi

transkripsi DNA dan sintesis protein. Neuron modulator sering mempengaruhi

respon sel pascasinaps terhadap neurotransmitter, dan berkaitan dengan fungsi

jangka panjang seperti belajar, mood, dan perkembangan.

Contoh neurotransmitter dan neuromodulator adalah sebagai berikut :

monoamine-norepinefrin, serotonin, dopamine, dan histamine; asam amino-asam

gama-aminobutirat (gama-aminobutyric acid, GABA), glisin, glutamate, dan

aspartat;asetilkolin; dan neuropeptida, yang meliputi endorphin, enkelfalin dan

substansi P, peptide intestinal vasoaktif (vasoactive intestinal peptide, VIP) dan

adenosine trifosfat (ATP).

6

Gambar 3- Di sinaps, neuron prasinaps melepaskan zat kimia yang berdifusi melintasi celah sinaps dan berikatan dengan sel pasca sinaps.

Bahkan beberapa gas dapat berfungsi sebagai neurotransmitter, yang

meliputi nitrogen monoksida dan karbon dioksida. Gas tidak berikatan dengan

reseptor pascasinaps, namun berdifusi ke dalam sel pascasinaps untuk melakukan

kerja.

Beberapa neurotransmitter (mis., asetilkolin an norepinefrin) dapat

merangsang atau menghambat sel pascasinaps. Akan tetapi, neurotransmitter

seringkali memiliki efek yang sama (eksitasi atau inhibisi) pada semua sel yang

diikatnya. Contoh neurotransmitter inhibisi adalah GABA, glisin , nitrogen,

monoksida dan biasanya dopamine. Glutamin adalah contoh neurotransmitter

eksitasi.

3) PELINDUNG OTAK

Pelindung otak terdiri dari :

• Rambut, kulit, tulang tengkorak

(cranium)

• Darah sinus venosus

• Meninges , yang terbagi menjadi :

– Dura mater

– Membran Araknoid

– Pia mater

• Cairan Serebrospinal (CSS)

- Meninges

Otak dan sumsum tulang belakang diselimuti oleh membrane tipis yang

disebut “meninges” yang melindungi struktur syaraf , membawa pembuluh darah,

dan dengan sekresi sejenis cairan, yaitu cairan serebro-spinal yang berfungsi

memperkecil benturan atau goncangan. Meninges/ meningia terdiri atas 3 lapis,

yaitu; pia mater (“little mother”), yang terdapat tepat di atas otak, araknoid

(“seperti laba-laba”) sebagai lapisan tengah, dan dura mater (“thick mother”) di

bagian luar.

7

Gambar 4- Bagian-bagian pelindung otak dan medulla spinalis

Ruangan di atas dura mater disebut epidural, dan ruangan di bawah dura

mater tetapi di atas araknoid disebut subdural. Ruang epidural dan subdural berisi

banyak pembuluh darah kecil. Kerusakan pada pembuluh darah tersebut

menyebabkan penimbunan darah di ruang epidural atau subdural. CSS

bersirkulasi di ruang subaraknoid (di bawah araknoid, di atas pia mater).

Meningitis adalah radang pada meninges ,gejalanya berupa bertambahnya

jumlah dan berubahnya susunan cairan serebro-spinal (CSS). Infeksi yang terjadi

disebabkan oleh bakteri atau virus; dan diagnosis dapat dilakukan dengan

memeriksa cairan serebro-spinal yang diambil melalui pungsi lumbal.

- Pia mater

Pia mater berada di dalam celah-celah pada otak dan sumsum tulang

belakang. Karena letaknya sangat erat , pia mater berfungsi menyediakan darah

pada otak dan sumsum tulang belakang.

- Araknoid

Merupakan selaput halus yang memisahkan pia mater dari dura mater.

- Dura mater

Duramater padat dan keras, terdiri atas dua lapisan. Lapisan luar yang

melapisi tengkorak, dan lapisan dalam yang bersatu dengan lapisan luar, kecuali

pada bagian tertentu, tempat sinus-sinus terbentuk, dan tempat dura mater

membentuk bagian-bagian berikut : Falks serebri yang terletak diantara kedua

hemisfer otak. Tepi atas falks serebri membentuk sinus longitudinalis superior

atau sinus sagitalis superior yang menerima darah vena dari otak, dan tepi bawah

falks serebri membentuk sinus longitudinalis inferior atau sinus sagitalis inferior

yang menyalurkan darah keluar falks serebri. Tentorium serebeli memisahkan

serebelum dari serebrum. Diafragma selae adalah sebuah lipatan berupa cincin

dalam dura mater dan yang menutupi sela tursika, yaitu sebuah lekukan pada

tulang sphenoid , yang berisi hipofisis.

4) CAIRAN SEREBROSPINAL DAN VENTRIKEL

Cairan serebro-spinal bersifat alkali dan tidak berwarna. Walaupun CSS

dibentuk dari plasma yang mengalir melalui otak, konsentrasi elektrolit dan

8

glukosanya berbeda dari konsentrasi plasma. Tekanannya adalah 60 sampai 140

mm air. Fungsi CSS yaitu bekerja sebagai buffer, melindungi otak dan sumsum

tulang belakang dari getaran fisik, menghantarkan makanan ke jaringan sistem

syaraf pusat. CSS dibentuk sebagi hasil filtrasi, difusi, dan transport aktif yang

melintasi kapiler khusus ke dalam ventrikel (rongga) otak, terutama ventrikel

lateral. Jaringan kapiler yang berperan dalam pembentukan CSS disebut pleksus

koroideus. Pleksus koroid dibentuk jaringan pembuluh darah kapiler yang sangat

halus dan ditutupi bagian pia mater yang membelok ke dalam ventrikel dan

menyalurkan cairan serebro-spinal.

Saat berada di dalam ventrikel, CSS mengalir ke arah batang otak. Melalui

lubang kecil di batang otak, CSS bersirkulasi ke permukaan otak dan medulla

spinalis. Di permukaan otak , CSS masuk ke system vena dan kembali ke jantung.

Dengan demikian, CSS terus-menerus mengalami resirkulasi pada system saraf

pusat. Apabila jalur konduksi ventrikel untuk CSS mengalami sumbatan, dapat

terjadi penimbunan cairan, yang mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan di

dalam dan permukaan otak.

9

Gambar 5 - Arah aliran : Ventrikel lateral à Ventrikel III à Ventrikel IV à ruang subaraknoid yang mengelilingi seluruh otak dan medula spinalis à vili araknoid à vena à absorpsi

- Sistem ventrikuler

Sistem ventrikel terdiri atas beberapa rongga dalam otak yang

berhubungan satu sama lain. Ke dalam rongga-rongga itulah pleksus koroid

menyalurkan cairan serebro-spinal. Kedua ventrikel lateral, masing-masing

berada satu pada tiap hemisfer otak, bersambung dengan ventrikel ketiga yang

terletak pada garis tengah antara kedua thalamus. Ventrikel ketiga bersambung

dengan ventrikel keempat, yang terdapat diantara serebelum, pons, dan medulla

oblongata, melalui saluran kecil, akuaduktus serebri. Celah-celah pada atap

ventrikel keempat memungkinkan cairan serebro-spinal memasuki ruang

subaraknoid yang mengelilingi keseluruhan otak dan sumsum tulang belakang.

- Pungsi lumbal.

Karena sumsum tulang belakang berakhir pada ketinggian vertebrae

lumbalis pertama atau kedua dan ruang subarachnoid memanjang terus hingga

ketinggian vertebrae sakralis kedua, contoh cairan serebro-spinal dapat disedot

keluar dengan menyuntikkan jarum pungsi lumbal ke dalam ruang sub arakhnoid

di antara titik-titik ini, dan tindakan ini disebut pungsi lumbal.

Pemeriksaan cairan serebro-spinal yang dilakukan dengan cara tersebut

dapat mengungkapkan keterangan penting tentang kemungkinan adanya

meningitis dan perdarahan subaraknoid pada otak.

2. BAGIAN-BAGIAN OTAK

Perkembangan otak terletak di dalam rongga cranium tengkorak. Otak

berkembang dari sebuah tabung yang mulanya memperlihatkan tiga gejala

pembesaran : otak awal, yang disebut otak depan, otak tengah, dan otak belakang.

Otak depan, menjadi belahan otak (hemisferium serebri), korpus

striatum dan talami (thalamus dan hipotalamus)

Otak tengah, otak tengah (diensefalon)

Otak belakang, pons Varoli

medulla Oblongata ketiga bagian ini membentuk

Batang otak

serebelum

10

1) SEREBRUM

Mengisi bagian depan dan atas rongga tengkorak, yang masing-masing

disebut fosa kranialis anterior dan fosa kranialis tengah. Serebrum terdiri atas 2

belahan (hemisfer) besar sel saraf (substansi kelabu) dan serabut saraf (substansi

putih). Lapisan luar substansi kelabu disebut korteks. Kedua hemisfer otak itu

dipisahkan celah yang dalam, tetapi bersatu kembali pada bagian bawahnya

melalui korpus kalosum , yaitu masa substansi putih yang terdiri atas serabut

syaraf. Di sebelah bawahnya lagi terdapat kelompok-kelompok substansi kelabu

atau ganglia basalis.

Fungsi serebrum. Hal ini telah disinggung dalam berbagai hal yang telah

diuraikan di atas. Singkatnya adalah : Korteks serebri mengandung pusat-pusat

lebih tinggi yang berfungsi mengontrol mental, tingkah laku, pikiran, kesadaran,

moral, kemauan, kecerdasan, kemampuan berbicara, bahasa, dan beberapa

perasaan khusus.

Berbagai daerah pada otak. Fisura-fisura dan ulkus-ulkus membagi

hemisfer otak menjadi beberapa daerah. Korteks serebri bergulung-gulung dan

terlipat secara tidak teratur, sehingga memungkinkan luas permukaan substansi

kelabu bertambah. Lekukan diantara gulungan-gulungan itu disebut sulkus, dan

sulkus yang paling dalam membentuk fisura longitudinal dan lateralis. Fisura-

fisura dan sulkus-sulkus ini membagi otak dalam beberapa daerah atau “lobus”

yang letaknya sesuai dengan tulang yang berada di atasnya, seperti lobus frontalis,

temporalis, parietalis, dan oksipitalis.

Fisura longitudinalis adalah celah dalam pada bidang medial yang

membagi serebrum menjadi hemisfer kanan dan kiri. Sekeping tipis dura mater

yang disebut falks serebri menyelipkan dirinya ke dalam fisura itu. Dengan cara

yang sama sebagian kecil dura mater, yang disebut falks serebeli, membagi

serebelum menjadi hemisfer kanan dan kiri.

Sulkus lateralis, atau fisura silvius , memisahkan lobus temporalis dari

lobus frontalis (pada sebelah anterior) dan dari lobus parietalis pada sebelah

posterior. Sulkus sentralis atau fisura Rolando memisahkan lobus frontalis dari

lobus parietalis. Lobus oksipitalis terletak di belakang lobus parietalis dan

11

Gambar 7- Alur penerimaan impuls (input, proses, dan output)

Gambar 6- Susunan substansia putih pada otak

bersandar pada tentorium serebeli, yaitu sebuah lipatan dura mater yang

memisahkan fosa kranialis tengah dan fosa kranialis posterior di bawahnya.

Korteks serebri terdiri atas banyak lapisan sel saraf yang merupakan substansi

kelabu serebrum. Korteks serebri ini tersusun dalam banyak gulungan-gulungan

dan lipatan yang tidak teratur, dan dengan demikian menambah daerah permukaan

korteks serebri, persis sama seperti melipat sebuah benda yang justru

memperpanjang jarak sampai titik ujung yang sebenarnya.

Substansi putih terletak agak lebih

dalam dan terdiri atas serabut saraf milik sel-

sel pada korteks. Substansi putih pada

hemisfer otak terdiri atas serabut saraf yang

bergerak ke dan dari korteks, dan

menyambungkan berbagai “pusat” pada otak

dengan sumsum tulang belakang.

Korteks serebri dibagi menjadi

beberapa daerah , sebagian memiliki fungsi

motorik, dan sebagian lagi memiliki fungsi

sensorik.

Daerah motorik terletak persis di

depan sulkus sentralis, dan memanjang terus

hingga sulkus lateralis. Daerah motorik

kort

eks mengandung sel-sel besar yang

merupakan awal jalur motorik yang

mengendalikan gerakan pada sisi lain

tubuh. Keseluruhan tubuh justru

dilukiskan terbalik yaitu : berturut-turut

dari atas ke bawah adalah daerah

motorik yang mengendalikan anggota

badan bawah, badan, anggota badan

atas, leher, dan akhirnya kepala, seperti

yang diperlihatkan dalam.

12

Pada orang-orang yang lazim menggunakan anggota badannya yang

sebelah kanan, Daerah Broca terletak pada sisi kiri hemisfer, sebaliknya pada

orang-orang kidal, Daerah Broca terletak pada sisi kanan hemisfer.

Korteks sensorik terletak persis di belakang sulkus sentralis. Di sini

berbagai sifat perasaan dirasakan dan lantas ditafsir. Daerah auditorik

(pendengaran) terletak pada lobus temporalis, persis di bawah fisura

longitudinalis. Di sini kesan atas suara diterima dan ditafsirkan. Daerah visual

(penglihatan) terletak pada ujung lobus oksipitalis yang menerima bayangan serta

kesan-kesan untuk ditafsirkan. Pusat pengecapan dan penciuman terletak agak di

sebelah depan pada lobus temporalis.

2) TALAMUS

Talamus menerima semua informasi sensorik yang datang (kecuali bau)

dan secara berturut-turut menyampaikan informasi tersebut melalui berbagai

traktus aferen ke bagian ain korteks serebri. Serabut desendens dari korteks

serebri juga berjalan ke bawah menuju thalamus. Fugsi korteks serebri bergantung

pada penyampaian thalamus. Talamus juga merupakan bagian dari system aktivasi

reticular (RAS) , suatu kelompok neuron yang luas yang penting dalam membuat

individu terjaga. Talamus menerima informasi nyeri dan menyampaikannya ke

korteks serebri.

13

Gambar 8– Lobus-lobus pada otak memiliki fungsi yang berbeda-beda

3) HIPOTALAMUS

Hipotalamus membentuk dasar diensefalon. Hipotalamus merupakan organ saraf

dan endokrin penting yang bertanggungjawab untuk mempertahankan

homeostasis (kestabilan lingkungan internal). Hipotalamus mengintegrasikan dan

mengarahkan informasi mengenai pengaturan suhu tubuh, lapar, dan haus,

aktivitas system saraf otonom, dan status emosi. Pengaturan kadar beberapa

hormone, termasuk hormone hipofisis.

4) GANGLIA BASALIS

Beberapa kelompok kecil substansi kelabu yang disebut ganglia atau

nuclei basalis terbenam dalam massa substansi putih pada setiap hemisfer otak.

Ganglia basalis tersusun dari beberapa struktur yang dapat dipisahkan secara

anatomis atau fisiologis, yang mencakup nucleus kaudatus dan putamen, dan

globus palidus. Struktur ini berhubungan erat dengan massa substansi kelabu yang

lain, yaitu thalamus yang terletak ditengah–tengah struktur itu. Semua proyeksi ke

dan dari ganglia basalis melalui thalamus. Ganglia basalis penting untuk

menginhibisi gerakan yang tidak perlu, mengontrol gerakan yang sangat terampil

yang memerlukan pola dan kecepatan respons tanpa pemikiran yang disengaja.

Ada kemungkinan besar system nucleus dan serabut ini, yang merupakan bagian

system ekstra-piramidal , mempengaruhi tonus dan sikap tubuh , menyatukan dan

14

Gambar 9– Daerah pada hipotalamus yang berfungsi untuk mengatur suhu tubuh, lapar, dan haus, aktivitas system saraf otonom, dan status emosi

menyesuaikan gerakan-gerakan otot-sadar utama, yang merupakan tugas jalur

motorik desendens yang besar, atau system pyramidal.

Gangguan pada daerah-daerah ini menyebabkan tremor atau gemetaran pada saat

tidak bergerak; apabila bergerak, gerakan akan menjadi kaku. Contohnya pada

penyakit Parkinson atau paralisis agitans, yaitu keadaan progresif yang bermula

pada saat seseorang menginjak masa setengah umur. Gangguan itu tampak berupa

kepala tegang dan kaku, badan membungkuk, lengan dengan jari-jemari yang

kaku menggelantung di samping, jempol mendekati jari-jari lain seperti

menggelintir pil secara ritmik. Paha kaku dan agak susah bergerak. Pasien yang

menderita sakit ini hanya mampu melangkah dengan langkah-langkah pendek dan

pelan.

Kapsula interna terbentuk oleh berkas-berkas serabut motorik dan sensorik yang

menyambung korteks serebri dengan batang otak dan sumsum tulang belakang.

Pada saat melintasi pulau-pulau substansi kelabu, berkas-berkas saraf ini berpadu

satu sama lain dengan eratnya.

Trombosis arteri yang melayani kapsula interna dapat menimbulkan

kerusakan pada salah satu sisi tubuh (hemiplegia); kerusakan serebro-vaskuler

seperti itu disebut “stroke”.

5) BATANG OTAK

Batang otak terdiri atas otak tengah (diensefalon), pons Varoli dan medulla

Oblongata. Otak tengah mengandung pusat-pusat yang mengendalikan

15

Gambar 10– Potongan melintang otak yang menunjukkan ganglia basalis

keseimbangan dan gerakan-gerakan mata. Pons Varoli memiliki banyak serabut

yang berjalan menyilang pons untuk menghubungkan kedua lobus serebelum; dan

menghubungkan ke korteks serebri. Medula oblongata mengandung nucleus atau

badan sel dari berbagai saraf otak yang penting. Selin itu, medulla oblongata

mengandung “pusat-pusat vital” yang berfungsi mengendalikan pernapasan dan

system kardio-vaskuler.

6) SEREBELUM

Serebelum adalah bagian terbesar dari otak belakang. Serebelum

mempunyai hubungan dengan berbagai bagian lain system persarafan. Tetapi

hubungannya yang terutama adalah dengan hemisfer serebri pada sisi yang lain

dengan batang otak. Selain itu, serebelum menerima serabut dari sumsum tulang

beakang dan berhubungan dengan pusat-pusat reflex penglihatan pada atap otak

tengah (diensefalon), dengan thalamus, dengan serabut-serabut saraf pendengaran.

Fungsi serebelum adalah mengatur sikap dan aktivitas sikap badan.

Serebelum berperan penting dalam koordinasi otot dan menjaga keseimbangan.

Bila serabut kortiko-spinal yang melintas dari korteks serebri ke sumsum tulang

belakang mengalami penyilangan, dan dengan demikian mengendalikan gerakan

sisi lain tubuh , hemisfer, serebeli mengendalikan tonus otot dan sikap pada

sisinya sendiri.

16

Gambar 11- Bagian-bagian batang otak

Cedera unilateral pada serebelum mengakibatkan gangguan pada sikap dan

tonus otot. Gerakan sangat tidak terkoordinasi. Seorang pasien yang mengalami

gangguan tersebut mungkin tidak

sanggup memasukkan makanan ke

mulutnya sendiri , terombang-

ambing sewaktu berjalan, dan

cenderung jatuh ke arah sisi badan

yang mendapat cedera. Semua

gerakan sadar dan otot-otot anggota

badan menjadi lemah, dan cara

bicarapun lambat.

7) SISTEM LIMBIK

Sistem limbic adalah kelompok difus neuron dari area yang berbeda di otak.

Neuron di system limbic meliputi serabut dari semua lobus otak depan dan

hubungan yang luas dari hipotalamus dan thalamus. Area otak tengah dan otak

belakang juga mengirimkan proyeksi yang membentuk system limbic.

Hipokampus dianggap sebagai bagian system limbic dan berperan penting dalam

member kode dan mengonsolidasi memori. Amigdala, yang juga dianggap

sebagai bagian system limbic, terlibat dalam pembentukan emosi, agresi, dan

17

Gambar 12– Cerebellum

Gambar 13– Lokasi cingulate gyrus, thalamus, hipocampus dan amygdala

perilaku seksual. Belajar dan perilaku juga dipengaruhi oleh beberapa system

limbic dan hubungan saraf-saraf otak.

Penyakit atau kerusakan pada saraf otak menyebakan timbul gejala-gejala sebagai

berikut :

1. Kehilangan daya penciuman

2. Penglihatan kabur atau hilang

3. Penglihatan rangkap , juling

4. Rasa sakit yang persisten (terus-menerus) pada wajah, atau rasa kaku pada

wajah bila diadakan langkah-langkah pembedahan guna meringankan rasa

sakit yang persisten itu, sakit gigi dan pengunyahan lemah.

5. Paralisa otot wajah

6. Tinitus atau pekak, pusing vestibular, kehilangan keseimbangan

7. Kesulitan menelan

8. Lidah lemah, yang mengakibatkan sulit mengunyah dan bicara

3. SAWAR DARAH OTAK

Sawar darah-otak adalah struktur unik system vascular otak yang

mencegah lewatnya material dari darah ke cairan seebrospinal di otak. Sawar

darah-otak terbentuk dari sel endotel yang berikatan erat di kapiler otak dan dari

sel yang melapisi ventrikel yang membatasi difusi dan filtrasi. Fungsi transport

khusus mengatur cairan yang keluar dari sirkulasi umum untuk membasahi sel

otak.. Banyak obat dan zat kimia tidak dapat menembus sawar darah-otak.

18

Gambar14 - Sawar darah otak

4. ALIRAN DARAH OTAK DAN METABOLISME OTAK

Otak menerima sekitar 15% curah jantung. Tingginya kecepatan aliran

darah ini diperlukan untuk memenuhi kebutuhan otak yang terus-menerus tinggi

akan glukosa dan oksigen.

Otak bersifat unik karena otak biasanya hanya menggunakan glukosa

sebagai sumber untuk fosforilasi oksidatif dan produksi ATP. Tidak seperti sel

yang lain, sel otak tidak menyimpan glukosa sebagai glikogen; dengan demikian,

otak harus secara terus-menerus menerima oksigen dan glukosa melalui aliran

darah otak. Deprivasi oksigen selama 5 menit dan deprivasi glukosa selama 15

menit, dapat menyebabkan kerusakan otak yang signifikan. Fungsi otak sangat

bergantung pada aliran darah, sehingga mungkin untuk mengidentifikasi bagian

otak mana yang melakukan tugas apa dengan mengukur aliran darah otak selama

aktivitas otak yang spesifik.

Penelitian memperlihatkan bahwa ketika melakukan banyak kerja mental,

otak mula-mula memproduksi ATP melalui glikolisis anaerob, bukan melalui

fosforilasi oksidatif. Glikolisis anaerob bergantung pada glukosa, tetapi tidak

memerlukan oksigen. Otak tetap melakukan hal ini walaupun tersedia oksigen.

Akibatnya adalah pemakaian dan deplesi glukosa yang cepat, disertai peningkatan

kadar oksigen secara bersamaan. Dalam waktu singkat, otak mulai melakukan

fosforilasi oksidatif.

5. TEKANAN INTRAKRANIAL

Tekanan di dalam cranium disebut tekanan intracranial (TIK). TIK ditentukan

oleh volume darah di otak, volume CSS, dan volume jaringan otak. Dalam

keadaan normal, TIK berkisar dari 5 sampai 15 mmHg.

6. HEMISFER OTAK

1) Gangguan pada serebrum.

Penyakit atau kerusakan yang timbul setelah cedera atau yang menyusul

kecelakaan serebrovaskuler pada otak, tergantung daerah dan neuron yang

terserang: bisa menjadi menyerang saraf motorik dan sensorik yang berjalan

melalui kapsula interna dalam perjalanannya ke dan dari otak.

19

Paralisa motorik jenis spastic, dengan gejala kaku otot dan reflex

meninggi, merupakan akibat dari neuron atas yang terkena cedera. Hemiplegia

hanya dapat menyerang lengan dan tungkai sebelah saja, sedangkan otot wajah,

kepala, leher, dan badan-kendati badan kering tidak terkena-mungkin terserang

juga.

Paralisa sensorik sebagai akibat cedera pada jalur sensorik. Gerak reflex

tidak normal Ketidaknormalan ini melibatkan juga reflex organic pupil mata yang

mengalami kontraksi atau tidak dapat berkontraksi, reflex kandung kemih yang

terserang mrnyrbabkan paralisa sfingter, dan dinding kandung kemih mengalami

retensi urin yang melebihi daya tampung sehingga meluap; selain itu rectum dapat

terserang juga dengan akibat adanya gangguan reflex defekasi.

Karena hemisfer serebri juga merupakan bagian otak, tempat terdapat

fungsi-fungsi yang bernilai tinggi, seperti bicara, penglihatan, pengecapan,

penciuman, dan ingatan, kerusakan pada bagian ini akan menimbulkan banyak

gejala.

2) Spastisitas dan kekakuan.

Pada saat keadaan paralisis berlalu, otot mendapat kembali tonusnya, kendati

masih lemah. Anggota gerak yang terserang menjadi spastic dan kaku. Gerak

reflex terjadi, khusunya pada bagian yang mempunyai hubungan dengan

kelompok otot fleksor dan abductor, walaupun tidak terdapat pengendalian sadar

atas gerakan ini. Kemampuan pengendalian sadar hilang. Pada tahap ini ada

kemungkinan terjadi deformitas.

3) Ensefalitis

Ensefalitis adalah peradangan pada jaringan otak, yang biasanya disebabkan

infeksi virus.

4) Meningitis adalah peradangan pada selaput otak.

5) Kraniotomi

Kraniotomi adalah melubangi tengkorak, yang umumnya dilaksanakan bila

terdapat tumor, darah, atau gumpalan darah, ataupun fraktur yang dapat menekan

otak.

20

B. Definisi Cerebral Palsy

Cerebral Palsy merujuk kepada beberapa kondisi yang erat kaitanya dengan

defisit sistem saraf pusat yang bersifat tidak progresif dan didapat pada awal

kehidupan. 1 Masalah pada Cerebral Palsy biasanya didapat pada awal kelahiran.

Cerebral Palsy bersifat permanen tetapi tidak mengubah kerusakan

neurodevelomnetal yang disebabkan kecacatan atau kerusakan yang bersifat tidak

progresif dalam satu atau beberapa lokasi di otak yang immature. 2. Di beberapa

survey, tidak ada konsistensi hubungan antara kasus Cerebral Palsy yang

kelainananya didapat setelah Periode Neonatal. Dibeberapa studi besar mengenai

tanda neurologi pada anak, Nelsoon dan Elenberg (1982) mendeskripsikan dari 37

282 anak-anak dar umur 1 tahun sampi 7 tahun. (tabel 1.1.)

Tabel 1.1 Anak yang hidup dengan Cerebral palsy

Diagnosis pada umur 1

tahunDiagnosis pada umur 7 tahun

Pasti Cerebral Palsy

Tidak

Cerebral

Palsy

Curiga

Cerebral

Palsy

Pasti

Cerebral

Palsy

Ringan 125 89 4 32

Sedang 71 28 3 40

Berat 33 1 0 32

229 118 7 104

Ada beberapa kecendrungan untuk melihat beberapa variasi kelaianan

motorik, tidak hanya kaku atau lemah atau deformitas sendi. Cerebral Palsy

bersifat tidak progresif dari defisit sistem motorik. Perubahan Klinis dari Cerebral

Palsy mengubah secara individual, dengan mengubah dari kedewasaan,

perkembangan serta kemungkinan untuk kembali sembuh. Definisi secara implisit

21

meliputi Kelainan Progresif sistem saraf pusat seperti tumor dan proses

degeneratif. Cerebral Palsy melibatkan satu atau lebih dari ekstermitas dan sering

sekali batang tubuh. Ini menyebabkan gangguan dari fungsi motor volunter dan

mengakibatkan beberapa gejala. Oleh karena itu, Masalah anak-anak dengan CP

harus dievaluasi dalam perspektif pertumbuhan dan perkembangan normal anak-

anak dengan penyakit, seperti infeksi telinga, yang membutuhkan tindakan medis

pengobatan.3

Klasifikasi Cerebral Palsy

Cerebral Palsy telah dikasifikasikan dalam beberapa cara oleh Liitle (1862)

dan Ingram (1964), beberapa literatur mengkalsifikasikanya berdasarkan:

a. Penemuan neuropathological pada autopsi

b. Beberapa yang dianggap faktor

c. Gejala klinik neurologi

Beberapa praktisi sekarang mengkasifikasikan hal tersebut berdasarkan Gejala

klinik neurologi. Gejala klinik dari Cerebral Palsy sangatlah kompleks dan susah

untuk dikategorikan. Pemeriksaan pada pendertia Cerebral Plasy akan

menghasilkan beberapa tanda variasi, tetapi beberapa refrensi dimana tanda itu

muncul sangatlah bervariasi. Menurut Develompmental Medical Children

Neurology, 2004, klasifikasi Cerebral Palsy didasarkan pada tabel 1.2.

Tabel 1.2. Klasisfikasi Cerebral Palsy

Bagian Tubuh yang terkena Ganguan Motorik yang terekna

Hemiplegia/hemiparese Spastik

Diplegia Ataksia/Hipotonia

Tetraplegia/Quadriplegia Atetoid/Diskinetik

1) Spastik

22

Cerebral palsy spastic sejauh ini merupakan jenis yang paling umum,

terjadi pada 70% sampai 80% dari semua kasus. Selain itu, kejang Cerebral

Palsy menyertai salah satu dari jenis lain dalam 30% dari semua kasus. Orang

dengan tipe ini hipertonik dan memiliki kondisi neuromuskuler yang berasal

dari kerusakan saluran kortikospinalis atau korteks motor yang mempengaruhi

kemampuan sistem saraf untuk menerima asam gamma amino butirat oleh

kecacatan. Cerebral Palsy spastik lebih lanjut diklasifikasikan oleh topografi

tergantung pada daerah tubuh yang terkena, ini termasuk:

- Spastik hemiplegia (satu sisi yang terkena).

Umumnya, cedera otot-saraf dikendalikan oleh sisi kiri otak akan

menyebabkan defisit kanan tubuh, dan sebaliknya. orang yang memiliki

spastik hemiplegia adalah rawat jalan, meskipun mereka umumnya

memiliki equinus dinamis pada sisi yang terkena dan terutama diresepkan

pergelangan kaki orthoses untuk mencegah kata equinus.

- Spastic diplegia (ekstremitas bawah yang terpengaruh dengan sedikit atau

tidak ada kelenturan tubuh bagian atas).

Bentuk paling umum dari bentuk kejang. Kebanyakan orang dengan

kejang diplegia sepenuhnya rawat jalan dan memiliki gaya gunting. Lutut

tertekuk dan pinggul untuk berbagai tingkat yang umum. Hip masalah,

dislokasi, dan dalam tiga-perempat dari diplegics kejang, juga strabismus

(mata juling), dapat hadir juga. Selain itu, orang-orang sering rabun dekat.

Kecerdasan seseorang dengan spastic diplegia tidak terpengaruh oleh

kondisi tersebut.

- Spastic tetraplegia (semua empat anggota badan yang terkena dampak

yang sama).

Orang dengan quadriplegia kejang adalah yang paling mungkin untuk

dapat berjalan, atau jika mereka bisa, ingin berjalan, karena otot-otot

mereka terlalu ketat dan terlalu banyak usaha untuk melakukannya.

Beberapa anak dengan quadriplegia juga memiliki tremor hemiparetic,

sebuah gemetar tak terkendali yang mempengaruhi anggota badan pada

satu sisi tubuh dan mengganggu pergerakan normal.

23

Kadang-kadang, istilah-istilah seperti monoplegia, paraplegia, triplegia, dan

pentaplegia juga dapat digunakan untuk merujuk pada manifestasi spesifik dari

kelenturan tersebut.

2) Ataksia

Ataksia (ICD-10 G80.4) tipe gejala dapat disebabkan oleh kerusakan otak

kecil. Bentuk ataksia kurang umum adalah jenis cerebral palsy, terjadi di paling

banyak 10% dari semua kasus. Beberapa individu memiliki hypotonia dan

tremor. Keterampilan motorik seperti menulis, mengetik, atau menggunakan

gunting mungkin akan terpengaruh, serta keseimbangan, terutama saat

berjalan. Hal ini umum bagi individu untuk memiliki kesulitan dengan visual

dan / atau pengolahan pendengaran.

3) Athetoid / dyskinetic

Athetoid atau dyskinetic adalah campuran otot - dan kadang-kadang hipotonia

(Hypotonia biasanya akan terjadi sebelum 1 tahun; nada otot akan meningkat

dengan usia dan kemajuan Hypertonia). Orang dengan Cerebral Palsy athetoid

mengalami kesulitan menahan diri dalam posisi, tegak mantap untuk duduk

atau berjalan, dan sering menunjukkan gerakan disengaja. Untuk beberapa

orang dengan Cerebral Palsy athetoid, butuh banyak kerja dan konsentrasi

untuk mendapatkan tangan mereka ke tempat tertentu (seperti menggaruk

hidung mereka atau meraih cangkir). Karena nada campuran mereka dan

kesulitan menjaga posisi, mereka tidak mungkin dapat memegang benda-benda

(seperti sikat gigi atau pensil). Sekitar seperempat dari semua orang dengan CP

telah athetoid CP. Kerusakan terjadi pada sistem motor ekstrapiramidal dan /

atau saluran piramidal dan ganglia basal. Ini terjadi pada 10% sampai 20%

persen dari semua kasus.

C. Epidemiologi Cerebral Palsy

Begitu banyak penyebab cerep, jumlah pasti dari berbagai penelitian tidak

sepenuhnya sama. Namun, ada kesamaan luar biasa dalam prevalensi di seluruh

dunia, dari Swedia pada tahun 1980 dengan prevalensi 2,4 per 1000 dan 2,5 per

1000 di awal 1990-an, 2,3 per 1000 dari Atlanta, dan 1,6 per 1000 di Cina.

24

Mengingat kesulitan dalam membuat diagnosis yang spesifik, dan terutama

menemukan kasus ringan, angka-angka mungkin mencerminkan lebih banyak

variasi dalam menghitung daripada perbedaan jelas dalam prevalensi. Sebuah

laporan dari Inggris, yang merupakan perwakilan dari banyak penelitian,

menunjukkan bahwa belum ada banyak perubahan dalam prevalensi selama 40

terakhir tahun. Namun, pola cerebral palsy telah bergeser lebih ke arah diplegia

dan spastik quadriplegia dan jauh dari hemiplegia dan perubahan athetosis.Hal ini

mungkin mencerminkan perawatan medis meningkat dengan perawatan kebidanan

yang lebih baik dan beberapa peningkatan kejadian dari korban yang selamat dari

neonatal unit perawatan intensif. Juga, kelahiran kembar telah meningkat dengan

meningkatnya umur maternal, dan ini kelahiran kembar memiliki risiko jauh lebih

tinggi mengembangkan CP. Dilaporkan prevalensi per kehamilan untuk kelahiran

tunggal adalah 0,2%, 1,5% untuk kembar, untuk kembar tiga 8,0%, dan untuk

kembar empat 43%.

Pada KONIKA V Medan (1981), R. Suhasim dan Titi Sularyo melaporkan

2,46% dari jumlah penduduk Indonesia menyandang gelar cacat, dan di antaranya

± 2 juta adalah anak. CP merupakan jenis cacat pada anak yang terbanyak

dijumpai. Di Jaipur, Meenakshi Sharma dkk (1981) menyelidiki 219 CP, 150 di

antaranya adalah laki-laki dan 69 perempuan. Terdiri dari 42 anak umur kurang 1

tahun, 113 antara 1 - 5 tahun, 52 antara 5 - 10 tahun dan 12 di atas 10 tahun.

Angka kejadiannya sekitar 1 – 5 per 1000 anak. Laki-laki lebih banyak dari

pada wanita. Sering terdapat pada anak pertama, mungkin anak pertama lebih

sering mengalami kesulitan pad waktu dilahirkan. Angka kejadiannya lebih tinggi

pada bayi BBLR dan anak kembar. Umur ibu sering lebih dari 40 tahun, lebih-

lebih pada multipara.

Franky (1994) pada penelitiannya di RSUP Sanglah Denpasar, mendapatkan

bahwa 58,3 % penderita cerebral palsy yang diteliti adalah laki-laki, 62,5 % anak

pertama, umur ibu semua dibawah 30 tahun, 87,5 % berasal dari persalinan

spontan letak kepala dan 75 % dari kehamilan cukup bulan.

D. Etiologi Cerebral Palsy

25

Cerebral palsy terjadi akibat kerusakan otak saat periode prenatal, natal dan

post natal. Sekitar 70-80% terjadi akibat kerusakan otak saat prenatal. Bayi lahir

prematur dan gangguan pertumbuhan saat kehamilan baik pada bayi prematur

maupun yang cukup bulan sebagai penyebab yang sering didapatkan saat prenatal. 4,6

Resiko terjadinya CP 25-31 kali lebih tinggi pada bayi berat lahir kurang

dari 1500 gram dan didapatkan 1/3 bayi dengan gejala CP dengan berat lahir

kurang dari 2500 gram. Bayi lahir prematur merupakan faktor tersering dan secara

konsisten berhubungan dengan CP. Bayi kecil menurut usia kehamilan (intra

uterine growth retardation) yang lahir setelah 32 minggu meningkatkan resiko

menderita CP. Data terakhir diduga disebabkan oleh intrauterine undernutrisi dan

hipoksia kronik, yang dapat dideteksi pada pemeriksaan darah fetal, menunjukkan

asidosis atau peningkatan konsentrasi eritropoetin dan adanya redistribusi aliran

darah fetal dengan pemeriksaan USG Doppler. 4,6

Beberapa penelitian menyebutkan faktor prenatal dan natal lebih berperan

daripada faktor pascanatal. Studi oleh Nelson dkk (1986) menyebutkan bayi

dengan berat lahir rendah, asfiksia saat lahir, iskemi prenatal, faktor genetik,

malformasi kongenital, toksin, infeksi intrauterin merupakan faktor penyebab

cerebral palsy. 4,5

Penyebab cerebral palsy dapat dibagi dalam tiga periode yaitu:

1. Prenatal

Faktor prenatal dimulai saat masa gestasi sampai saat lahir.

a. Malformasi kongenital.

b. Infeksi dalam kandungan yang dapat menyebabkan kelainan janin

(misalnya; rubela, toksoplamosis, sifilis, sitomegalovirus, atau infeksi

virus lainnya).

c. Radiasi.

d. Toksik gravidarum.

e. Asfiksia dalam kandungan (misalnya: solusio plasenta, plasenta previa,

anoksi maternal, atau tali pusat yang abnormal).

2. Natal

26

Faktor natal yaitu segala faktor yang menyebabkan cerebral palsy mulai dari lahir

sampai satu bulan kehidupan.

a. Anoksia / hipoksia.

Brain injury. Terdapat pada keadaan presentasi bayi abnormal, CPD,

partus lama, plasenta previa, infeksi plasenta, SC dan partus dengan

menggunakan instrument tertentu.

b. Perdarahan intra cranial (otak).

Pendarahan batang otak, terjadi gangguan pernapasan dan gangguan

sirkulasi menyebabkan anoksia.

Pendarahan pada ruang subarachnoid, terjadi penyumbatan LCS

menyebabkan hidrosefalus.

Pendarahan pada ruang subdural, terjadi tekanan pada korteks serebri

menyebabkan kelumpuhan spastis.

c. Ikterus.

Kerusakan jaringan otak karena bilirubin.

Gangguan pada ganglia basalis akibat masuknya bilirubin.

Pada inkompatibel golongan darah (pada RH).

d. Prematuritas.

Resiko perdarahan otak disebabkan faktor pembuluh darah, pembekuan, dan

enzim terbentuk belum sempurna mengakibatakan pendarahan.

Contohnya:

27Gambar 15– Daerah pendarahan pada otak

e. Meningitis Purulenta

Pada masa bayi.

Pengobatan tidak adekuat mengakibatkan sekuele.

3. Postnatal

Post natal dimulai dari bulan pertama kehidupan sampai 2 tahun atau sampai

5 tahun kehidupan, atau sampai 16 tahun. Setiap kerusakan pada jaringan otak

yang mengganggu perkembangan. Penyebab postnatal cerebral palsy mungkin

tumpang tindih dengan prenatal dan neonatal.

Berikut penyebab cerebral palsy post natal:

a. Trauma kapitis.

b. Infeksi misalnya : meningitis bakterial, abses serebri, tromboplebitis,

ensefalomielitis.

c. Kern icterus.

Meskipun sulit untuk mengasimilasi data, antara 10% dan 25% dari

kasus cerebral palsy terjadi pada postnatal. Kekerasan pada anak

menyebabkan trauma non accidental pada otak yang belum matang karena

trauma tumpul dengan patah tulang tengkorak atau jatuh ke dalam pola

sindrom bayi terguncang. Sindrom bayi terguncang terjadi biasanya pada

anak kurang dari 1 tahun. Ketika seorang penjaga bayi bolak-balik

mengguncang bayi untuk menenangkan tangisan. Goncangan kuat ini

menyebabkan peregangan, geser, dan merobek akson panjang dan kapiler

di korteks otak .

Gambar-15 Shaken baby.

Ket: Shaken baby syndrome creates an injury in which axons are disrupted by the shear forces created from the violent shaking of the head. The brain of the baby is like an egg in which the liquid center is enclosed in a solid outer shell. By vigorous shaking, the egg yolk can be broken without breaking the shell of the egg. In the same way, vigorous shaking of a baby’s head can cause tissue disruption. This shearing stress disrupts brain tissue, especially the long migrating axons of the cerebral cortex. The trauma of the

shaken baby does not usually cause a skull fracture and may not even cause intracranial bleeding, but it often causes severe long-term neurologic impairment because of the cellular disruptions.

28

Jika bayi bertahan hidup, mereka sering memiliki pola spastik quadriplegi

berat. Bahkan anak-anak dengan keterlibatan motorik kurang parah sering

memiliki keterbelakangan mental yang mendalam bersamaan. Trauma kepala

tumpul juga dapat terjadi dari kekerasan terhadap anak, jatuh, atau kecelakaan

kendaraan bermotor, dan ini melibatkan cedera langsung serta cedera sekunder

dari pembengkakan otak. Sebagian besar anak dengan trauma tumpul pulih dan

tidak memiliki cacat motorik.Namun, jika ada perdarahan unilateral, pada anak

sering meninggalkan cacat motorik pola hemiplegia. Pola spastik quadriplegi

banyak pada anak-anak dengan perdarahan hebat dan tidak mampu melakukan

aktivitas sosial dalam masyarakat. Banyak anak dengan cedera kepala tertutup

memiliki ataksia sebagai gangguan utama. Trauma kepala tumpul juga dapat

terjadi dari kekerasan terhadap anak, jatuh, atau kendaraan bermotorkecelakaan,

dan ini melibatkan cedera langsung serta cedera sekunder dari pembengkakan

otak.

E. Patofisiologi Cerebral Palsy

Perkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya neural tube yaitu

induksi dorsal yang terjadi pada minggu ke 3-4 masa gestasi dan induksi ventral,

berlangsung pada minggu ke 56 masa gestasi. Setiap gangguan pada masa ini bisa

mengakibatkan terjadinya kelainan kongenital seperti kranioskisis totalis,

anensefali, hidrosefalus dan lain sebagainya.

Gambar 16. Diferensiasi normal dan abnormal dari neural tube. Ket: In the earliest stage, the neural plate differentiates from the ectoderm, then enfolds to create a neural tube. Failure of this enfolding causes neural tube defects (16). During the embryonic stage, this neural tube develops complex folding with the formation of flexures. During the period of 30 to 100 days of embryonic life, the brain demarcates and develops

29

the cerebral hemispheres. During the rest of gestation, there is a large growth of mass and cell specialization (17).

Fase selanjutnya terjadi proliferasi

neuron, yang terjadi pada masa gestasi

bulan ke 24. Gangguan pada fase ini

bisa mengakibatkan mikrosefali,

makrosefali. Stadium selanjutnya yaitu

stadium migrasi yang terjadi pada masa

gestasi bulan 35. Migrasi terjadi melalui

dua cara yaitu secara radial,

berdiferensiasi dan daerah

periventnikuler dan subventrikuler ke lapisan sebelah dalam korteks serebri;

sedangkan migrasi secara tangensial sudah berdiferensiasi dan zone germinal

menuju ke permukaan korteks serebri. Gangguan pada masa ini bisa

mengakibatkan kelainan kongenital seperti polimikrogiri, agenesis korpus

kalosum.

Ket : As the brain matures, the cells proliferate centrally and migrate toward the cortex. During this migration, trailing connections remain to the deep layer. This migration is an important element in the formation of the gyri of the cerebral cortex. Defects in the migration lead to a smooth brain surface called lissencephaly.

30

Gambar 17- Perkembangan otak saat natal

Gambar 18– Proliferasi neuron pada otak

Stadium organisasi terjadi pada masa gestasi bulan ke 6 sampai beberapa

tahun pascanatal. Gangguan pada stadium ini akan mengakibatkan translokasi

genetik, gangguan metabolisme. Stadium mielinisasi terjadi pada saat lahir sampai

beberapa tahun pasca natal. Pada stadium ini terjadi proliferasi sd neuron, dan

pembentukan selubung mialin. Kelainan neuropatologik yang terjadi tergantung

pada berat dan ringannya kerusakan.

Jadi kelainan neuropatologik yang terjadi sangat kompleks dan difus yang

bisa mengenai korteks motorik traktus piramidalis daerah paraventrikuler ganglia

basalis, batang otak dan serebelum. Anoksia serebri sering merupakan komplikasi

perdarahan intraventrikuler dan subependim Asfiksia perinatal sering

berkombinasi dengan iskemi yang bisa menyebabkan nekrosis.

Kern ikterus secara klinis memberikan gambaran kuning pada seluruh

tubuh dan akan menempati ganglia basalis, hipokampus, sel-sel nukleus batang

otak; bisa menyebabkan cerebral palsy tipe atetoid, gangguan pendengaran dan

mental retardasi. Infeksi otak dapat mengakibatkan perlengketan meningen,

sehingga terjadi obstruksi ruangan subaraknoid dan timbul hidrosefalus.

Perdarahan dalam otak bisa meninggalkan rongga yang berhubungan

dengan ventrikel. Trauma lahir akan menimbulkan kompresi serebral atau

perobekan sekunder. Trauma lahir ini menimbulkan gejala yang ireversibel. Lesi

ireversibel lainnya akibat trauma adalah terjadi sikatriks pada sel-sel hipokampus

yaitu pada kornu ammonis, yang akan bisa mengakibatkan bangkitan epilepsi.

F. Gambaran Klinis Cerebral Palsy

Gambaran klinis cerebral palsy tergantung dari bagian dan luasnya jaringan

otak yang mengalami kerusakan, yaitu :

a. Paralisis. Dapat berbentuk hemiplegia, kuadriplegia, diplegia, monoplegia,

triplegia. Kelumpuhan ini mungkin bersifat flaksid, spastik atau campuran.

b. Gerakan involunter. Dapat berbentuk atetosis, khoreoatetosis, tremor

dengan tonus yang dapat bersifat flaksid, rigiditas, atau campuran.

c. Ataksia. Gangguan koordinasi ini timbul karena kerusakan serebelum.

Penderita biasanya memperlihatkan tonus yang menurun (hipotoni), dan

31

menunjukkan perkembangan motorik yang terlambat. Mulai berjalan

sangat lambat, dan semua pergerakan serba canggung.

d. Kejang. Dapat bersifat umum atau fokal.

e. Retardasi mental. Ditemukan kira-kira pada 1/3 dari anak dengan cerebral

palsy terutama pada grup tetraparesis, diparesis spastik dan ataksia.

Cerebral palsy yang disertai dengan retardasi mental pada umumnya

disebabkan oleh anoksia serebri yang cukup lama, sehingga terjadi atrofi

serebri yang menyeluruh. Retardasi mental masih dapat diperbaiki bila

korteks serebri tidak mengalami kerusakan menyeluruh dan masih ada

anggota gerak yang dapat digerakkan secara volunter. Dengan

dikembangkannya gerakan-gerakan tangkas oleh anggota gerak,

perkembangan mental akan dapat dipengaruhi secara positif.

f. Gangguan penglihatan (misalnya: hemianopsia, strabismus, atau kelainan

refraksi), gangguan bicara, gangguan sensibilitas.

g. Problem emosional terutama pada saat remaja.

Selain gangguan-gangguan yang telah disebutkan di atas, terdapat pula gangguan

motorik, self care, productivity, dan leisure.

a. Gangguan motorik.

Hipertonus muncul pada kelompok otot, tonus dapat terjadi secara

berubah-ubah yang dapat menyebabkan terjadinya gerakan yang tidak disadari.

Refleks primitif masih tetap muncul, seperti:

- Asymmetrical tonic neck reflex (ATNR)

- Ket. The asymmetric tonic neck reflex is

activated by turning the child’s head. The side

to which the face turns causes the shoulder to

abduct with elbow and hand extension. The leg

on the same side also develops full extension.

On the opposite side, the shoulder is also

abducted but the elbow and hand are fully

flexed and the leg is flexed at the hip, knee,

and ankle. By turning the head to the opposite

side, the pattern reverses.

32

Gambar 19– Asymmetrical Tonic neck Reflex

- Symmetrical Tonic Neck Reflex (STNR),

- Tonic Labyrinthine Reflex (TLR)

Ket: The tonic labyrinth reflex shows the baby with abducted shoulders, flexed elbows, adducted extended hips, and extended knees and ankles. This posture primarily occurs with the baby in the supine position.

- Moro Reflek

Ket : The Moro reflex is

initiated with a loud noise,

such as a hand clap, that

causes the child to have

full extension of the head,

neck, and back. The

shoulders abduct and the

elbows extend. The legs

also have full extension.

After a short time, the

pattern reverses and the

head, neck, and spine flex;

the arms are brought to the midline; and the legs flex.

- Positive Supporting Reflex

Ket : The parachute reaction is initiated by holding the child at the pelvis and tipping him head down. As the child is lowered toward the floor,

33

Gambar 20 – Tonic Labyrinth Reflex

Gambar 21– Moro Reflex

Gambar 22– Positif Supporting reflex

he should extend the arms as if he were going to catch himself with his arms. This self-protection response should be present by 11 months of age. If the child has hemiplegia he will often only reach out with the extremity that is not affected. The affected extremity may remain flexed, or will extend at the shoulder and elbow but with the hand kept fisted

b. Self Care

Pasien pada umumnya mengalami kesulitan dalam melakukan aktifitas

sehari-hari, seperti makan, berpakaian, dan berhias. Pasien juga membutuhkan

bantuan untuk mencapai kemandirian.

c. Productivitas

Pasien pada umumnya membutuhkan bantuan untuk melaksanakan

tanggung jawab melakukan pekerjaan rumah. Pada usia sekolah, pasien sering

mengalami kesulitan dengan pekerjaan di sekolah seperti membaca dan menulis.

Pada usia dewasa mungkin membutuhkan bantuan untuk memilih pilihan

pekerjaan.

G. Diagnosa Fisioterapi

Diagnosa fisioterapi diperoleh dari anamnesis lengkap mengenai riwayat

perjalanan penyakit, riwayat kehamilan, imunisasi, tumbuh kembang,

pemeriksaan-pemeriksaan khusus termasuki kemampuan motorik anak dengan

memperhatikan faktor resiko. Apabila anamnesis dilakukan secara benar dan tepat

maka akan menentukan ketepatan dari diagnosa yang akan di tegakkan.

H. Prognosis Cerebral Palsy

Beberapa faktor berpengaruh terhadap prognosis penderita cerebral palsy

seperti tipe klinis, keterlambatan dicapainya milestones, adanya reflek patologik

dan adanya defisit intelegensi, sensoris dan gangguan emosional. Anak dengan

hemiplegi sebagian besar dapat berjalan sekitar umur 2 tahun, kadang diperlukan

short leg brace, yang sifatnya sementara. Didapatkannya tangan dengan ukuran

lebih kecil pada bagian yang hemiplegi, bisa disebabkan adanya disfungsi sensoris

di parietal dan bisa menyebabkan gangguan motorik halus pada tangan tersebut.

Lebih dari 50% anak tipe diplegi belajar berjalan pada usia sekitar 3 tahun, tetapi

cara berjalan sering tidak normal dan sebagian anak memerlukan alat bantu.

34

Aktifitas tangan biasanya ikut terganggu, meskipun tidak tampak nyata. Anak

dengan tipe kuadriplegi, 25% memerlukan perawatan total, sekitar 33% dapat

berjalan, biasanya setelah umur 3 tahun. Gangguan fungsi intelegensi paling

sering didapatkan dan menyertai terjadinya keterbatasan dalam aktifitas.

Keterlibatan otot-otot bulber, akan menambah gangguan yang terjadi pada tipe ini. 6

Sebagian besar anak yang dapat duduk pada umur 2 tahun dapat belajar

berjalan, sebaliknya anak yang tetap didapatkan reflek moro, asimetri tonic neck

reflex, ekstensor thrust dan tidak munculnya reflek parasut biasanya tidak dapat

belajar berjalan. Hanya sedikit anak yang tidak dapat duduk pada umur 4 tahun

akan belajar berjalan. 7

I. Penatalaksanaan Fisioterapi

Penanganan fisioterapi pada kasus Cerebral Palsy yaitu dengan mengejar

suatu keterlambatan tahap perkembangan motorik kasar sesuai usia anak, guna

mencapai manfaat yang maksimal dan menguntungkan untuk tahap

perkembangan yang berkelanjutan. Tujuan dari fisioterapi disini adalah membantu

anak mencapai perkembangan terpenting secara maksimal bagi sang anak, yang

berarti bukan untuk menyembuhkan penyakit Cerebral Palsy. Hal ini harus

dikomunikasikan sejak dari awal antara fisioterapis dengan pengasuhnya agar

tujuan terapi tercapai.

Fisioterapi juga membantu anak belajar untuk menggerakkan tubuhnya

dengan cara/gerakan yang tepat (appropriate ways). Misalnya hypertonus pada

anak dengan Cerebral Palsy dapat menyebabkan pasien berjalan dengan cara yang

salah yang dapat mengganggu posturnya, hal ini disebut sebagai kompensasi.

Tanpa fisioterapi sebagian banyak anak dengan Cerebral Palsy menyesuaikan

gerakannya untuk mengkompensasi pola spastisitas yang dimilikinya, jika

berkelanjutan akan timbul nyeri atau salah postur.

Tujuan fisioterapi adalah untuk mengajarkan pada anak gerakan fisik yang

tepat. Untuk itu diperlukan seorang fisioterapis yang ahli dan berpengetahuan

dalam masalah yang sering terjadi pada anak Cerebral Palsy seperti spastisitas,

keterbatasan gerak pada sendinya, gerak involunter, serta pemahamam mengenai

35

pola dan posisi gerak anak; seperti pada saat terlentang, berguling, telungkup,

merayap, duduk, ke duduk, merangkak, berlutut, berdiri, ke berdiri, dan berjalan.

36

Fisioterapi dapat dilakukan dua minggu sekali untuk terapi, tetapi terlebih

dahulu fisioterapi melakukan pemeriksaan dan menyesuaikan dengan kebutuhan

yang dibutuhkan anak dalam seminggu. Di sini peran orangtua sangat diperlukan

karena merekalah yang nantinya paling berperan dalam melakukan latihan

dirumah selepas diberikan terapi. Untuk itu sangat dianjurkan untuk orangtua atau

pengasuh mendampingi anak selama sesi terapi agar mereka mengetahui jenis

komponen terapi apa yang harus dilakukan dirumah.

1. Teknologi Intervensi Fisioterapi

Metode yang digunakan untuk melakukan intervensi fisioterapi dalam kasus

Cerebral Palsy adalah metode Bobath.

1. a. Bobath

Bobath atau Neuro Development Treatment (NDT) yaitu suatu teknik yang

dikembangkan oleh Karel dan Bertha Bobath pada tahun 1997. Metode ini

khususnya ditujukan untuk menangani gangguan sistem saraf pusat pada bayi dan

anak-anak. Metode NDT mempunyai beberapa teknik, yaitu Inhibisi, Key Point of

Control, Fasilitasi, dan Stimulasi Propriosepsi.8

Tujuan konsep NDT:

1) Memperbaiki dan mencegah postur dan pola gerakan abnormal

2) Mengajarkan postur dan pola gerak yang normal

Prinsip terapi dan penanganan:

1) Simetris dalam sikap dan gerakan

2) Seaktif mungkin mengikuti sertakan sisi yang sakit pada segala kegiatan

3) Pemakaian gerakan-gerakan ADL dalam terapi

4) Konsekuensi selama penanganan (ada tahap-tahap dalam terapi)

5) Pembelajaran bukan diarahkan pada gerakannya, tetapi pada perasaan

gerakan

6) Terapi dilakukan secara individu

1. b. Teknik terapi:

Metode ini dimulai dengan mula-mula menekankan reflek-reflek abnormal

yang patologis menjadi penghambat terjadinya gerakan-gerakan normal. Pada

teknik Inhibisi, anak harus ditempatkan dalam sikap tertentu yang dinamakan

36

Reflek Inhibiting Posture (RIP) yang bertujuan untuk menghambat aktivitas

refleks yang abnormal, reaksi asosiasi, dan tonus yang abnormal. Fasilitasi

bertujuan untuk memperkuat pola postur yang normal sebagai dasar gerakan,

mengembangkan reaksi keseimbangan, mengembangakan dan membentuk pola

gerakan dasar yang tepat. Stimulasi digunakan untuk mempengaruhi tonus

postural, mengatur koordinasi, dan memfasilitasi respon otomatis normal. Teknik

dalam stimulasi dapat berupa tapping dan/atau pressure. Tapping akan

memberikan stimulus berkelanjutan yang nantinya dapat memudahkan anak

mengatur posisinya. Key Point of Control yaitu titik yang digunakan terapis

dalam inhibisi dan fasilitasi. KPoC harus dimulai dari proksimal ke distal atau

bergerak mulai dari kepala-leher-trunk-kaki dan jari kaki. Dengan bantuan KPoC,

pola inhibisi dapat dilakukan pada penderita cerebral palsy dengan mengarahkan

pada pola kebalikannya.8

2. Rencana Pengkajian Fisioterapi

Sebelum melakukan intervensi terhadap pasien dengan kasus Cerebral Palsy,

seorang fisioterapi harus melakukan proses fisioterapi sebagai berikut:

2. a. Anamnesis

Anamnesis adalah pengumpulan data dengan cara melakukan tanya jawab

kepada pasien maupun dengan keluarga pasien. Anamnesis dapat dikelompokkan

menjadi:

1. Anamnesis umum

Data yang dapat diperoleh dari anamnesis umum berupa keterangan tentang

nama, umur, jenis kelamin, agama, hobi, pekerjaan, pendidikan terakhir, dan

alamat pasien.

2. Anamnesis khusus

a) Keluhan utama

Untuk mengetahui keluhan yang paling diprioritaskan.

b) Riwayat penyakit sekarang

Mencakup tentang keluhan pasien sehinggga berupaya mencari pelayanan

ke fisioterapi, tempat keluhan, kapan terjadinya, bagaimana kualitasnya,

faktor yang memperberat atau memperingan, dan riwayat pengobatan.

37

c) Riwayat penyakit dulu

Berisikan tentang riwayat penyakit yang pernah dialami sebelum penyakit

sekarang.

d) Riwayat keluarga

Meliputi adakah anggota keluarga yang pernah mengalami riwayat

penyakit serupa atau lainnya.

e) Riwayat psikososial

Menjelaskan kondisi sosial, ekonomi pasien dan keluarga.

f) Riwayat imunisasi

Mengenai kelengkapan imunisasi berdasarkan lima imunisasi utama, yaitu:

Campak, DPT, Polio, BCG, dan Hepatitis.

g) Riwayat kelahiran

Meliputi:

- Pre natal (lama kehamilan, umur ibu hamil, riwayat jatuh saat kehamilan,

konsumsi obat-obatan, rokok/minuman beralkohol, dsb)

- Natal (proses kelahiran, kondisi bayi ketika dilahirkan, pecah ketuban dini,

dsb)

- Post natal (riwayat kejang, jatuh, dsb)

h) Riwayat tumbuh kembang

Mencakup pencapaian kemampuan motorik kasar anak pada umur yang

spesifik.

2. b. Pemeriksaan

Pemeriksaan meliputi:

a. Pemeriksaan umum

Cara datang, kesadaran, kooperatif, berat badan, tinggi badan, status gizi,

suhu badan, lingkar kepala.

b. Pemeriksaan khusus

1. Inspeksi

Inspeksi adalah suatu tindakan pemeriksa dengan menggunakan indera

penglihatan untuk mendeteksi karakteristik normal atau tanda tertentu dari bagian

tubuh atau fungsi tubuh pasien. Inspeksi digunakan untuk mendeteksi bentuk,

warna, posisi, ukuran, tumor dan lainnya dari tubuh pasien.

38

2. Palpasi

Palpasi adalah suatu tindakan pemeriksaan yang dilakukan dengan

perabaan dan penekanan bagian tubuh dengan menggunakan jari atau tangan.

Palpasi dapat digunakan untuk mendeteksi suhu tubuh, adanya getaran,

pergerakan, bentuk, kosistensi dan ukuran. Rasa nyeri tekan dan kelainan dari

jaringan/organ tubuh. Dengan kata lain bahwa palpasi merupakan tindakan

penegasan dari hasil inspeksi, disamping untuk menemukan yang tidak terlihat.

3. Move

- Melihat komponen-komponen yang ada ketika pasien di posisikan

terlentang, telungkup, merayap, duduk, berlutut, merangkak, berdiri dan

berjalan

- Pemeriksaan tonus postural

- Pemeriksaan 7 refleks primitif

- Pemeriksaan fungsi bermain

4. Pemeriksaan Biopsikososial

- Kognitif : Batasan fungsi kognitif meliputi memori, konsentrasi, atensi,

orientasi ruang dan waktu.

- Intrapersonal : Interpersonal dapat dilihat dari kondisi pasien dalam

menerima keadaannya dan semangat serta keinginan pasien dalam

menerima keadaannya dan semangat serta keinginan pasien dalam

melakukan program terapi.

- Interpersonal : Interpersonal adalah untuk mengetahui hubungan interaksi

dan komunikasi antara pasien dengan terapis atau tim medis lainnya.

5. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan yang digunakan untuk

menuatkan diagnosa medik.

3. Problematik Fisioterapi

Pencatatan Problematik Fisioterapi disusun berurutan berdasarkan

prioritas masalah.

39

4. Diagnosa Fisioterapi

Meliputi gangguan gerak dan fungsi, jaringan spesifik yang terkena dan

patologi.

5. Program Fisioterapi

- Tujuan:

1) Tujuan jangka pendek

2) Tujuan jangka panjang

- Modalitas:

1) Alternatif

2) Terpilih

- Intervensi Fisioterapi:

1) Uraian tindakan

2) Dosis (Intensitas, frekuensi, durasi, repetisi)

6. Home Program:

Dapat berupa :

1. Anjuran

2. Larangan

3. Hal-hal apa yang harus dilakukan

4. Hal-hal apa yang harus dihindari

7. Evaluasi

Dilakukan sebelum dan setelah intervensi.

40

BAB III

LEMBAR ASSESMENT FISIOTERAPI

RSPAD Gatot Soebroto

Nama Fisioterapi : Sri Widayat Peminatan : Pediatri

Nama Dokter : dr.Aminudin, Sp.KFR Ruangan : Poli

Nomer Registrasi : 31.41.28 Tgl Pemeriksaan: 15 Oktober 2012

A. PENGUMPULAN DATA IDENTITAS PASIEN

Nama Jelas : An.M A

Tempat & tgl lahir : Jakarta, 19 November 2008 (3 tahun 11 bulan)

Alamat : Jl. Menteng Rawa Panjang RT 009/07

Pendidikan terakhir : Ayah : SMA

Ibu : SMA

Pekerjaan : Ayah : Paspampres

Ibu : Ibu Rumah Tangga

Hobi : -

Diagnosa Medik : CP Spastik Quadriplegi Berat

B. PENGUMPULAN DATA RIWAYAT PASIEN (Alloananmnesa)

KU : Belum bisa tengkurap

RPS : Os datang belum bisa tengkurap. Pada saat dalam kandungan

usia 8 bulan Os sudah diketahui menderita hidrochephalus. Os

mendapat penanganan RSPAD sejak lahir tanggal 19

41

November 2008. Os dirawat di inkubator selama 12 hari dan

diberi infus. Hari ke-3 dirawat diketahui dari hasil tes

laboratorium Os mempunyai bilirubin yang tinggi. Setelah

dirawat 12 hari, Os pulang dan 1 minggu kemudian Os

dipanggil untuk melakukan operasi pemasangan VP shunt.

Sebelum operasi Os melakukan tes darah dan puasa. Kemudian

esoknya tanggal 10 Desember 2008 Os melakukan operasi

pemasangan VP Shunt di sebelah kanan kepala. Setelah 5 hari

dirawat Os pulang. Dirumah orangtua Os membawanya ke

tukang pijat bayi setiap minggu selama 2 bulan karena Os

belum bisa apa-apa. Ternyata pijat yang dilakukan membuat

VP Shunt pindah ke usus dan ujungnya keluar ke anus.

Akhirnya Os melakukan operasi pengangkatan VP Shunt

tanggal 7 Februari 2009, VP shunt diangkat dan tidak dipasang

selama 1 bulan. Os kembali melakukan operasi pemasangan

VP Shunt tanggal 20 Maret 2009, VP Shunt dipasang di

sebelah kiri kepala. Os dirawat selama 8 hari, setelah itu Os

pulang. 26 Desember 2009 Os datang ke RSPAD untuk

melakukan kontrol VP Shunt ke dr.bedah syaraf. Dari dr.

Bedah syaraf Os dirujuk ke dr. Rehab Medik untuk dilakukan

fisioterapi dengan keluhan belum bisa tengkurap.

RPD : Kejang (+), Demam (+), pemasangan VP Shunt

RPK : -

R.Psi : Anak ke-2 dari 2 bersaudara, saudara perempuan (7 tahun)

normal, diasuh oleh keluarga besar, usia ibu 28 tahun, usia ayah

32 tahun.

R.Imunisasi: lengkap

R.Kelahiran

Prenatal : hamil usia 28 tahun, kehamilan yang kedua, tahu kehamilan

saat usia kandungan 1 bulan, rutin periksa ke bidan puskesmas

tiap bulan, sakit (-), jatuh (-), pendarahan (-)

42

Natal : lahir usia kehamilan 34 minggu, spontan di RSPAD dibantu

oleh dokter, proses kehamilan 12 jam, ketuban pecah saat

melahirkan berwarna hijau encer, biru(+), BBL: 3,4 kg, PL : 55

cm, lingkar kepala 37 cm (normal 34cm)

Postnatal : operasi pemasangan VP Shunt

R.Tumbang:

- umur 1 tahun angkat kepala,

- belum pernah tengkurap,

- belum pernah berguling,

- belum pernah merayap,

- belum pernah duduk,

- belum pernah merangkak,

- belum pernah berdiri,

- belum pernah berjalan

C. PEMERIKSAAN (O)

1. Pemeriksaan Umum

a. Cara Datang : digendong

b. Kesadaran : compos mentis

c. Kooperatif / tidak kooperatif

d. Berat badan : 13 kg

e. Tinggi Badan : 106 cm

f. Lingkar Kepala : 50,5 cm

g. Status Gizi : Indeks Masa Tubuh =

=

= 11,57

Ket :Berdasarkan IMT termasuk dalam kategori Kurang Berat Badan

43

h. Suhu : Afebris

2. Pemeriksaan Khusus

a. Inspeksi (pada posisi terlentang di matras)

- Bentuk fisik : kepala nampak besar tidak sesuai dengan

proporsi tubuh, retraksi shoulder, pectus karinatum, elbow

fleksi, tangan menggenggam, hip semifleksi dan adduksi,

knee semifleksi dan ankle plantar fleksi.

- Pola gerakan : lambat tetapi tiba-tiba cepat dan ada gerakan

berulang dipengaruhi oleh spastisitas.

b. Palpasi

Tonus Postural : tinggi

c. Auskultasi

Letak Sputum

Lobus kanan Lobus kiri

Upper (-) Upper (-)

Middle (-)Lower (-)

Lower (-)

d. Movement

Terlentang (diposisikan terlentang)

- Kepala cenderung menoleh ke arah kanan

- Retraksi shoulder

- Kedua elbow fleksi

- Jari-jari tangan menggenggam

- Hiperekstensi trunk

- Kedua hip semifleksi dan adduksi

- Kedua knee semifleksi

44

- Kedua ankle plantar fleksi

- Jari-jari kaki fleksi

Telungkup (tidak bisa telungkup sendiri, diposisikan telungkup)

- Head lifting (-)

- Head control (-)

- Forearm support (-)

- Hand support (-)

- Hiperekstensi trunk

- Kedua Hip semifleksi

- Kedua knee semifleksi

- Kedua ankle plantar fleksi

Berguling (tidak bisa berguling, dibantu berguling)

- Dibantu berguling via shoulder

- tidak ada reaksi pada upper dan lower ekstremitas

- rotasi trunk (-)

- ada gerakan involunteer (tremor pada kaki sebelah kanan)

Duduk (tidak bisa duduk, diposisikan duduk bersila)

- Fiksasi pada trunk dan kedua tangan

- Head lifting (-)

- Head control (-)

- Trunk control (-)

- Hand support (-)

- Weight bearing (-)

- Balance (-)

- Protektive reaction (-)

Merangkak (tidak bisa merangkak, diposisikan merangkak)

- Fiksasi pada kedua elbow dan pelvic

- Head lifting (-)

- Head control (-)

- Rotasi trunk (-)

- Transfer weight bearing (-)

- Stabilisasi hip (-)

45

- Hand support (-)

- Tangan menggenggam

- Hip adduksi

- Ankle plantar fleksi

Berdiri (tidak bisa berdiri, diposisikan berdiri)

- Fiksasi pada hip

- Head control (-)

- Shoulder retraksi

- Elbow fleksi

- Jari-jari tangan menggenggam

- Trunk control (-)

- Weight bearing (-)

- Balance (-)

- Hip adduksi dan semifleksi

- Knee semifleksi

- Ankle plantar fleksi

Berjalan (tidak bisa berjalan, diposisikan berjalan)

- Fiksasi pada hip

- Stimulasi pada hip namun tidak ada reaksi melangkah

e. MMT

Kelompok

Otot

MMT

Dexter Sinister

Shoulder muscle group

Kesan 3 -

Kesan 3 -

Elbow muscle group

Wirst muscle group

Hip muscle group

Knee muscle group

46

Ankle muscle group

f. ROM (Pasif)

Grup otot Dextra Sinistra

Shoulder Flexi

Fu

ll RO

M

Fu

ll RO

M

Ekstensi

Adduksi

Abduksi

Endorotasi

Eksorotasi

Elbow Fleksi

Fu

ll RO

M

Fu

ll RO

MEkstensi

Wrist Fleksi

Fu

ll

RO

M

Fu

ll

RO

M

Ekstensi

Hip Fleksi

Fu

ll RO

M

Fu

ll RO

M

Ekstensi

Adduksi

Abduksi

Endorotasi

47

Eksorotasi

Knee Fleksi

Fu

ll

RO

M

Fu

ll

RO

M

Ekstensi

Ankle Dorso fleksi

Fu

ll

RO

M

Fu

ll

RO

M

Plantar Fleksi

g. Pemeriksaan Tonus

Inspeksi : (posisi terlentang) anak terlihat spastis dengan ciri-

ciri elbow flexi, plantar flexi wrist, tangan mengenggam, hip

semifleksi,adduksi,dan endorotasi, lutut semifleksi, ankle plantar

fleksi dan saat melakukan gerakan ada tremor di tungkai kanan.

Palpasi : tonus postural tinggi pada

ekstremitas atas dan bawah

Movement :

Pemeriksaan Spastisitas: Asworth Scale

Sendi elbow dextra dan sinistra : nilai 2

Sendi knee dextra dan sinistra : nilai 2

Keterangan : nilai 2 artinya peningkatan tonus hampir nyata di

seluruh LGS, ada tahanan saat awal hingga akhir gerakan, masih

bisa digerakkan , full ROM.

h. Tes Khusus

1. Pemeriksaan 7 Refleks Primitif

- ATNR(+) = 1 (abnormal)

- STNR(-) = 0 (normal)

- Moro(+) = 1 (abnormal)

- Ekstensor Thrust(-) = 0 (normal)

- Neck Righting(-) = 0 (normal)

- Parachute(-) = 1 (abnormal)

- Foot Placement(-) = 1 (abnormal)

48

Total Score 4

Keterangan : total score 4 (abnormal>2)

Prognosis berjalan : Tidak bisa berjalan

2. Pemeriksaan Fungsi bermain

- Visus : melihat mainan (+)

- Auditory : mengikuti sumber bunyi (+)

- meraih mainan (-)

- menggenggam mainan (-)

- melepas mainan (-)

- memainkan mainan (-)

3. Pemeriksaan Biopsikososial

Kognitif :Os belum mampu berkomunikasi

Interpersonal :Os mampu berinteraksi dengan

terapis dan mampu berinteraksi dengan ibunya

Intrapersonal :Os mampu berinteraksi dengan lingkungan

D. PENGUMPULAN DATA TERTULIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

- USG kepala (20/11/08) : kesan : hidrochepalus

- MRI kepala (26/11/08) :congenital malformation of brain

(hydranenchepaly)

- Lab. Bilirubin (21/11/08) : bilirubin total (7,4 mg/dL)

E. IDENTIFIKASI PROBLEMATIK FISIOTERAPI

1. URUTAN MASALAH FISIOTERAPI BERDASARKAN

PRIORITAS

1. Tonus postural tinggi

2. Head lifting (-)

3. Head control (-)

49

4. Hand support (-)

5. Trunk Control (-)

6. Belum bisa telungkup

7. Belum bisa berguling

8. Belum bisa merayap

9. Belum bisa duduk

10. Belum bisa merangkak

11. Fungsi bermain tidak sesuai usia

2. DIAGNOSA FISIOTERAPI

Gangguan tumbuh kembang belum bisa telungkup, berguling,

merayap, duduk, merangkak, berdiri, dan berjalan sehubungan dengan

adanya spastisitas karena hidrochephalus yang mengakibatkan cerebral

palsy.

F. PROGRAM PELAKSANAAN FISIOTERAPI (P)

1. Pengumpulan data program fisioterapi dari dokter Rehabilitasi Medik

Tanggal : 03/12/2009

- Bobath 2x/minggu

- Inhibisi spastik

2. Tujuan

a. Tujuan Jangka Pendek

1. Menurunkan Spastisitas

2. Meningkatkan Head Lifting

3. Meningkatkan Head control

4. Meningkatkan Hand support

5. Meningkatkan Trunk Control

6. Mampu telungkup

7. Mampu berguling

8. Mampu merayap

50

9. Mampu duduk

10. Mampu merangkak.

11. Dapat bermain (menggenggam, meraih, memainkan

mainan)

b. Tujuan Jangka Panjang

1. Meningkatkan tujuan jangka pendek

2. Maintenance agar tidak terjadi komplikasi

c. Modalitas

Alternatif : Bobath, Massage, AFR (Aktivitas Fungsional

Rekreasi), Hidroterapi, IRR (Infra Red Radiation)

Terpilih : Bobath dan AFR

3. Metoda Pemberian Fisioterapi

No Jenis Metoda Dosis Keterangan

1. Terapi

Latihan

BobathF: 2 x seminggu

I : Toleransi Pasien

D: 5 menit/10x

Elongasi trunk

- Mengurangi spastisitas

- Mempermudah berguling

F : 2 x seminggu

I : Toleransi pasien

D: 5 menit/10x

Fasilitasi Berguling

- Mengurangi spastisitas

- Mengenalkan/mengajarkan

cara berguling

- Meningkatkan rotasi trunk

F : 2 x seminggu

I : Toleransi pasien

D: 10 menit

Di posisikan duduk bersila

- Mengenalkan posisi duduk

- Meningkatkan head lifting,

head control, trunk control,

51

balance, weight bearing, hand

support

- Menurunkan spastisitas

F : 2 x seminggu

I : Toleransi pasien

D: 5-10 menit

Diposisikan merangkak

- Mengenalkan posisi

merangkak

- Meningkatkan head lifting,

head control, trunk control,

hand support, weight bearing.

2 AFR

F: 2 x seminggu

I: Toleransi Pasien

D: 5-10 menit

- meningkatkan fungsi bermain

- meningkatkan komunikasi

antara pasien dan terapis

4. Uraian Tindakan Fisioterapi

a) Posisi duduk

Posisi anak : diposisikan duduk bersila

Posisi terapis : duduk dibelakang anak

Tindakan :

- Inhibisi Spastik dan Hand Support

Terapis memposisikan anak duduk bersila untuk melawan

pola spastik pada kaki yaitu fleksi dan adduksi hip, tangan

anak diletakan di depan tubuhnya dengan posisi ekstensi.

Terapis membantu memfiksasi elbow anak untuk melawan

pola spastiknya yaitu fleksi elbow dan jari-jari yang

menggenggam.

- Head Control

Terapis memposisikan tegak kepala anak, kemudian anak di

stimulasi dengan mainan agar tetap mempertahankan

posisinya.

- Trunk Control

52

Terapis memposisikan tegak tubuh anak dengan bantuan

kaki terapis yang menyangga punggung anak. Bahu anak di

tegakkan agar tidak round back.

- Balance duduk

Terapis memposisikan anak duduk bersila lalu tubuh anak

digerakkan ke depan dengan tangan terapis memegang dada

pasien, digerakkan ke belakang dengan tangan terapis

memegang punggung pasien dan digerakkan ke kanan dan

ke kiri dengan kedua tangan terapis memegang kedua tangan

anak.

- Weight Bearing saat duduk

Terapis memposisikan anak duduk bersila dengan

memberikan fiksasi pada hip.

b) Elongasi Trunk

Posisi anak : diposisikan tidur miring

Posisi terapis : disebelah kanan anak

Tindakan : Inhibisi Spastik dan Fasilitasi Berguling

Terapis memberikan fiksasi pada bahu anak dengan tangan

kiri dan pada hip anak dengan tangan kanan. Terapis

menggerakkan hip anak ke depan dan menggerakkan bahu

anak ke belakang. Gerakan dilakukan secara perlahan dan

bergantian.

c) Fasilitasi Berguling Via Shoulder

Posisi anak : diposisikan terlentang

Posisi terapis : di atas kepala anak

Tindakan :

Terapis meletakkan tangan kiri anak di atas kepala , lalu

terapis menggerakkan tangan kanan hingga tubuhnya miring.

Terapis memberi stimulasi taktil di dekat axilla anak agar

anak menggerakkan tubuhnya ke posisi telungkup.

d) Diposisikan Merangkak

Posisi anak : diposisikan merangkak

53

Posisi terapis : satu terapis di belakang anak dan satu terapis di

depan anak

Tindakan :

- Head Control

Kepala anak diposisikan tegak, kemudian anak di stimulasi

dengan mainan agar tetap mempertahankan posisinya

- Hand support

Terapis memfiksasi kedua elbow anak

- Balance dalam posisi merangkak

Terapi memfiksasi pelvic anak lalu menggerakkan pelvic ke

kanan dan ke kiri.

5. Program untuk di rumah

a. Anak jangan terlalu sering ditidurkan.

b. Anak diposisikan duduk bersila tiga kali sehari.

c. Anak sering diajak komunikasi.

d. Orang tua mengulang terapi di rumah seperti yang diajarkan oleh

terapis.

G. EVALUASI

Setelah 2x terapi

No Problem Sebelum ( 8 Oktober

2012)

Sesudah (15

Oktober2012)

1 Tonus Postural Tinggi Tinggi

2 Head Lifting - -

3 Head Control - -

4 Hand Support - -

5 Trunk Control - -

54

6 Telungkup - -

7 Berguling - -

8 Merayap - -

9 Duduk - -

10 Merangkak - -

11 Fungsi Bermain - -

Ket : (-) Tidak ada perbaikan sebelum dan sesudah terapi.

H. PROGNOSA

- Quo ad Vitam : Bonam

- Quo ad Sanam : Malam

- Quo ad Fungsionam : Malam

- Quo ad Cosmeticam : Malam

55

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Cerebral Palsy merujuk kepada beberapa kondisi yang erat kaitanya

dengan defisit sistem saraf pusat yang bersifat tidak progresif dan didapat pada

awal kehidupan. Masalah pada Cerebral Palsy biasanya didapat pada awal

kelahiran. Cerebral Palsy bersifat permanen tetapi tidak mengubah kerusakan

neurodevelomnetal yang disebabkan kecacatan atau kerusakan yang bersifat tidak

progresif dalam satu atau beberapa lokasi di otak yang immature.

Penanganan fisioterapi pada kasus Cerebral Palsy yaitu dengan mengejar

suatu keterlambatan tahap perkembangan motorik kasar sesuai usia anak, guna

mencapai manfaat yang maksimal dan menguntungkan untuk tahap

perkembangan yang berkelanjutan. Tujuan dari fisioterapi disini adalah membantu

anak mencapai perkembangan terpenting secara maksimal bagi sang anak, yang

berarti bukan untuk menyembuhkan penyakit Cerebral Palsy. Hal ini harus

dikomunikasikan sejak dari awal antara fisioterapis dengan pengasuhnya agar

tujuan terapi tercapai.

Metoda yang diberikan untuk kasus Cerebral Palsy adalah metode Bobath

atau Neuro Development Treatment (NDT) yaitu suatu teknik yang dikembangkan

oleh Karel dan Bertha Bobath pada tahun 1997. Metode ini khususnya ditujukan

untuk menangani gangguan sistem saraf pusat pada bayi dan anak-anak. Metode

Bobath pada kasus Cerebral Palsy mempunyai beberapa teknik, yaitu Inhibisi, Key

Point of Control, Fasilitasi, dan Stimulasi Propriosepsi.

B. Saran

Untuk mengurangi angka kejadian Cerebral Palsy diharapkan kepada

orang tua untuk menghindari faktor-faktor resiko yang berkaitan dengan Cerebral

Palsy, diantaranya:

56

1) Mengontrol kehamilan secara rutin untuk mencegah infeksi dalam

kandungan yang dapat menyebabkan kelainan janin dan mengawasi

perkembangan janin.

2) Menghindari cedera saat kehamilan, kelahiran, dan pasca kelahiran

3) Menjaga asupan gizi ibu hamil.

57

DAFTAR PUSTAKA

1. Cogher L, Savage E, Smith, Michael. Cerebral Palsy The Child and

Young Person. London. Chapman and Hall Medical. 1992

2. Levitt, Sophie. Treatment of Cerebral Palsy and Motor Delay.

London. Blackwell Science. 1995

3. Campbell S, Linden DWV, Palisano RJ. Physical Therapy for

Children. Philadelphia. 1999

4. Adyana Oka I M. Cerebral Palsy Ditinjau dari Aspek Neurologi.

Cermin Dunia Kedokteran. 1995; 104; 37 – 40

5. P Nigel, Korzeniewski S et al. The Role of the Intrauterine and

Perinatal Environment in Cerebral Palsy. Neoreviews 2005;6;e133-e140

6. Taft T L, Cerebral Palsy. Pediatrics in Review. Pediatrics’ in

Review. 1995; 16 (11) : 35 – 45

7. Sala A D, Grant A D. PROGNOSIS FOR AMBULATION IN

CEREBRAL PALSY. Developmental Medicine and Child Neurology.1995;

37: 1020 – 1026

8. Eckersley Pamea M., Elements of Paediatric Physiotherapy.1993; 4

(18): 335-339

9. (ebook/ miller, freeman. Physical therapy of cerebral palsy.New

York)

10. (http://nadhiefsblog.blogspot.com/2009/07/asuhan-keperawatan-

pada-anak-dengan.html) diunduh sabtu 13oktober 2012 pukul 20.53