Definisi

Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Janin kembar

biasanya merupakan hasil dari fertilitas pada dua sel telur yang berbeda (double ovum,

dizigotik atau kembar fraternal). Kurang lebih hanya sepertiganya merupakan kembar yang

berasal dari ovum tunggal yang dibuahi dan mengalami pembelahan menjadi dua struktur

yang serupa, yang masing-masing mempunyai potensi untuk tumbuh dan berkembang (single

ovum, monozigotik atau kembar identik).

Epidemiologi

Selama 25 tahun terakhir, didorong terutama oleh terapi infertilitas, frekuensi dan

jumlah kelahiran kembar dua atau lebih di Amerika Serikat telah meningkat pesat. Antara

tahun 1980 dan 2005, angka bayi kembar dua meningkat dari 18,9 menjadi 32,1 tiap 1000

kelahiran hidup (Martin, dkk., 2009). Dalam periode waktu yang sama, jumlah lahir hidup

dari pelahiran kembar dua meningkat hampir 50 persen, dan jumlah kelahiran multijanin

lebih dari dua meningkat lebih dari 400 persen. Namun, berubahnya terapi infertilitas telah

menyebabkan sedikit penurunan pada frekuensi kelahiran multijanin lebih dari dua.

Frekuensi pelahiran kurang bulan yang lebih tinggi pada neonatus-neonatus ini

mengurangi kesintasan mereka dan meningkatkan resiko mereka mengalami cacat seumur

hidup. Lebih dari seperempat neonatus dengan berat lahir sangat rendah (<1500 gram) yang

lahir di Amerika serikat adalah hasil gestasi multijanin, demikian juga satu dari setiap tujuh

bayi yang meninggal (Martin dkk., 2006; Mathews dan MacDorman, 2006). Kembar dua

memiliki resiko lebih rendah mengalami ketuban pecah dini premature (preterm prematurely

ruptured membrane), pelahiran kurang bulan dan mortalitas perinatal.

Etiologi dan Klasifikasi

Kembar Fraternal versus Identik

Kembar dizigot, dalam arti sempit, bukan kembar sejati karena keduanya berasal

dari pematangan dan pembuahan dua ovum selama satu siklus ovulasi. Kembar

monozigot atau identik juga biasanya tidak identik. Seperti akan dibahas, pembelahan

satu zigot yang telah dibuahi menjadi dua tidak selalu menghasilkan pembagian bahan

protoplasma yang sama. Kembar monozigot bisa sebenarnya tak seimbang atau tak setara

(discordant) untuk mutasi-mutasi genetik tertentu akibat mutasi pascazigot, atau bisa

mengidap penyakit genetic yang sama tetapi dengan perbedaan ekspresi yang mencolok.

1

Pada janin perempuan, iyonisasi yang menyimpang dapat menyebabkan perbedaan

ekspresi berbagai sifat atau penyakit terkait-X. Selain itu, proses pembentukan kembar

monozigot dapat diartikan sebagai suatu kejadian teratogenik, dan kembar monozigot

memperlihatkan peningkatan insiden malformasi tak seimbang yang sering (Gliniaia,

dkk., 2008). Sebagai contoh, marchin (1996) mendapatkan bahwa kembar monozigot bisa

bersifat tak seimbang untuk malformasi yang melibatkan organ-organ asimetris, misalnya

jantung. Karena itu, kembar dizigot atau fraternal dengan jenis kelamin sama mungkin

saja tampak hampir identik saat lahir dibandingkan dengan kembar monozigot, dan

pertumbuhan janin kembar monozigot mungkin tidak seimbang, kadang-kadang

sedemikian mencolok. Karena itu, penentuan zigositas sering memerlukan pemeriksaan

genetic yang canggih.

Pembentukan Kembar Monozigot

Mekanisme pembentukan yang mendasari terjadinya kembar monozigot masih

belum dipahami sepenuhnya. Trauma ringan pada blastokista sewaktu prosedur teknologi

reproduksi dibantu (assisted reproductive technology, ART) dapat menyebabkan

peningkatan insiden pembentukan kembar monozigot yang diamati pada kehamilan yang

terjadi melalui cara ini (Wenstrom dkk., 1993).

2

Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada waktu

pemisahan terjadi. Jika zigot terbagi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan maka

terbentuk dua mudigah, dua amnion, dan dua korion dan akan berkembang kehamilan

kembar dua diamnion dikorion. Dapat terbentuk dua plasenta yang berbeda atau satu

plasenta yang menyatu. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan,

terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion. Pada sekitar 8 hari setelah

pembuahan, korion dan amnion telah berdiferensiasi dan pemisahan akan menghasilkan

dua mudigah di dalam satu kantong amnion, yaitu, kehamilan kembar monoamnion

monokorion. Kembar dempet (kembar siam) terjadi jika pemisahan berlangsung lebih

belakangan.

Telah lama diakui bahwa monokorionisitas pasti menunjukkan monozigositas.

Namun, meskipun jarang, kembar monokorion dapat merupakan kembar dizigot.

Mekanisme terjadinya kembar ini masih spekulatif, dan manipulasi zigot yang menyertai

ART diperkirakan berperan.

Superfetasi dan Superfekundasi

Pada superfetasi, diantara pembuahan terdapat selang waktu selama atau lebih

lama daripada satu siklus haid. Superfetasi memerlukan ovulasi dan pembuahan ketika

kehamilan telah terjadi, yang secara teoritis dimungkinkan selama rongga uterus belum

lenyap oleh fusi desidua kapsularis ke desidua parietalis. Meskipun diketahui terjadi pada

kuda betina, superfetasi belum pernah dibuktikan terjadi pada manusia. Sebagian besar

otoritas percaya bahwa kasus-kasus yang dicurigai superfetasi pada manusia terjadi akibat

pertumbuhan dan perkembangan yang sangat tidak seimbang pada janin kembar dengan

usia gestasi sama.

3

Superfekundasi merujuk kepada pembuahan dua ovum dalam satu siklus haid

tetapi bukan pada koitus yang sama dan tidak harus oleh sperma dari pria yang sama.

Salah satu contoh superfekundasi, yang dicatat oleh Harris (1982). Ibu kedua bayi ini

diperkosa pada hari ke-10 siklus hainya dan berhubungan intim 1 minggu kemudian

dengan suaminya. Ia melahirkan seorang bayi kulit hitam yang golongan darahnya A dan

seorang bayi kulit putih dengan golongan darah O. Golongan darah ibu dan suaminya

adalah O.

Perbedaan kehamilan kembar monozigotik dan dizigotik.

Kehamilan kembar monozigotik Kehamilan kembar dizigotik

Selalu sama jenis kelaminnya Jenis kelamin tidak selalu sama

Rupanya mirip (seperti bayangan) Persamaan seperti adik dan kakak

Golongan darah sama Golongan darah tidak usah sama

Cap tangan dan kaki sama Cap tangan dan kaki tidak sama

Placenta 1, chorion 1, amnion 2 atau placenta 1,

chorion 1, amnion 1.

Placenta 2, chorion 2, amnion 2.

Faktor yang Mempengaruhi Pembentukan Janin Kembar

a. Ras

Frekuensi kelahiran multijanin sangat bervariasi diantara berbagai ras dan kelompok

etnis. Dalam suatu komunitas pedesaan di Nigeria, Knox dan Morley (1960)

mendapatkan bahwa persalinan kembar dijumpai pada satu dari tiap 20 kelahiran.

Perbedaan yang mencolok dalam frekuensi bayi kembar ini mungkin merupakan

akibat dari variasi rasial kadar follicle-stimulating hormone (FSH).

b. Hereditas

Sebagai penentu terjadinya kehamilan kembar, riwayat keluarga dari pihak ibu jauh

lebih penting daripada riwayat ayahnya. Dalam sebuah penelitian terhadap 4000

catatan genealogis, White and Wyshak (1964) mendapatkan bahwa wanita yang

merupakan kembar dizigot melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 set per 58

4

kelahiran. Wanita yang bukan kembar, tetapi yang suaminya merupakan kembar

dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 set per 116 kehamilan.

c. Usia dan Paritas Ibu

Angka pembentukan bayi kembar alami memuncak pada usia 37 tahun, ketika

stimulasi FSH maksimal meningkatkan angka pembentukan folikel multiple

(Beemsterboer dkk., 2006). Turunnya insiden setelah usia ini kemungkinan

mencerminkan deplesi fisiologis folikel. Meningkatnya paritas juga terbukti

meningkatkan insiden pembentukan janin kembar secara independen di semua

populasi yang diteliti.

d. Faktor Gizi

Nylander (1971) menunjukkan peningkatan derajat yang jelas dalam pembentukan

janin kembar setara dengan status gizi yang lebih tinggi yang tercermin pada ukuran

ibu. Wanita yang lebih tinggi dan lebih berat memperlihatkan angka kembar 25

sampai 30 persen lebih tinggi daripada wanita pendek yang kekurangan gizi.

MacGilivray (1986) juga mendapatkan bahwa kembar dizigot lebih sering dijumpai

pada wanita besar dan tinggi daripada wanita kecil. Haggarty dkk., (2006) melaporkan

bahwa asupan asam folat dan konsentrasi folat plasma yang lebih tinggi berkaitan

dengan angka kehamilan kembar pada wanita yang menjalani IVF.

e. Gonadotropin Hipofisis

Faktor umum yang mengaitkan ras, usia, berat dan fertilitas dengan kehamilan

multijanin mungkin adalah kadar FSH. Teori ini didukung oleh fakta bahwa

peningkatan fekunditas dan angka kembar dizigot yang lebih tinggi pernah dilaporkan

pada wanita yang mengandung dalam 1 bulan setelah menghentikan kontrasepsi oral,

tetapi tidak selama bulan-bulan selanjutnya. Hal ini mungkin disebabkan oleh

pelepasan mendadak gonadotropin hipofisis dalam jumlah yang lebih besar daripada

biasa, selama siklus spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi hormonal.

f. Terapi Infertilitas

Induksi ovulasi dengan FSH plus gonadotropin korionik atau klomifen sitrat sangat

meningkatkan kemungkinan ovulasi multiple. Tuppin dkk., (1993) melaporkana

bahwa di perancis, insiden pelahiran kembar dua dan kembar tiga serta penjualan

gonadotropin menopause manusia (human Menopausal Gonadotropin, hMG)

meningkat sejajar antara 1972 dan 1989. Pada tahun 1989 separuh kehamilan triplet

terjadi dari induksi ovulasi.

5

Faktor resiko untuk janin multiple setelah stimulasi ovarium dengan hMG

antara lain adalah peningkatan kadar estradiol pada hari penyuntikan gonadotropin

korion dan karakteristik sperma misalnya peningkatan konsentrasi motilitas.

g. Assisted Reproductive Technology (ART)

Teknik-teknik ini dirancang untuk meningkatkan kemungkinan hamil. Tetapi teknik-

teknik ini juga meningkatkan kemungkinan gestasi multijanin. Secara umum dengan

IVF, semakin banyak jumlah mudigah yang dipindahkan, semakin besar resiko janin

kembar dua atau multiple.

Diagnosis

1. Anamnesis

Riwayat kembar pada wanita yang bersangkutan atau keluarganya, usia ibu

yang lanjut, paritas tinggi dan ukuran ibu yang besar berkaitan secara lemah dengan

gestasi multijanin. Pemberian baru klomifen sitrat atau gonadotropin atau kehamilan

karena ART merupakan hubungan yang jauh lebih kuat. Ibu merasa perutnya lebih

besar dari kehamilan biasa dan pergerakan anak mungkin lebih sering terasa. Juga

keluhan subjektif lainnya lebih banyak seperti perasaan berat, sesak nafas, kaki

bengkak, dan lain-lain.

2. Inspeksi

Perut lebih besar daripada kehamilan biasa.

3. Palpasi

Pemeriksaan klinis dengan pengukuran akurat tinggi fundus uteri. Pada janin

multiple, ukuran uterus biasanya lebih besar selama trimester kedua daripada yang

diperkirakan. Rouse dkk., (1993) melaporkan tinggi fundus pada 336 kehamilan

kembar yang usianyatelah dipastikan. Antara 20 dan 30 minggu, tinggi fundus rata-

rata sekitar 5 cm lebih daripada yang diperkirakan untuk kehamilan janin tunggal

dengan usia janin setara.

4. Auskultasi

Pada akhir trimester pertama, kerja jantung janin dapat terdeteksi dengan

ultrasound Doppler. Setelah itu, kedua denyut jantung janin menjadi dapat dideteksi

jika kecepatan keduanya jelas berbeda satu sama lain dan berbeda dari ibunya.

Pemeriksaan cermat dengan stetoskop janin aural dapat mendeteksi bunyi jantung

janin pada kembar sedini 18-20 minggu. Elektrokardiografi juga dapat menentukan

anak yang kembar.

6

5. Pemeriksaan Dalam

Mungkin teraba kepala yang sudah masuk ke dalam rongga panggul

sedangkan diatas symphisis teraba bagian besar.

6. Sonografi

Dengan pemeriksaan sonografi yang teliti, kantong-kantong gestasi yang

terpisah dini dapat teridentifikasi pada kehamilan kembar. Kemudian, masing-masing

kepala janin seharusnya terlihat dalam dua bidang vertikal sehingga tidak keliru

disangka sebagai potongan melintang badan janin sebagai kepala janin kedua. Dalam

suatu penelitian besar yang teracak, LeFevre dkk., (1993) memperlihatkan bahwa

pemeriksaan sonografi rutin pada pertengahan gestasi mendeteksi 99 persen gestasi

multijanin sebelum 26 minggu, sementara jika dilakukan hanya untuk indikasi

spesifik, hanya 62 persen yang terdeteksi sebelum waktu ini.

7. Pemeriksaan Radiologis

Foto sinar-X abdomen ibu dapat membantu jika belum diketahui pasti jumlah

janin pada kehamilan dengan jumlah janin banyak. Namun, radiografi biasanya tidak

bermanfaat dan dapat menyebabkan kesalahan diagnosis jika terdapat hidramnion,

obesitas, gerakan janin selama pemotretan atau waktu pajanan yang kurang sesuai.

Selain itu, tulang janin sebelum 18 minggu kurang radioopak serta mungkin tidak

terlihat jelas. MRI dapat membantu memperjelas penyulit pada kembar monokorion.

8. Pemeriksaan Biokimia

Kadar gonadotropin korion manusia dalam plasma dan di urin, secara rata-

rata, lebih tinggi daripada yang ditemukan pada kehamilan janin tunggal. Namun,

kadar ini tidak terlalu tinggi sehingga dapat memastikan diagnosis. Kembar dua sering

terdiagnosis sewaktu evaluasi terhadap peningkatan kadar alfa-fetoprotein serum ibu.

7

Hasil Akhir Kehamilam

a. Abortus

Abortus spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada janin multiple. Abortus

monokorion jauh melebihi dikorion dengan perbandingan 18:1, yang mengisyaratkan

bahwa monozigositas adalah faktor resiko.

b. Malformasi

Menurut Schinzel dkk., (1979), anomaly pada kembar monozigot umumnya

digolongkan ke dalam satu dari tiga kategori:

1. Cacat akibat proses pembentukan kembar itu sendiri, suatu proses yang oleh

sebagian orang dianggap sebagai kejadian teratogenik. Kategori ini mencakup

kembar dempet, anomali akardiak, cacat tabung saraf, holoprosensefalus, dan

sirenomelia yang melibatkan fusi ekstremitas bawah.

2. Cacat akibat pertukaran vaskular antara kembar monookorion. Anastomosis

vaskular dapat menimbulkan aliran balik dengan akardia di salah satu kembar.

Selain itu, jika salah satu kembar meninggal dan terjadi koagulasi intravaskular

maka embolus ke janin yang hidup dapat mengalir melalui hubungan ini.

Anastomosis juga dapat menyalurkan fluktuasi tekanan darah yang dramatis,

menyebabkan cacat misalnya mikrosefalus, hidranensefalus, atresia usus, aplasia

kutis, atau amputasi ekstremitas.

3. Cacat juga dapat terjadi karena janin berdesakan (fetal crowding), contoh

mencakup talipes ekuinovarus (club foot) atau dislokasi panggul congenital.

Kembar dizigot juga dapat mengalami cacat ini.

c. Berat Lahir

Secara umum, semakin banyak janin, semakin besar derajat hambatan pertumbuhan.

Beberapa otoritas berpendapat bahwa pertumbuhan janin pada kembar berbeda dari

pertumbuhan pada janin tunggal, dan karenanya kelainan pertumbuhan seyogianya

didiagnosis hanya jika ukuran janin lebih kecil daripada yang diharapkan untuk

gestasi multijanin.

Pada trimester ketiga, massa janin yang lebih besar menyebabkan akselerasi

pematangan plasenta dan insufisiensi plasenta relatif. Pada kehamilan dizigot,

perbedaan ukuran yang sangat mencolok biasanya terjadi karena plasentasi yang tidak

8

seimbang, dengan satu tempat plasenta mendapat perfusi lebih banyak daripada yang

lain. Perbedaan ukuran juga dapat mencerminkan perbedaan potensi genetik

pertumbuhan janin. Ketidaksesuaian juga dapat terjadi karena malformasi janin,

sindrom genetic, infeksi atau kelainan tali pusat misalnya insersi velamentosa, insersi

marginal atau vasa previa.

Derajat hambatan pertumbuhan pada kembar monozigot cenderung lebih besar

dibandingkan dengan pasangan dizigot. Pada mudigah monokorion, alokasi blastomer

mungkin tidak setara, anastomosis vaskular didalam plasenta dapat menyebabkan

ketidakseimbangan distribusi nutrient dan oksigen, dan anomali struktural yang tidak

sama akibat proses pembentukan kembar itu sendiri dapat mempengaruhi

pertumbuhan.

d. Durasi Gestasi

Kelahiran Kurang Bulan

Pelahiran sebelum aterm adalah alasan utama meningkatnya morbiditas dan

mortalitas neonatus pada kembar. Persalinan kurang bulan spontan merupakan

penyebab yang lebih banyak sedangkan ketuban pecah dini menjadi penyebab yang

lebih sedikit pada kelahiran kurang bulan bayi kembar. Persalinan kurang bulan atas

indikasi merupakan penyebab yang sama seringnya pelahiran pada janin kembar dan

janin tunggal. Meskipun penyebab persalinan kurang bulan pada bayi kembar dan

tunggal mungkin berbeda, setelah lahir, hasil akhir neonatus umumnya setara pada

usia gestasi yang sama.

Kehamilan Berkepanjangan

Lebih dari 40 tahun yang lalu, Bennett dan Dunn (1969) menyarankan bahwa

kehamilan kembar berumur 40 minggu atau lebih perlu dianggap sebagai pascamatur

(lebih bulan). Dari analisis terhadap hampir 300.000 kelahiran kembar sejak 1995

hingga 1998, Kahn dkk., (2003) menghitung bahwa pada dan setelah 39 minggu,

resiko lahir mati lebih besar daripada resiko mortalitas neonatus.

e. Perkembangan Bayi Jangka Panjang

Nilsen dkk., (1984) mengevaluasi perkembangan fisik dan intelektual kembar

laki-laki pada usia 18 tahun. Dibandingkan dengan bayi tunggal, terdapat dua kali

lebih banyak kembar yang ternyata tidak sehat (unfit) untuk tugas militer. Para

peneliti ini mengaitkan hal ini dengan sekuele persalinan kurang bulan, misalnya

gangguan penglihatan, bukan dengan proses pembentukan kembar itu sendiri.

9

Ketidaksesuaian antara berat lahir dan antropometri dapat terjadi. Sebagai

contoh, Babson dan Philips (1973) melaporkan bahwa pada kembar monozigot yang

berat lahirnya berbeda sekitar 35%, kembaran yang lebih kecil pada kelahiran, tetap

begitu hingga dewasa. Tinggi, berat, lingkar kepala, dan intelegensi seringkali lebih

baik pada kembaran yang lebih berat saat lahirnya.

Komplikasi

Maternal

Persalinan prematur : disebabkan kehamilan besar dan polihidramnion

Plasenta previa : disebabkan implantasi plasenta yang luas dan besar

Preeklamsi dan eklamsi : prevalensi 10 – 30 %. Penyebab belum jelas.

Anemia : defisiensi Fe dan megaloblastik disebabkan kebutuhan janin

Perdarahan post partum : disebabkan plasenta yang luas dan besar

Fetal

1. Kembar Monoamnion

Sekitar 1 persen kembar monozigot adalah monoamnion. Tingginya angka

kematian janin pada kembar ini mungkin disebabkan oleh belitan/penjepitan tali

pusat, anomali congenital, pelahiran kurang bulan, atau sindrom transfusi antar-

kembar. Saling terjalinnya tali pusat, suatu penyebab kematian yang sering dijumpai,

diperkirakan menjadi penyulit pada paling tidak separuh kasus. Kembar diamnion

dapat menjadi monoamnion jika membran penyekat rupture, dan mereka kemudian

memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang setara.

2. Kembar Dua Abnormal

10

a. Kembar Dempet

Di Amerika Serikat, kembar dempet atau conjoined twin sering disebut

dengan kembar siam. Penyatuan kembar dapat menghasilkan bentuk-bentuk khas.

Dari bentuk ini, parapagus adalah yang tersering.

Kembar dempet sering dapat diidentifikasi dengan menggunakan sonografi

pada pertengahan kehamilan, waktu yang cukup bagi orang tua untuk

memutuskan apakah akan melanjutkan kehamilan. Diperlukan pemeriksaan

terarah, termasuk evaluasi cermat titik koneksi dan organ-organ yang terlibat,

sebelum konseling dapat diberikan. Pada tahap kehamilan lebih lanjut, jika terjadi

pengurangan cairan amnion dan janin semakin berdesakan maka mungkin

diperlukan pemeriksaan MRI untuk memperoleh informasi anatomis.

11

Kembar dempet dapat mengalami anomali ketidakseimbangan struktural

yang semakin mempersulit keputusan apakah kehamilan akan dilanjutkan.

Kembar dempet yang mampu hidup, perlu dilahirkan melalui bedah Caesar.

Namun, untuk tujuan penghentian kehamilan dapat dilakukan pelahiran pervagina

karena sambungan umumnya lentur.

b. Kembar Parasitik Eksternal

Ini adalah janin dengan cacat berat atau sekedar bagian tubuh janin, yang

melekat dipermukaan tubuh kembar yang relative normal. Kembar parasitik

umumnya berupa kelebihan ekstremitas yang melekat eksternal, sering dengan

sebagian visera. Namun, secara klasik tidak terdapat jantung atau otak fungsional.

Perlekatan menyerupai tempat-tempat yang dijelaskan sebelumnya untuk kembar

siam. Parasit dipercayai terjadi akibat meninggalnya kembar yang defektif,

dengan jaringan yang tersisa melekat dan tervaskularisasi oleh kembarannya yang

normal (Spencer, 2001).

c. Fetus-in-Fetu

Pada awal perkembangan, satu mudigah mungkin terbungkus didalam

kembarannya. Perkembangan normal kembar parasit yang jarang ini biasanya

terhenti pada trimester pertama. Akibatnya, susunan spasial normal dan

keberadaan banyak organ lenyap. Secara klasik, tulang aksial atau vertebra

ditemukan dalam masa fetiform ini, sementara jantung dan otak tidak ada. Masa

ini biasanya ditunjang oleh pejamunya melalui beberapa pembuluh parasitik besar.

3. Anastomosis Vaskular di Antara Janin

Anastomosis vaskular antara kembar hanya terdapat pada plasenta kembar

monokorion, kecuali pada kasus yang jarang. Anastomosis arteri ke arteri adalah yang

tersering ditemukan pada permukaan korion plasenta. Komunikasi vena ke vena dan

arteri ke vena masing-masing ditemukan pada sekitar separuh. Satu pembuluh

mungkin terhubung ke beberapa pembuluh, kadang ke arteri dan vena. Berbeda dari

koneksi vaskular superfisial di permukaan korion ini, komunikasi arteri ke vena

profundus meluas ke anyaman kapiler jaringan vilus. Anastomosis arteriovenosa

dalam ini menciptakan kompartemen vilus bersama atau sirkulasi ketiga yang dapat

ditemukan pada sekitar separuh plasenta kembar monokorion.

a. Kembar Akardiak

12

Sekuens twin reversed-arterial-perfusion (TRAP) jarang dijumpai, 1

dalam 35.000 kelahiran, tetapi merupakan penyulit serius pada gestasi multijanin

monokorion. Pada sekuens TRAP biasanya terdapat satu janin kembar normal

yang berfungsi sebagai donor yang memperlihatkan gambaran gagal jantung serta

kembar penerima yang tidak memiliki jantung (akardius) dan struktur lain.

Dihipotesiskan bahwa sekuens TRAP disebabkan oleh pirau plasenta arteri ke

arteri, sering disertai oleh pirau vena ke vena. Dalam satu plasenta yang dipakai

bersama, tekanan perfusi arteri kembar donor melebihi yang terdapat pada kembar

resipien, sehingga resipien menerima aliran balik darah arteri terdeoksigenasi dari

kembarannya. Darah arteri yang telah digunakan ini mencapai kembar resipien

melalui arteri umbilikalis dan cenderung mengalir ke pembuluh iliaka. Karena itu

hanya tubuh bagian bawah yang mendapat perfusi sementara tubuh bagian atas

mengalami gangguan tumbuh kembang. Kegagalan kepala untuk tumbuh disebut

akardius asefalus, kepala yang terbentuk parsial dengan anggota badan

teridentifikasi disebut akardius amorfus. Karena hubungan vaskular ini maka

kembar donor yang normal tidak saja harus menunjang sirkulasinya sendiri tetapi

juga memompa darahnya melalui resipien akardiak yang kurang berkembang. Hal

ini dapat menyebabkan kardiomegali dan gagal jantung curah tinggi (high output)

pada kembar yang normal.

b. Sindrom Transfusi Kembar ke Kembar

13

Dalam sindrom ini (twin-twin transfusion syndrome, TTTS; sindrom

transfusi kembar ke kembar), darah dialirkan dari satu kembar donor ke

saudaranya yang menjadi resipien sedemikian sehingga donor mengalami anemia

dan pertumbuhannya mungkin terhambat. Sebaliknya, resipien mengalami

polisitemia dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang

bermanifestasi sebagai hidrops. Kembar donor pucat dan saudara penerimanya

pletorik. Demikian juga, satu bagian plasenta sering tampak pucat dibandingkan

dengan bagian lainnya.

Kembar penerima pada periode neonatus mungkin mengalami penyulit

kelebihan beban sirkulasi disertai gagal jantung, jika hipervolemia dan

hiperviskositas berat tidak segera teridentifikasi dan diatasi. Thrombosis oklusif

juga jauh lebih besar kemungkinannya terjadi pada keadaan ini. Selama masa

neonatus, polisitemia pada kembar penerima dapat menyebabkan

hiperbilirubinemia berat dan kernikterus.

Patofisiologi

Setiap jenis anastomosis vaskular yang dijelaskan sebelumnya dapat

dijumpai pada plasenta monokorion. Secara klasik, TTTS kronik terjadi akibat

aliran satu arah melalui anastomosis arteriovenosa. Darah terdeoksigenasi dari

arteri plasenta donor dipompa ke dalam kotiledon yang dipakai bersama oleh

resipien. Jika pertukaran oksigen di vilus korion telah selesai maka darah

teroksigenasi meninggalkan kotiledon melalui suatu vena plasenta pada kembar

14

resipien. Jika tidak terkompensasi, aliran satu arah ini menyebabkan

ketidakseimbangan volume darah.

Sindrom transfusi antar kembar yang secara klinis penting sering bersifat

kronis dan merupakan akibat perbedaan volume vaskular signifikan diantara

kembar. Sindrom ini biasanya bermanifestasi pada pertengahan kehamilan ketika

janin donor menjadi oliguria akibat berkurangnya perfusi ginjal. Janin ini

mengalami oligohidramnion dan janin resipien mengalami hidramnion berat,

diduga karena meningkatnya produksi urin. Cairan amnion yang hampir tidak ada

di kantong donor menghambat gerakan janin, menghasilkan istilah deskriptif

stuck twin atau sindrom hidramnion-oligohidramnion-“poli-oli”.

Ketidakseimbangan cairan amnion ini berkaitan dengan hambatan pertumbuhan,

kontraktur, serta hipoplasia paru pada satu kembar dan ketuban pecah dini dan

gagal jantung pada yang satunya.

Penyulit-penyulit yang berkaitan dengan anastomosis vaskular plasenta

pada gestasi multijanin antara lain; cerebral palsy, mikrosefalus, porensefalus, dan

ensefalomalasia multikistik.

Penyulit

1. Hydramnion sering menyertai kehamilan kembar, adanya hydramnion meninggikan

kematian bayi mungkin karena hydramnion mengakibatkan partus prematurus.

2. Anemia juga lebih banyak ditemukan pada kehamilan kembar karena kebutuhan anak

lebih banyak.

3. Partus prematurus selalu mengancam kehamilan kembar karena regangan rahim yang

berlebihan.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Antepartum Kehamilan Kembar

Untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada kehamilan dengan penyulit

kembar, penting diperhatikan bahwa

1. Pelahiran neonatus yang terlalu kurang bulan dicegah

2. Hambatan pertumbuhan janin diidentifikasi dan janin yang terkena dilahirkan

sebelum sekarat

3. Trauma janin selama persalinan dan pelahiran harus dihindari, dan

15

4. Tersedia perawatan neonatus intensif

Diet

Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esensial pada wanita

dengan janin multiple jelas lebih tinggi. Konsumsi kalori perlu ditingkatkan lagi sebanyak

300 kkal/hari. Brown dan Carlson (2000) menganjurkan bahwa penambahan berat

didasarkan pada berat prahamil tetapi wanita dengan kehamilan triplet perlu menambah

berat sedikitnya 50 pon (25 kg). dianjurkan suplementasi dengan besi 60 sampai 100

mg/hari disertai asam folat 1mg/hari.

Hipertensi

Santema dkk., (1995) melakukan sebuah studi kasus-kontrol dengan 187 kehamilan

kembar dan 187 kehamilan tunggal dicocokan untuk usia ibu, paritas dan usia gestasi saat

pelahiran. Insiden hipertensi secara bermakna lebih tinggi pada wanita yang mengandung

janin kembar-15 versus 6 persen. Mastrobattista dkk., (1997) membandingkan 53

kehamilan triplet dengan kehamilan kembar dua serta mengamati bahwa angka

preeklamsi berat secara bermakna lebih tinggi pada wanita dengan triplet-23 versus 6

persen.

Data-data ini mengisyaratkan bahwa jumlah janin dan massa plasenta berperan

dalam pathogenesis preeklamsia. Pada gestasi multijanin, hipertensi tidak saja timbul

lebih sering, tetapi juga cenderung muncul lebih awal dan lebih berat.

Surveilans Antepartum

Pemeriksaan sonografis serial biasanya dilakukan sepanjang trimester ketiga untuk

memantau pertumbuhan janin. Penilaian volume cairan amnion juga penting. Adanya

oligohidramnion mungkin mengisyaratkan patologi uteroplasenta dan mendorong

evaluasi lebih lanjut atas kesejahteraan janin.

- Uji Kesejahteraan Janin

Uji non-stress atau profil biofisik sering digunakan dalam penatalaksanaan gestasi

kembar dua atau lebih. Gallagher dkk., (1992) menganalisis akselerasi kecepatan

jantung janin, gerakan janin dan status perilaku lain pada 15 pasangan kembar. Jika

salah satu kembar terbangun atau tertidur maka demikian pula saudara kembarnya,

tetapi akselerasi dan gerakan biasanya tidak bersamaan.

- Velosimetri Doppler

Meningkatnya resistensi disertai penurunan kecepatan aliran diastolik sering

menyertai terhambatnya pertumbuhan janin. Nilai-nilai Doppler pada janin kembar

dan triplet sama seperti pada janin tunggal sehingga dapat digunakan cara yang sama.

16

Pencegahan persalinan kurang bulan

- Tirah Baring

Sebagian besar bukti mengisyaratkan bahwa rawat inap rutin tidak bermanfaat untuk

memperlama kehamilan multijanin. Namun, yang penting hampir separuh dari wanita

tersebut memerlukan rawat inap untuk indikasi spesifik misalnya hipertensi atau

ancaman persalinan kurang bulan. Untuk mengurangi persalinan kurang bulan pada

wanita dengan janin multiple telah dianjurkan pembatasan aktifitas fisik, pulang kerja

lebih dini, kunjungan ke petugas kesehatan dan pemeriksaan sonografik yang lebih

sering, serta pendidikan ibu hamil terstruktur tentang resiko persalinan kurang bulan.

- Terapi Tokolitik

Tokolitik pada wanita ini memiliki resiko yang lebih tinggi daripada kehamilan

tunggal. Hal ini sebagian karena peningkatan volume darah ibu yang dipicu oleh janin

kembar dan beban kardiovaskular yang meningkatkan kerentanan terhadap edema

paru terkait hidrasi.

- Terapi Progesteron

Penyuntikan 17-α hidroksiprogesteron kaproat setiap minggu gagal mengurangi angka

kelahiran pada wanita hamil.

- Kortikosteroid untuk Pematangan Paru

- Cerclage Serviks

Persalinan dan Pelahiran

Persalinan

Rekomendasi untuk penanganan intrapartum mencakup:

1. Sepanjang persalinan, ibu harus dijaga oleh dokter/bidan yang terlatih. Dilakukan

pemantauan elektronik eksternal secara terus-menerus. Jika selaput ketuban telah

pecah dan serviks membuka maka biasanya dilakukan evaluasi simultan janin

yang terbawah (janin dengan presentasi) dengan monitor elektronik internal dan

saudara-saudara lainnya dengan monitor eksternal.

2. Tersedianya produk darah untuk transfusi.

3. Pemasangan sistem infus yang mampu menyalurkan cairan secara cepat. Tanpa

perdarahan, pasien diberi larutan Ringer laktat atau dekstrosa dengan kecepatan

60 sampai 125 ml/jam.

4. Tersedianya dokter kandungan yang terampil dalam identifikasi bagian-bagian

janin intrauterus dan dalam manipulasi janin intrauterus.

17

5. Mesin sonografi yang siap digunakan untuk membantu mengevaluasi posisi dan

status janin-janin yang tersisa setelah janin pertama lahir.

6. Adanya petugas anastesia berpengalaman yang siap dipanggil seandainya

diperlukan manipulasi intrauterus atau bedah Caesar.

7. Untuk setiap janin, terdapat dua petugas, yang salah satunya terampil dalam

resusitasi dan perawatan neonatus, yang telah diberi tahu tentang kasus dan siap

dipanggil.

8. Kamar bersalin harus cukup luas untuk menampung semua anggota tim agar dapat

bekerja secara efektif. Selain itu, kamar bersalin perlu memiliki peralatan lengkap

untuk melakukan resusitasi ibu dan janin.

Presentasi dan Posisi

Pada janin kembar, dapat dijumpai semua kombinasi posisi janin yang mungkin

terjadi. Presentasi tersering pada saat pasien dirawat untuk melahirkan adalah sefalik-

sefalik, sefalik-sungsang dan sefalik-lintang. Yang utama, presentasi ini, terutama

yang bukan sefalik-sefalik, tidak stabil sebelum dan selama persalinan dan pelahiran.

Presentasi sering dapat dipastikan dengan sonografi. Jika terdapat kebingungan

tentang hubungan kembar satu sama lain atau dengan panggul ibunya maka dapat

dilakukan radiografi anteroposterior abdomen satu kali.

Induksi atau Stimulasi Persalinan

Meskipun pada kehamilan kembar persalinan umumnya berlangsung lebih isngkat,

tetapi dapat juga tidak lancar. Jika wanita yang bersangkutan memenuhi semua

kriteria untuk pemberian oksitosin maka obat ini dapat digunakan.

Analgesia dan Anestesia

Selama persalinan dan pelahiran janin multiple, keputusan mengenai analgesia dan

anastesia dapat diperumit masalah-masalah yang ditimbulkan oleh persalinan kurang

bulan, preeklamsia, persalinan lama, perlunya manipulasi intrauterus, serta perdarahan

dan atonia uterus pascapartum.

Banyak yang menganjurkan analgesia epidural karena merupakan pereda nyeri

yang sangat baik dan dapat cepat diperluas ke arah kepala jika diperlukan tindakan

versi podalik internal atau bedah Caesar. Pada wanita hipertensi, tindakan ini harus

dilakukan dengan hati-hati karena analgesia epidural dapat menyebabkan hipotensi

disertai penurunan perfusi organ vital, khususnya plasenta.

18

Jika digunakan anastesia umum maka peningkatan kebutuhan oksigen ibu

yang berkaitan dengan gestasi multijanin meningkatkan resiko hipoksemia sehingga

praoksigenasi harus adekuat. Blockade pudendus jika diberikan bersama nitrosa

oksida plus oksigen dapat menghilangkan nyeri pada persalinan spontan. Jika

diperlukan manipulasi intrauterus, misalnya versi podalik internal, maka uterus dapat

direlaksasi dengan cepat dengan anestetik inhalan isofluran. Obat menghasilkan

relaksasi efektif untuk manipulasi intrauterus, tetapi dapat juga menyebabkan

peningkatan kehilangan darah selama kala tiga persalinan. Beberapa dokter

menggunakan nitrogliserin intravena atau sublingual untuk mencapai relaksasi uterus

sekaligus menghindari resiko aspirasi dan hipoksia yang berkaitan dengan anastesi

umum.

Pelahiran Per Vagina

Presentasi Sefalik-Sefalik

Selama persalinan, janin yang terpresentasi biasanya menyebabkan serviks membuka.

Jika kembar pertama sefalik maka pelahiran biasanya dapat dilakukan secara spontan

atau dengan forceps. Muleba dkk., (2005) mendapatkan adanya peningkatan angka

distress pernapasan pada janin kedua kembar kurang bulan tanpa memandang cara

pelahiran atau pemakaian kortikosteroid.

Presentasi Sefalik-Non-Sefalik

Rute pelahiran optimal untuk kembar sefalik-non-sefalik masih diperdebatkan.

Beberapa laporan membuktikan keamanan pelahiran per vagina kembar non-sefalik

kedua dengan berat lebih dari 1500 g. Karena itu, jika perkiraan berat janin lebih dari

1500 gram maka masalah ini menjadi kurang jelas, meskipun dilaporkan bahwa hasil

akhir neonatus setara atau bahkan membaik dengan pelahiran per vagina. Maudlin

dkk., (1998) secara retrospektif mengulas proses pelahiran 84 kembar sefalik-non-

sefalik. Mereka mendapatkan bahwa pelahiran per vagina janin terbawah diikuti oleh

ekstraksi bokong kembar kedua mempersingkat rawat inap ibu dan neonatus secara

signifikan, sebagian karena kembar yang diekstraksi bokong per vagina lebih jarang

mengalami gangguan pernapasan dan infeksi.

Presentasi Sungsang

Seperti pada janin tunggal, jika janin pertama sungsang maka dapat timbul masalah

besar jika:

1. Janin terlalu besar, dan kepala yang datang belakangan lebih besar daripada jalan

lahir.

19

2. Janin cukup kecil. Ekstremitas dan badan dapat lahir melalui serviks yang belum

mendatar dan berdilatasi secara adekuat, tetapi kepala dapat terperangkap diatas

serviks.

3. Terjadi prolapsus tali pusat.

Jika masalah-masalah ini telah diantisipasi atau diidentifikasi, kelahiran

Caesar sering dipilih, kecuali pada kasus-kasus dimana janin sedemikian imatur

sehingga tidak akan bertahan hidup. Bahkan tanpa masalah-masalah ini, jika kembar

pertama sungsang, banyak dokter kandungan melakukan bedah Caesar.

Fenomena kembar terkunci (locked twins) jarang dijumpai. Untuk terjadinya

penguncian ini, janin pertama harus terletak sungsang dan janin kedua sefalik.

Dengan turunnya bokong melalui jalan lahir, dagu janin pertama terkunci antara leher

dan dagu janin kedua. Bedah Caesar dianjurkan jika teridentifikasi kemungkinan

terjadinya penguncian ini.

Pelahiran Per Vagina Janin Kedua

Setelah pelahiran kembar pertama, bagian presentasi kembar kedua, ukuran dan

hubungannya dengan jalan lahir perlu segera dan secara hati-hati dipastikan melalui

kombinasi pemeriksaan abdomen, vagina dan kadang intrauterus. Sonografi dapat

membantu. Jika kepala janin atau bokong terfiksasi di jalan lahir maka diberikan

tekanan sedang pada fundus dan selaput ketuban dipecahkan. Segera sesudahnya,

pemeriksaan dengan serviks diulang untuk menyingkirkan prolaps tali pusat.

Persalinan dibiarkan berlanjut. Jika kontraksi tidak pulih dalam waktu sekitar 10

menit maka dapat digunakan oksitosin encer untuk merangsang kontraksi.

Dahulu interval paling aman antara pelahiran kembar pertama dan kedua

sering dinyatakan sebagai kurang dari 30 menit. Jika dilakukan pemantauan janin

kontinu, maka hasil akhir yang baik masih tercapai bahkan jika interval ini lebih lama.

Jika oksiput atau bokong janin terletak tepat di pintu masuk panggul tetapi

belum terfiksasi di jalan lahir maka bagian presentasi sering dapat dituntun ke dalam

panggul dengan satu tangan di vagina dan tangan kedua di fundus uterus memberi

tekanan sedang kearah kaudal. Selain itu, dengan manipulasi abdomen, asisten dapat

menuntun bagian presentasi ke dalam panggul. Sonografi dapat membantu

menunjukkan jalan dan memungkinkan pemantauan kecepatan jantung.

Presentasi bahu dapat diubah dengan hati-hati menjadi presentasi kepala. Jika

oksiput atau bokong tidak berada diatas pintu masuk panggul dan tidak dapat

20

diposisikan dengan tekanan lembut, atau jika terjadi perdarahan uterus yang

signifikan, maka pelahiran kembar kedua dapat menjadi problematik.

Untuk mendapatkan hasil akhir yang baik dokter kandungan yang menangani

perlu terampil dalam manipulasi janin intrauterus dan tersedia petugas anastesi yang

terampil dalam menyediakan anastesia untuk melemaskan uterus secara efektif untuk

persalinan per vagina kembar dua non-sefalik. Untuk memanfaatkan secara maksimal

serviks yang membuka sebelum uterus berkontraksi dan serviks teretraksi, pelahiran

jangan tertunda. Dianjurkan bedah Caesar segera untuk janin kedua jika tidak ada

yang terampil melakukan versi podalik internal atau jika tidak tersedia anastesi yang

segera dapat menghasilkan relaksasi uterus efektif.

Versi Podalik Internal

Pada maneuver ini, janin diputar menjadi presentasi bokong dengan menggunakan

tangan yang dimasukkan ke dalam uterus. Dokter kebidanan menangkap kaki janin

dan kemudian melahirkan janin melalui ekstraksi bokong.

Pelahiran Per Vagina Setelah Bedah Caesar

Terdapat penelitian yang mendukung upaya pelahiran per vagina setelah bedah Caesar

untuk wanita tertentu dengan kehamilan kembar. Pada situasi ini, resiko rupture

uterus kira-kira setara dengan upaya pelahiran per vagina janin tunggal.

Pelahiran Caesar

Insisi uterus harus cukup besar agar kedua janin dapat lahir tanpa trauma. Pada sebagian

kasus, insisi vertikal segmen bawah mungkin menguntungkan. Sebagai contoh, jika satu

janin terletak melintang dengan punggung di bawah, dan lengan secara tak sengaja lahir

lebih dulu, maka akan jauh lebih mudah dan aman untuk memperluas insisi vertikal

uterus ke atas daripada memperluas insisi transversal. Jika janin kedua sungsang dan

pelahiran kepala terhambat maka dapat digunakan forceps Piper seperti pada pelahiran

pervagina.

Kadang upaya melahirkan janin kedua pervagina setelah pelahiran kembar

pertama tidak saja kurang bijak tetapi juga tidak mungkin. Pada kasus-kasus ini

diperlukan bedah Caesar segera. Kembar kedua mungkin perlu dilahirkan melalui bedah

Caesar, sebagai contoh, ketika janin kedua jauh lebih besar daripada yang pertama dan

sungsang atau melintang. Yang lebih menyulitkan, bedah Caesar mungkin diperlukan jika

serviks segera berkontraksi dan menebal setelah pelahiran kembar pertama dan tidak

membuka atau jika terbentuk pola kecepatan jantung janin yang mengkhawatirkan.

21

Perawatan kehamilan kembar

Mengingat kemungkinan persalinan kurang bulan maka dianjurkan  supaya  ibu 

berhenti  bekerja pada minggu ke-28. Pada kehamilan biasa, istirahat kerja baru diberikan

pada usia kehamilan ibu pada minggu ke-34. Perjalanan jauh tidak diizinkan. Istirahat harus

cukup dan sedapat-dapatnya koitus ditinggalkan pada  3 bulan terakhir.  Jika ternyata 

serviks sudah  terbuka karena regangan yang berlebihan, diusahakan untuk mempertahankan

kehamilan dengan istirahat rebah. Mengingat kemungkinan gestosis, makanan harus dalam

porsi kecil-kecil  dan dianjurkan rendah garam. Ibu juga harus sering memeriksakan diri agar

preeklampsi dapat segera didiagnosis. Untuk menghindarkan anemi secara rutin, diberi garam

besi dan Hb, dan pemeriksaan darah 3 bulan sekali. Kemungkinan letak anak adalah:

1. Kedua anak dalam letak kepala.

2. Seorang anak dalam letak kepala dan seorang lagi dalam letak sungsang.

3. Keduanya dalam letak sungsang.

4. Seorang memanjang dan seorang melintang.

5. Keduanya melintang.

6. Karena anak kecil mungkin juga terjadi letak muka atau presentasi majemuk.

Pimpinan Persalinan

Mengingat penyulit-penyulit yang mungkin terjadi padakehamilankembar, maka ibu

dianjurkan melahirkan di rumah sakit. Pimpinan persalinan kembar memakan waktu sedikit

lebih lama dibandingkan kehamilan tunggal. Kira-kira sama dengan pimpinan persalinan

tunggal sampai anak pertama lahir. Pada tali pusat harus dijepit dengan teliti karena mungkin

peredaran darah bersekutu dengan anak kedua.

Segera setelah anak pertama lahir, ditentukan letak anak kedua. Jika anak kedua

dalam letak memanjang, ketuban dipecahkan setelah his timbul kembali dan ditunggu partus

spontan. Jika waktu diperiksa dalam teraba tali pusat terkemuka dilakukan ekstraksi

atau versi ekstraksi. Apabila his lama tidak datang, diberi infus oksitosin. Jika anak kedua

dalam letak lintang, dilakukan versi luar menjadi letak memanjang dan selanjutnya ketuban

dipecahkan kalau his sudah kembali.

Setelah anak pertama lahir, bunyi jantung anak kedua harus diperiksa dengan teliti,

mengingat kemungkinan solusio plasenta dan tali pusat menumbung. Jika anak kedua belum

lahir dalam ½ jam setelah anak pertama lahir, anak kedua dilahirkan dengan persalinan

buatan (forseps atau versi ekstraksi). Sikap ini penting untuk mengurangi kematian anak.

22

Jika anak pertama dilahirkan dengan persalinan buatan, anak kedua pun harus segera

dilahirkan dengan persalinan buatan. Penyulit mekanis yang dapat dijumpai pada

kehamilan kembar walaupun jarang terjadi, antara lain:

1. Turunnya kedua bagian depan anak-anak bersamaan ke dalam rongga panggul

(collision, impaction, compaction). Dalam hal ini bagian depan yang paling tinggi

hendaknya ditolak sedikit keatas.

2. Kait-mengait dagu anak jika anak pertama lahir dengan letak sungsang dan anak

kedua dengan letak kepala (interlocking).

Pengaitan ini harus dilepaskan bila tidak mungkin dilakukan seksio sesaria.

Segera setelah anak kedua lahir, diberi 10 IU oksitosin i.m untuk mencegah perdarahan pasca

salin. Fundus diperhatikan dan bila perlu dilakukan masase serta segera setelah tanda-tanda

bahwa plasenta lepas, plasenta dilahirkan. Setelah plasenta lahir, dapat diberi ergonovin/metil

ergonovin dan bila perlu infus oksitosin 10 IU dalam 500 cc glukosa.

Pada persalinan kembar selalu harus tersedia darah untuk mengatasi perdarahan pasca

persalinan.

Prognosis

Pukul rata berat badan anak kembar kurang dari berat badan anak tunggal, karena

lebih sering terjadi partus prematurus. Terjadinya partus prematurus ini meninggikan angka

kematian diantara bayi-bayi kembar. Walaupun begitu prognosa anak kembar yang premature

lebih baik dibandingkan dengan anak tunggal yang sama beratnya.

Cara yang terbaik untuk mengurangi kematian bayi kembar ialah dengan usaha

mencegah partus prematurus. Cacat bawaan juga dikatakan lebih sering diketemukan diantara

anak kembar. Prognosa ibu juga sedikit kurang baik, mengingat penyulit-penyulit yang

mungkin timbul pada kehamilan kembar terutama perdarahan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cuningham FG, et al. 2013. Obstetri Williams. Ed.23, vol.2, hlm. 907-932. The

McGraw Hill Companies. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

2. Sarwono P. 2010. Ilmu Kebidanan. Ed. 4, Cet.3. PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. Jakarta.

23

3. Sastrawinata, S.Martaadisoebrata, J.Wirakusumah,FW et al. Obstetri Fisiologi. ed 2.

Bandung. Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unpad- RSUP Dr. Hasan Sadikin.

2005.

24