KETUBAN PECAH DINIKETUBAN PECAH DINIdr.Bambang Widjanarko, SpOGKetuban Pecah Dini(amniorrhexis premature rupture of the membranePROM ) adalah pecahnya selaput korioamniotik sebelum terjadi proses persalinan. Secara klinis diagnosa KPD ditegakkan bila seorang ibu hamil mengalami pecah selaput ketuban dan dalam waktu satu jam kemudian tidak terdapat tanda awal persalinan, dengan demikian untuk kepentingan klinis waktu 1 jam tersebut merupakan waktu yang disediakan untuk melakukan pengamatan adanya tanda-tanda awal persalinan.Bila terjadi pada kehamilan < 37 minggu maka peristiwa tersebut disebutKPD Preterm(PPROM =preterm premature rupture of the membrane - preterm amniorrhexis)Periode Laten :adalahinterval waktudari kejadian pecahnya selaput chorioamniotik dengan awal persalinan.Arti klinisKetuban Pecah Diniadalah:1. Bila bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul maka kemungkinan terjadinya prolapsus talipusat atau kompresi talipusat menjadi besar.2. Peristiwa KPD yang terjadi pada primigravida hamil aterm dengan bagian terendah yang masih belum masuk pintu atas panggul seringkali merupakan tanda adanya gangguan keseimbangan feto pelvik..3. KPD seringkali diikuti dengan adanya tanda-tanda persalinan sehingga dapat memicu terjadinya persalinan preterm dengan segala akibatnya.4. Peristiwa KPD yang berlangsung lebih dari 24 jam (prolonged rupture of membrane) seringkali disertai dengan infeksi intrauterine dengan segala akibatnya.5. Peristiwa KPD dapat menyebabkan oligohidramnion dan dalam jangka panjang kejadian ini akan dapat menyebabkan hilangnya fungsi amnion bagi pertumbuhan dan perkembangan janin.ANGKA KEJADIANKPD merupakan komplikasi kehamilan pada 10% kehamilan aterm dan 4% kehamilan preterm.KPD PRETERM menyebabkan terjadinya 1/3 persalinan preterm dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal.

Faktor resiko : Golongan sosio ekonomi rendah Ibu hamil tidak menikah Kehamilan remaja Merokok Penyakit Menular Seksual Vaginosis bakterial Perdarahan antenatal Riwayat ketuban pecah dini pada kehamilan sebelumnya

KETUBAN PECAH DINIdanKETUBAN PECAH DINI PADA KEHAMILAN PRETERMSelaput ketuban dan cairan amnion memiliki fungsi penting selama pertumbuhan dan maturasi janin. Kantung amnion merupakan tempat yang baik bagi gerakan dan perkembangan muskulo-skeletal janin. Gerakan pernafasan yang disertai aliran cairan amnion kedalam saluran pernafasan janin penting bagi perkembangan saccus alveolaris paru. Selaput ketuban merupakan penghalang masuknya polimikrobial flora vagina kedalam kantung amnion.KPD yang terjadi saat kehamilan aterm maupun preterm dapat merugikan outcome perinatal oleh karena adanya pengaruh mikrobiologis dan mekanis yang merugikan bagi pertumbhan dan perkembangan produk konsepsi akibat hilang atau berkurangnya cairan amnion dan selaput korioamniotik.KomplikasiKPD preterm seringkali menyebabkan terjadinya: Persalinan preterm Chorioamnionitis Endometritis Gawat janin atau asfiksia intrauterin ( pengaruh tekanan pada talipusat )Persalinan preterm, korioamnionitis dan endometritis diakibatkan langsung oleh invasi mikroba kedalam cavum amnion atau inflamasi selaput chorioamniotikAngka kejadian chorioamnionitis berbanding terbalik dengan usia kehamilan, menurut Hillier dkk ( 1988): Chorioamnionitis histologik 100% pada usia kehamilan kurang dari 26 minggu Chorioamnionitis histologik 70% pada usia kehamilan kurang dari 30 minggu Chorioamnionitis histologik 60% pada usia kehamilan kurang dari 32 mingguGawat janin atau asfiksia intrauterin merupakan akibat dari kompresi talipusat yang berkepanjangan dan berulang akibat berkurangnya cairan amnion atau prolapsus talipusatKPD pada kehamilan yang sangat muda dan disertai dengan oligohidramnion yang berkepanjangan menyebabkan terjadinya deformasi janin antara lain : Hipoplasia pulmonal Potter s fascia Deformitas ekstrimitasPemeriksaan diagnostik awal Pada pasien hamil yang datang dengan keluhan keluar cairan harus dipikirkan diagnosa KPD Tujuan umum diagnostik awal adalah :1. Konfirmasi diagnosa2. Menilai keadaan janin3. Menentukan apakah pasien dalam keadaan inpartu aktif4. Menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi

Pemeriksaan vaginal (vaginal toucher) harus sangat dibatasi termasuk untuk pemeriksaaan diagnostik awal VT sebelum persalinan meningkatkan kejadian infeksi neonatus dan memperpendek periode laten. Dengan menghindari VT , usaha mempertahankan kehamilan menjadi semakin lama. Pemeriksaan inspekulo harus terlebih dahulu dilakukan meskipun pasien nampak sudah masuk fase inpartu oleh karena dengan pemeriksaan inspekulo dapat dilakukan penentuan dilatasi servik. Oleh karena infeksi intra amniotik subklinis juga sering terjadi dan keadaan ini adalah merupakan penyebab utama dari morbiditas ibu dan anak, maka evaluasi gejala dan tanda infeksi pada pasien harus dilakukan secara teliti Tanda infeksi yang jelas terdapat pada infeksi lanjut antara lain : demam, takikardi, uterus tegang, getah vagina berbau dan purulen Diagnosa dini infeksi intraamniotik dilakukan dengan pemeriksaan : 1. Leukositosis > 15.000 plp 2. Protein C-reactive Deteksi infeksi cairan amnion dilakukan dengan amniosentesisPenatalaksanaan KPD tergantung pada sejumlah faktor, antara lain :(1) Usia kehamilan(2) Ada atau tidak adanya chorioamnionitisA.Kehamilan yang disertai Amnionitis.Pada kasus KPD yang disertai dengan adanya tanda-tanda infeksi chorioamnionitis harus dilakukan terminasi kehamilan tanpa memperhatikan usia kehamilan.Sebelum terminasi kehamilan, diberikan antibiotika spektrum luas untuk terapi amnionitisB.Kehamilan aterm tanpa amnionitisPada kehamilan aterm, penatalaksanaan KPD tanpa disertai amnionitis dapat bersifat aktif (segera melakukan terminasi kehamilan) atau ekspektatif (menunda persalinan sampai maksimum 12 jam).Penatalaksanaan ekspektatif :1. Tirah baring2. Pemberian antibiotika spektrum luas3. Observasi tanda inpartu dan keadaan ibu dan anak4. Bila selama 12 jam tak ada tanda-tanda inpartu dan keadaan umum ibu dan anak baik maka dapat dilakukan terminasi kehamilan5. Bila selama masa observasi terdapat :1. a. Suhu rektal > 37.60C2. b. Gawat ibu atau gawat janin6. Maka kehamilan harus segera diakhiriPenatalaksanaan aktif:Kehamilan segera diakhiri dengan cara yang sesuai dengan indikasi dan kontraindikasi yang ada.Baik pada penatalaksanaan aktif atau ekspektatif, harus diberikan antibiotika spektrum luas untuk mencegah terjadinya amnionitis.C.Kehamilan preterm tanpa amnionitisPrinsip penatalaksanaan tidak berbeda dengan penatalaksanaan pada kehamilan aterm tanpa amnionitis. Perbedaan terutama pada antisipasi terhadap resiko chorioamnionitis yang lebih tinggi.Pada kehamilan > 34 minggu, penatalaksanaan sama dengan penatalaksanaan pada kehamilan aterm tanpa amnionitis.Pada kehamilan kurang dari 24 minggu, resiko pecahnya ketuban dini terhadap ibu sangat tinggi. Pada usia kehamilan ini, pemberian steroid, tokolitik dan antibiotika tidak memberi manfaat bagi janin. Penatalaksanaan kasus seperti ini dapat secara aktif atau ekspektatif (poliklinis) dengan pengawasan dan informasi pada pasien yang baik dan sepenuhnya tergantung dari kehendak pasien dengan memperhitungkan segala resiko terhadap ibu dan anak.Pada kehamilan antara 24 32 minggu, sejumlah intervensi klinik sepertinya dapat memperpanjang masa kehamilan dan memperbaiki out come.Setelah diagnosa KPD ditegakkan maka dapat dilakukan pemberian:1.AntibiotikaTak seperti halnya pada persalinan preterm tanpa KPD, pemberian antibiotika spektrum luas pada kasus KPD pada kehamilan preterm nampaknya memberikan dampak yang baik dalam hal memperpanjang usia kehamilan dan perbaikan outcome neonatal.2.KortikosteroidBanyak ahli yang memberikan rekomendasi penggunaan kortikosteroid pada kasus KPD preterm > 32 minggu dengan syarat tidak terdapat tanda amnionitis.Pada populasi yang diteliti terlihat adanya manfaat yang bermakna dari pemberian kortikosteroid dalam penurunan angka kejadianRDS-respiratory distress syndrome,Necrotizing Enterocolitisdanperdarahan intraventricular.3.TokolitikBelum ada penelitian yang menunjukkan bahwa penggunaan tokolitik saja dapat memperbaiki out come perinatal.Pada umumnya pemberian tokolitik pada kasus Preterm KPD dibatasi selama48 jamhanya untuk memberikan kesempatan bagi pemberian kortikosteroid dan antibiotika.

D.Penatalaksanaan pasien secara poliklinisTerhadap pasien preterm KPD dengan usia kehamilan kurang dari 32 minggu yang masih tetap tidak menunjukkan tanda-tanda inpartu selama masa observasi, air ketuban sudah tak keluar lagi dan tidak terdapat tanda oligohidramnion, ibu tidak menderita demam dan tak terdapat tanda-tanda iritabilitas uterus dimungkinkan untuk keluar rumah sakit (perawatan poliklinik) dengan advis khusus dan persetujuan pasien.Status pasien tersebut adalah sebagai pasien poliklinik dengan pengamatan sangat ketat.Di rumah, pasien diminta untuk istirahat total, tidak bersetubuh dan mencatat suhu rektal setiap 6 jam dan datang ke RS bila terdapat tanda-tanda amnionitisSetiap minggu pasien datang untuk perawatan antenatal dan dilakukan pemeriksaan suhu tubuh, non stress test setelah kehamialn 28 minggu, penilaian ultrasonografi untuk melihat pertumbuhan janin dan AFI- amniotic fluid indexPermasalahan : apakah jenis penatalaksanaan pasien seperti diatas tidak memberikan resiko yang sangat tinggi terhadap ibu dan anak, mengingat bahwa pengamatan poliklinis tidak mudah untuk dilaksanakan oleh pasien khususnya untuk golongan sosial ekonomi rendah.