BAB 13. Fiberoptic Stylets and Guides

Calvin A. Brown III, Michael F. Murph

(KIR)Pendahuluan

Stylet Fiber optic rigid dan semirigid adalah suatu perangkat intubasi mutakhir yang memungkinkan operator melihat glottis secara langsung (dengan pencahayaan langsung dalam garis lurus dengan laryngoscopy) melalui gambar yang dikirimkan ke salah satu mata via kumparan fiberoptic. Tidak seperti Perangkat fiberoptik fleksibel, fiberoptics rigid dan semirigid ditutupi dalam stylet berbentuk lengkung baja yang dirancang untuk menuntun arah di sekitar lidah dan hypopharynx untuk memperlihatkan struktur laring, dengan sedikit membuka mulut atau pergerakan leher. Perangkat ini tidak membutuhkan upaya keras untuk meluruskan sudut atas Airway yang diperlukan untuk laryngoscopy direct, sehingga memungkinkan dokter untuk "melihat di seluruh sudut." Ini membawa keuntungan yang signifikan; gambaran anatomis seperti anterior laring, immobilitas cervical spine, dan keterbatasan buka mulut menjadi bukan masalah. Stylet rigid memiliki lengkung nonmalleable terbungkus logam , bentuk yang tidak fleksibel, sedangkan perangkat semirigid meskipun tidak fleksibel, dapat dimanipulasi sedikit agar sesuai dengan bentuk Airway masing-masing pasien.

Semirigid stylets termasuk Shikani optik stylet (SOS) dan Levitan / " First Pass Success " (FPS),Clarus Medical, Minneapolis(MN). Stylet rigid termasuk Bonfils Retromolar Intubation Fiberscope (Karl Stortz endoskopi, Tuttlingen, Jerman) dan Airway RIFL (Rigid Intubating Fiberoptic Laryngoscope; AI Medical Devices, Inc, Williamstown, MI). Stylet intubasi baru yang muncul dipasaran, semuanya secara prinsip dan bentuk adalah sama.Meskipun perangkat ini belum rutin dipakai pada penatalaksanaan Airway darurat, mereka telah menunjukkan potensi signifikan sebagai perangkat alternatif pada Airway sulit atau sebagai alat untuk bantu penyelamatan Airway yang gagal. Dikarenakan lebih jelas keuntungan dibandingkan laryngoscopy direct disarankan untuk dapat ditingkatkan penggunaannya, bahkan untuk "rutin" emergency airway. Hal ini juga membutuhkan suatu pengembangan dalam pelatihan Airway karena sebagian besar perangkat membutuhkan suatu adaptasi mata saat dipergunakan dengan tampilan gambar di video monitor.Yang menjadi prototipe stilet intubasi adalah SOS, sehingga lebih banyak waktu yang dikhususkan untuk membuat rincian,tata cara penggunaan, keuntungan, dan kontra indikasi. Perangkat lain yang serupa dalam penggunaan dan rancangan kegunaan,memberikan penjelasan yang kurang detail, dan hanya sekilas gambaran yang menjelaskan perbedaan dengan perangkat lain. Stylet Semirigid

Shikani Optikal Stylet (SOS). SOS yang merupakan stylet semirigid yang berisi kumparan fiberoptic untuk pencahayaan dan hantaran gambar (Fig. 13-1). Stylet, dapat diputarkan sekitar 70-80 derajat, ujung proksimal ber-resolusi tinggi, focus dudukan mata. Stylet pasien dewasa dapat dipergunakan untuk endotracheal tube (ETT) dari ukuran diameter interna 5,5 mm (ID) atau lebih besar. Versi pediatric juga tersedia dan dapat dipergunakan untuk tube dengan ukuran mulai dari 3,0 hingga 5,0 mm ID. Lampu halogen yang terang mendapatkan power dari sebuah tempat batery yang menggunakan empat baterai AA, namun stylet juga dapat dipergunakan juga dengan gagang laryngoscope fiber optic spesifik Green atau sumber cahaya melalui fiberoptic kabel jarah jauh. Sebuah kamera video dapat hubungkan pada ujung proximally dudukan mata untuk tujuan pengajaran. Tombol power terletak pada bagian atas tempat baterai. Penahan tube terpasang pada pegangan stylet sebagai pengggantung ETT dalam posisi yang diinginkan. Bagian distal stylet yang lunak dapat diatur oleh tangan operator,untuk gerakan naik atau turun dengan mengikuti lekukan anatomi pasien.Untuk menyiapkan SOS, Sebuah ETT dipasangkan pada stylet, dengan ujung akhir stylet diposisikan hanya pada tube stop proximal, dan stabilisasi posisi ini dengan menyesuaikan tube stop proximal. Sebelum insersi, stylet tip seharusnya dihangatkan dengan cairan salin hangat atau selimut penghangat. Larutan anti kabut hendaknya diberikan. Perangkat ini dipegang oleh jari telunjuk dan ibu jari tangan yang dominan, dengan menggenggam tempat baterai diantara ruang tangan yang ada Ibu jari, telunjuk dan semua bantalan jari lainnya dapat di tempatkan di depan lokasi dudukan mata dan proximal stylet (Fig. 13-2). Secara bentuknya, baterai pack tidak didesain untuk digunakan sebagai pegangan. ETT stylet-kombinasi tersebut kemudian dimasukkan ke dalam mulut di garis tengah menuju ke hypopharyng melalui penglihatan langsung . Seluruh stylet masukkan pada pertengahan garis tubuh dan didorong dengan hati-hati menuju lengkungan pangkal lidah. Operator akan dapat melihat struktur glottis melalui dudukan mata dengan pangkal lidah sebagai penunjuk arah. Stylet di arahkan ke bagian bawah epiglottis untuk untuk memperlihatkan laryngeal inlet. Kesalahan yang sering adalah mendorong fiberoptic tip terlalu jauh ke dalam hypopharyng saat insersi, hal ini akan memberi pandangan dari sisi posterior hypopharynx, valleculae, atau bagian atas oesofagus. Untuk menghindari hal ini, hendaknya dipastikan terlebih dahulu gerakan dasar dan lingkup awal dari rotasi di sekitar lidah. Seperti yang lainnya dari intubasi stylet, instrumennya dapat digunakan dan di hubungkan dengan laryngoscopy direct. Misalnya,saat ketidak mampuan penanganan derajat III laryngoscopy direct (hanya epiglottis) terjadi, maka dipakai ETT-SOS stylet.Kombinasi ETT-SOS stylet dgn laryngoscope dapat dilakukan dengan memasukkan kebawah epiglottis bersama laryngoscopy direct dan proses membuka glottis dapat dipandu melalui dudukan mata stylets fiber optik. Dengan teknik lain, maka ETT-stylet dapat dilanjutkan dibawah panduan visual, kemudian ETT ditempatkan dan stylet dicabut kembali dengan gerakan melengkung kearah dada pasien.(Fig. 13-3) . Konfirmasi penempatan tube yang benar dapat terlihat pada end tidal carbon dioxida (CO2), auskultasi, dan radiografi dada, untuk setiap metode lain dari intubasi.Gambar 13-1 Shikani Optical Stylet.

Gambar 13-2 Shikani Optical Styletin Hand.

Figure 13-3 Pelepasan Shikani Optical Stylet.SOS yang dipasarkan selama ini adalah dipergunakan untuk pengelolaan rutin airway dan intubasi sulit, dengan kemampuan video Airway untuk memfasilitasi proses belajar mengajar. Dalam pengaturan mengajar, device dihubungkan dengan perangkat video sistem akan sangat meningkatkan keberhasilan dan mampu menyingkirkan potensi terjadinya kesalahan yang terkait dengan gerakan yang salah dari skope.

Keterbatasa utama dari SOS adalah kemampuan untuk mempertahankan penglihatan secara jelas dimana kecenderungan terjadinya kabut , secret atau darah. Kabut dapat dihindari dengan penghangatan lensa dan memakai cairan anti kabut, seperti dijelaskan sebelumnya, meskipun sekresi, muntahan, atau darah dapat mengaburkan area distal lensa. Pasien biasanya diposisikan terlentang, dan, dengan Jaw trush dan penarikan lidah,kebanyakan manipulasi lingkup ini terjadi penumpukan cairan di lokasi anterior

Jika lensa menjadi buram dan tidak dapat dibersihkan, maka ia dengan mudah dapat diganti, dan dapat dipasang kembali dalam hitungan detik. Sesekali, glottis tidak terlihat dengan menggunakan scope, dan dalam kasus tersebut, perlu penyesuaian dari lengkung scope (biasanya menaikkan lengkungan, tapi kadang-kadang harus menurunkannya) untuk dapat memberikan perbaikan "jalur segaris ."

Levitan / FPD Scope.

Levitan / FPD Scope yang kecil, stylet semirigid fiberoptik dimaksudkan untuk dapat digunakan bersama dengan laryngoscope stanndar. Bentuk tampilannya mirip dengan stylet intubating lainnya tetapi dengan lengkungan (sekitar 45 derajat), namun dapat dimodifikasi untuk mengikuti geometri yang unik dari masing-masing airway pasien.(Gambar.13-4). Memiliki gagang dengan tempat baterai yang kecil. Tenaga lampu penerang diperoleh dari-emitting diode. Sebuah skrew-penurun dan sebuah tombol tenaga, digunakan untuk mengaktifkan sumber cahaya. Dudukan mata yang terdapat pada ujung proximal stylet, di dekat bagian atas tempat baterai. Secarag mekanik Levitan / FPS scope mirip dengan SOS dengan satu perbedaan penting yaitu: di Levitan / FPD dapat digunakan dengan standar laryngoscope. Sebuah ETT harus dipotong-26 cm karena stylet lebih pendek daripada ETT, sebelum kemudian stylet dimasukkan. Hal ini dilakukan dengan melakukan putaran di tempat ETT dihubungkan, tube nonadjustable berhenti di bagian atas lengkungan. Seperti semua stylet intubasi fiberoptic, ujung distal akhir stylet adalah lebih rendah 0,5 cm dari ujung ETT karena posisi lebih di proximal dari dudukan ETT sebagai yang merupakan karakteristik lensa "tunnel vision."

Gambar 13-4 Levitan FPS ScopeBerbeda dengan SOS, port oksigen berada pada bagian distal pegangan dan tidak melekat pada adjustable tube stop. Arus aliran mulai dari 5 sampai 10 L / menit ini dimaksudkan untuk melihat sekresi dan kejadian hypoxia selama ETT di tempatkan. Namun, di praktiknya, terhubung ke lambung dan terjadi kembung dan perforasi selama intubasi dengan fleksibel fiberoptic dapat terjadi dan karenanya harus digunakan dengan hati-hati.

Levitan / FPS Scope dirancang untuk memberikan keuntungan tertentu bagi pasien dengan Cormack-Lehane kelas 3 pada laryngoscope direct. Jika gambaran buruk diperoleh dari penggunaan laryngoscope direct, posisi operator Levitan / FPS dengan mount ujung ETT berada di bawah tip lengkung proximal dari epiglottis. Operator dapat melihat dari dudukan mata posisi epiglottis.(Fig. 13-5). Bila pita suara sudah terlihat, perangkat dapat dimajukan ke dalam. Laryngoscope dapat di cabut. Stylet yang dicabut dari tube telah dijelaskan mirip dengan dijelaskan pada penggunaan SOS. Konfirmasi posisi tube tidak dilakukan dalam format standar saat dipasang CO2 deteksi dan auskultasi, diikuti dengan foto thorak. Dalam tindakan laryngoscopi, dapat diidentifikasi 4 type kelas penglihatan: hilangnya garis batas epiglottis ditengarai sangat menggangu efektivitas. Dalam kasus tersebut, usaha mungkin digunakan untuk mencari epiglottis, jika ditemukan, akan memungkinkan reposisi dari laryngoscope secara langsung untuk mencapai penglihatan kelas 3.

Stylet Rigid Bonfils Retromolar Intubating Fiberscope.

Bonfils Stylet fiberoptic menggunakan kumparan fiberoptic letak tinggi untuk transmisi penglihatan dan metode transmisi penglihatan ini sama dengan cara yang dipakai oleh SOS (Fig. 13-6). Berbeda dengan SOS yang dipasang pada garis tengah mulut, Bonfils menggunakan pendekatan paraglossal atau retromolar, pada bagian atas dari glottis dari sisi gigi molar ketiga (paling belakang).Alasan rasional pendekatan ini dibahas dalam Bab 6. Stylet yang memiliki bagian distal yang dapat ditekuk sekitar 45 derajat dan pada pangkalnya terdapat dudukan mata, yang berbeda adalah SOS dapat bergerak, memungkinkan lebih mudah digunakan. Ini memberikan keuntungan yang besar secara teknis untuk Bonfils dibandingkan SOS. Tempat penggantung dudukan tube yang kecil pada batang stylet memungkinkan pemasangan ETT pada mount sesuai pilihan klinisi. Pemberian insuflasi oksigen dapat mengurangi kabut selama alat ini digunakan, namun tetap penggunaan larutan anti kabut dianjurkan untuk dipakai. Laporan kejadian yang menyebabkan perut kembung dan perforasi insuflasi oleh oksigen insuflasimenyebabkan Bonfils harus digunakan secara hati-hati dan juga dapat digunakan bersama bantuan laryngoscopy direct.

Gambar 13-5 Penggunaan Levitan Laryngoscope.

Gambar 13-6 Bonfils Retromolar Intubation Fiberscope. Courtesy of Karl Storz Endoscopy 2008.

Terdapat sedikit kombinasi tempat battery dan sumber cahaya affixes dekat proximal stylet, membuat perangkat ringan dan mudah dimanipulasi. Lampu eksternal konvensional fiberoptic kabel dapat disimpan di tempat penyimpanan khusus, jika dikehendaki. Sebuah standar video adaptor dapat dihubungkan pada dudukan mata pada SOS, dan sangat bermanfaat untuk belajar cara menggunakan Bonfils.

Bonfils telah digunakan secara luas di Eropa dan di beberapa lokasi di Amerika Utara untuk rutin intubasi dan airway sulit, tapi, karena dengan SOS dan Levitan / FPS, kita masih kekurangan data untuk mendapatkan kesimpulan dalam ukuran besar, dan di sana tidak ditemukan publikasi perbandingan yang sepadan dengan perangkat lain.Airway RIFL.

Airway RIFL yang merupakan perangkat intubasi hibrid dengan stylet rigid yang berakhir di ujung yang fleksibel yang dapat disesuaikan secara dinamis, dan memiliki ujung proximal yang dapat melengkung membuat sudut hingga 135 derajat (Fig. 13-7). Mirip dengan perangkat lain, transmisi berkas fiberoptic dari foto dapat dilihat melalui dudukan mata. Literatur yang diterbitkan oleh produsen menyatakan bahwa alat ini dimaksudkan untuk digunakan dalam penanganan intubasi airway yang sulit, dan dapat digunakan dengan baik tanpa harus menggunakan laryngoscopy direct. Alat ini menggunakan sumber cahaya LED terang dan dapat dapat dipergunakan dengan ETT ukuran 6,5 dan lebih tinggi. Alat ini tidak memiliki model untuk pediatric. RIFL dibersihkan dengan STERIS atau Cidex OPA. Pada saat ini RIFL yang disetujui dan komersial telah tersedia. Yang saat ini sedang diuji lapangan dan sedang dalam percobaan oleh US Army telah ada , tetapi sampai sekarang tidak ada literatur yang signifikan berdasarkan pengalaman nyata.

Gambar 13-7 Airway RIFL straight (top) and tip bent (bottom).

Kesimpulan Stilet Intubasi fiberoptic dan bantuan video laryngoscopy (lihat Bab 14) mewakili perintis pengelolaan Airway emergensi. Desain yang jelas keuntungannya dikarenakan bentuknya, kelengkungannya, dan introducers lunak memiliki potensi untuk menjadikan intubasi sulit lebih sukses dilakukan dan aman bagi pasien. Keuntungan utama adalah tidak diperlukannya upaya untuk membuat posisi garis lurus dari luar mulut pasien menuju rima glottic, yang merupakan hambatan utama dari kkeberhasilan laryngoscopy direct. Dengan posisi " port penglihat " di bagian ujung distal stylet, Stylet intubasi fiberoptik ini menawarkan keuntungan yang lebih besar dibandingkan laryngoscopy indirect,sehingga memungkinkan operator untuk "mengendalikan " ETT melalui ujung kabel .Banyak upaya yang harus dilakukan untuk mengevaluasi peralatan-peralatan di ranah darurat, mungkin tidak semuanya, namun tampaknya ada beberapa yang bermanfaat dalam bidang anestesi akan juga berlaku bagi pasien yang memerlukan penanganan airway darurat.

Bukti Apakah kita mempunyai bukti bahwa SOS lebih baik dibandingkan laryngoscopy direct? Tidak ada suatu studi kasus yang meneliti evaluasi kinerja optik stylets dalam pengelolaan Airway emergensi. Laporan studi yang ada relatif kecil yang dilakukan pada pasien dengan bedah elektif dengan kondisi pasien sehat. Shikani (1) pertama sekali menjelaskan penggunaannya dalam pengelolaan airway sulit pada anak-anak dan orang dewasa dalam menjalani operasi elektif otolaryngologi. Agro dkk. (2) melakukan penilaian kinerja dari SOS pada 20 pasien bedah preoperative sehat dan sukses intubated 14 dari 20 pasien pada pertama kali. Sisanya 6 orang telah berhasil intubasi setelah dicoba lagi kemudian. Mereka juga pada pengamatan tidak menunjukkan pengaruh pada hemodynamik, suatu peralatan yang dapat bermanfaat bagi pasien darurat dengan cedera kepala. Hanya ada satu laporan kasus yang menjelaskan penggunaannya dalam pengelolaan airway darurat, di mana ia berhasil digunakan untuk intubasi pasien yang gemuk dengan penyakit paru obstruksi menahun/PPOM (3). Banyak macam type stilet fiberoptic yang ada; beberapa literatur tambahan menunjukkan manfaat yang lebih baik dibandingkan dengan pemakaian laryngoscope direct pada kondisi nyata dan scenario airway sulit (4,5). Hal tersebut telah dijelaskan dalam airway sulit pada pediatric (6,7). Kegunaannya pada pasien trauma, walaupun tidak dijelaskan di dalam literatur, juga dapat memperluas penggunaan stylet intubasi karena mengurangi pergerakan dari tulang cervical pada saat laryngoscopy direct (8). Apakah tidak ada studi yang mendukung menggunakan Levitan / FPD stylet? Serupa dengan perangkat fiberoptic lainnya,terdapat sedikit literatur yang menjelaskan penggunaan Levitan / FPS scope pada pengelolaan airway darurat, namuntelah dinyatakan juga bahwa ia dapat digunakan pada intubasi sulit dan intubasi rutin9). Lebih banyak data yang diperlukan sebelum persetujuan rekomendasi dibuat. Secara keseluruhan, peran stylet intubasi fiberoptic pada pengelolaan kedaruratan Airway masih harus ditetapkan. Apa yang diketahui tentang Bonfils Retromolar Intubating Fiberscope? Sejumlah kecil studi telah dipublikasikan dalam beberapa tahun terakhir tentang Bonfils fiberscope dan kegunaannya bagi pasien dengan bedah elektif. Satu laporan kasus di Eropa baru-baru ini dalam enam seri prehospital intubation telah dilapor telah dilaporkan, mayoritas adalah yang intubasi sulit , dengan semua dari enam pasien berhasil di intubasi pada upaya pertama (10). Bonfils nampaknya sangat sukses dalam rutin airway. Haligan dan Charters (11) menerbitkan sebuah laporan dari 60 pasien preoperative yang sehat dan menemukan keberhasilan intubasi lebih dari 98%. Sebuah studi tentang airway sulit yang diprediksi keberhasilannya diidentifikasi setara dengan intubating Laryngeal Mask Airway (LMA), yang mana Bonfils-intubasi secara signifikan lebih cepat dari yang dicapai dengan menggunakan LMA (12). Semuanya berhasil diintubasi dalam kisaran 30 sampai 60 detik di beberapa studi. Sebagaimana stylet intubasi lainnya, Bonfils intubasi menemukan perannya dalam pengelolaan trauma Airway karena kemampuannya mengurangi gerakan cervical spine selama intubasi yang telah dilaporkan (13). Hal ini juga diaporkan pada kasus yang berhasil diselamatkan akibat kegagalan dari penggunaan laryngoscopik direct pada upaya anesthesia. (14). Apakah tidak ada laporan studi yang meneranngkan tentang Airway RIFL? Pada saattulisan ini dibuat , belum ada studi yang dibuat tentang Airway RIFL. References

1. Shikani AH. New seeing stylet-scope and method for the management of the difficult airway. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120:113116.

2. Agro F, Cataldo R, Carassiti M, et al. The seeing stylet: a new device for tracheal intubation. Resuscitation 2000;44:177180.

3. Kovacs G, Law AJ, Petrie D.Awake fiberoptic intubation using an optical stylet in an anticipated difficult airway. Ann Emerg Med 2007;49(1):8183.

4. Liem EB, Bjoraker DG, Gravenstein D. New options for airway management: intubating fibreoptic stylets. Br J Anaesth 2003;91:408411.

5. Biro P, Weiss M, Gerber A, et al. Comparison of a new video-optical intubation stylet versus the conventional malleable stylet in simulated difficult tracheal intubation. Anaesthesia 2000;55:886889.

6. Pfitzner L, Cooper MG, Ho D. The Shikani seeing stylet for difficult intubation in children: initial experience. Anaesth Intensive Care 2002;30:462466.

7. Shukry M, Hanson RD, Koveleskie JR. Management of the difficult pediatric airway with Shikani optical stylet. Paediatr Anaesth 2005;15(4):342345.

8. Turkstra TP, Pelz DM, Shaikh AA, et al. Cervical spine motion: a fluoroscopic comparison of Shikani optical stylet vs. Macintosh laryngoscope. Can J Anaesth 2007;54(6):441447.

9. Levitan RM. Design rationale and intended use of a short optical stylet for routine fiberoptic augmentation of emergency laryngoscopy. Am J Emerg Med 2006;24(4):490495.

10. Byhahn C, Meininger D, Walcher F, et al. Prehospital emergency endotracheal intubation using the Bonfils intubation fiberscope. Eur J Emerg Med 2007;14(1):4346.

11. Halligan M, Charters P. A clinical evaluation of the Bonfils intubation fibrescope. Anaesthesia 2003;58(11):10871091.

12. Bein B, Worthmann F, Scholz J, et al. A comparison of the intubating LMA and the Bonfils intubating fiberscope in patients with predicted difficult airways. Anaesthesia 2004; 59(7):668674.

13. Wahlen BM, Gereck E. Three-dimensional cervical spine movement during intubation using the MacIntosh and Bullard laryngoscopes, the Bonfils fibrescope and the intubating LMA. Eur J Anaesthesiol 2004;21(11):907913.

14. Bein B, Yan M, Tonner PH, et al. Tracheal intubation using the Bonfils intubation fiberscope after failed direct laryngoscopy. Anaesthesia 2004;59(12):12071209._1297148898.unknown

_1297148897.unknown