PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS DEPARTEMEN GAWAT DARURATSTIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama Mahasiswa: Tuhfatul Ilmiah FNama Pasieen: An. DTgl Pengkajian: 20 April 2015Umur Pasien: 6 tahunJam: 14.40 WIBJenis Kelamin: Laki-lakiTanggal MRS: 20 April 2015No. RM: 131xxxRuangan: ICUDiagnosa : FC+Sus.ALO

RIWAYAT KEPERAWATANKeluhan Utama: -Riwayat Kejadian:Pasien datang ke IGD karena panas sudah 3 hari disertai batuk. Tidak ada pilek dan diare. Dirujuk keruang rawat inap Bugenvil dapat 2 hari perawatan dipindah ke ICU karena pasien masih panas tinggi dan kejang. Pasien dipindah dengan kondisi tidak sadar. Pasien dari ruang Bugenvil dengan bantuan alat nafas O2 NRM 10 lpm. Riwayat Penyakit:-Dahulu Riwayat Alergi: pasien alergi susu sapiKeadaan Umum: LemahBB : 22,5 kgKesadaran: compos mentis,GCS : E1 Vx M1Vital Sign: Nadi : 150 x/menitSuhu : 37,3CRR : 41 x/menitTensi : 105/68 mmHg

AIRWAY: jalan nafas paten.BREATHING:Pergerakan dada simetris. Tidak ada penggunaan otot bantu napas. Terdapat suara napas tambahan ronkhi di paru sebelah kanan +/-. Batuk produktif, konsistensi cair berwarna pink. Ada sesak napas. Terdapat alat bantu napas ventilator dengan mode DuoPAP, setting oksigen 30%. PEEP 8. Irama pernapasan reguler.Masalah keperawatan: Gangguan pertukaran gas Ketidakefektifan bersihan jalan nafas.

SIRKULASI:Akral: dingin kering pucat. CRT < 2 detik. Tidak ada edema. Tidak ada perdarahan. Irama jantung reguler. Terpasang CVC.Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

NEUROLOGI:kesadaran: coma. GCS: E1 Vx M1Pupil isokor. Reflek cahaya : 4/4. Ukuran pupil normal. Tidak ada nyeri.Reflek fisiologi : bisep +/+, trisep +/+, achiles +/+, patella +/+Reflek patologis : kaku kuduk -/-, brudinzky 1 -/- , brudinzki 2 -/-, babinski -/-Gangguan Neurologinervus kranial I s/d nervus kranial XII tidak terkaji . pasien tidak sadarMasalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

INTEGUMEN:Tidak ada luka bakar. Turgor kulit baik. Tidak ada luka dekubitus.Masalah keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan.

ABDOMEN:Frekuensi peristaltik usus normar. Bising usus 25 x/menit. Tidak ada mual. CMS : 100 cc, konsistensi cair kental warna coklat kehitaman. Tidak ada masalah perkemihan. Produksi urin 50cc/3jam, konsistensi cair, warna kuning cerah. Terpasang folley kateter.Masalah keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan.PEMERIKSAAN PENUNJANGTGLJENIS PEMERIKSAANLAB/FOTO/ECG/LAIN-LAINHASIL

20 April 2015

Laboratorium Darah Klinik

Foto ThorakHemoglobin:17,1 g/dL(10,8 15,6)Eritrosit:6,94 10^6 /uL(4,40 5,50)Leukosit:14,38 10^3 /uL (3,80 10,60)Hematokrit:47,9 %(40,0 52,0)Trombosit:70 10^3 /uL(150 400)GDA:188 mg/dL

Susp. Efusi pleura kanan

21 April 015LaboratoriumDarah klinikBGA

Foto ThorakHemoglobin:14,9 g/dL(10,8 15,6)Eritrosit:6,12 10^6 /uL(4,40 5,50)Hematokrit:42,2 %(40,0 52,0)Leukosit:14,25 10^3 /uL (3,80 10,60)Trombosit:32 10^3 /uL(150 400)PO2:155,9 mmHg(80,0 100,0)PCO2:22,1 mmHg(35,0 45,0)Ph:7,442(7,35 7,45 )BE:- 6,7

Efusi pleura kanan Susp. Lung edema

22 April 2015LaboratoriumDarah klinikHemoglobin:9,9 g/dL (10,8 15,6)Hematokrit:28,5 %(40,0 52,0)Leukosit:14,98 10^3 /uL (3,80 10,60)Trombosit:64 10^3 /uL(150 400)

PEMBERIAN TERAPITGLTINDAKAN / MEDIKASIKETERANGAN

20 April 2015 Infus D5 Ns 1500 cc/ 24 jam RD 5 2000 cc/ 24 jam Inf. Pump Voluven 500 / jam Inf. Pum Vascon 50 nn/ jam Inf. Cefotaxim 3 x 750 mg (pz 100cc) Inj. Dexamethason 3 x 1/3 amp Inj. Ranitidine 2 x 20 mg Inj. Antrain 200 mg k/p S > 38C Inj. Ondancentron 2 x 4 mg

21 April 2015 Inf. RD 5 1000 cc/24 jam Inf. Pum Vascon 50 nn/ jam Cefotaxime 3x750 mg (pz 100cc) Inj. dexamethashone 2x1/3 amp Inj. ranitidine 3x20 mg Inj. ondancentron 2x4mg Inj. Antrain 200 mg k/p S > 38C

22 April 2015 Infus RD 5 1000 cc/24 jam Cefotaxime 3x750 mg (pz 100cc) Injeksi dexamethashone 2x1/3 amp Injeksi ranitidine 3x20 mg Injeksi ondancentron 2x4mg Nebulizer ventolin 2 x 1 amp Inj. Antrain 200 mg k/p S > 38C

ANALISA DATA

Nama: An. DDiagnosa medis: FC + Susp. ALONo. RM: 131xxx

DATAETIOLOGIMASALAH

DS : - DO :RR : 41x/menitNadi : 150 x/menitSPO2 : 100 %PO2:155,9 mmHgPCO2:22,1 mmHgPh:7,442BE:- 6,7Menggunakan ventilator mode DuoPAPSetting Oksigen 30%

Ketidakseimbangan perfusi ventiasiGangguan pertukaran gas

DS : -DO :RR : 41 x/menitTerdapat suara napas tambahan ronkhi di paru sebelah kanan +/-Menggunakan ventilator mode DuoPAPSetting Oksigen 30%Terpasang ETTTerdapat secret berwarna pink, konsistensi encer

Peningkatan produksi secretKetidakefektifan bersihan jalan nafas

DS : -DO : TD : 105/68 mmHgNadi : 150 x/menitTrombosit : 70000 /uLPasien terlihat lemahTerpasang ventilator mode DuoPAP, setting oksigen 30%Penururnan faktor pembekuan darahResiko perdarahan

PRIORITAS MASALAH1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi secret3. Resiko perdarahan berhubungan dengan penurunan faktor pembekuan darah