Kejang demam sederhana

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM 192815

RM.01

PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS

Nama Lengkap : An. Iwang Septiawan Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat dan tgl lahir : Temanggung, 12 Juni 2012 Umur : 3 tahun

Nama Ayah : Tn. Wintoro Umur Ayah : 25 tahun

Pekerjaan Ayah : Pedagang Pendidikan Ayah : SMP

Nama Ibu : Ny. Komala Sari Umur Ibu : 22 tahun

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu : SMP

Alamat : Banjarsari – Kandangan Diagnosa Masuk : Febris Konvulsi

Masuk RS tanggal : 12 Juni 2015 pukul 13.00

Preceptor : dr.Yushartiani, Sp.A Ko-asisten : Lusiana Pratiwi S

B. ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien (14 Juni 2015 pukul 09.00 WIB)

Keluhan utama : riwayat kejang demam

Keluhan tambahan : demam, batuk, pilek

1. Riwayat Penyakit Sekarang :

1 hari SMRS : siang hari mulai demam (+) tidak diukur dengan termometer, demam terus

menerus, tidak diawali dengan menggigil kemudian berkeringat, batuk (+), pilek (+), sesak

nafas (-), nyeri perut (-), BAB 1x, keras, warna kuning kecoklatan, BAK (+) 6x/hari warna

kuning jernih. Minum obat penurun panas (+) dan dikompres (+), demam turun kemudian

malam naik lagi.

Saat masuk RS : post kejang di rumah, lama 3 menit, kejang seluruh tubuh dengan mata

mendelik ke atas, kaki dan tangan kaku, mulut mengatup rapat. Sebelum kejang pasien

sadar dan tidak ada kelumpuhan, selama kejang pasien tidak sadar, dan setelah kejang

pasien sadar dan langsung menangis. Saat kejang pasien demam tinggi, makan (+) mulai

berkurang, muntah (-), minum (+) cukup, batuk (+), pilek (+), BAK 5x/hari, BAB (-).

1 hari setelah masuk RS : kejang (-), demam (+), batuk (+) jarang, pilek (+), makan

berkurang, minum cukup, nyeri perut (-), muntah (-), BAB 1x, BAK 5x/hari.

2 hari setelah masuk RS : keadaan anak sudah membaik, kejang (-), deman (-), batuk (-),

pilek (-), makan (+), minum (+) mulai membaik.



RM.02

2. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat kejang demam sebelumnya (+) 1 tahun yang lalu.

Riwayat demam, batuk, pilek, (+) kadang-kadang (2-3 bulan sekali).

Riwayat alergi (-), gatal-gatal pada kulit (-) asma/sesak nafas (-).

Riwayat trauma kepala disangkal.

3. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga sakit panas/demam saat ini/sebelumnya (dalam 1 bulan ini) disangkal.

Riwayat keluarga sakit batuk, pilek saat ini/sebelumnya (dalam 1 bulan ini) disangkal.

Riwayat keluarga epilepsi (-).

Riwayat keluarga satu rumah ada yang merokok dibenarkan ayah pasien.

Ikhtisar Keturunan

Tidak ada riwayat penyakit keturunan pada keluarga

4. Riwayat Pribadi :

a. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

i. Riwayat Kehamilan

Pasien merupakan anak pertama.

Ibu pasien belum pernah mengalami keguguran sebelumnya.

Ibu ANC teratur di bidan, setiap bulan sekali sampai usia kehamilan 9 bulan

(sampai melahirkan).

Selama hamil makan teratur, 3 – 4 kali/hari, dengan nasi , lauk, sayur dan buah-

buahan. Ibu minum susu biasa (bukan susu ibu hamil).

Selama hamil ibu tidak pernah demam, hipertensi dalam kehamilan, opname di RS

(-), operasi (-).

Selama hamil ibu pernah mengalami mual dan muntah, awal-awal kehamilan.



RM.03

Konsumsi tablet besi dan vitamin dari bidan (+).

Konsumsi rokok (-), jamu-jamuan (-), obat (-).

Imunisasi TT 1x saat menikah.

ii. Riwayat Persalinan

Anak dilahirkan secara normal, ditolong oleh bidan saat usia kehamilan 9 bulan lebih 3

hari. Bayi lahir langsung menangis keras, anggota badan bergerak aktif, kulit biru (-),

BB saat lahir 2900 gram, PB, LK, LD, LP dan LLA ibu lupa. Air ketuban dan tali pusat

ibu tidak tahu. Keadaan ibu sehat, perdarahan (-), kejang (-), demam (-).

iii. Riwayat Pasca Persalinan

Setelah anak dilahirkan, anak dibawa pulang dan dirawat dirumah oleh ibu dan

ayah. ASI keluar lancar ± 1 hari setelah melahirkan, anak mampu menetek kuat.

Riwayat bayi kuning (-), riwayat bayi biru (-), dan riwayat kejang (-).

Riwayat kemerahan pada tali pusat (-), nanah (-), bau (-).

Kesimpulan : riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan terpantau.

b. Riwayat Makanan :

0 – 6 bulan : anak mendapat ASI eksklusif, tanpa minuman atau makanan tambahan.

6 – 9 bulan : anak minum ASI + MPASI : bubur susu, biskuit bayi yang ditambah susu

atau air, buah yang dihaluskan, ati, telur, daging yang dihaluskan

9 – 12 bulan : anak minum ASI, mulai makan nasi tim, bubur saring, biskuit bayi dan

buah yang dihaluskan, telur, ati, daging yang dihaluskan, konsistensinya agak padat

> 12 bulan : makanan keluarga berupa nasi, lauk, sayur, dan kadang buah-buahan, susu

Kesimpulan : asupan sudah sesuai dengan ketentuan pemberian makanan.

c. Perkembangan dan Kepandaian :

Motorik kasar

Tangan dan kaki bergerak aktif : 0 bulan

Tengkurap dan terlentang sendiri : 4 bulan

Merangkak : 9 bulan

Duduk tanpa berpegangan : 10 bulan

Berdiri berpegangan : 12 bulan

Mulai jalan dititah : 15 bulan



RM.04

Motorik halus

Meraih mainan : lupa

Menaruh benda di mulut : lupa

Mencoret-coret : lupa

Bahasa

Bersuara (ooo..aaaaa) : lupa

Mengoceh spontan : lupa

Mengucapkan satu kata : 12 bulan

Berbicara lancar : lupa

Berhitung : lupa

Sosial

Tertawa bila diajak bermain : lupa

Melambaikan tangan : lupa

Tepuk tangan : lupa

Menyatakan keinginan : lupa

Kesimpulan : riwayat perkembangan dan kepandaian anak tidak bisa dinilai.

d. Imunisasi :

Ibu pasien lupa riwayat imunisasi, tetapi mengaku jika imunisasi sudah sesuai dengan yang

dianjurkan posyandu.

e. Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

i. Sosial

Anak tinggal serumah bersama ayah, ibu, nenek dan pamannya.

Hubungan antar anggota keluarga, dengan anggota keluarga besar yang lain dan

tetangga sekitar baik.

ii. Ekonomi

Ayah bekerja sebagai pedagang sayuran dan ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga.

Pendapatan perbulan dari ayah cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

iii. Lingkungan

Rumah dengan ukuran 10 x 9 meter dihuni oleh 5 orang.



RM.05

Dinding terbuat dari tembok, lantai berupa ubin kasar, dan atap rumah dari genting.

Terdapat 3 kamar tidur, setiap kamar terdapat jendela, terdapat 1 ruang tamu dengan

jendela dan pintu, terdapat satu ruang makan, dan ruang keluarga.

Memiliki 1 WC sendiri, terdapat septic tank, sumber air dari sumur.

Pencahayaan matahari cukup.

Kesimpulan : keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan baik

5. Anamnesis Sistem

Sistem neurologi : sadar (+), kejang (+), demam, (+)

Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (+), pilek (+)

Sistem kardiovasuler : sesak nafas (-), sianosis (-)

Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB (+) dalam batas normal, cair (-)

Sistem urogenital : BAK (+) lancar, jernih kekuningan

Sistem muskuloskeletal : deformitas (-), tremor (-)

Sistem integumentum : pucat (-), kebiruan (-), kuning (-)

C. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik (dilakukan pada tanggal 14 Juni 2015 jam 10.00 WIB)

Pemeriksaan Umum

a. Kesan umum : compos mentis, rewel, terpasang Infus KAEN 3A 10 tpm, batuk (-)

tanda dehidrasi (-) : tampak lemas (-), mata cekung (-), bibir kering (-).

b. Tanda utama :

Nadi : 96 x/menit, isi dan tegangan cukup

RR : 32 x/menit, regular

Suhu : 36,7οC axilla

c. Status gizi

BB : 13 kg

TB : 95 cm

Umur : 3 tahun

Z score TB/U : -2SD s/d +2SD normal

Z score BB/U : -2SD s/d +2SD normal

Z score BB/TB : -2SD s/d +2SD gizi baik

Kesimpulan : berat dan tinggi normal menurut umur, status gizi baik



RM.06

d. Kulit : kering (-), ruam dan papula (-), turgor kulit baik (+)

e. Kelenjar limfe : pembesaran lnn. cervicalis (-/-)

f. Otot : normal

g. Tulang : deformitas (-)

h. Sendi : normal

Pemeriksaan Khusus

a. Kepala

Bentuk : mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, ubun ubun cekung (-)

Mata : cekung (-), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek pupil (+/+)

Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-)

Telinga : deformitas (-), serumen (+/+),nyeri (-)

Mulut : mukosa lembab (+), sariawan (-), sianosis (-)

Lidah : kotor (-), tremor (-)

Faring : tonsil membesar (-), hiperemis (-)

Gigi : karies dentis (+)

Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), kelenjar tiroid (-), kaku kuduk (-)

b. Thorax

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : S1 S2 reguler, intensitas normal, suara tambahan (-)

Paru-paru

Inspeksi : simetris, retraksi (-)

Palpasi : tidak ada ketinggalan gerak

Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi : vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Kesimpulan : thorax dalam batas normal

c. Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : peristaltic (+) normal



RM.07

Perkusi : timpani (+) normal

Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), turgor kulit kembali normal, lien hepar

tidak teraba

Kesimpulan : abdomen dalam batas normal

d. Ekstremitas

Atas : akral hangat, edema (-/-), perfusi normal, sianosis (-), CRT <2”

Bawah : akral hangat, edema (-/-), perfusi normal, sianosis (-), tremor (-), CRT <2”

Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan bebas bebas bebas Bebas

Tonus normal normal normal Normal

Trofi eutrofi eutrofi eutrofi Eutrofi

Kesimpulan : ekstremitas dalam batas normal

2. Pemeriksaan Laboratorium

Dilakukan di Laboratorium RSUD tanggal 14 Juni 2015 pukul 11.00 WIB

a. Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Darah Lengkap

Hemoglobin 12 g/dL 12.00 – 16.00

Hematokrit 36 35 – 45

Jumlah leukosit 14.300/m3 5.0 – 13.0 x 10

3/ uL

Jumlah eritrosit 4.700.000 4.00 – 5.30 x 106/ uL

Jumlah trombosit 250.000 150 – 450 103/ uL

MCV 76.6 fl 75.0 – 91.0

MCH 25.5 pg 25.0 – 33.0

MCHC 33.3% 31.0 – 37.0

Hitung Jenis

Eosinofil 1 0 – 4

Basofil 0 0 – 2

Netrofil 68 32 – 52

Limfosit 21 30 – 60

Monosit 10 2 – 15



RM.08

Morfologi darah tepi

Eritrosit : normokromik, normositik

Leukosit : persebaran merata, kelainan morfologi (-)

Trombosit : jumlah normal, persebaran merata

Kesimpulan : terdapat kenaikan jumlah angka leukosit dan netrofil, serta penurunan

jumlah limfosit.

b. Pemeriksaan Urin Rutin

Makroskopis

Warna Kuning muda

Kekeruhan Jernih

pH 7.0

Berat Jenis 1.005

Glukosa Negatif

Mikrosopis

Epitel -

Leukosit -

Eritrosit -

Bakteri -

Kesimpulan : Pemeriksaan urin dalam batas normal

c. Pemeriksaan Feses

Makroskopis

Warna Kuning kecoklatan

Konsistensi Padat

Lendir Negatif

Darah Negatif

Mikrosopis

Eritrosit -

Leukosit -

Amoeba -

Telur cacing -

Kesimpulan : pemeriksaan feses dalam batas normal



RM.09

RINGKASAN ANAMNESIS &

PEMERIKSAAN FISIK

Nama : An. Iwang Septiawan

Umur : 3 tahun

Ruang : Seruni

Kelas : III, 8B

DATA DASAR

SINDROM 1 SINDROM 2 SINDROM 3 SINDROM 4

ANAMNESIS

1 hari SMRS : siang hari

mulai demam (+) tidak diukur

dengan termometer, demam

terus menerus. minum obat

penurun panas (+) dan

dikompres (+), demam turun

kemudian malam naik lagi.

Saat masuk RS : post kejang

di rumah, lama 3 menit,

kejang seluruh tubuh dengan

mata mendelik ke atas, kaki

dan tangan kaku, mulut

mengatup rapat. Sebelum

kejang pasien sadar dan tidak

ada kelumpuhan, selama

kejang pasien tidak sadar, dan

setelah kejang pasien sadar

dan langsung menangis. Saat

kejang pasien demam tinggi.

1 hari setelah masuk RS :

kejang (-), demam (+).

2 hari setelah masuk RS :

keadaan anak sudah membaik,

kejang (-), deman (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat kejang demam

sebelumnya (+) 1 tahun

yang lalu.

Subjektif

1 hari SMRS anak

batuk (+), pilek

(+), disertai

demam (+). Gejala

masih ada sampai

pasien mondok

hari pertama.

Batuk (+) jarang,

pilek (+). Hari

kedua setelah

masuk RS batuk (-

), pilek (-).

Objektif

Kesan Umum :

Sadar, rewel,

terpasang Infus

KAEN 3A 10 tpm,

batuk (+) jarang

Mata : CA (-/-),

SI (-/-)

Hidung : nafas

cuping (-), sekret

(-)

Mulut : mukosa

lembab (+), T1 T1

tenang, hiperemis

(-)

Subjektif

Anak laki-laki

usia 3 tahun,

makan dan

minum

membaik, BAK

(+) biasa, BAB

1 kali,

berampas, lendir

(-).

Objektif

Kesan Umum :

Sadar, rewel,

terpasang Infus

KAEN 3A 10

tpm, tanda

dehidrasi (-) :

tampak lemas (-

), mata cekung

(-), bibir kering

(-).

Kepala : ubun-

ubun cekung (-)

Mata : CA (-/-),

SI (-/-), cowong

(-)

Hidung : nafas

cuping (-),

Status Gizi

BB : 13 kg

TB : 95 cm

Umur : 3 tahun

Z score:

TB/U :

-2SD s/d +2SD

BB/U :

-2SD s/d +2SD

BB/TB:

-2SD s/d +2SD



RM.010

Riwayat demam, batuk,

pilek, (+) kadang-kadang

(2-3 bulan sekali).

Riwayat alergi (-), gatal-

gatal pada kulit (-)

asma/sesak nafas (-).

Riwayat trauma kepala

disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat keluarga sakit

demam saat

ini/sebelumnya (dalam 1

bulan ini) disangkal.

Riwayat keluarga sakit

batuk, pilek saat

ini/sebelumnya (dalam 1

bulan ini) disangkal.

Riwayat keluarga

epilepsi (-).

Riwayat keluarga satu

rumah ada yang merokok

dibenarkan ayah

pasien

PEMERIKSAAN FISIK

Kesan umum : compos

mentis, rewel, terpasang Infus

KAEN 3A 10 tpm.

Tanda utama :

Nadi : 96 x/menit,

RR : 32 x/menit

Suhu : 36,7οC

axilla

Pemeriksaan Khusus :

Mata : CA-/-, SI -/-

Hidung : nafas cuping (-),

Thorax : simetris,

retraksi (-), Cor

dbn, pulmo : SDV

(+/+), ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)

Abdomen : dbn

Ekstremitas : dbn

sekret (-)

Mulut : mukosa

lembab (+),

bibir kering (-)

Thorax :

simetris, retraksi

(-), Cor dbn,

pulmo : SDV

(+/+), ronkhi (-/-

), wheezing (-/-)

Abdomen : flat,

BU (+), supel,

turgor kulit

kembali norma

(+)

Ekstremitas :

akral hangat

(+/+), CRT <2”



RM.011

sekret (-)

Mulut : mukosa lembab

Leher : simetris, kaku kuduk

(-)

Thorax : dalam batas normal

Abdomen : datar, peristaltik

(+), turgor normal, nyeri tekan

(-), timpani.

Ekstremitas : akral hangat,

kekuatan otot 5-5-5-5

PEMERIKSAAN LAB

Darah rutin

Hb : 12 g/dL

AL : 14.300/m3

AE : 4.7 x 103 uL

AT : 250 x 103 uL

Urin rutin

Dalam batas normal

Feses rutin

Dalam batas normal

DD :

Kejang demam sederhana

Kejang demam kompleks

Epilepsi

Meningitis

DD :

ISPA

ISPB

DD :

Tanpa

dehidrasi

Dehidrasi

ringan -

sedang

Dehidrasi

berat

DD :

Status gizi baik

Status gizi kurang

Status gizi lebih

Assessment:

KDS

Assessment:

ISPA dalam

perbaikan

Assessment :

Tanpa dehidrasi

Assessment :

Status gizi baik

D. DIAGNOSA KERJA :

Anak laki-laki usia 3 tahun dengan kejang demam sederhana, ISPA, tanpa dehidrasi dan status

gizi baik.



RM.012

E. PLANNING

1. RENCANA TERAPI

a. Terapi cairan

Infus KAEN 3A 10 tpm

b. Terapi medikamentosa

Injeksi Cefotaxim 2 x 300 mg i.v

Injeksi Diazepam 5 mg iv (jika kejang)

Sanmol 3 x Cth 1

c. Terapi Diet

Menjaga intake cairan yang cukup untuk mencegah dehidrasi

Menjaga intake makanan yang cukup dengan cara makan sedikit-sedikit tapi sering

2. RENCANA PEMANTAUAN

a. Pemantaun keadaan umum dan vital sign

b. Pemantauan jika terjadi kejang

c. Pemantauan terhadap asupan nutrisi dan intake cairan

3. RENCANA EDUKASI

a. Memberikan informasi mengenai keadaan pada anak

b. Menjelaskan cara penanganan demam pada anak

c. Menjelaskan cara penanganan kejang di rumah

F. PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Sanam : dubia ad bonam

Ad Functionam : dubia ad bonam

Kejang demam sederhana

Documents

Transcript of Kejang demam sederhana