BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISIDiare adalah suatu keadaan dimana buang air besar (BAB) yang tidak biasa atau berair, dengan frekuensi minimal 3 kali dalam periode 24 jam. Namun, konsistensi dari feses lebih penting dibandingkan dengan jumlahnya. Frekuensi BAB namun tidak disertai dengan perubahan konsistensi bukanlah diare.1

2.2. EPIDEMIOLOGIBerdasarkan data dari World Health Organization (WHO) dan UNICEF, terdapat sekitar 2 miliar kasus dari penyakit diare yang terdapat di seluruh dunia setiap tahunnya dan terdapat 1,9 juta anak dibawah usia 5 tahun PERISH dari diare setiap tahunnya, paling banyak pada negara berkembang. Jumlah ini mencapai 18% dari seluruh kematian anak dibawah 5 tahun dan hal ini berarti bahwa lebih dari 5000 anak meninggal setiap tahunnya sebagai akibat dari penyakit diare. Seluruh kematian anak dari diare, 78% terjadi di Afrika dan bagian Asia Timur. Secara global pada kategori anak usia dibawah 5 tahun, diare akut adalah penyebab kematian nomor 2 setelah pneumonia dan insidensi serta resiko mortalitas dari penyakit diare paling besar pada usia ini, terutama pada masa infant.2Dalam Riskerdas 2013 terdapat informasi mengenai insiden diare yang dibandingkan dengan Riskerdas 2007. Terdapat periode prevalensi diare yang lebih kecil yaitu 3,5% dibandingkan dengan Riskerdas 2007 yaitu 9,0%. Penurunan ini diperkirakan terjadi karena waktu dari pengambilan sampel yang tidak sama antara tahun 2007 dan 2013. Pada Riskerdas 2013 sampel diambil dalam rentang waktu yang lebih singkat sehingga insiden diare untuk seluruh kelompok umur di Indonesia adalah 3,5%.2

Gambar X. Periode Prevalensi Diare 2007 dan 2013

Sumber : Riskerdas 2013Lima provisi dengan insiden dan periode prevalensi diare tertinggi adalah Papua, Sulawesi Selatan, Aceh, Sulawesi Barat, dan Sulawesi Tengah. Berdasarkan karakteristik penduduk kelompok yang paling tinggi menderita diare adalah kelompok umur balita. Berdasarkan kuintil indeks kepemilikan semakin rendah kuintil indeks kepemilikan maka semakin tinggi proporsi diare pada penduduk. Petani, nelayan, dan buruh mempunyai proporsi tertinggi untuk kelompok pekerjaan sedangkan jenis kelamin dan tempat tinggal menunjukan proporsi yang tidak jauh berbeda. Insiden diare balita di Indonesia adalah 6,7%.2

Gambar X. Prevalensi, Insiden, dan Periode Prevalensi Diare berdasarkan Karakteristik

Sumber : Riskerdas, 2013

2.3. ETIOLOGIDengan adanya kemajuan di bidang tehnik laboratorium, kuman-kuman patogen telah dapat diidentifikasi dari penderita diare sekitar 80% pada kasus yang datang di sarana kesehatan, juga sekitar 50% kasus ringan di masyarakat. Saat ini telah diidentifikasi sekitar 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi. Penyebab infeksi utama timbulnya diare adalah golongan virus, bakteri, dan parasit. Dua tipe dasar dari diare akut adalah inflamasi dan non inflamasi.3

Beberapa penyebab diare diantaranya adalah sebagai berikut :A. Infeksi Golongan BakteriAeromonas, Bacillus cereus, Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Clostridium defficile, Escherichia coli, Plesiomonas shigeloides, Salmonella, Shigella, Staphylococcus aureus, Vibrio cholera, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica. Golongan VirusAstrovirus, Calcivirus (Norovirus, Sapovirus), Enteric adenovirus, Coronavirus, Rotavirus, Norwalk virus, Herpes simplex virus, Cytomegalovirus. Golongan ParasitBalantidium coli, Blastocystis homonis, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Isospora belli, Strongyloides stercoralis, Trichuris trichiura.B. Non Infeksi Defek AnatomisMalrotasi, penyakit Hirschprung, short Bowel Syndrome, atrofi mikrovili, striktur MalabsorbsiDefisiensi disakaridase, malabsorpsi glukosa-galaktosa, cystic fibrosis, cholestosis, penyakit celiac EndokrinopatiTirotoksikosis, penyakit Addison, sindroma adrenogenital Keracunan MakananLogam berat, mushrooms NeoplasmaNeuroblastoma, feokromositoma, sindroma Zollinger Ellison Lain-lainInfeksi non gastrointestinal, alergi susu sapi, penyakit Crohn, defisiensi imun, colitis ulserosa, gangguan motilitas usus, pellagra

2.4. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGIMekanisme dasar timbulnya diare antara lain : Gangguan OsmotikAkibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.4 Gangguan SekresiAkibat rangsangan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.4 Gangguan Motilitas UsusHiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan dan dapat menimbulkan diare pula.4

Patogenesis dari terjadinya diare antara lain :1. Masuknya jasad renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah berhasil melewati bagian yang terdapat asam lambung. 2. Jasad renik tersebut berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus. 3. Oleh jasad renik dikeluarkan toksin (toksin diaregenik). 4. Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.Patogenesis dari diare kronik lebih kompleks serta faktor yang menimbulkannya ialah infeksi bakteri, parasit, malabsorbsi, malnutrisi dan lain-lain.4

Sebagai akibat diare baik akut maupun kronis akan terjadi : a. Kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan terjadinya gangguan keseimbangan asam-basa (asidosis metabolik, hipokalemia dan sebagainya) b. Gangguan gizi sebagai akibat kelaparan (asupan makanan kurang, pengeluaran bertambah) c. Hipoglikemia d. Gangguan sirkulasi darah

berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.

2.5. KLASIFIKASITerdapat 4 tipe klinis dari diare yang dikenal, setiap dari tipe diare merefleksikan penyebab dasar baik secara patologi serta adanya perubahan dari fisiologi pasien : Diare Akut Berair (Acute Watery Diarrhea)Pada tipe ini, termasuk juga kolera dimana dalam beberapa hari atau jam dapat menyebabkan terjadinya dehidrasi serta kehilangan berat badan apabila asupan makan tidak adekuat.1 Diare Akut Berdarah (Acute Bloody Diarrhea)Tipe ini juga disebut disentri. Dimana hal yang paling berbahaya adalah adanya kerusakan dari mukosa usus atau intestinal, sepsis serta malnutrisi. Terdapat juga komplikasi lain berupa dehidrasi yang dapat terjadi.1 Diare Persisten (Persistent Diarrhea)Diare yang terjadi selama 14 hari atau lebih, pada tipe ini hal yang paling berbahaya adalah terjadinya malnutrisi, infeksi non intestinal yang serius, serta terjadinya dehidrasi.1 Diare dengan Malnutrisi Berat (Marasmus atau Kwarshiorkor)Pada tipe ini dapat terjadi infeksi sistemik berat, dehidrasi, gagal jantung, serta defisiensi vitamin dan mineral.1

2.6. MANIFESTASI KLINISTerdapat beberapa manifestasi klinis yang didapatkan pada penderita diare. Pada anamnesis sendiri dapat ditanyakan mengenai lama dari diare berlangsung, frekuensi diare dalam sehari, warna serta konsistensi tinja, terdapat lendir atau darah pada tinja, muntah, rasa haus, rewel, lemah, penurunan dari kesadaran, demam, kejang, waktu buang air kecil terakhir, jumlah cairan yang masuk selama diare, jenis makanan dan minuman yang diminum selama diare, konsumsi makanan yang tidak biasa, serta terdapat penderita diare disekitarnya dan sumber air minum yang digunakan oleh penderita diare tersebut, serta tindakan atau pengobatan yang dilakukan selama pasien mengalami diare.5Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Pada pemeriksaan fisik sendiri biasanya didapatkan tanda utama berupa keadaan umum (pada anak) yang gelisah dan cengeng atau lemah, letargi, koma, atau adanya rasa haus, penurunan dari turgor kulit abdomen. Tanda tambahan pada penderita diare yang mengalami dehidrasi dalam hal ini adalah ubun-ubun besar, kelopak mata cekung, penurunan jumlah air mata, mukosa bibir, mulut, dan lidah yang kering, serta adanya akral yang dingin. Dapat juga terjadi penurunan dari berat badan pada pasien. Pasien yang mengalami gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit memiliki tanda berupa napas yang cepat dan dalam (asidosis metabolik), kembung (hipokalemia), dan kejang (hipo atau hipernatremia). Penilaian dari derajat dehidrasi dapat dilakukan berdasarkan kriteria dari WHO dan skor Maurice King sebagai berikut ini :

Gambar X. Kriteria Dehidrasi Menurut WHO

Sumber : World Health Organization (WHO)

Tabel X. Penentuan Derajat Dehidrasi Menurut Sistem Pengangkaan Maurice King (1974)Bagian Tubuh Yang DiperiksaNilai Untuk Gejala Yang Ditemukan

012

Keadaan UmumSehatGelisah, cengeng, apatis, ngantukMengigau, koma, atau syok

Kekenyalan KulitNormalSedikit kurangSangat kurang

MataNormalSedikit kurangSangat cekung

Ubun-Ubun BesarNormalSedikit kurangSangat cekung

MulutNormalKeringKering dan sianosis

Denyut NadiKuat, < 120x/menitSedang (120-140x/menit)Lemah, >140x/menit

Sumber : Buku Ajar Gastroenterologi, IDAI

Tabel X. Gejala-gejala Dehidrasi: Isotonik, Hipotonis, dan HipertonikGejalaHipotonikIsotonikHipertonik

Rasa haus(-)(+)(+)

Berat badanMenurun sekaliMenurunTidak jelas

Turgor kulitMenurun sekaliMenurunKering sekali

Kulit/selaput lendirBasahKeringIrritable, kejang-kejang

Gejala SSPApatisKomaHiperrefleksi

SirkulasiJelek sekaliJelekRelatif masih baik

NadiSangat lemahCepat & lemahCepat & keras

Tekanan darahSangat rendahRendahRendah

Banyaknya kasus20-30%70%10-20%

Sumber : Buku Ajar Gastroenterologi, IDAI

Tabel X. Gejala Khas Diare Akut Oleh Berbagai Penyebab Gejala klinikRotavirusShigellaSalmonellaETECEIECKolera

Masa tunas12-72 jam24-48 jam6-72 jam6-72 jam6-72 jam48-72 jam

Panas

++++++-++-

Enek dan muntah

SeringJarangSering--Sering

Nyeri perutTenesmusTenesmus krampTenesmus kolik+Tenesmus krampKramp

Lamanya sakit5-7 hari> 7 hari3-7 hari2-3 hariVariasi3 hari

Sifat tinja

VolumeSedangSedikitSedikitBanyakSedikitBanyak

Frekuensi5-10x/hri>10 x/hariSeringSeringSeringTerus-menerus

KonsistensiCairLembekLembekCairLembekCair

Lendir

Darah-SeringKadang-kadang-+-

Bau

-+Busuk+TidakAmis khas

WarnaKuning-hijauMerah hijauKehijauanTak berwarnaMerah-hijauSeperti air cucian beras

Leukosit

-++-+-

Lain-lainAnorexiaKejang +Sepsis +MetoorismusInfeksi sistemik+

Sumber : Buku Ajar Gastroenterologi, IDAI

2.7. PEMERIKSAAN PENUNJANGPada penderita diare dapat dilakukan pemeriksaan penunjang berupa : Pemeriksaan laboratorium berupa darah lengkap untuk melihat tanda dehidrasi berupa peningkatan nilai hematokrit serta menilai dari kadar leukosit pasien untuk melihat apakah terdapat kemungkinan infeksi pada pasien.5 Pemeriksaan feses rutin secara makroskopis (untuk melihat konsistensi, warna, lendir, darah, dan bau feses), mikroskopis (untuk melihat leukosit, eritrosit, parasit, dan bakteri pada feses), dan kimia (menilai pH, clinitest, elektrolit (Na, K, HCO3), kadang dapat juga dilakukan pemeriksaan biakan pada feses pasien.5 Analisis gas darah dan elektrolit bila secara klinis dicurigai adanya gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.5 Pemeriksaan endoskopi dan kolonoskopi dengan biopsi dapat dilakukan untuk mengevaluasi beberapa kasus diare persisten serta kemungkinan adanya inflammatory bowel disease.6 Breath Hydrogen Test atau pemberian susu bebas laktosa sementara waktu untuk pasien yang dicurigai intoleransi laktosa.6

2.8. TATALAKSANA2.9. KOMPLIKASIAda beberapa komplikasi kehilangan akibat diare antara lain :

a. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik) b. Renjatan atau syok hipovolemikc. Hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotonik otot, lemah, bradikardia, perubahan elektrokardiogram) d. Hipoglikemia e. Intoleransi sekunder akibat kerusakan vili mukosa dan defisiensi enzim laktase f. Kejang, terjadi pada dehidrasi hipertonik g. Malnutrisi energi protein (akibat muntah dan diare, jika lama atau kronik)

2.10. PROGNOSISDengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi antimikrobial yang diindikasikan, prognosis diare terutama yang infeksius cukup baik dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang minimal. Terutama pada tingkat mortalitas di usia anak-anak dan lanjut usia.7

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. The Treatment of Diarrhoea : a Manual for Physician and Other Senior Health Workers. 2005.2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar. 2013. hal 73-77.3. Centers For Disease Control and Prevention. Diarrhea : Common Illness, Global Killer. 2013.4. Ikatan Dokter Anak Indonesia.Pedoman Pelayanan Medis. Ed2. 2011.5. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis. Ed1. 2009.6. Farthing M, Salam M. Acute Diarrhea in Adults and Children : a Global Perspective. World Gastroenterology Organization Global Guidelines. 2012.7. Amin LZ. Tatalaksana Diare Akut. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. CDK-230/vol.42. No.7. 2015. Hal 508.