Kompre Bab II

ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL TRIMESTER III PADA NY. F

Kunjungan Awal

Tanggal : 12-03-2014 Pukul : 10.00 WIB

Tempat : PKM Kec Pasar Minggu

Subjektif

Identitas

Nama klien : Ny.F Nama suami : Tn.H

Umur : 25 thn Umur : 30 thn

Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMU Pendidikan : D3

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan

Alamat rumah : Jl. Kelapa Tiga no. 42 03/03 Kebagusan Jakarta Selatan

a. Alasan kunjungan saat ini:

Kunjungan ulang

b. Riwayat kehamilan ini :

1). Riwayat menstruasi

Hari Pertama Menstruasi yang Terakhir tanggal : 01-07-2014

TP : 08-04-2014, Lamanya 7 hari, Banyaknya 2x ganti pembalut,

Siklus 28 hari, Teratur, Konsistensi cair.

2). Tanda-tanda kehamilan

Hasil test kehamilan : positif

Tanggal dilakukan test : Usia Kehamilan 1 bulan

3). Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : saat umur kehamilan

16 minggu.

Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : lebih dari 10 kali.

4). Diet atau makan : makan 3x/hr, 1 porsi

5). Makanan sehari-hari : Nasi, lauk-pauk (tahu, tempe, ikan, ayam,

daging), sayuran, buah-buahan, susu 1 gelas/hr.

6). Pola eliminasi : BAB 1x/hr, BAK 6-7x/hr

7). Aktifitas sehari-hari : mengerjakan pekerjaan rumah tangga

8). Pola istirahat dan tidur : siang ±1 jam, malam ±7 jam

9). Imunisasi TT 1 tanggal : 22-11-2013 TT 2 tanggal : 23-12-2013

10). Kontrasepsi yang pernah digunakan : Suntik 3 bulan

c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

No

.

Tgl/thn

partus

Temp

at

Partus

Usia

Kehamila

n

Jenis

partus

penolon

g

penyuli

t

J

K

P

B

c

m

BB

gra

m

1. 2011 RS Aterm Sponta

n

Dokter - L 48 285

0

2 Hamil

ini

d. Riwayat kesehatan :

1). Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita :

Jantung (-), Hipertensi (-), Hepar (-), DM (-), Asma (-)

2). Riwayat penyakit keturunan :

DM (-), Jantung (-), Asma (-), Gemelli (+)

3). Perilaku kesehatan :

Ibu tidak pernah minum alkohol, obat-obatan atau jamu, tidak

merokok serta tidak pernah makan sirih.

Ibu mengganti pakaian dalamnya 2-3 x/hr

e. Riwayat psikososial

1) Kehamilan ini direncanakan, jenis kelamin yang diharapkan

perempuan namun jika laki-laki tidak masalah karena anak

merupakan anugerah dari Allah SWT.

2) Status perkawinan menikah, 1 kali, dan lama perkawinan ±

3,5 th

3) Susunan anggota keluarga yang tinggal serumah

No

.

Umur Jenis

kelamin

Hub. Keluarga Pendidikan Pekerjaan Ket

1. 56 th L Bapak Mertua SMA Wiraswasta Sehat

2. 60 th P Ibu Mertua D3 PNS Sehat

3. 37 th L Suami D3 Karyawan

Swasta

Sehat

4. 2,5 th L Anak - - Sehat

Objektif :

Pemeriksaan umum

1). Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan emosional : Stabil

2). Tanda-tanda vital

Tekanan darah: 110/80 mmHg Denyut nadi : 80x/mnt

Suhu tubuh : 36,5 °C Pernafasan : 22 x/mnt

3). Tinggi badan : 156 cm

Berat badan : 59 kg

Sebelum Hamil : 43 kg

Kenaikan berat badan selama hamil : 16 kg

LILA : 24 cm

Pemeriksaan sistematik

1). Kepala

Rambut : hitam, bersih, tidak rontok

Muka : pucat (-), oedem (-) , cloasma gravidarum (-)

Mata : sklera ikterik (-)/(-), konjungtiva anemis (-)/(-)

Mulut/gigi : tidak ada stomatitis dan caries

THT : Telinga : serumen(- )

Tenggorokan: radang( - )

Hidung : secret( - )

2). Leher

Kel. Thyroid : tidak ada pembesaran

Kel. Jugolaris : tidak menonjol

Kel. Getah bening : tidak ada pembengkakan

3). Dada dan Axilla

Mamae : membesar (+)/(+), simetris (+)/(+)

Benjolan/tumor : (-)/(-)

Areolla : hyperpigmentasi (+)/(+)

Papilla mamae : menonjol

Pengeluaran : kolostrum (+)/(+)

Axilla : pembesaran (-)/(-), benjolan (-)/(-)

Jantung : tidak dilakukan pemeriksaan

Paru : tidak dilakukan pemeriksaan

4). Punggung dan pinggang

Posisi tulang belakang : lordosis fisiologis

Nyeri pinggang : tidak ada

5). Ekstremitas atas dan bawah

Atas : simetris (+)/(+), oedem (-)/(-), pergerakan normal

Bawah : simetris (+)/(+), oedem (-)/(-), varises (-)/(-), refleks

patella (+)/(+)

Pemeriksaan Obstetrik

a. Abdomen

1). Inspeksi

Pembesaran perut sesuai dengan masa kehamilan

Linea Nigra (+), Strie livide (- )

Bekas luka operasi/SC : tidak ada

2). Palpasi

TFU (Mc.Donald) : 30 cm

Leopold I : TFU pertengahan pusat – procesus xipoideus,

teraba 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, tidak

melenting

Leopold II : Kanan teraba tahanan keras memanjang

Kiri teraba bagian-bagian kecil janin

Leopold III : Teraba 1 bagian besar, bulat, keras dan

melenting

Leopold IV : teraba 5/5 bagian

Kontraksi Braxton Hicks : positif

Perabaan janin saat kontraksi : sulit diraba

Pergerakan janin : positif

TBJ : (30-13)x155 = 2635 gram ± 10%

3). Auskultasi

DJJ (+), Frekuensi 141x/menit, teratur, Intensitas Kuat, Punctum

maksimum 1, tempat kuadran kanan bawah pusat

b. Anogenital

Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Laboratorium (24-01-2014)

Darah : Hb 11,2 gr% Gol. Darah : AB +

Protein : (-) Reduksi : (-)

Pemeriksaan penunjang lain : USG = Janin, tunggal, hidup, intrauterine,

presentasi kepala, implantai plasenta di fundus, air ketuban cukup, jk =

laki-laki , BB = 2700 gr

Assasment :

Ibu G2P1A0 hamil 36 minggu 2 hari

Janin Tunggal intra uterin, presentasi kepala

Planning :

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu mengenai keadaan ibu dan

Janin.

2. Menganjurkan ibu untuk memantau pergerakan janin

3. Memberikan penkes tentang nutrisi pada ibu hamil, yaitu menganjurkan ibu

untuk makan yang teratur dan mengkonsumsi makanan yang bergizi

4. Memberikan penkes tentang tanda bahaya kehamilan, diantaranya :

─ Sakit Kepala yang hebat

─ Pandangan kabur

─ Gerakan janin berkurang

─ Perdarahan pervaginam

─ Nyeri abdomen yanghebat

─ Bengkak pada muka dan

tangan

─ Keluar air-air

5. Memberikan ibu terapi SF (2x1) Vit C (2x1) B12 (2x1) dan menganjurkan

ibu untuk teratur dalam minum obat yang sudah diberikan

6. Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kembali datang ke puskesmas

pada tanggal 19-03-2014, atau bila ada keluhan

’

Kunjungan Ke 2

Subjektif

Tanggal kunjungan : 17 –03- 2014 Pukul : 16.00 WIB

Tempat : Rumah Ny. F

Keluhan Utama : Ibu mengatakan dapat merasakan gerakan janin, dan

minum obat setiap hari secara teratur

Objektif

Kesadaran = Komposmentis

Keadaan Umum = Baik

Keadaan Emosional = Stabil

TD = 100/70 mmHg S = 36.5 C

N = 80x/m Rr = 20x/m

Pemeriksaan Fisik

a. Muka : tidak oedem, tidak pucat

b. Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis

c. Abdomen


Leopold I : TFU 3 jari dibawah procesus xipoideus, teraba 1

bagian besar, kurang bulat, lunak, tidak melenting



Leopold III : Teraba 1 bagian besar, bulat, keras dan melenting





TBJ : (30-13)x155 = 2635 gram ± 10%


maksimum I, tempat kuadran kanan bawah pusat.

d. Ekstremitas : Atas: simetris (+)/(+), oedem (-)/(-), pergerakan normal

Bawah : simetris (+)/(+), oedem (-)/(-), varises (-)/(-)

Assesment

Ibu G2P1A0 hamil 37 minggu

Planning

1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu tentang keadaan ibu dan janin

Memberitahu ibu untuk terus memantau pergerakan janin

2. Menganjurkan ibu untuk melakukan aktivitas sesuai body mekanik

3. Menganjurkan ibu untuk teratur dalam minum obat yang telah diberikan

4. Melakukan kesepakatan kepada ibu untuk dilakukan pemeriksaan pada

tanggal 19-03-2014, atau bila ada keluhan

Kunjungan Ke 3

Subjektif

Tanggal kunjungan : 19–03-2014 Pukul : 10.00 WIB

Tempat : Puskesmas Kec. Pasar Minggu


ibu mengatakan mengalami keputihan, berwarna

bening, tidak bau dan sedikit gatal.

Objektif

Pemeriksaan Umum

Kesadaran :Komposmentis

Keadaan Umum :Baik

Keadaan Emosional :Stabil

TD = 100/80 mmHg S = 36.50 C

N = 80x/m Rr = 20x/m

Pemeriksaan Fisik



c. Abdomen


Leopold I : TFU = 3 jari dibawah procesus xipoideus, teraba 1


(bokong)


(punggung)

Kiri teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas)

Leopold III : Teraba 1 bagian besar, bulat, keras dan

melenting (kepala)





TBJ : (30-13)x155 = 2635 gram ± 10%



d. Ekstremitas : Atas: simetris (+)/(+), oedem (-)/(-), pergerakan normal


Assesment

Ibu G2P1A0 usia 25 tahun hamil 37 minggu 2 hari

Planning


2. Memberitahu ibu untuk terus memantau pergerakan janin

3. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri khususnya dibagian

kemaluan dengan lebih sering mengganti pakaian dalam dan

menggunakan pakaian dalam yang dapat menyerap keringat

4. Memberikan ibu terapi Vit C (2x1) , B1 (2x1) dan B 12 (3x1)

Menganjurkan ibu untuk teratur dalam minum obat yang telah diberikan.

5. Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan, seperti mules yang semakin

sering dan kuat, keluar air-air dan keluar lender darah.

6. Memberitahu ibu tentang persiapan persalinan, diantaranya perlengkapan

ibu dan bayi, tempat persalinan, penolong dalam persalinan, pendamping

persalinan, biaya, dsb


tanggal 26-03-2014 atau bila ada keluhan

Kunjungan Ke 4

Subjektif

Tanggal kunjungan :26 –03- 2014 Pukul : 10.00 WIB




Objektif


Keadaan Umum = Baik


TD = 100/70 mmHg S = 36.5 C

N = 80x/m Rr = 20x/m

Pemeriksaan Fisik



c. Abdomen






Leopold III : Teraba 1 bagian besar, bulat, keras dan melenting





TBJ : (30-13)x155 = 2635 gram ± 10%



e. Ekstremitas : Atas: simetris (+)/(+), oedem (-)/(-), pergerakan normal


Assesment


Planning


Memberitahu ibu untuk terus memantau pergerakan janin

2. Menganjurkan ibu untuk melakukan aktivitas sesuai dengan body

mekanik

3. Menganjurkan ibu untuk teratur dalam minum obat yang telah diberikan

Vit C (2x1) , B1 (2x1) dan B 12 (3x1) SF (2x1)



5. Memberitahu ibu tentang persiapan persalinan, diantaranya perlengkapan

ibu dan bayi, tempat persalinan, penolong dalam persalinan, pendamping

persalinan, biaya, dsb

6. Mendiskusikan pada ibu tentang rencana KB yang akan digunakan pasca

melahirkan


tanggal 02-04-2014 atau bila ada keluhan.

Kunjungan Ke 5

Subjektif

Tanggal : 02 –04- 2014 Pukul : 10.00 WIB




Objektif


Keadaan Umum = Baik


TD = 110/70 mmHg S = 36.7 C

N = 82x/m Rr = 22x/m

Pemeriksaan Fisik



c. Abdomen





Kiri teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas)

Leopold III :Teraba 1 bagian besar, bulat, keras dan tidak

melenting





TBJ : (30-13)x155 = 2635 gram ± 10%

DJJ (+) Frekuensi 141x/menit, teratur, Intensitas Kuat, Punctum


f. Ekstremitas : Atas: simetris (+)/(+), oedem (-)/(-), pergerakan normal


Assesment


Planning

1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu tentang keadaan ibu dan

janin

2. Memberitahu ibu untuk terus memantau pergerakan janin

3. Menganjurkan ibu untuk melakukan aktivitas sesuai dengan body

mekanik

4. Menganjurkan ibu untuk teratur dalam minum obat yang telah

diberikan Vit C (2x1) , B1 (2x1) dan B 12 (3x1) SF (2x1)



6. Memberitahu ibu tentang persiapan persalinan, diantaranya

perlengkapan ibu dan bayi, tempat persalinan, penolong dalam

persalinan, pendamping persalinan, biaya, dsb

7. Melakukan kesepakatan kepada ibu untuk dilakukan pemeriksaan

pada tanggal 09-04-2014 atau bila ada keluhan.

B. ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PERSALINAN

Tanggal : 05-04-2014 Pukul 03.00 WIB

KALA I

Subjektif

Ibu mengatakan perut terasa mules-mules sejak pukul 24.00 WIB, keluar

lender darah sejak pukul 24.00 dan keluar air-air sejak pukul 02.00 WIB

Objektif

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum : baik kesadaran CM

b. TTV :

c. TD : 110/70 mmHg R : 20 x/menit.

N : 80 x/menit S : 36,70C,

2. Pemeriksaan Sistematis

a. Muka : tidak ada oedem, chloasma gravidarum (-), tidak

pucat

b. Mata : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

c. Payudara : membesar, simetris, tidak ada benjolan, terjadi

hiperpigmentasi, kedua puting susu menonjol,

sudah ada pengeluaran kolostrum.

d. Ekstremitas : Atas : simestris, tidak ada oedem

Bawah : simetris, tidak ada oedem, tidak ada

Varices

3. Pemeriksaan Abdomen

a. Inspeksi

1. Membesar dengan arah memanjang, bekas operasi / SC

(-), gerakan janin (+).

2. Pembesaran uterus sesuai dengan usia kehamilan.

b. Palpasi

Leopold I : TFU pertengahan pusat Px (Mc.Donal 30 cm)

Teraba 1 bagian besar, lunak, kurang bulat

dan tidak melenting

Leopold II : Kanan : teraba 1 tahanan keras memanjang

Kiri : teraba bagian bagian kecil janin

Leopold III : Teraba 1 bagian besar, bulat, keras, tidak

melenting

Leopold IV : konvergen ,teraba 4/5 Bagian

TBJ : (30-12) x 155 + 10 % = 2790

gram + 10 %.

HIS : 2 . 10’ . 20”, kekuatan sedang

c. Auscultasi

DJJ (+) frekuensi 138 x/menit, intensitas kuat, regulasi teratur

Punctum maximum I, tempat kuadran kanan bawah pusat.

4. Pemeriksaan Anogenital

Vaginal Toucher

a) Vulva dan vagina : oedem (-), varices (-)

b) PPV : lendir darah dan ketuban

c) Portio : axial

d) Konsistensi : tebal lunak

e) Effisment : 25 %

f) Pembukaan : 3 cm

g) Ketuban : (-), pecah spontan pukul

02.00 WIB warna jernih

h) Bagian bawah teraba : kepala

i) Penunjuk : UUK kanan depan

j) Penurunan : H I

k) Molase : Tidak ada

Assesment

Ibu G2 P1 A0 hamil 39 minggu 4 hari inpartu kala I fase laten

Janin : tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala

Planning

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa saat

ini ibu dan bayi dalam keadaan baik

2. Memberikan amoxilin 1000mg atas indikasi ketuban pecah sejak pukul

02.00 WIB

3. Merencanakan partus spontan dengan menggunakan APN

4. Menyiapkan partus set, hecting set, alat resusitasi bayi, serta perlengkapan

ibu, bayi dan penolong.

5. Mengobservasi his dan DJJ tiap 30 menit atau jika ada indikasi dan

memantau kemajuan persalinan & TTV 4 jam kemudian atau jika ada

indikasi

6. Menganjurkan ibu untuk melakukan tehnik relaksasi saat ada kontraksi

dengan menarik napas panjang lewat hidung lalu keluarkan lewat mulut

7. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK

8. Menganjurkan untuk tidur miring kiri untuk mempercepat penurunan

kepala

9. Menganjurkan ibu makan dan minum untuk menambah tenaga saat

meneran nanti

10. Menanyakan pendamping persalinan dan memberikan ibu support mental

dengan mengajak ibu berdoa agar proses persalinannya berjalan lancar

dan selama

11. Pukul 06.00 : Konsul dr SpOG atas indikasi ketuban pecah 4 jam, advice

memasang infus RL + Synto 5 IU dimulai dengan 8 tpm dandinaikkan

setiap 15 menit hingga his adekuat.

KALA II


Subjektif

Ibu mulesnya semakin sering dan kuat dan mengatakan semakin ingin

meneran

Objektif

1. KU baik, kesadaran composmentis

2. TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,70C, R : 20 x/menit

3. His : 4 . 10’ . 45”, kuat, relaksasi baik

4. DJJ (+), frekuensi 148 x/menit, kuat, teratur.

5. Inspeksi : perineum menonjol, ada tekanan anus, vulva membuka.

6. VT : Portio tidak teraba, effishment 100 %, pembukan 10cm, ketuban

(-), presentasi kepala penunjuk ubun-ubun kecil depan, penurunan H III + ,

molase O, tidak ada bagian janin lain yang teraba.

Assesment

Ibu G2 P1 A0 hamil 39 minggu 4 hari partus Kala II

Janin : tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala.

Planning

1. Memberitahukan kepada ibu dan suami bahwa keadaan ibu dan janin baik,

pembukaan sudah lengkap ibu akan dipimpin meneran Mengatur posisi ibu

senyaman mungkin.

2. Mendekatkan alat-alat kedekat pasien

3. Penolong menyiapkan diri dengan memakai APD

4. Memimpin ibu untuk meneran saat ada his sambil mengajarkan padanya

tehnik meneran yang efektif

5. Menganjurkan pada ibu untuk beristirahat disela-sela kontraksi dan minum

6. Mengobservasi DJJ saat tidak ada his DJJ (+) terdengar 140 x/m, tidak

ada tanda-tanda gawat janin.

7. Memberi support mental pada ibu

8. Menolong kelahiran bayi sesuai dengan APN bayi lahir spontan LBK

dengan LTP 1x longgar pukul 07.45 WIB Jk : laki-laki, menangis kuat,

tonus otot baik, warna kulit kemerahan A/S : 9/10, BB / PB : 3000 gram/499

cm, anus (+), cacat (-)

9. Meletakkan bayi diatas perut ibu sambil dikeringkan dan dibersihkan dari

lendir dan darah

10. Melakukan IMD dan membiarkan bayi kontak kulit dengan ibunya sambil

diselimuti kain kering dan dipakaikan topi

KALA III

Tanggal : 05-04-2014 Pukul 07.45

Subjektif

Ibu merasa lega karena bayinya lahir dengan selamat

Ibu merasa senang karena proses persalinan berjalan lancar

Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules.

Objektif



3. Abdomen

a. Palpasi : TFU setinggi pusat

b.Kontraksi uterus : baik

c. Kandung kemih : kosong

4. Plasenta belum lahir, terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu tali

pusat memanjang, uterus membulat, keluar semburan darah tiba-tiba.

5. PPV : darah + 100 cc

Assesment

Ibu P2 A0 partus kala III

Planning

1. Menjelaskan pada ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa plasenta belum

lahir

2. Memeriksa adanya janin kedua , tidak ada janin kedua

3. Melakukan Manajemen Aktif Kala III, menyuntikkan synto 5 IU /IM di 1/3

bagian paha kanan anterolateral, melakukan PTT dan melahirkan plasenta

secara brand andrew, plasenta lahir spontan pukul 07.55 WIB lalu

memassase fundus uteri selama 15 detik

4. Memeriksa kelengkapan plasenta kotiledon lengkap, selaput ketuban

utuh, diameter + 20 cm panjang tali pusat + 50 cm, tabel + 3 cm, berat +

500 gram, insersio lateralis

5. Memasang IUD post plasenta (IUD Copper T CU 380 A)

6. Memeriksa laserasi pada jalan lahir terdapat ruptur perineum grade II.

KALA IV

Tanggal : 05-04-2014 Pukul 07.55 Wib

Subjektif

Ibu mengataakan sangat senang karena bayinya lahir dengan selamat namun

perut masih terasa mulas.

Ibu merasa lelah.

Objektif



3. Abdomen

a. Palpasi : TFU 2 jari bawah pusat

b. Kontraksi uterus : baik

c. Kandung kemih : kosong

4. PPV : darah + 50 cc

Assesment

Ibu P2 A0 partus kala IV

Planning

1. Memberitahu ibu bahwa terdapat robekan pada jalan lahir dan akan

dilakukan penjahitan

2. Melakukan hecting pada laserasi jalan lahir

3. Membereskan dan mendekontaminasikan alat-alat yang sudah dipakai

dengan merendam alat-alat dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit

4. Membersihkan dan merapikan ibu

5. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %

6. Mengajarkan ibu masase uterus

7. Melakukan pemantauan kala IV (TTV, TFU, Kontraksi, Kandung Kemih dan

Perdarahan) setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada

1 jam kedua.

8. Melengkapi partograf partograf sudah dilengkapi.

9. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi pada ibu untuk mengganti tenaga

yang sudah dikeluarkan selama persalinan.

10. Memberikan therapy pada ibu yaitu :

a. Amoxcillin 500 mg 3 x 1 sebanyak 10 tablet

b. Paracetamol 500 mg 3x1 sebanyak 10 tablet

c. Vitamin A 200.0000 IU sebanyak 2

11. Menganjurkan pada ibu untuk beristirahat

12. Memindahkan ibu dan bayi keruang perawatan

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA NIFAS

I. 2 JAM POST PARTUM


S : Ibu mengatakan lelah

Ibu mengatakan sedikit nyeri pada jalan lahir

Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules

O : 1. KU baik, kesadaran composmentis


3. Mata : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak icterik

4. Payudara : tidak ada benjolan, simetris kanan / kiri, areola

hiperpigmentasi, puting susu bersih, menonjol, kolostrum sudah

keluar.

5. Abdomen : Palpasi TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik,

kandung kemih kosong.

6. Pada anogenital lochea rubra, warna merah, bau khas, konsistensi

encer dan terdapat sedikit stolsel, luka perineum masih basah.

A : Ibu P2 A0 post partum 2 jam.

P : 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

2. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini dengan cara tidur

miring dulu kemudian duduk dan jika tidak merasa pusing ibu boleh

berdiri

3. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAK dan selalu

mengosongkan kandung kemih karena bila kandung kemih penuh

maka hal tersebut akan menghambat kontraksi sehingga

menyebabkan perdarahan

4. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya dan melakukan ASI

Eksklusif

5. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan tinggi protein dan serat,

makanan berprotein tinggi seperti telur, ikan, tempe, tahu, daging,

ayam yang bik untuk membentuk sel-sel baru yang diperlukaan pada

masa nifas, sedangkan makanan berserat tinggi antara lain pepaya,

mangga, jeruk dan sayur-sayuran yang dapat membantu ibu

melancarkan pencernan. Ibu juga harus memperbanyak porsi nasi

dan minbum air putih agar kandungan ASI mencukupi kebutuhan bayi

6. Mengajarkan ibu cara melakukan personal hygiene yaitu

membersihkan daerah kemaluan dengan air bersih dan sabun, lalu

dibilas dengan air bersih mengalir dari atas ke arah anus lalu

dikeringkan, ganti pembalut ibu dengan yang baru.

7. Mengobservasi KU, TTV, kontraksi uterus, kandung kemih,

pengeluaran pervaginam 4 jam kemudian atau jika ada indikasi.

II. 6 JAM POST PARTUM


S : Ibu mengatakan mulas sedikit, darah masih keluar berwarna merah segar.

Ibu mengatakan telah BAK pada pukul 10.00 WIB






keluar.




encer dan terdapat sedikit stolsel, luka perineum masih basah.

A : Ibu P2 A0 post partum 6 jam.

P : 1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan yang didapat bahwa ibu

dalam masa 6 jam pasca persalinan dan keadaan ibu baik.

2. Mengingatkan ibu untuk tetap melakukan personal hygiene yaitu

kebersihan vulva seperti yang telah di ajarkan sebelumnya

3. Mengajarkan ibu perawatan payudara dengan cara mengolesi

payudara dengan baby oil dan kapas, mengurut payudara secara

keliling dari pangkal payudara kearah puting susu setelah itu kompres

payudara dengan air hangat kemudian air dingin secara bergantian,

menganjurkan ibu menggunakan BH yang menyokong payudara

sesuai besarnya payudara

4. menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI

5. Mengajarkan Ibu teknik menyusui yang benar.

6. Mengingatkan ibu untuk tetap memperbanyak konsumsi makanan

berprotein dan berserat tinggi, tetapi mengkonsumsi makanan sesuai

dengan yang dianjurkan.

7. Memberitahu tanda bahaya pada masa nifas antara lain perdarahan

banyak, badan terasa panas, tidak bisa buang air besar, nyeri paada

uluhati, mata berkunang-kunang atau pandangan mata kabur,

bengkak pada tangan dari kaki, jika terdapat tanda bahaya tersebut

segera beritahu petugas yang ada

8. Mengingatkan ibu untuk meminum obat secara teratur sesuai dosis

9. Mengobservasi KU, TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan

pengeluaran pervaginam.

III.POST PARTUM HARI KEDUA


S : Ibu mengatakan perutnya kadang masih terasa mulas

Ibu mengatakan ASI mulai banyak dan nafsu makan ibu baik

Ibu mengatakan sudah BAK dan BAB

Ibu mengatakan kadang-kadang masih terasa nyeri pada daerah luka

jahitan perineum

Ibu mengatakan telah meminum obat yang diberikan sesuai dosis.






keluar.




encer dan perineum luka jahitan tidak ada tanda-tanda infeksi.

A : Ibu P2 A0 post partum hari ke-2


dalam nifas hari ke-2.

2. Mengingatkan ibu melakukan perawatan payudara sebelum mandi

setiap hari sekali

3. Mengingatkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin segera

setiap bayi menangis minimal tiap 2 jam dan memberikan ASI

eksklusif selama 6 bulan .

4. Mengajarkan ibu tentang cara perawatan bayi dirumah dan

memotivasi agar tetap memberikan ASI Eksklusif

5. Memberitahu cara perawatan tali pusat yaitu dengan dibersihkan

menggunakan kassa alkohol untuk mencegah infeksi pada tali pusat.

6. Mengingatkan ibu untuk tetap minum obat yang diberikan sesuai

dosis

7. Mengingatkan ibu tanda bahaya pada masa nifas dan menganjurkan

ibu segera datang jika terdapat tanda bahaya

8. Memberi tahu ibu untuk kontrol ulang pasca persalinan ke

Puskesmas pada tanggal 10-04-2014

IV.POST PARTUM HARI KE-6


S : Ibu mengatakan perutnya sudah tidak terasa mulas

Ibu mengatakan ASI nya baanyak dan bayi dapat menyusu dengan baik

Ibu mengatakan BAB lancar

Ibu mengatakan darah yang keluar dari vagina berwarna merah

bercampur bening dan sedikit

Ibu mengatakan tali pusat belum puput.




4. Payudara : tidak ada pembengkakan, tidak ada benjolan, simetris

kanan / kiri, areola hiperpigmentasi, kolostrum ada.

5. Abdomen : TFU pertengahan pusat – sympisis, kontraksi uterus baik,


6. PPV : lochea jenis sanguinolenta, bau khas, perdarahan (-)

7. Luka perineum : baik, terawat, tidak ada tanda radang, sedikit basah,

vulva bersih.

A : Ibu P2 A0 Post partum 6 hari

P : 1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan yang di dapat bahwa ibu

dalam nifas hari ke 6.

2. Menganjurkan pada ibu untuk makan dengan porsi cukup dan bergizi

serta mengandung 4 sehat 5 sempurna dan minum + 2 liter / hari

serta istirahat + 8 jam/hari (saat bayi tidur, sebaiknya ibu ikut tidur)

3. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan vulvanya dan

personal hygiennya

4. Memotivasi ibu untuk tetap selalu memberikan ASI eksklusif

V. POST PARTUM MINGGU KE-2


S : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

Ibu mengatakan dapat BAB dan BAK tanpa keluhan

Ibu mengatakan masih menyusui bayinya

Ibu mengatakan tali pusat bayi sudah puput pada hari ke 8

O : 1. KU baik



4. TFU sudah tidak teraba

5. PPV : lochea serosa, tidak bau, tidak ada darah

6. Keadaan vulva bersih

7. Luka perineum : sudah kering, vulva bersih.

A : Ibu P2 A0 Post partum minggu ke-2


dalam nifas hari ke 14.

2. Mengingatkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin segera

setiap bayi menangis minimal tiap 2 jam dan memberikan ASI

Eksklusif selama 6 bulan.

3. Mengingatkan ibu melakukan perawatan payudara setiap hari sekali

4. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan vulvanya dan

personal hygiene

C. ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY.F

A. IDENTITAS

Nama Bayi : By. Ny. F

Tgl/Jam lahir : 05-04-2014 / 07.45 Wib

Jenis Kelamin : laki - laki

BB / PB lahir : 3600 gr / 50 cm

Nama Ibu : Ny. F

Umur : 25 tahun

Suku Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjan : IRT

Nama Ayah : Tn H

Umur : 30 tahun

Suku Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : D3

Pekerjan : Karyawan

Alamat Rumah : Jl. Kelapa 3 no 42 RT 003/03 Jagakarsa no. Telp :

085869613936

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal : 05-04-2014 Pukul : 08.45 Wib

1. Riwayat penykit ibu selama mengandung :

a) Perdarahan : tidak ada

b) Pre eklampsia : tidak ada

c) Eklampsia : tidak ada

d) Penyakit kelamin : tidak ada

e) Lain-lain : tidak ada

2. Kebiasaan ibu sewaktu mengandung

a) Makanan : nasi, lauk pauk, sayuran, buah dan

susu.

b) Obat-obatan/jamu : tidak ada

c) Merokok : tidak pernah

d) Minum alkohol : tidak ada

e) Lain-lain : tidak ada

3. Riwayat kelahiran bayi

a) Jenis persalinan : spontaan

b) Ditolong oleh : bidan

c) Lama persalinan : Kala I : 4,5 jam, Kala II : 15 menit.

d) Ketuban pecah : Spontan / warnanya : jernih

e) Komplikasi persalinan :

1) Ibu : KPD

2) Bayi : tidak ada

f) Keadaan bayi baru lahir :

Nilai apgar : menit 1 : 9, menit ke-5 : 10

Pengisapan lendir : Ya

Rangsangan : Tidak

Ambu : Tidak

Masase Jantung : Tidak

Intubasi Endotrakheal : Tidak

Oksigen : Tidak

tidak

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Keadaan Umum : baik

2. Suhu : 36,7 0C

3. Pernfasan : 48 x/menit

4. Nadi : 138 x/menit

5. BB sekarang : 3000 gram

6. Kepala : bulat, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), LK : 35

cm.

7. Ubun-ubun : UUK normal, UUB normal

8. Muka : oedem (-) , syndromdown sign (-)

9. Mata : simetris, kotoran mata (-) / (-)

10. Telinga : simetris, daun telinga terbentuk sempurna, lubang telinga

(+), serumen (-)

11. Mulut : simetris, labioskisis (-), palatoskisis (-)

12. Hidung : lubang (+), septumnasi (+) ,sekret (-), pernafasan cuping

hidung (-).

13. Leher : pembengkakan (-), benjolan (-)

14. Bahu : normal, simetris, fraktur clavicula (-)

15. Dada : puting susu simetris, retraksi (-)

16. Perut : kembung (-), omfalokel (-)

17. Tali pusat : perdarahan (-), pus (-), bau (-), infeksi (-), masih basah

18. Punggung : spina bifida (-), normal

19. Ekstremitas : Atas :simetris, polidaktil (-), sindoktril (-)

Bawah : simetris, polidaktil (-), sindaktil (-)

20. Genetalia : testis 2 dan sudah turun ke skrotum

21. Anus : berlubang, mekonium (+)

22. Kulit : warna tubuh kemerahan, verniks caseosa (-), lanugo (+),

hergor (+)

23. Refleks moro : ada

24. Refleks rooting : ada

25. Refleks walking : ada

26. Graps refleks : ada

27. Refleks sucking : ada

28. Refleks tonic neck : ada

29. Eliminasi : baik

Urine : sudah, warna kuning jernih

Mekoneum : sudah

Assesment

Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 1 Jam

Planning

1. Mengobservasi keadaan umum bayi

2. Melakukan perawatan tali pusat

3. Menjaga kehangatan tubuh bayi

4. Memberikan salep mata dan vit K

5. Memberikan ASI

6. Memberikan imunisasi hepatitis B0 setelah 1 jam pemberian Vit K

7. Melakukan rawat gabung ibu dan bayi.

II. NEONATUS 6 JAM

Tanggal : 05-04-2014 Pukul : 13.45 WIB

S : Ibu mengatakan bayi dapat menghisap dan sudah mau menyusu

O : 1. KU baik, menangis kuat

4. Suhu : 36,40C, RR : 46 x/menit, Denyut jantung 134 kali/menit

5. BB : 3000 gram

6. Warna kulit kemerahan

7. Reflek hisap (+), muntah (-)

8. Mekonium (+), BAK (+)

9. Tali pusat basah terawat, perdarahan (-)

A : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam

P : 1. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan kondisi

bayi baik

2. Melakukan perawatan tali pusat dengan membersihkan talipusat

menggunnakan kassa alcohol.

3. Mempertahankan kehangatan tubuh bayi agar tidak hipotermi

4. Menganjurkan ibu untuk terus memberikan ASI

5. Memberitahu ibu tnda bahaya pada bayi.

6. Memberikan penjelasan tentang imunisasi dasar bagi bayi dan

memotivasi ibu untuk memberikan imunisasi kepada bayinya secara

lengkap

III. NEONATUS USIA 2 HARI

Tanggal, 19-12-2008 Pukul : 11.00 Wib

S : Ibu mengatakan bayi sudah sering menyusu

O : 1. KU baik

2. Suhu : 36,50C, RR : 44 x/menit, Denyut jantung 134 kali/menit

3. BB : 3600 gram

4. Warna kulit kemerahan

5. Reflek hisap (+)

6. Tali pusat kering

A : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2 hari

P : 1. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan kondisi

bayi baik

2. Melakukan perawatan tali pusat

3. Mempertahankan kehangatan tubuh bayi agar tidak hipotermi.

4. Memberitahukan ibu untuk membawa bayinya kontrol pada 10-04-

2014

IV. NEONATUS 6 HARI

Tanggal 10-04-2014 Pukul : 10.00 Wib

S : Ibu mengatakan bayinya tidak ada keluhan

Ibu mengatakan tali pusat bayi belum puput

Ibu mengatakan bayinya BAB 1-2 kali/hari warna kuning, BAK + 6

kali/hari.

O : 1. KU baik

2. Suhu : 36,20C, RR : 48 x/menit, Denyut jantung 136 x/menit

3. BB : 3100 gram

4. Warna badan bayi kemerah-merahan

5. Reflek hisap baaik, pergerakan bayi aktif

6. Tali pusat belumpuput dan tidak ada tanda-tanda infeksi


P : 1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa bayi dalam

keadaan baik

2. Mengingatkan kepada ibu untuk memberikan ASI sewaktu-waktu

tanpa memberikan makanan pendamping ASI

3. Mengingatkan ibu untuk kontrol ke PKM Kecamatan Pasar Minggu

pada tanggal 17-04-2014 atau bila ada keluhan

V. NEONATUS USIA 14 HARI

Tanggal, 17 – 04- 2014 Pukul : 10.00 WIB

S : Ibu mengatakan bayinya dapat menyusu dengan baik

Ibu mengatakan tali pusat bayi telah puput pada tanggal 12-04-2014

Ibu mengatakan bayinya hanya diberikan ASI saja

O : 1. KU baik

2. Suhu : 36,40C, RR : 44 x/menit, Denyut jantung 128 x/menit

3. BB : 3400 gram

4. UUB normal, mata bersih, pusar kering dan bersih

5. Warna kulit bayi kemerahan

6. Bayi terlihat menyusu dengan kuat


P : 1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan kondisi bayi baik

2. Mengingatkan kepada ibu untuk memberikan ASI

3. Mengingatkan ibu untuk tidak memberikan PASI Mengingatkan ibu

untuk kontrol tgl 03-05-2014 ke PKM kec. Pasar Minggu untuk

dilakukan Imunisasi BCG.

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. F DALAM MASA KEHAMILAN TRIMESTER III, PERSALINAN, NIFAS DAN BAYI BARU LAHIR

DI PUSKESMAS KEC. PASAR MINGGU PERIODE MARET – APRIL 2014

LAPORAN STUDI KASUSDisusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Klinik Kebidanan III

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Jakarta I

OlehFADHILAH AKMALIAH

P17124011009

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I

JURUSAN KEBIDANAN2014

Kompre Bab II

Documents

Transcript of Kompre Bab II