8/18/2019 Kir Haji Klinik Bunda Muthia

1/2

JL.PROPINSI KM. 4 RT. 02 KEL. NENANG KEC. PENAJAM KABUPATEN PENAJAMPASER UTARA .TELP/HP. (08125823652) (08135065!41!) E"#$% & A'"# *+",-"#$%. "

PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI

N . 440 / 066 / / KBM / / 2015

NAMA CALON JEMAAH HAJI : Norgaya binti Beddu

JENIS KELAMIN : Perempuan

TEMPAT / TG LAHIR : Sungai Parit, 0 ! 0 " #$

ALAMAT : Sungai Parit Rt 00%

Kel.Sungai Parit Kec. Penajam Kab. PPU

RIWAYAT P NYAKIT

H&p'ten(i : Pen&a)it Ke* G'n+') : P(i)i(i( :

H&perten(i : M : H&pertr'-i Pr'(tat :

Pa(.a Str')e : Tum'r Gana( : Per+ara an Per agina :

Pen&a)it Jantung : Ku(ta : Ter*a*u Gemu) :

Pen&a)it Paru: R eumati) : Ter*a*u )uru( :

1atu) Mena un : A*ergi Ma)anan : Lan(ia 2 3 %0 t 4 :

A(t ma : A*ergi : O5at Hami* :

Pen&a)it Hati : Ga(tiriti( : Lain Lain :

K A!AAN U"U" 6

Ke(a+aran : Gi7i : T1 : #89 Cm

C&an'(i( : i(pneu : 11 : , Kg

Oe+ema : Turg'r : T/ : #;0 /

8/18/2019 Kir Haji Klinik Bunda Muthia

2/2

# "BARAN P RTA"A UNTUK S T$R BPI K BANK T RSA"BUN/ SISK$ AT

G'* +ara : A

K'+e iagn'(i(6

SURAT K T RAN/AN P " RIKSAAN K S ATAN P RTA"A

ang 5ertan+a tangan +i5aBa ini

Nama +')ter pemeri)(a : +r6 eBi Supri&ana

Ja5atan : ')ter Pu()e(ma( Pena?am

A*amat : J*n6 Pr'pin(i Km6 I Rt6 0 Ke*ura an Pena?am

Ke.6 Pena?am Ka56 Pena?am Pa(er @tara

Mengingat (umpa /?an?i ?a5atan (e5agai +')ter pemerinta (e(uai +engan Surat

Keputu(an Kepa*a ina( Ke(e atan Pr'pin(i >>Ka* Tim >>>>>>>>>>>>

N'6 >>>>>>>66Tangga* >>>>>>6

Menerang)an 5a Ba 6

Nama .a*'n a?i : N'rga&a 5inti 1e++u

@mur : % Ta un

Jeni( )e*amin : Perempuan

Pe)er?aan : IRT

A*amat : Sungai Parit Rt 00%

Ke*6Sungai Parit Ke.6 Pena?am Ka56 PP@

Te*a +iperi)(a +engan te*iti ata( permintaan (en+iri +an 5erpen+apat 5a Ba &angiperi)(a :

1ai) )e(e atann&a6

Kurang 5ai) )e(e atann&a tetepi 5e(ar arapan +apati(em5u )an (e5e*um )e5erang)atann&a6

Ca*'n ?emaa Ha?i 5eren.ana menunai)an i5a+a Ha?i Ta un >>>>>>>>>Surat )eterangan pemeri)(aan )e(e atan pertama ini +iperguna)an (e5agaiPer(&aratan unutu men&et'r 1PIH6

Pena?am, # Septem5er 0## ')ter pemeri)(a6

dr. !e'i Su&riyana NIP : ()*++,-)-+(++(-++(

B

V