RESUME ANAK LAKI-LAKI UMUR 11 TAHUN 8 BULAN

RIZQI AMELIA NURAGA

22010112210046

DENGAN THALASEMIA BETA MAYOR, GIZI BAIK, PERAWAKAN SANGAT PENDEK

1. IDENTITAS

Nama penderita: An. SNS

Umur/Tanggal lahir: 11 tahun 8 bulan/ 16 Desember 2002

Jenis kelamin: Perempuan

Pendidikan: Sekolah kelas 3 SD

Alamat: Kendal,

MRS: 6 September 2014

No CM: B253510

2.1 DATA DASAR

Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 9 September 2014 pukul 08.00 WIB di Bangsal Anak C1L1 dan catatan medik RSUP Dr. Kariadi Semarang

a. Keluhan Utama

Pucat

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Anak didiagnosis menderita thalasemia sejak usia 9 bulan. Kemudian anak rutin kontrol dan mendapat transfusi setiap bulan di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Sejak usia 2 tahun anak mendapat obat exjade. Anak mendapat obat feriprox sirup pada bulan April 2014, namun karena perut anak sakit dan anak merasa tidak kuat meminum obat tersebut maka pemberian dihentikan. Saat ini anak datang untuk transfusi dengan keluhan pucat, demam (-), tanda perdarahan (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Diare (+) dan demam (+) saat anak umur 9 bulan

d. Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengeluhkan sakit seperti pasien

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan : sosial ekonomi kurang

2.2 DATA KHUSUS

a. Riwayat Perinatal

Prenatal:Periksa kehamilan di bidan, ANC>4x, TT (+) 2x , perdarahan selama

kehamilan (-), trauma (-), sakit selama hamil (-). Konsumsi tablet Fe (+), vitamin (+), tidak pernah mengkonsumsi obat di luar resep dokter.

Natal:Lahir seorang bayi perempuan dari ibu G1P1A0, usia kehamilan cukup bulan, lahir spontan ditolong oleh bidan, lahir langsung menangis, biru (-), kuning (-), kejang (-), BBL= 3000 gram, PBL lupa

Post natal:Dikatakan oleh bidan anak sehat.

b. Riwayat Makan dan Minum

Kesan : ASI tidak eksklusif, kualitas kurang, kuantitas cukup

c. Riwayat Imunisasi

Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan : gizi baik, perawakan sangat pendek

Perkembangan: sesuai usia

e. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua

Ibu menggunakan metode MOW

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 09 September 2014 pukul 08.30 WIB di Bangsal Anak C1L1 RSUP Dr. Kariadi Semarang.

Keluhan: Pucat

Kesan umum: Sadar, aktif, pucat (+), perut membesar (+)

TANDA VITAL

Umur: 11 tahun 8 bulan

Jenis kelamin: laki-laki

BB: 23 kg

TB: 123 cm

TD: 100/70

Suhu: 36,0oC

Nadi: 92x/menit

RR: 24x/menit

LILA : 15,5 cm

KEADAAN TUBUH

KEPALA

Anemi

(+)

Lingkar kepala

Mesosefal

Sianotik

(-)

UUB

Sudah menutup sempurna

Ikterik

Sklera ikterik (-/-)

Kulit ikterik (-)

Mata

Konjungtiva palpebra anemis (+/+),

Sklera ikterik (-/-),

Turgor

Kembali cepat

Telinga

Discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)

Tonus

Normotonus

Hidung

Discharge (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping (-/-)

Rambut

Hitam, mudah dipilah, tidak mudah dicabut

Bibir

Sianosis (-), pucat (+), kering (-)

Kulit

Petechie (-), ikterik (-), sawo matang

Mukosa

Perdarahan (-),

sianosis (-)

Edema

(-)

Mulut

Sianosis (-),stomatitis (-), pucat (+)

Serebral

Kejang (-)

Lidah

Normoglosi

Dispneu

(-) retraksi (-)

Gigi geligi

Karies (-), gusi berdarah (-)

Tenggorok

Tonsil T1 - T1, faring hiperemis (-)

Leher

Pembesaran nnll (-/-),

THORAX

PARU-PARU

Inspeksi: Simetris statis dan dinamis

Palpasi: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi: Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi: SD vesikuler (+/+)

ST ronkhi (-/-) ; wheezing (-/-) ; hantaran (-/-)

JANTUNG

Batas kiri:SIC V 2 cm Linea Midclavicula Sinistra

IRAMA

Pulmonal: P1 < P2

Mitral : M1 > M2

Aorta : A1 < A2

Batas kanan:SIC II Linea Parasternal dextra

Thrill :(-)

Aktivitas:BJ I-II normal, gallop (-)

bising (-)

ABDOMEN:

Inspeksi: cembung, venektasi (-)

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Perkusi:timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)

Palpasi:Hepar: teraba 3 cm BAC, tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal

Lien: Schuffner 4

Nyeri tekan (-)

KELENJAR GETAH BENING

Pembesaran nnll (-/-)

ALAT KELAMIN : laki-laki, tidak ada kelainan

ANGGOTA GERAK

Superior

Inferior

Akral Dingin

-/-

-/-

Capp Refill

< 2 / < 2

< 2 / < 2

Sianosis

Pucat

-/-

+/+

-/-

+/+

Ikterik

-/-

-/-

Ptechiae

-/-

-/-

Tonus

normotonus

Normotonus

2.4 STATUS ANTROPOMETRI

Kesan: gizi baik, perawakan sangat pendek, mesosefal.

2.5 LAIN-LAIN

Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi (03 September 2014)

Hemoglobin:5,0gr%(11,5 14,8)*L

Hematokrit:13,9% (37 - 44)*L

Eritrosit :2,1juta / mm3(3,1 5,4)*L

MCV :65,1fl (77 95) *L

MCH :23,3pg (24 30)

MCHC :35,8g/dL (29 36)

Leukosit :1,09 x 103/mm3(5,0 13,5 x 103)*L

Trombosit :114.700/mm3(150 400 ribu/mm3)*L

RDW:31,7% (11,6 14,8)*H

2.6 DAFTAR MASALAH

NO

Problem aktif

Tgl

Problem Pasif

Tgl

1.

Pucat 6

4-8-2014

2.

Konjungtiva palpebra pucat 6

4-8-2014

3.

Lien Schuffner 4 6

4-8-2014

4.

Hepar teraba 3 cm BAC 6

4-8-2014

5.

Hb=5,0 gr% 6

4-8-2014

6.

Thalasemia beta mayor

4-8-2014

7.

Gizi baik, perawakan sangat pendek

4-8-2014

2.7 ASSESMENT

1. Thalasemia beta mayor

2. Gizi baik, perawakan sangat pendek

2.8 INITIAL PLANS

1. Ass: Thalasemia beta mayor

IP Dx S : -

O : -

IP Rx: infus NaCl 0,9% 720/30/8 tpm makro

Usaha WE 2 kolf

Exjade 500 mg/24 jam

Vitamin C 50 mg/24 jam

Asam folat 1 mg/24 jam

IP Mx: keadaan umum, tanda tanda vital, Hb post transfusi

IP Ex:

Menjelaskan kepada orang tua pasien hasil laboratorium anak, Hb anak = 5 dan anak membutuhkan transfusi.

Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai efek samping transfusi berulang.

2. Ass: Gizi baik, perawakan sangat pendek

IP Dx S: -

O: mid parental height, bone age

IP Rx: Diet biasa 3x /hari

Susu 3x/hari

IP Mx: Akseptibilitas diet, TB, BB

IP Ex:

Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang kondisi anak, TB anak kurang bila dibandingkan dengan umurnya.

Menjelaskan kepada orang tua mengenai pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui penyebab perawakan sangat pendek pada anak, dengan mengukur tinggi badan ayah dan ibu serta melakukan pemeriksaan radiologi (bone age).

Menjelaskan kepada orang tua pasien untuk memantau gizi anak melalui makanan yang dikonsumsi.