KEHAMILAN KEMBARPENDAHULUANKehamilan kembar terjadi bila 2 atau lebih ovum mengalami pembuahan (dizygotic)atau bila satu ovum yang sudah dibuahi mengalami pembelahan terlalu dini sehingga membentuk 2 embrio yang identik (monozygotic).Kembar monozygotikterjadi pada 2.3 4 per 1000 kehamilan pada semua jenis suku bangsa, 30% dari semua jenis kehamilan kembar.Kembar dizygotic(fraternal) adalah dua buah ovum yang mengalami pembuahan secara terpisah, 70% dari semua jenis kehamilan kembar.15 tahun terakhir ini angka kejadian kehamilan kembar meningkat oleh karena : Pemakaian luas dari obat induksi ovulasi Penerapan ART(assisted reproductive technology)Morbiditas dan mortalitas maternallebih tinggipada kehamilan kembar dibanding kehamilan tunggal akibat : Persalinan preterm Perdarahan Infeksi traktus urinarius Hipertensi dalam kehamilan2/3 kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin tunggal (sebagian embrio lain berakhir dalam usia kehamilan 10 minggu)Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari kehamilan tunggal oleh karena :1. Kelainan kromosome2. prematuritas3. kelainan kongenital4. hipoksia5. traumaHal-hal diatas terutama terjadi pada kehamilan kembarmonozygotik.

PATOGENESIS1. Kehamilan kembar MONOZYGOTIK Kehamilan kembar yang terjadi dari fertilisasi sebuah ovum dari satu sperma. Biasanya memiliki jenis kelamin sama. Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi preimplantasi Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan cermin) ; namun dengan sidik jari yang berbeda.2. Kehamilan kembar DIZYGOTIK Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua sperma. Kehamilan kembar dizyogitic dapat memiliki jenis sex berbeda atau sama. Faktor yang mempengaruhi terjadinya kembar dizygotic : Ras (lebih sering pada kulit berwarna) Angka kejadian di Jepang 1.3 : 1000 ; di Nigeria 49 : 1000 dan di USA 12 : 1000 Cenderung berulang. Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu). Usia (sering terjadi pada usia 35 45 tahun). Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar. Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar. Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral kontrasepsi. Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan kembar monozygotic sebesar 5 10% .3. Bentuk kehamilan kembar lain Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma. Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda (superfecundasi) Superfetationadalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.FAKTOR FAKTOR TERKAIT1. Anemia gravidarum sering terjadi .2. Gangguan pada sistem respirasi dimanaRespiratory tidal volumemeningkat tapi pasien lebih bebas bernafas oleh karena kadar progesteron yang tinggi.3. Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG.4. Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi, sistem Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.5. Termasukkehamilan resiko tinggioleh karena meningkatnya kejadian : Anemia gravidarum Infeksi traktus urinariums Preeklampsia eklampsia Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan Kejadian plasenta previa Inersia uteri

Variasi Plasenta pada kehamilan lembar

A. Plasenta dan talipusat:Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti terlihat pada gambar dibawah tergantung pada saat pembelahan awal pada discus embrionik. Variasi yang dapat terlihat adalah

1. Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III) menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic)2. Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke IV VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion (meliputi 2/3 kasus kembar monozygotic)3. Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII XIII) menghasilkan 1 plasenta, 1 chorion dan 1 amnion4. Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada hari ke XIII XV menyebabkankembar siam.Masalah paling serius pada plasenta monochorionic adalah jalur pintas pembuluh darah yang disebut sebagai sindromatwin to twin tranfusionyang terjadi akibat anastomosis masing-masing individu sejak kehamilan awal mereka.Komunikasi yang terjadi dapat ateri-arteri, vena-vena atau arteri vena. Yang paling berbahaya adalah kombinasi arteri-vena yang dapat menyebabkan sindromatwin to twin tranfusionJaninresipienakan mengalami : edematous, hipertensi, asites, kern icterus, pembesaran ginjal dan jantung, hidramnion akibat poliuria, hipervolemia dan meninggal akibat gagal jantung dalam usia 24 jam pertama.Janindonor: kecil, pucat, dehidrasi akibat PJT-Pertumbuhan janin terhambat, malnutrisi dan hipovolemia, oligohidramnion, anemia berat, hidrops fetalis dan gagal jantung.Kejadianprolapsus talipusatsering terjadi pada kedua janin.Janin kedua sering mengalami ancaman terjadinya solusio plasenta, hipoksia, sertaconstriction ring dystocia.Kejadianinsersio vilamentosapada kehamilan kembar 7% (pada kehamilan tunggal 1%)Kejadiansindroma arteri umbilikalis tunggalsering terjadi pada kehamilan monozygotik.Kembar monochorionic-monoamniotic (angka kejadian 1 : 100 kehamilan kembar) memiliki kemungkinan lahir hidup 50% akibat komplikasi talipusat. Pada kasus ini sebaiknya direncanakan SC pada kehamilan 32 34 minggu untuk mencegah terjadinya komplikasi pada talipusat.

B. Janin: Melalui pemeriksaan ultrasonografi secara dini, diketahui bahwa angka kejadian kehamilan kembar sebelum kehamilan 12 minggu kira-kira 3.29 5.39%. Namun 20% diantaranya satu atau lebih janin akan menghilang secara spontan dan kadang-kadang disertai dengan perdarahan pervaginam yang merupakan kejadian abortus (vanishing twin). Kelainan kongenital pada kehamilan kembar 2% ( pada kehamilan tunggal 1%) Kelainan kongenital pada kembar monozygotic lebih sering.GEJALA KLINIK1. Gejala dan Tanda

1. Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.2. Tanda-tanda yang sering terlihat : Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan. Kenaikan berat badan ibu berlebihan. Polihidramnion. Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology) Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein) Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin. Detik Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per menit.2. Temuan Laboratorium Sebagian besar kehamilan kembar terdeteksi atas dasar pemeriksaaan MSAFP dan atau ultrasonografi. Kadar Hematokrit dan Hemoglobin menurun. Anemia maternal : hipokromik normositik. Kemungkinan terjadi gangguan pada pemeriksaan OGTT-oral glucosa tolerance test.3. Pemeriksaan ultrasonografi Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan kembar harus dikerjakan. Pada kehamilankembar dichorionic: jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau twin peak sign dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu. Padakehamilan monochorioniktidak terlihat gambaran diatas. Presentasi vertex-vertex = 50% kasus kehamilan kembar Presentasi vertex-bokong = 33% kasus kehamilan kembar Presentasi bokong-bokong = 10% kasus kehamilan kembar

DIAGNOSA BANDING

Kehamilan tunggalKesalahan dalam penentuan tanggal HPHT-hari pertama haid terakhir dan Estimated Date of Confinement-EDC sering menyebabkan kesalahan diagnosa kehamilan kembar.

Polihidramnion

Mola Hidatidosa

Tumor abdomen dalam kehamilan: Mioma uteri Tumor ovarium Vesika urinaria yang penuh

Kehamilan Kembar dengan komplikasiBila satu dari janin kembar dizygotik mati, janin yang mati akan mengalami mumifikasiJanin yang mati potensial untuk menyebabkan masalah pada ibu atau janin lain (gangguan pembekuan darah pada ibu) dan ini dapat menimbulkan masalah medis yang pengambilan keputusan kliniknya amat sulit.

PENATALAKSANAAN

PERSALINANPasien harus segera ke rumah sakit bila muncul tanda awal persalinan, KPD atau mengalami perdarahan pervaginam.Penilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya proses persalinan normal.Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah sesar yang mungkin dikerjakan.Klasifikasi presentasi intrapartum:1. Vertex - Vertex(40%)2. Vertex non Vertex, bokong atau lintang (20%)

Kiri : presentasi vertex-vertexKanan presentasi Vertex- presentasi bokong

PENATALAKSANAAN PERSALINAN Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin. Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan seksio sesar. Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam. Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalamiafter coming head Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.

Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar

KOMPLIKASI Hipertensi dalam kehamilan Anemia Polihidramnion Persalinan preterm Persalinan macet akibatinterlockingataucollisionbagian terendah janin Mortalitas perinatal meningkat

PROGNOSIS Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal. Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan kemungkinan persalinan kembar berikutnya sebesar 10 kali lipat. Morbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan 37 38 minggu.

Bacaan Anjuran1. Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion syndrome.eproud Med 46:480,20012. Cauckwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestational age on neonatal outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J Obstet Gynecol 187:1356,20023. DeCherney AH. Nathan L : Multiple Pregnancy inCurrent Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment, McGraw Hill Companies, 20034. ^Le, Julia (26 July 2011)."Scale-tipping triplets set world record".Mississauga News(Mississauga ON). Retrieved 26 July 2011.; note that the record wasn't confirmed until July 2011.5. ^abMelissa Bush, MD, & Martin L. Pernoll, MD (2006).Multiple Pregnancy. McGraw Hill Professional. Retrieved 2007-06-20.