Ketuban Pecah Dini Referat

8/19/2019 Ketuban Pecah Dini Referat

1/18

Referat

KETUBAN PECAH DINI

Disusun oleh :

Annisa Nurul Azizah

11020110!

Pe"#i"#in$ :

Dr% Isnaena Per&ira' ()% *+

Ke)aniteraan Ba$ian *#$,n

-a.ultas Ke/o.teran Uniersitas AR(I

R(UD Ara&inan$un

3aret 201!

BAB I

PENDAHU4UAN


2/18

Pengelolaan Ketuban Pecah Dini (KPD) merupakan masalah yang masih

kontroversial dalam ilmu kebidanan. Pengelolaan yang optimal dan yang baku masih

belum ada, selalu berubah. KPD sering kali menimbulkan konsekuensi yang dapat

menimbulkan morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun bayi terutama kematian

perinatal yang cukup tinggi. Kematian perinatal yang cukup tinggi ini antara lain

disebabkan karena kematian akibat kurang bulan, dan kejadian infeksi yang

meningkat karena partus tak maju, partus lama, dan partus buatan yang sering

dijumpai pada pengelolaan kasus KPD terutama pada pengelolaan konservatif.

Dilema sering terjadi pada pengelolaan KPD dimana harus segera bersikap

aktif terutama pada kehamilan yang cukup bulan, atau harus menunggu sampai

terjadinya proses persalinan, sehingga masa tunggu akan memanjang berikutnya akan

meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Sedangkan sikap konservatif ini

sebaiknya dilakukan pada KPD kehamilan kurang bulan dengan harapan tercapainya

pematangan paru dan berat badan janin yang cukup.

da ! komplikasi yang sering terjadi pada KPD, yaitu " pertama, infeksi,

karena ketuban yang utuh merupakan barier atau penghalang terhadap masuknya

penyebab infeksi. Dengan tidak adanya selaput ketuban seperti pada KPD, flora

vagina yang normal ada bisa menjadi patogen yang akan membahayakan baik pada

ibu maupun pada janinnya. #leh karena itu membutuhkan pengelolaan yang agresif

seperti diinduksi untuk mempercepat persalinan dengan maksud untuk mengurangi

kemungkinan resiko terjadinya infeksi $ kedua, adalah kurang bulan atau prematuritas,

karena KPD sering terjadi pada kehamilan kurang bulan. %asalah yang sering timbul

pada bayi yang kurang bulan adalah gejala sesak nafas atau respiratory Distress

Syndrom (&DS) yang disebabkan karena belum masaknya paru.

BAB II

TIN5AUAN PU(TAKA

!


3/18

2%1 Definisi

Ketuban Pecah Dini (KPD) atau Premature Ruptures of Membrane (P%),

term PROM, prelabor rupture of membranes, merupakan ruptur dari membran

khorioamniotik ' jam sebelum onset persalinan pada * minggu gestasi atau

lebih. Preterm premature rupture of membranes (PP%) merupakan P%

yang terjadi sebelum kehamilan * minggu.

+ambar !. P%

2%2

E)i/e"iolo$i

P% terjadi

setidaknya

- pada

kehamilan

(berkisar !.*- hingga

*-), dengan -

hingga /- terjadi

pada term. P% yang terjadi pada kehamilan prematur atau PP% dapat

terjadi pada !- hingga - kehamilan. !,

Setidaknya /- kehamilan term terjadi ruptur fetal membran sebelum

persalinan dimulain. - dari 0anita ini akan mengalami persalinan secara

spontan dalam !1 jam dan lebih dari 23- dalam 1/ jam. - tetap hamil

melebihi 2 jam.1

%eta analisis dari ! studi pada induksi a0al dari persalinan (sesegera

mungkin atau hingga ! jam setelah presentasi dengan P% term)

dibandingkan dengan penanganan ekspektan, dimana terapi yang ditujukan

untuk memperpanjang usia kehamilan untuk meningkatkan outcome neonatal.

(dengan variasi antara !1 hingga 2 jam sebelum induksi), menunjukan tidak

terdapat perbedaan dalam laju sesarea dan persalinan operatif, analisis kedua

menunjukan penurunan laju infeksi neonatal dalam grup induksi a0al.


4/18

4ntervensi a0al diasosiasikan dengan infeksi maternal lebih sedikit dan

penanganan neonatal lebih sedikit. 1

2% Etiolo$i

5erjadinya P% merupakan gabungan dari fisiologi normal pelemahan membran

dan kekuatan merobek dari kontraksi uterine.6

Sebagian besar kasus P% terjadi pada 0anit dengan faktor resiko yang tidak dapat

teridentifikasi. 7aktor resiko P% diantaranya"

• Primiparitas

• &i0ayat P%

• Kontraksi prematur

• Perdarahan pada trimester pertama

Penyebab P% diantaranya"

• 4diopatik

• 4nfeksi

• Polihidramnion

• 4nkompetensi servikal

• bnormalitas uterin• mniosentesis

• 5rauma, juga termasuk kecelakaan lalu lintas atau kekerasan rumah tangga

• &i0aya operasi servikal (conisasi atau biopsi)

• 8ain9lain" &i0ayat obstetrikal (usia kehamilan saat persalinan, termasuk

preterm P%)

• &as

• Perokok

• Penggunaan obat ilegal

•+aya hidup dan stres

• :utrisi

2%6 Patofisiolo$i

1


5/18

+ambar !.! 8apisan Ketuban

-isiolo$i Air Ketu#an*

Pada usia kehamilan term, amnion merupakan membran keras, kokoh, namun dapat

dilipat. %embran fetal avaskular terdalam ini berbatasan dengan cairan ketuban dan

memeliki peran sangat penting dalam kehamilan manusia. mnion menyediakan

hampir seluruh kekuatan membran fetal. #leh karea itu, menghindari terjadinya ruptur

secara vital sangat penting untuk keberhasilan outcome kehamilan. *

;ourne (2!) menjelaskan lima lapisan amnion. 8apisan permukaan dalam,

dimandikan oleh cairan amnion, merupakan epitel kuboid lapis tunggal yang

berkesinambungan.


6/18

aselular relatif, yang berdekatan dengan membran fetal kedua, celah korion. Ketuban

manusia kurang sel otot polos, saraf, limfe dan yang paling penting pembuluh darah.

Per.e"#an$an A"nion*

Dalam implantasinya, celah berkembang antara masa sel embrionik dan trofoblast

terdekat. Sel kecil yang menggarisi permukaan dalam dari trofoblast dinamakan sel

amniogenik>prekursor epitel amnion.

mnion pertama kali diidentifikasikan pada hari ke * atau / dari perkembangan

embrio. 0alnya, benda tersebut merupakan gelembung sangat kecil, kemudian

berkembang menjadi kantong kecil yang menutupi permukaan dorsal embrio.

Sebagaimana amnion membesar, amnion tersebut memasukkan embrio yang tumbuh,

yang kemudian prolaps kedalam lubang tersebut.

Ke.uatan Re$an$ A"nion*

Dalam uji kekuatan regang, desidua dan amnion memberikan usaha lebih sebelum

terjadinya ruptur amnion. %emang, membran tersebut elastis dan dapat melebar

hingga dua kali ukuran normal dari kehamilan. Kekuatan regang amnion secara

khusus terdapat pada lapisan padat, yang terdiri dari kolagen interstial 4 dan 444

berseberangan dan sejumlah kolagen ? dan ?4.

Kekuatan regang amnion diregulasi bersama dengan kolagen fibrilar yang

berhubungan dengan preteoglikan seperti decorin, dimana memberikan kekuatan

jaringan. Perubahan komposisi pada 0aktu persalinan terdiri dari penurunan dari

decorin dan peningkatan hyaluronan. @al ini menyebabkan hilangnya kekuatanregang.

-un$si 3eta#oli. A"nion*

mnion merupakan membran avaskular sederhana yang memiliki cairan amnion.

%embran ini aktif secara metabolik, dan terlibat dalam transport larutan dan air dalam

homeostasis cairan amnion, dan memproduksi gabungan senya0a bioaktif. mnion

bertanggung ja0ab baik pada peregangan mekanik atau pun akut dan kronik.


7/18

Cairan A"nion *

@ingga kehamilan 1 minggu, cairan normal bening yang terdapat dalam kavitas

amnion meningkat selama kehamilan berjalan. Setelahnya, volume cairan tersebut

menurun. Pada usia kehamilan cukup, volume rata9rata berkisar m8, meskipun

hal ini dapat bervariasi pada kondisi normal maupun abnormal.

Patofisiolo$i PR*3

Penyebab P% masih sulit dipahami. Sebagian besar penelitian yang menyelidiki

penyebab P% menjadi mengfokuskan pada PP% atau gagal membedakan

PP% dan P%. Peneliti telah menghipotesiskan bah0a PP% dan P%

merupakan hasil dari mekanisme berbeda, memberikan spekulasi bah0a PP%

diasosiasikan mekanisme patologis seperti infeksi, sementara P% secara

sederhana merupakan variasi dari persalinan normal. Penelitian terbaru menyarankan

bah0a P% merupakan hasil dari Aproses perlemahan terprogramB dimana

membran melemah sebelum persalinan. %ekanisme disarankan lainnya terdiri dari

membran melemah akibat kekuatan mekanik, seperti polihydramnion atau gestasi

multipel. Studi kasus kecil terkontrol menginvestigasi penyebab PP% dan P%

secara berulang menemukan P% pada kehamilan berbeda memiliki penyebab asal

berbeda. 5elah didiuga bah0a 0anita dengan P% yang tidak langsung mengalami

persalinan spontan setelah fase laten panjang dapat memiliki produk prostaglandin

atau jalur prostanoid biosintesis berkurang.!

2%7 3anifestasi Klinis,6

Keluhan Utama (Chief Concern/CC)

Keluar cairan dari vagina

-isi.

• 5anda ?ital

• Periksa tanda demam tinggi (C/ pada khorioamnionitis)

• 5akikardia dapat dijumpai (maternal dan fetal) dengan khorioamnionitis

*


8/18

• bdomen

Pengukuran tinggi fundus, manuver 8eopold atau ES+ untuk ukuran dan

presentasi

• Pelvis

• @indari pemeriksaan dalam pada pasien yang belum persalinan aktif

• Pada pemeriksaan spekulum steril perhatikan"

• Pooling cairan

• Kebocoran cairan dari lubang servikalis

• 5anda9tanda servisitis

• Prolaps korda umbilikalis

• mbil cairan dari forniks posterior untuk pemeriksaan

• p@ dengan kertas :itra=ine (cairan amniotic biasanya memiliki p@ *.9

*. dan mengubah kertas :itra=ine menjadi biru)

• Ferning

• Eterus yang lembek dapat mengindikasikan khorioamnionitis

2%! Dia$nosa 1'7

Diagnosa biasanya dapat ditegakan secara klinis melalui ri0ayat keluar cairan dari

vagina dan atau penampakan cairan amniot mele0ati os servikalis dan pooling pada

vagina sebelum onset persalinan.

5es yang dilakukan pada cairan vagina

. Kertas :itra=ine

• Positif pada cairan amnion bila berubah menjadi biru tua

• airan amnion memiliki p@ *.9*., dimana urin atau sekresi vaginal

biasanya bersifat asam (F*.)

• 7alse positive biasanya bila terdapat darah, semen, antiseptik alkalin

atau vaginosis bakterial• 7alse negative dapat terjadi pada ruptur membran berkepanjangan dan

cairan residual minimal

/


9/18

+ambar !. 5es :itri=in

!. 5es 7ern

• Positif melalui mikroskopis terlihat pola fernGpakisGpaku dengan

cabang multipel jelas

• 7alse positive dapat terjadi apabila terdapat mukus servikal

• 7alse negative dapat terjadi apabila terdapat banyak darah

• 5idak dipengaruhi oleh p@

ES+ bukan merupakan bagian dari diagnostik namun memeriksa volume cairan

amniotic dapat membantu diagnosa.

+ambar !.1 5es 7erning

Selain pemeriksaan tersebut dilakukan kultur mikrobiologis dari cairan tes pooling

berupa :. gonorrhoeae, . trachomatis, +roup. ; streptococcus.

2


10/18

2%8 Dia$nosa Ban/in$1'7

a) %ucous Asho0B dengan efakasi dan dilatasi serviks

b) Discharge dari vaginitis atau servisitis

c) 4nkontinensia urin

d) Semen

e) Douche vaginal

2%9 Tatala.sana

Ruptur membran pada term tanpa kontraksi uterin spontan merupakan

komplikasi yang terjadi setidaknya 8 % kehamilan. Hingga saat ini, tatalaksana

terdiri dari stimulasi induksi persalinan bila kontraksi tidak dimulai setelah 6—

12 jam. Intervensi ini berkembang lebih dari 50 tahun yang lalu karena

komplikasi fetal dan maternal akibat khorioamnionitis. Intervensi rutin ini

awalnya merupakan praktek yang diterima hingga Kappy dan kolega (1979)

menemukan bahwa persalinan sesar pada kehamilan cukup bulan dengan

membran ruptur diberi penanganan stimulasi persalinan dibandingkan dengan

penanganan ekspektan.7

5atalaksana P% ditentukan melalui apakah serviks HfavorableIGbaik untuk induksi

persalinan. (#+) Penilaian ini dapat dilakukan dengan inspeksi visal dari serviks

menggunakan pemeriksaan spekulum steril. Pemeriksaan menggunakan pemeriksaan

digital tunggal memiliki hubungan terhadap peningkatan resiko infeksi neonatal./

Pada pemeriksaan visual, jika serviks posterior pada vagina tebal dan menutup, hal

tersebut dianggap unfavorableGbelum baik. Jika yang ditemukan adalah vagina

midposisi hingga anterior, setidaknya berdilatasi sebanyak ! cm dapat dianggap

favorableGbaik. ;ila pemeriksaan visual sulit, pemeriksaan digital steril dapat

dilakukan dan skor ;ishop dinilai. Skor ;ishop lebih dari dapat dianggap baik untuk

induksi./

-aora#le Ceri/


11/18

Jika serviks pasien favorable , tidak banyak yang didapatkan dengan menunda

persalinan. Persalinan dapat diinduksi dengan menggunakan oksitoksin interavena.

Pemeriksaan vaginal harus diminimalkan, terutama pada fase laten persalinan. ;ila

total panjang % melebihi / jam, atau terdapat faktor resiko lain seperti infeksi

grup ; streptococcus, antibiotik profilaksis harus diberikan intrapartum.

Unfaora#le Ceri2

• ;erikan Pgserviks

• ;erikan oksitoksin bila respon terhadap Pg< buruk

• Kurangi pemeriksaan vaginal

•

Segera tangani bila terdapat tanda9tanda infeksi

;ila terdapat amnionitis, abrupsio plasenta, kematian janin, segera lakukan persalinan.

+unakan antibiotik spektrum luas. pabila tidak terdapat penyakit penyerta,

tatalaksana dilakukan berdasarkan usia gestasi.2

Esia Kehamilan 5atalaksana

F! minggu • 5erminasi dapat menjadi pilihan,

tergantung pada usia kehamilan, cairan

ketuban

• ;ed &est untuk resealing

• Perhatikan tanda infeksi, abrupsio atau

persalinan

• Jika tidak ada patologis,

pertimbangkan tatalaksana konservatif

!9 minggu Konservatif


12/18

Jika imatur, pertimbangkan tatalaksana

konservatif dengan kortikosteroid dan

antibiotik, diikuti dengan persalinan

setelah !19!/ jam

Jika matur lakukan persalinan

ntibiotik untuk grup ; streptococcus

profilaksis kecuali kultur negatif

19 minggu 8akukan persalinan

ntibiotik intrapartum untuk grup ;

streptococcus kecuali kultur negatif

5abel !. 5atalaksana P% berdasarkan usia kehamilan2

3onitor rutin,6

• 4nisiasi pengamatan detak jantung janin

• Pemeriksaan servikal digital harus dihindari kecuali pasien pada persalinan

aktif atau antisipasi persalinan iminen

Persalinan /ire.o"en/asi.an

Persalinan harus diinduksi pada saat 0aktu presentasi, biasanya menggunakan infusi

4? oksitoksin

4nduksi persalinan mengurangi resiko morbiditas infeksi maternal tanpa

meningkatkan kelahiran operasi dan seksio cesarean

%isoprostol merupakan induksi aman dan efektif setelah P%. %isoprostol oral 6

> mcg setiap 1 jam memendekan 0aktu persalina setelah P%

ntibiotik profilaksis dapat tidak menurunkan resiko infeksi maternal atau neonatal

namun dapat meningkatkan resiko persalinan sesar pada 0anita dengan P% yang

mendekati term. Dasar keputusan profilaksis streptococcus grup ; berdasarkan hasil

kultur jika hasil kultur sebelumnya belum dilakukan

In/u.si Persalinan

merican ollege of #bstetrics and +ynecology (#+) mengeluarkan panduan

manajemen klinis untuk P%

!


13/18

. tentukan usia gestasi

!. lakukan pemantuan detak jantung janin

. direkomendasikan melakukan persalinan

1. persalinan harus diinduksi, biasanya menggunakan infus oksitoksin 4?

6. pemeriksaan servikal harus dihindari kecuali pasien dalam persalinan aktif

. dasar keputusan profilaksis grup ; streptococcal berdasarkan pada hasil kultur

sebelumnya atau faktor resiko jika tidak dilakukan kultur

4nduksi pada P% term menurunkan resiko morbiditas infeksi maternal tanpa

meningkatkan kemungkinan cesarean section dan kelahiran vaginal operatif

4nduksi persalinan menurunkan khorioamnionitis maternal dan memperpendek

persalinan dibandingkan penanganan kehamilan pada P% term namun tidak menurunkan laju infeksi neonatal

3e/i.asi untu. in/u.si )ersalinan

. #ksitoksin biasanya digunakan sebagai induksi persalinan pada 0anita ' 1

minggu kehamilan

!. %isoprostol

misoprostol merupakan induksi persalinan aman dan efektif setelah P%

term. %isoprostol oral 6> mcg tiap 1 jam memperpendek 0aktu

persalinan setelah P% term

misoprostol sublingual lebih efektif dalam induksi persalinan pada dosis

rendah dibandingkan dengan misoprostol oral

. Dinoprostone

Penambahan dinoprostone vaginal sebelum oksitoksin dapat meningkatkan

laju persalinan vaginal dibandingkan oksitoksin saja pada 0anita dengan

induksi persalinan pada P% term.

Anti#ioti.

dministrasi antibiotik profilaksis tidak menurunkan resiko infeksi maternal atau

neonatal namun dapat meningkatkan resiko persalinan sesarean pada 0anita dengan

P% term atau mendekati term.

Profilaksis antibiotik dapat menurunkan resiko chorioamnionitis dan endometritis

pada 0anita dengan P% pada term atau mendekati tern dan fase laten C! jam.


14/18

ntibiotik profilaksis terdiri dari"

• mpisilin g 4? setiap jam ditambah gentamisin / mg 4% setiap / jam

(atau eritromisin 6 mg 4% setiap jam jika terdapat alergi terhadap

penisilin)• efuroime *6 mg 4? setiap / jam ditambah clindamycin mg 4? setiap

jam hingga 1/ jam kemudian cefuroime !6 mg per oral setiap ! jam

ditambah clindamycin mg per oral tiap hingga !1 jam

• mpisilin g 4? setiap jam ditambah gentamicin !1 mg 4? harian

• Dosis tunggal ampisilin9sulbactam 6 mg 4?

1


15/18

+ambar !.6 lgoritma tatalaksana P%/

!.2 Komplikasi

. Khorioamnionitis

!. 4nfeksi neonatal yang dikaitkan dengan khorioamnionitis dan stus grup ;

streptococcal ; positif pada 0anita dengan P% term

. brupsi plasenta

1. Kompresi tali pusar dalam persalinan

6


16/18

6. Prolaps tali pusar

2%; Pro$nosis1'7

Prognosis pada ketuban pecah dini sangat variatif tergantung pada "

• Esia kehamilan

• danya infeksi G sepsis

• 7actor resiko G penyebab

• Ketepatan Diagnosis a0al dan penatalaksanaan

Prognosis dari KPD tergantung pada 0aktu terjadinya, lebih cepat kehamilan, lebih

sedikit bayi yang dapat bertahan. ;agaimanapun, umumnya bayi yang lahir antara 1

dan * minggu mempunyai komplikasi yang tidak serius dari kelahiran premature.

6- 0anita dengan P% pada term akan melahirkan dalam 6 jam dan 26- dalam

!/ jam.

2%10 Preensi

Suplemen vitamin dapat menurunkan resiko P%.

BAB IIIPENUTUP


17/18

Ketuban pecah dini (KPD) merupakan masalah penting dalam obstetrik

berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis

sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan

menyebabkan infeksi ibu.

;eberapa peneliti melaporkan insidensi KPDGP% berkisar antara / L -

dari semua kehamilan. @al ini menunjukkan, P% lebih banyak terjadi pada

kehamilan yang cukup bulan dari pada yang kurang bulan, yaitu sekitar 26 -,

sedangkan pada kehamilan tidak cukup bulan atau P% pada kehamilan preterm

terjadi sekitar 1 - semua kelahiran prematur.

Pengelolaan P% merupakan masalah yang masih kontroversial dalam

kebidanan. Pengelolaan yang optimal dan yang baku masih belum ada, selalu

berubah. Protokol pengelolaan yang optimal harus mempertimbangkan adanya infeksi

dan usia gestasi serta faktor9faktor lain seperti fasilitas serta kemampuan untuk

mera0at bayi yang kurang bulan. %eskipun tidak ada satu protokol pengelolaan yang

dapat untuk semua kasus P%, tetapi harus ada panduan pengelolaan yang strategis,

yang dapat mengurangi mortalitas perinatal dan dapat menghilangkan komplikasi

yang berat baik pada anak maupun pada ibu.

RE-EREN(I

*


18/18

1. Canavan TP, Simhan HN, Caritis S. An evidence-based approach to the evaluation

and treatment of premature rupture of membranes: Part I. Obstet Gynecol Surv.

2004 Sep;59(9):669-77

2. Association of Ontario Midwives. Clinical Pratical Guideline: Management of PROM at Term. In: Ontario Midwies. 2010

3. ALARM International. Pre-labour Rupture of Membranes. In: Fourth Edition of

the ALARM International Program. 2005:1-6

4. Royal Cornwall Hospital. Pre Labour Rupture of Membranes At Term (Term

Prom) – Clinical Guideline for Management. Accessed from

http://www.rcht.nhs.uk/DocumentsLibrary/RoyalCornwallHospitalsTrust/Clinical/

MidwiferyAndObstetrics/RuptureOfMembranesAtTermTermPROMGuidelineOnTheManagementOfPreLabour.pdf at 2 January 2016

5. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No.

139: premature rupture of membranes. Obstet Gynecol. 2013 Oct;122(4):918-30

6. Ladfors L1, Mattsson LA, Eriksson M, Milsom I. (PROM) at or near-term in an

urban Swedish population. J Perinat Med. 2000;28(6):491-6.

7. Cunningham G.F., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Rouse D.J., Spong C.Y.,et al. 2014. Williams Obstetrics. 24rd ed. USA : McGraw-Hill Company.

8. Duff, P, Glob. libr. women's med ., Management of Premature Rupture of the

Membrane.

(ISSN: 1756-2228) 2011; DOI 10.3843/GLOWM.10119

9. ACOG. Premature Rupture of Membrane. Accessed from

http://www.acog.org/-/media/Districts/District-VIII-Junior-Fellows/jfprom.pdf?

dmc=1 at 2 January 2016

/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15329560?dopt=Abstract&http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15329560?dopt=Abstract&http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24084566?dopt=Abstract&http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ladfors%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11155436http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mattsson%20LA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11155436http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Eriksson%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11155436http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Milsom%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11155436http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11155436?dopt=Abstract&http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24084566?dopt=Abstract&http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ladfors%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11155436http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mattsson%20LA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11155436http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Eriksson%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11155436http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Milsom%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11155436http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11155436?dopt=Abstract&http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15329560?dopt=Abstract&http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15329560?dopt=Abstract&

Ketuban Pecah Dini Referat

Documents

Transcript of Ketuban Pecah Dini Referat