Slide 1

Oleh:Aisyiyah Alviana Agustin112011101064

Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A dr. Ramzi Syamlan, Sp.A dr. Saraswati Dewi, Sp.A dr. Lukman Oktadianto, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. Soebandi Jember 2015

Laporan KasusIlmu Kesehatan Anak

Wednesday, March 04, 20151IDENTITAS PASIEN2Nama: An. A DUmur: 4 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Darsono- Arjasa-JemberSuku: MaduraTanggal MRS: 16 Februari 2015Tanggal pemeriksaan: 17 Februari 2015No. RM: 03.75.58

Wednesday, March 04, 2015IDENTITAS ORANGTUA PASIEN3AYAHNama Ayah: Tn. SUmur: 30 tahun Jenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Darsono- ArjasaSuku: MaduraAgama: IslamPendidikan: SMAPekerjaan: Karyawan

IBUNama Ibu: Ny. RUmur: 25 tahun Jenis Kelamin: PerempuanAlamat: Darsono Arjasa Suku: MaduraAgama: Islam Pendidikan: SMP Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaWednesday, March 04, 2015ANAMNESIS4Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien 1 hari setelah pasien masuk rumah sakit di Ruang Kanak-Kanak RSD dr. Soebandi JemberWednesday, March 04, 2015Riwayat Penyakit 51. Keluhan Utamakejang2. Riwayat Penyakit Sekarang Ibu pasien mengatakan, pasien kejang 2 jam yang lalu. Kejang disertai demam terjadi bukan yang pertama kali, pasien pernah mengalami kejang 1 pada usia 6 bulan. Saat ini kejang terjadi 4 menit sebanyak 1 kali. Sebelum kejang pasien sadar serta dapat melakukan aktivitas seperti biasa, mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), riwayat trauma pada kepala (-), namun ibu pasien mengeluhkan bahwa pasien mengalami demam. Saat ibu pasien mengukur suhu tubuh pasien, mencapai 39,5 C. Saat kejang mata pasien melotot menghadap ke atas, kaki dan tangan pasien kaku kemudian mengentak-hentak, pasien tidak merespon terhadap panggilan orang sekitar dan bibirnya membiru. Setelah kejang pasien menangis memanggil orang tuanya, bibir sudah tidak membiru, mampu mengangkat tangan dan kaki secara normal, pasien tampak lemas dan pasien masih tetap mengalami demam.

Wednesday, March 04, 2015Menurut ibu pasien, sebelum kejang (H1SMRS) pasien mengalami demam yang mendadak tinggi mulai sore hari, demam dirasakan terus-menerus dan demam tidak turun setelah diberikan obat penurun panas dari mantri. Demam tidak dirasakan di hari-hari sebelumnya. Pada malam hari pasien masih mengalami demam, tidak menggigil dan tidak berkeringat. pasien mengeluhkan nyeri saat menelan dan pasien juga mengeluhkan batuk dan pilek. Batuk berlangsung terus-menerus, tidak berdahak, tidak ada sesak dan tidak ada mengi. Ingus encer, berwarna putih dan tidak berbau. Nafsu makan pasien berkurang, namun pasien masih dapat makan sedikit demi sedikit. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada telinga, tidak ada bintik-bintik kemerahan pada kulit dan tidak ada mimisan. Tidak ada nyeri pada sendi dan otot. Pasien tidak mengalami mencret, BAB 1-2/hari dengan konsistensi lembek, berwarna kuning, tidak berlendir dan tidak ada darah. Pasien BAK sebanyak 6-7 /hari, tidak ada nyeri saat buang air kecil dan tidak mengompol. Sekitar 2 jam setelah kejang pasien dibawa oleh keluarganya ke RSUD dr Soebandi, karena pasien masih tetap demam, dan si ibu takut terjadi kejang lagi.Wednesday, March 04, 20156Riwayat PengobatanParacetamol syrup 31 cth 7Wednesday, March 04, 20158Pasien pernah mengalami kejang demam pada usia 6 bulan sebanyak 1 kali. Riwayat kejang tanpa disertai demam (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Wednesday, March 04, 2015Riwayat Penyakit Keluarga9Ayah pasien dan kakek dari ayah pasien memiliki riwayat kejang demam, riwayat epilepsi (-).

Wednesday, March 04, 2015Silsilah Keluarga10: Laki-laki: Perempuan: Pernah mengalami kejang demam 4 tahunKesan: terdapat penyakit yang diturunkan 60 th52 th30 th23 th59 th50 th35 th30 th25 th: PasienWednesday, March 04, 201511Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak pertama dari ibu berusia 25 tahun dan pada saat hamil ibu berusia 21 tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G1P0A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, demam, tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu, tidak merokok dan tidak pernah minum minuman yang mengandung alkohol. Pola makan dan minum ibu pasien saat hamil sekitar 3-4 kali sehari dengan nasi, lauk dan sayur.

Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan di bidan desa, usia kehamilan 38 minggu, kepala lahir terlebih dahulu, ketubannya jernih, bayi langsung menangis kuat, berat badan 3300 gram dan panjang badan lahir 51 cm.

Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan dan dipotong dengan gunting steril, ASI ibu keluar dan langsung bisa menyusui setelah melahirkan, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat, bayi tidak kuning dan tidak kejang.

Kesan: kehamilan cukup bulan, persalinan normal, dan pasca persalinan cukup baikRiwayat PribadiWednesday, March 04, 2015Riwayat ImunisasiImunisasi PPI : di berikan di posyanduHepatitis B 3x, usia : 0, 1, 6 bulanPolio 4x, usia : 0, 2, 4, 6 bulanBCG 1x, usia : 2 bulanDPT 3x, usia : 2, 4, 6 bulanCampak dilakukan 1 kali (usia 9 bulan)

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI

12Wednesday, March 04, 201513Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik

Riwayat Makan dan Minum0 4 bulan : susu ASI, pasien minum ASI dengan baik 8-10x/hari, setelah minum ASI biasanya pasien tertidur4 6 bulan: susu ASI diberikan setiap pasien ingin minum dan susu formula diberikan 2-3 botol kecil 60 cc selalu habis saat diberikan6 10 bulan: ASI diberikan setiap pasien ingin minum, susu formula diberikan 2-3 botol kecil 60 cc selalu habis saat diberikan, bubur halus 2x/hari10 bulan 1 tahun: bubur kasar 3x sehari dan susu formula botol besar 120 cc 3x/hari1 tahun sekarang: makanan rumah tangga 3x/hari (nasi dengan lauk tempe / telur ayam / tahu / ayam) dengan porsi setengah piring.

Kesan : Pemberian makanan dari segi kualitas dan kuantitas cukup.Wednesday, March 04, 201514Menurut ibu pasien berat badan selalu meningkat setelah kelahiran, namun masih dalam batas normal.

Riwayat PertumbuhanKesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai usia Wednesday, March 04, 201515Motorik kasar:Mengangkat kepala: 4 bulanTengkurap: 5 bulanDuduk: 7 bulanBerdiri: 10 bulanJalan: 1 bulanLari: 2,5 tahunPasien sampai sekarang sudah bisa berlari.

Riwayat PerkembanganWednesday, March 04, 201516Motorik halusTertawa: 3 bulanMemegang benda: 8 bulanMenggambar: 18 bulanPasien sudah bisa menggambar dan mewarnai

BahasaMengoceh: 3 bulanMengucapkan 5-10 kata: 15 bulanMenyusun kalimat: 2 tahunPasien sudah dapat berbicara lancar sampai usia sekarang

Sosial KemandirianTersenyum spontan: 2,5 bulanMengenal ibunya: 3 bulanBermain: 10 bulanSaat ini pasien bisa makan, minum dan berganti pakaian sendiriKesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usianya

Wednesday, March 04, 201517Sosial ekonomiAyah bekerja sebagai karyawan dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan sebulan Rp 1.200.000 untuk menghidupi anak dan istrinya.LingkunganPasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakek neneknya. Ukuran rumah 10m x 6m x 3m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3m x 2m. Memiliki 4 buah jendela dinding permanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air minum berasal dari sumur. Aktivitas MCK dilakukan di kamar mandi dan WC yang berada di dalam rumah. Rumah pasien tidak dekat dengan sungai atau pabrik apapun tetapi dekat pekarangan. Ayah kadang merokok. Kesan: riwayat sosial ekonomi dan lingkungan cukup baik

Riwayat Sosial Ekonomi dan LingkunganWednesday, March 04, 201518Anamnesis Sistem No SistemGejala klinis1 Serebrospinal kesadaran compos mentis, kejang (+), pusing (-)2 Kardiovaskular denyut jantung dalam batas normal3 Pernapasan batuk (+), pilek (+), sesak (-)4 Gastrointestinal BAB 1-2x, konsistensi lembek, berwarna kuning, 5 UrogenitalBAK (+), nyeri saat berkemih (-), tidak mengompol6 Integumentumkulit tidak pucat, bengkak (-), ikterus (-), sianosis (-), ptekiae (-), purpura (-), CRT < 2 detik7 MuskuloskletetalDeformitas (-), atrofi (-), hipertrofi (-), tonus otot normal, nyeri otot dan sendi (-) Wednesday, March 04, 201518PEMERIKSAAN FISIKWednesday, March 04, 201519Keadaan Umum :Kesadaran : compos mentisTanda VitalNadi :125x/menit,regular, kuat angkatPernafasan : 32x/menitSuhu aksila :38 o C Waktu pengisian kapiler :