KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Merupakan Pelayanan profesional yang didasarkan Ilmu dan teknik Keperawatan Medikal Bedah berbentuk pelayanan biopsiko-sosio-spiritual yg komprehensif ditujukan pada orang dewasa dgn atau yg cenderung mengalami gangguan fisiologi dgn atau tanpa gangguan struktur akibat trauma. Pelayanan keperawatan Medikal Bedah dapat berupa bantuan yang diberikan dgn alasan Kelemahan fisik Kelemahan mental Masalah psikososial Keterbatasan pengetahuan

Ketidakmampuan dan ketidakmauan melakukan kegiatan sehari-hari sec mandiri akibat gangguan patofisiologis(CHS, 1992) ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KARSINOMA COLON ( RECTOSIGMOID) POST LAPAROTOMI DAN KOLOSTOMI. Pada kesempatan ini, akan dibahas secara lebih rinci tentang penggunaan Diagnosis Keperawatan NANDA, NOC dan NIC dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan karsinoma colon ( Rectosigmoid) post laparotomi dan kolostomi. Dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien ,perawat perlu melakukan berbagai langkah yang terstruktur dan sistematis, mulai dari penerimaan klien sampai dengan klien pulang/meninggal. Langkah 1: Melakukan Pengkajian Keperawatan Lakukan pengkajian secara seksama untuk menentukan diagnosa keperawatan yang sesuai dg kondisi klien. Gunakan Functional Health Patterns (Gordon) dalam melakukan pengkajian /pengumpulan data klien untuk membantu pemilihan diagnosa keperawatan yg sesuai Lakukan pengkajian secara seksama untuk menentukan diagnosa keperawatan yang sesuai dg kondisi klien. Perlu diingat bahwa data yang lengkap sangat membantu perawat dalam mengidentifikasi masalah keperawatan klien.

Langkah 2: Menentukan Diagnosis Keperawatan Tentukan diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien dengan menggunakan Diagnosis keperawatan NANDA taxonomy II Yakinkan masalah keperawatan klien sesuai dengan definisi diagnosis keperawatan yg anda pilih Untuk dapat menentukan Diagnosis keperawatan yang sesuai , perawat hendaknya telah memahami masing-masing pengertian/definisi dari pernyataan diagnosis keperawatan yang dipilih. Tentukan etiologi yg sesuai dengan karakteristik /kondisi klien (mungkin perawat perlu menjabarkan lebih spesifik etiologi yang dipilih sesuai dengan kondisi klien ) Langkah 3: Menentukan Tujuan Keperawatan Pilih Nursing Outcome ( NOC ) yang sesuai dengan diagnosis keperawatan yg telah anda tentukan ( pada satu diagnosis keperawatan , terdapat lebih dari satu NOC, perawat dapat memilih NOC yang sesuai dengan kondisi klien ) Pilih indikator NOC yg tepat dengan masalah keperawatan yg dialami klien Penentuan skala pencapaian indicator pada NOC

Langkah 4:Menentukan Intervensi Keperawatan Tentukan Intervensi keperawatan (NIC) yang sesuai

NIC yg dipilih hendaknya yg dapat digunakan untuk menyelesaikan masalah keperawatan klien Perawat membutuhkan beberapa intervensi untuk mengatasi masalah keperawatan klien Langkah 5: Melaksanakan Implementasi Keperawatan Langkah 6: Melakukan Evaluasi keperawatan Langkah 7: Melakukan Pendokumentasian Keperawatan KASUS Riwayat masuk RS

Klien Ny. SM ( 43 th) , masuk RS dengan keluhan sulit defekasi dan feses berdarah dan bau busuk, perut terasa penuh dan mual. Dx. Medis: Ca Rectosigmoid Kondisi klien saat ini Post laparotomi dan colostomi hari 2 Luka operasi kering, pus (-)

Produk stoma lunak,warna kecoklatan, bau khas , perdarahan (-) Mengeluh nyeri pd daerah operasi dan tidak tahu cara merawat stoma Posisi stoma 2,5 cm dari luka laparotomi

Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg N : 84 x/mnt S : 37,2 C

P : 20 x/mnt Terapi analgetik 3 x 100 mg (IM) antibiotika 2 x 1 gr ( IV ) Lab: Hb: 9,8 ; Alb: 2,9 Klien tampak lemah, pucat dan bibir kering Skema infus: D5% : RL

Terpasang infus D5% : 20 tetes/mnt = 2 : 2

Klien mengeluh tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan 3 sdk makan bubur & sayur BB sebelum sakit: 62 kg

BB saat ini : 50 kg Setelah dilakukan pengkajian keperawatan pada Ny.SM maka dapat ditetapkan Fuctional Health Patterns yang sesuai dg Ny.SM adalah: Nutrition - Metabolic

Cognitive

-

Perceptual

Coping /stress/tolerance Elimination Self Perception/ Self - Concept

Health Perception Health Management Berdasarkan data yang diperoleh, ditetapkan berbagai masalah keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien. Masalah Keperawatan NANDA yg sesuai dg Ny.SM adalah:

Deficient Knowledge : Ostomy Care Acute Pain Disturbed Body image Risk for infection Imbalance Fatigue dll Nutrition : less than body requirements

Penentuan Masalah keperawatan dapat mengalami kesulitan/hambatan dan keragu-raguan perawat terutama jika data yang diperoleh sangat minimal dan memiliki karakteristik yang sama dengan diagnosis keperawatan lain, maka Domain pada NANDA dapat digunakan sebagai alat bantu dalam penentuan Diagnosis Keperawatan. Diagnosis Keperawatan NANDA, NOC dan NIC pd Ny.SM Knowledge defisit : Ostomy Care(Kurang pengetahuan tentang perawatan kolostomi ) definisi: mengungkapkan secara verbal masalah yg dihadapi dan menunjukkan ekspresi ambivalenEtiologi /faktor yg berhubungan:lack of exposure( belum pernah mengalami kolostomi) dan tidak terbiasa dgn sumber informasi Perawat menentukan NOC yang sesuai dengan kondisi klien , dari beberapa NOC yang ada pada diagnosis keperawatan Knowledge defisit : Ostomy Care. Ditetapkan ada 2 NOC yang sesuai dengan klien yaitu:

NOC : Knowledge: Treatment Procedure (Colostomy Care) ( Pengetahuan : Prosedur perawatan kolostomi Pengetahuan : Penanganan penyakit Regimen) (Knowledge: treatment

Dalam penulisan NOC pada rekam asuhan keperawatan hendaknya dituliskan secara lengkap dengan mencantumkan Subyek, Predikat, dan obyek ,keterangan waktu dan skala indikator. NOC 1: Pasien mampu mengetahui Prosedur perawatan kolostomi (Treatment Procedure) dalam 3 hari perawatan Indikator : pasien mampu : Menjelaskan langkah2 prosedur perawatan kolostomi Menjelaskan alat2 yg dibutuhkan

Menjelaskan berbagai tindakan yg dilakukan utk mencegah/mengatasi komplikasi Mampu melakukan perawatan kolostomiSkala indikator dapat dilihat pada panduan NOC dan penentuan skala dapat disesuaikan dengan target waktu dan kondisi klien atau berdasarkan evidence /hasil penelitian NOC 2: Pengetahuan : Penanganan penyakit (treatment Regimen)Indikator: Menjelaskan diet yg dianjurkan Memilih makanan yg sesuai dgn anjuran diet Menjelaskan aktifitas yg dianjurkan Mampu mengontrol/monitor diri sendiri Menjelaskan cara merawat diri sendiri pd kondisi darurat

Penentuan NIC berdasarkan masing-masing NOC

NIC yang tersedia harus dipilih dan disesuaikan dengan kebutuhan klien dalam mencapai tujuan/mengatasi masalah. Beberapa sumber menyebutkan bahwa tindakan-tindakan yang ada pada NIC minimal 5 tindakan (aktivitas) yang dapat digunakan untuk mengatasi masalah keperawatan klien Untuk mencapai NOC 1: Pengetahuan : Prosedur perawatan kolostomiDiperlukan NIC : Perawatan Kolostomi

Pemantauan kulit NIC Ostomy CareActivities (NIC3 pg. 483)

Mark the skin for stoma ileostomy/colostomy

placement the use of

Instruct patient/significant other in equipment

Assist patient in providing ostomy /ileostomy self-care Have patient/significant other demonstrate use of equipment Apply appropriately-fitting ostomy Monitor for incision/stoma healing Encourage patient/significantother to express feelings and concerns about changes in body image Encourage visitation to client by persons from such support groups as ileostomy/colostomy clubs Irrigate colostomy, as appropriate Assist patient in obtaining ostomy/ileostomy equipment Instruct patient on mechanisms to reduce odor Instruct patient/significant other in appropriate diet and expected changes in elimination function Provide and assistance, while client develops skill in caring for stoma/surrounding tissue Monitor stoma/surrounding tissue healing and adaptation to ostomy equipment Change/empty ostomy bag, as appropriate appliance, as needed

Encourage participation in ostomy support groups after hospital discharge

NIC Skin Surveillance Activities (NIC 3 pg. 601) Inspect condition of surgical incision, as appropriate

Observe extremities for color, warmth, swelling, pulses, texture, edema, and ulcerations Inspect skin and mucous membranes for redness, extreme warmth, or drainage Monitor skin for areas of redness and breakdown Monitor for sources of pressure and friction Monitor for infection, especially of edematous areas Monitor skin for rashes and abrasions Monitor skin for excessive dryness and moistness Inspect clothing for tightness Monitor skin color Monitor skin temperature Note skin or mucous membrane changes Institute measures to prevent further deterioration, as needed Instruct family member/caregiver about signs f skin breakdown, as appropriate

NOC 2: Pengetahuan : Penanganan penyakit (treatment Regimen) NIC: Teaching Prescribed Diet

Teaching Prescribed Activity /exercise NIC Teaching: Prescribed Diet (NIC3 pg., 649)

Appraise the patients current level of knowledge about prescribed diet Determine the patients/significant others feelings/attitude toward prescribed diet and expected degree of dietary compliance

Instruct the patient on the proper name of the prescribed diet Explain the purpose of the diet Inform the patient about how long the diet should be followed Instruct the patient about how to keep a food diary, as appropriate Instruct the patient on allowed and prohibited foods Inform the patient of possible drug/food interactions, as appropriate food preferences into Assist the patient to accommodate theprescribed diet

Assist the patient in

substituting ingredients to

conform favorite recipes to the prescribed diet

Instruct the patient about how to read labels and select appropriate foods foods appropriate to diet to plan appropriate meals appropriate Observe the patients selection of prescribed Instruct the patient about how Provide written meal plans, as Recommend a cookbook that with the diet, as appropriate by other health care

includes recipes consistent

Reinforce information provided team members, as appropriate Refer patient to

dietitian/nutritionist, as appropriate

Include the family/significant others, as appropriate NIC Teaching: Prescribed Activity/Exercise(NIC 3, pg.648) Appraise the patients current level of exercise and knowledge ofprescribed activity/exercise

Inform the patient of the purpose for, and the benefits of, the prescribed activity/exercise Instruct the patient how to perform the prescribed activity/exercise

Instruct the patient how to monitor tolerance of the activity/exercise Instruct the patient how to keep an exercise diary, as appropriate Inform the patient what activities are appropriate based on physical condition

Instruct the patient how to safely progress activity/exercise Caution the patient on the dangers of overestimating capabilities, as appropriate Warn the patient of the effects of extreme heat and cold, as appropriate Instruct the patient on methods to conserve energy, as appropriate Instruct the patient how to warm up and cool down before and after activity/exercise and the so, as appropriate importance of doing

Instruct the patient on good posture and body mechanics, as appropriate Observe the patient perform the prescribed activity/exercise Provide information on available assistive devices that may be used to facilitate performance of required skill, as appropriate

Instruct the patient on the assembly, use, and maintenance of assistive devices , as appropriate Assist the patient to incorporate regimen into daily Assist the patient to properly and activity therapist/occupational appropriate Refer the patient to physical activity/exercise

routine/life style alternate periods of rest

therapist/exercise physiologist, as

Reinforce information provided by members, as appropriate Include the family/significant Provide information on available resources/support compliance with activity/exercise,

other health care team

others, as appropriate community as appropriate center, as

groups to increase the patients

Refer the patient to a rehabilitation appropriate

DAFTAR PUSTAKA 1. Black. J.M.; Jacob, E.M. (1993). Luckman & Sorensens : Medical Surgical Nursing: a Psychophysiologic approach. 3 rd ed. Philadelphia W.B. Saunder Company 2. Earnest, Vicki Vine. (1993). Clinical skills in Nursing Practice. (2 nd). Philadelphia. J.B. Lippincott Company. 3.Flue, Jenice R., Nowlis, Elizabeth A., Bentz, Patricia M. (1996). Moduls for basic Nursing Skills. 6th ed. Philadelphia: Llppincott. 4. Hampton, Beverly G. and Ruth A. Bryant . (1992). Ostomies and Divertions. Nursing Management. Philadelphia. Mosby - Year Book, Inc. 5. NANDA International.(2005). Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2005 2006. Philadelphia: NANDA International. 6. Nettina, Sandra M. (1996). The Lippincott Manual of Nursing Practice.6thed. Philadelphia: Lippincott. 7. Potter. PA; Perry,A.G. (1993). Fundamental of Nursing : Concepts, Process and Practical. 3 rded. St. Louis: Mosby Year Book 8. Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare.(1996) Brunner and Suddarths Textbook of Medical Surgical Nursing. Lippincot Raven Publishers, Philadelphia.

Disampaikan pada Seminar Nasional

Analisis Aplikasi Proses Keperawatan menggunakan NANDA, dan NOC,NIC di Auditorium II FK UGM, Yogyakarta.Sabtu,4 Juni 2005 Last Updated on Thursday, 09 April 2009 07:19