Ketuban Pecah Dini

Amelia Putri Santosa10-2009-049**mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaAlamat: Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510E-mail: Lorelei_amel@hotmail.com

I. PendahuluanSelaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan korion sangat erat ikatannya. Lapisan ini terdiri atas beberapa sel seperti sel epitel, sel mesenkim, dan sel trofoblas yang terikat erat dalam matriks kolagen. Selaput ketuban berfungsi menghasilkan air ketuban dan melindungi janin terhadap infeksi. Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Ketuban Pecah Dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila Ketuban Pecah Dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut Ketuban Pecah Dini pada kehamilan prematur. Dalam keadaan normal 8 - 10 % perempuan hamil aterm akan mengalami Ketuban Pecah Dini. Ketuban Pecah Dini Prematur terjadi pada 1 % kehamilan. Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan perubahan proses biokimia yang terjadi dalam kolagen matriks ekstra selular amnion, korion, dan apoptosis membran janin. Membran janin dan desidua bereaksi terhadap stimuli seperti infeksi dan peregangan selaput ketuban dengan memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin, dan protein hormone yang merangsang aktivitas matix degrading enzym. II. Pembahasan 1. Anamnesa obstetriSecara umum anamnesa pada pasien hamil sama dengan anamnesa lain dalam ilmu kedokteran. Beberapa pertanyaan yang perlu kita ketahui adalah:. Identitas - nama pasien- nama suami / keluarga terdekat- alamat- agama- pendidikan terakhir- suku bangsa. Untuk pasien hamil, ditanyakan tentang haid :- kapan hari pertama haid terakhir?- menarche umur berapa?- apakah haid teratur?- berapa lama? Apakah ada nyeri haid?. Kemudian perlu kita tanyakan tentang kehamilannya, seperti:- berapa kali hamil?- adakah komplikasi pada kehamilan terdahulu?- apakah pernah keguguran? Berapa kali? Pada saat umur kehamilan berapa?. Selanjutnya, kita tanyakan mengenai persalinan:- berapa kali bersalin?- bagaimana persalinan terdahulu?- kalau persalinan dengan sectio caesar apa alasannya?- pregnancy outcome?. Riwayat perkawinannya:- Berapa kali menikah?- Pernikahan sekarang sudah berapa lama?. Riwayat Penyakit Pasien. Riwayat Penyakit Keluarga. Keluhan-keluhan yang biasa dialami pada ibu hamil:- mual- heartburn- muntah- ptyalism- sakit punggung- fatigue- varicositites- sakit kepala- hemorrhoids- leukorrhea- pica1

2. Pemeriksaan Seperti pada pemeriksaan fisik lain pada umumnya, pengamatan dilakukan sejak pasien masuk ke ruangan pemeriksaan. Keadaan umumm sikap dan kesadaran pasien harus diamati dengan cermat. Pemeriksaan umum dilakukan untuk mendapatkan tanda vital. Keadaan alat-alat vital (jantung, paru-paru), tanda-tanda yang berhubungan dengan anemia, dan kelainan alat-alat lain dari kepala sampai kaki. Perhatian lebuh seksama ditujukan terhadap tanda-tanda yang berhubungan dengan obstetri (udema, dan lain-lain).Pemeriksaan fisik obstetri. Inspeksi- bentuk perut- bekas luka / operasi- perubahan warna : linea nigra, striae gravidarum- tumor. Palpasi menurut Leopolda. Leopold 1- Pasien tidur telentang dengan lutut ditekuk- Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien menghadap ke arah kepala pasien- Uterus dibawa ke tengah (kalau posisinya miring)- Dengan kedua tangan tentukan tinggi fundus- Dengan satu tangan tentukan bagian apa dari anak yang terletak dalam fundus (Kepala berbentuk bulat, keras dan ada ballottement. Bokong konsistensinya lunak, tidak begitu bulat dan tidak ada ballottement. Pada letak lintang, fundus kosong)b. Leopold 2- Posisi pasien dan pemeriksa tetap- Kedua tangan pindah kesamping uterus.- Dengan kedua belah jari-jari uterus ditekan ke tengah untuk menentukan dimana letak punggung anak : kanan atau kiri. (punggung anak memberikan tahanan terbesar)- Pada letak lintang di pinggir kanan kiri uterus terdapat kepala atau bokongc. Leopold 3- Posisi pasien dan pemeriksa tetap- Pemeriksa memakai satu tangan menentukan apa yang menjadi bagian bawah (kepala atau bokong)- Bagian bawah coba digoyangkan, apabila masih bisa, berarti bagian tersebut belum terpegang oleh panggul (bagian terbesar kepala belum melewati pintu atas panggul)d. Leopold 4- Leopold 4 tidak dilakukan kalau kepala masih tinggi- Posisi pasien tetap, pemeriksa menghadap kearah kaki pasien- Dengan kedua belah tangan ditentukan seberapa jauh kepala masuk ke dalam panggul- Bila posisi tangan konvergen, berarti baru sebagian kecil kepala masuk panggul- Bila posisi tangan sejajar, berarti separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul- Bila posisi tangan divergen, berarti sebagian besar kepala sudah masuk panggulGambar 1. Pemeriksaan Leopold

. AuskultasiAuskultasi dilakukan dengan menggunakan alat stetoskop kebidanan atau dengan fetal heart detector (Doppler). Pada auskultasi bisa didengar bermacam-macam bunyi:- dari anak : bunyi jantung, bising tali pusat, gerakan anak- dari ibu : bising a. uterina, bising aorta, bising ususDengan Doppler bunyi jantung anak dapat didengar sejak umur kehamilan 12 minggu. Dan jika dengan stetoskop baru didengar pada umur kehamilan 26 minggu. Frekuensi bunyi jantung anak antara 120-140 per menit. Sedangkan frekuensi jantung orang dewasa antara 60-80 per menit.Karena letak janin normal dalam posisi kifosis dan di depan dada terdapat tangan, maka bunyi jantung janin paling jelas terdengar di daerah punggung anak dekat kepala. Pada presentasi kepala, tempatnya ialah di kiri atau kanan sedikit dibawah pusat. Bila janin masih kecil, bunyi jantung anak dicari dengan Doppler digaris tengah diatas simfisis. Bunyi jantung anak dihitung frekuensinya.. Pemeriksaan edema- adakah pitting edema pada kaki- edema pada tangan atau muka. Pemeriksaan panggul- dilakukan pada primi gravida karena panggulnya belum teruji dalam persalinan- di Indonesia seorang calon ibu dengan tinggi badan < 150 cm patut dicurigai adanya panggul sempit

Pemeriksaan penunjang. UltrasonografiKonfirmasi jumlah cairan amnion yang berkurang dengan menggunakan USG. Uji pakis positif Pemakisan (ferning), juga disebut percabangan halus (arborization), pada kaca objek (slide) mikroskop yang disebabkan keberadaan natrium klorida dan protein dalam cairan amnion. (Selama pemeriksaan speculum steril, gunakan lidi kapas steril untuk mengumpulkan specimen, baik cairan dari forniks vagina posterior maupun cairan yang keluar dari orifisium karena lendir serviks juga sedikit berbeda. Apus specimen pada kaca objek dan biarkan seluruhnya kering minimal selama 10 menit. Inspeksi kaca objek di bawah mikrokop untuk memeriksa pola parkis.. Uji kertas nitrazin positif Kertas berwarna mustard-emas yang sensitive terhadap pH ini akan berubah warna menjadi biru gelap jika kontak dengan bahan bersifat basa. Nilan pH vagina normal adalah < 4,5. Selama kehamilan, terjadi peningkatan jumlah sekresi vagina akibat eksofoliasi epitalium dan bakteri, sebagian lactobacillus, yang menyebabkan pH vagina lebih asam. Cairan amnion memiliki pH 7,0-7,5.Uji pakis lebih dapat dipercaya daripada uji kertas niazin. Ini karena sejumlah bahan selain cairan amnion memiliki pH yang lebih alkali, termasuk lender serviks, infeksi trikomonas, darah , urine, semen ,dan bubuk sarung tangan.. Spesimen untuk kultur Streptokokus Grup B. Jika wanita ditapis untuk GBS antara minggu ke-35 dan ke-37 gestasi dan hasil kultur negative dalam 5 minggu sebelumnya didokumentasikan, set spesimen lainnya untuk kultur tidak diperlukan dan antibiotik profilaksis tidak dianjurkan.1,2

3. Working Diagnosis : ketuban pecah diniKetuban pecah dini adalah ketuban pecah sebelum pecah sebelum persalinan mulai. Apabila terjadi sebelum kehamilan aterm maka lebih banyak masalah daripada bila terjadi pada saat kehamilan aterm. Masalah-masalah tersebut misalnya persalinan preterm, korioamnionitis, sepsis pada janin.Secara klinik diagnosa ketuban pecah dini tidak sukar dibuat anamnesa pada pasien dengan keluarnya air seperti kencing dengan tanda-tanda yang khas sudah dapat menilai itu mengarah ke ketuban pecah dini. Untuk menentukan betul tidaknya ketuban pecah dini bisa dilakukan dengan cara : Adanya cairan yang berisi mekonium (kotoran janin), verniks kaseosa (lemak putih) rambut lanugo atau (bulu-bulu halus) bila telah terinfeksi bau Pemeriksaan inspekulo, lihat dan perhatikan apakah memang air ketuban keluar dari kanalis servikalis pada bagian yang sudah pecah, atau terdapat cairan ketuban pada forniks posterior USG : volume cairan amnion berkurang/oligohidramnion Terdapat infeksi genital (sistemik) Gejala chorioamnionitisMaternal : demam (dan takikardi), uterine tenderness, cairan amnion yang keruh dan berbau, leukositosis (peningkatan sel darah putih) meninggi, leukosit esterase (LEA) meningkat, kultur darah/urinFetal : takikardi, kardiotokografi, profilbiofisik, volume cairan ketuban berkurang3

4. EtiologiMenjelang usia kehamilan cukup bulan, kelemahan fokal terjadi pada sealput janin di atas os serviks internal yang memicu robekan di lokasi ini. Beberapa proses patologis (termasuk pendarahan dan infeksi) dapat menyebabkan terjadinya KPDP.

5. EpidemiologiKetuban pecah dini terjadi pada 6-20% kehamilan. Kurang lebih dua pertiga dari pasien dengan ketuban pecah prematur sebelum kehamilan 37 minggu akan bersalin dalam waktu 4 hari dan kurang lebih 90% akan bersalin dalam waktu satu minggu.3,4

6. PatofisiologiKetuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh. Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraselular matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Faktor risiko untuk terjadinya Ketuban Pecah Dini adalah: Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen; Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur abnormal karena antara lain merokok.2 Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease.Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraselular dan membran janin. Aktivitas degradasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Pada penyakit periodontitis di mana terdapat peningkatan MMP, cenderung terjadi Ketuban Pecah Dini. Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trisemester ketiga selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trisemester terakhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. ketuban Pecah Dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban Pecah Dini prematur sering terjadi pada polihidramnion, inkompeten serviks, solusio plasenta. 7. Faktor resikoFaktor resiko mencakup KPDP pada kehamilan sebelumnya (risiko rekuensi KPDP 20-30 %), perdarahan per vaginam yang tidak diketahui penyebabnya, abruption plasenta (terjadi pada 15% wanita yang mengalami KPDP, tetapi mungkin kondisi ini lebih merupakan akibat dan bukan penyebab), insufisiensi serviks, infeksi vaginan atau infeksi intra-amnion, amniosentesis, kebiasaan merokok, kehamilan kembar, polihiramnion, terapi steroid kronik, penyakit jaringan ikat, anemia, status sosio ekonomi rendah, serta wanita lajang.Faktor yang tidak berhubungan dengan KPDP mencakup hubungan seksual, pemeriksaan serviks, senam ibu hamil, serta paritas.4

8. Penatalaksanaan Pastikan diagnosis Tentukan umur kehamilan Evaluasi ada tidaknya infeksi maternal ataupun infeksi janin Apakah dalam keadaan inpartu, terdapat kegawatan janinRiwayat keluarnya air ketuban berupa cairan jernih keluar dari vagina yang kadang-kadang disertai tanda-tanda lain dari persalinan. Diagnosis ketuban pecah dini dengan inspekulo dilihat adanya cairan ketuban keluar dari kavum uteri. Pemeriksaan pH vagina perempuan hamil sekitar 4,5; bila ada cairan ketuban pHnya sekitar 7,1-7,3. Antiseptik yang alkalin akan menaikkan pH vagina. Dengan pemeriksaan ultrasound adanya ketuban pecah dini dapat dikonfirmasikan dengan adanya oligohidramniom. Bila air ketuban normal agaknya ketuban pecah dapat diragukan serviks.Penderita dengan kemungkinan ketuban pecah dini harus masuk rumah sakit untuk diperiksa lebih lanjut. Jika pada perawatan air ketuban berhenti keluar, pasien dapat pulang untuk rawat jalan. Bila terdapat persalinan dalam kala aktif, korioamnionitis, gawat janin, persalinan diterminasi. Bila terdapat persalinan dalam kala aktif, korioamnionionitis, gawat janin, persalinan diterminasi. Bia ketuban pecah dini pada kehamilan prematur, diperlukan penatalaksanaan yang komprehensif. Secara umum penatalaksanaan pasien ketuban pecah dini yang tidak dalam persalinan serta tidak ada infeksi dan gawat janin, penatalaksanaannya bergantung pada usia kehamilan.Medika-mentosaRawat di rumah sakit, berikan antibiotik (ampisilin 4x500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin dan metronidazol 2x500 mgg selama 7 hari). Jika umur kehamilan < 32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar. Jika ussia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24 jam. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi, nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin). Pada usia kehamilan 32-37 minggu berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin, dan bila memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason I.M 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.Penanganan AktifKehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesaria. Dapat pula diberikan misoprostol 25 g - 50g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri. Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesaria. Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan.2,49. KomplikasiKomplikasi yang timbul akibat ketuban pecah dini bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal ataupun neonatal, persalinan premature, hioksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden seksio sesarea, atau gaglnya persalinan normal. - Persalinan PrematurSetelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90 % terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan anatar 28 34 minggu 50 % persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu. - InfeksiRisiko infeksi ibu dan anak meningkat pada Ketuban Pecah Dini. Pada ibu terjadi konrioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada Ketuban Pecah Dini prematur, infeksi lebih sering daripada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada Ketuban Pecah Dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.

- Hipoksia dan AsfiksiaDengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan anatar terjadinya gawat janin dan derajat oliohiramnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat.

- Sindrom Deformitas JaninKetuban Pecah Dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasi pulmolnar.2

10. PrognosisAdapun pengaruh ketuban pecah dini terhadap ibu dan janin adalah :Prognosis ibu Infeksi intrapartal/dalam persalinanJika terjadi infeksi dan kontraksi ketuban pecah maka bisa menyebabkan sepsis yang selanjutnya dapat mengakibatkan meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas Infeksi puerperalis/ masa nifas Dry labour/Partus lama Perdarahan post partum Meningkatkan tindakan operatif obstetri (khususnya SC) Morbiditas dan mortalitas maternalPrognosis janin PrematuritasMasalah yang dapat terjadi pada persalinan prematur diantaranya adalah respiratory distress sindrome, hypothermia, neonatal feeding problem, retinopathy of premturity, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis, brain disorder (and risk of cerebral palsy), hyperbilirubinemia, anemia, sepsis. Prolaps funiculli / penurunan tali pusat Hipoksia dan asfiksia sekunder (kekurangan oksigen pada bayi)Mengakibatkan kompresi tali pusat, prolaps uteri, dry labour/partus lama, APGAR score rendah, ensefalopaty, cerebral palsy, perdarahan intrakranial, renal failure, respiratory distress.

11. PencegahanBelum ada cara pasti untuk mencegah kebocoran kantung ketuban. Namun, yang bisa Anda lakukan untuk menurunkan risikonya adalah dengan jalan yang sangat mudah yakni dianjurkan bagi ibu hamil untuk mengurangi aktivitas pada akhir triwulan kedua dan awal triwulan ke tiga, serta tidak melakukan kegiatan yang membahayakan kandungan selama kehamilan. Serta berhenti merokok dan menghindari lingkungan perokok agar tak menjadi perokok pasif.5,6

III. PenutupKetuban pecah dini adalah bocornya amnion sebelum mulainya persalinan, terjadi pada kira kira 7 sampai 12 persen kehamilan. Semakin awal pemeriksaan dilakukan semakin mudah mengdiagnosis pecah ketuban. Anjuran mengenai penatalaksanaan optimum dari kehamilan dengan komplikasi ketuban pecah dini tergantung pada umur kehamilan janin, tanda infeksi intrauterine, dan populasi pasien. Penatalaksanaan untuk wanita dengan pecah ketuban dini pada kehamilan premature adalah menunggu awitan persalinan spontan sambil mengobservasi tanda dan gejala korioamnionitis.

IV. Daftar Pustaka1. Rumawas JSP, Aslim S, Firmansyah F, Setiawan A, Halim SL, Zuraida, dkk. Bahan Kuliah Blok 25 Sistem Reproduksi. Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana. Jakarta: 20122. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Penerbit PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: 2011; p.677-6803. Manuaba, Ida Bagus. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana. Penerbit Buku Kedokteran ECG. Jakarta: 1998; p.112-1154. Norwitz E, Schorge J. At a Glance Obstetri & Ginekologi. Erlangga Medical Series. Jakarta: 2006 ; p.118-1195. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Bedah Kebidanan. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: 20106. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kandungan . PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: 2011