LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK 8 TAHUN DENGAN THALASEMIA

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Nur Kholisa Mei A

22010114210112

Penguji :

dr. Galuh Hardaningsih, Msi.Med, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015

A. IDENTITAS PENDERITA:

Nama : An. GW

Umur/tgl.lahir : 8 Tahun/19 Juli 2007

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Grobogan

Pendidikan : Kelas 3 SD

Masuk RSDK : 18 Agustus 2015

No.CM : C188747

IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn. D

Umur : 34 tahun

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Grobogan

Nama ibu : Ny. S

Umur : 34 tahun

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Grobogan

B. DATA DASAR :

- ANAMNESIS

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal

19/08/2015 pukul 15.00 di bangsal anak C1L1 kamar 9

Keluhan utama : Pucat

Riwayat penyakit sekarang :

± 7 tahun yang lalu, pasien demam (+), demam naik turun, namun

suhu tidak diukur, batuk (+), pilek (+), lemas (+), pucat (+), mimisan

(-), gusi berdarah (-), bintik merah (-), BAB hitam (-), lebam (-), BAK

seperti teh (+), BAB hitam (-), mual (-), muntah (-), ibu merasa perut

anaknya agak membesar. Pasien dibawa ke RSU di Purwodadi dan

dilakukan pemeriksaan foto dada dan perut, terlihat limpa pasien

membesar. Kemudian dilakukan pemeriksaan darah didapatkan hasil

Hb turun namun ibu pasien lupa berapa jumlahnya. Pasien diberikan

transfusi darah merah 2 kantong. Setelah itu pasien diperbolehkan

pulang.

1 bulan setelah keluar dari RS pasien demam (+), namun suhu

tidak diukur, batuk (+), pilek (+), terlihat lemas (+), pucat (+),

mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik merah (-), BAB hitam (-), lebam

(-), BAK seperti teh (-), BAB hitam (-), mual (-), muntah (-).

Kemudian pasien dibawa lagi ke RSU Purwodadi. Dilakukan

pemeriksaan darah dan didapatkan hasil Hb rendah, namun ibu lupa.

Pasien diberikan transfusi 2 kantong darah merah. Setiap bulan pasien

datang ke RSU Purwodadi untuk keluhan yang sama selama 5 bulan.

Akhirnya pasien dirujuk ke RSDK untuk dilakukan pemeriksaan lebih

lanjut.

Di RSDK dilakukan pemeriksaan darah dan dikatakan anak

menderita thalasemia, kemudian dilakukan transfusi darah 2 kantung.

Anak rutin kontrol ke RSDK dan rutin mendapatkan transfusi

setiap 1-2 bulan.

Saat ini pasien datang dengan pucat dan lemas. Pasien hendak

menjalankan transfusi rutin.

Riwayat penyakit Dahulu

Umur Umur

Morbili - Diare -

Pertusis - Disentri basiler -

Varisela - Disentri Amuba -

Difteri - Tifus Abdominal -

Malaria - Cacingan -

Tetanus - Operasi -

Angina - Gegar otak -

Pneumoni - Patah tulang -

Bronkhitis - Reaksi obat -

DBD -

Riwayat keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat sakit seperti pasien.

Tidak ada keluarga yang sakit keganasan

Tidak ada keluarga yang meninggal saat usia muda

Riwayat sosial ekonomi :

Pasien adalah anak ke II dari II bersaudara.

Ayah pasien bekerja sebagai buruh.

Ibu pasien bekerja sebagai buruh.

Penghasilan perbulan ± Rp 700.000,- .

Pembiayaan pengobatan dengan JKN non PBI.

Riwayat radiasi sebelumnya (-).

Rumah dekat sutet (-).

Kesan : sosial ekonomi kurang

Riwayat Perinatal :

- Prenatal : ANC > 4 x ke bidan, sakit selama hamil disangkal, jatuh selama

hamil disangkal, minum obat selain dari dokter (-)

- Natal : Lahir bayi perempuan dari ibu G2P1A0 usia 26 tahun, lahir

spontan, di bidan, lahir langsung menangis, biru-biru (-), kuning (-), BB lahir

2900 gram, PB ibu lupa.

- Post natal : Anak rutin periksa ke posyandu.

Jika anak sakit, orang tua segera membawa anak ke klinik

terdekat.

Riwayat makan dan minum:

0-6 bulan : ASI ad libitum + susu formula 4-6x sehari

6-12 bulan : ASI ad libitum + susu formula 2x + bubur sun 2x

12 bulan-sekarang : susu formula + nasi + sayur + telur/ayam/tahu tempe

Food recall:

17/07/2015 Pagi : nasi + ayam + sayur + susu

Siang : nasi + telur + buah

Malam : nasi + sayur + buah

18/07/2015 Pagi : nasi + telur + sayur + susu + buah

Siang : nasi + ayam + sayur

Malam : buah

Kesan : ASI tidak eksklusif

Kualitas dan kuantitas makanan cukup

Riwayat Imunisasi

Berapa kali Umur

1. B.C.G 1x 0 bulan

2. Difteri 3x 2,3,4 bulan

3. Tetanus 3x 2,3,4 bulan

4. Pertusis 3x 2,3,4 bulan

5. Polio 4x 0,2,3,4 bulan

6. Hepatitis B 4x 0,2,3,4 bulan

7. Campak 1x 9 bulan

8. Parotitis - -

9. Rubella - -

10. Hemofilus influesza tipe B - -

11. Tifus abdominal - -

12. Cacar air - -

13. Lain-lain - -

Anak belum pernah mendapatkan booster

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak

Tersenyum : 2 bulan Longitudinal Cross sectional

Miring : 3 bulan BBL : 2900 gram WAZ : -2, 23

Tengkurap : 4 bulan PBL : Lupa HAZ : -3, 54

Duduk : 6 bulan BB bulan lalu : 18 kg WHZ : 0, 19

Merangkak : 8 bulan BB sekarang : 18 kg Kesan : gizi kurang

perawakan sangat

pendek (malnutrisi

kronik)

Berdiri : 9 bulan TB : 106 cm

Jalan : 1 tahun Kesan : Flat of growth

Lari : 2 tahun

Saat ini anak duduk di kelas 3 SD. Anak sering bermain dengan teman di sekolah

dan di lingkungan rumah. Anak bersosialisasi baik dengan teman dan guru di

sekolah. Anak tidak pernah mengikuti olahraga dan upacara bendera karena cepat

lelah.

Kesan : Perkembangan dan pertumbuhan anak sesuai dengan usia

Riwayat keluarga berencana orang tua

Ibu pasien menggunakan KB pil

C. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 19 /08/2015 pukul 15.20 di C1L1 kamar 9

Kesan umum : sadar, tampak kurang aktif, napas spontan adekuat, pucat

Umur = 8 tahun Jenis kelamin = Perempuan

BB = 18 kg TB = 106 cm

TANDA VITAL

Suhu = 36,7ᵒC Nadi = 100 x /menit

RR = 26x/ menit Tekanan darah= 100/80 mmHg

KEADAAN TUBUH KEPALA

Anemi : konjunctiva pelpebra anemi

(+/+)

Lingkar Kepala : mesosefal

Sianotik : (-) Ubun-Ubun besar : datar

Ikterik : (-) Mata : conjunctiva palpebra anemi

(+/+)

Turgor : turgor kembali cepat Telinga: discharge (-/-)

Tonus : normotus Hidung: discharge (-/-), epitaxis (-/-)

Rambut : hitam, tidak mudah rontok Bibir : stanosis (-)

Kulit : stanosis (-) Mukosa : kering (-), pucat (+)

Edema : (-) Mulut : gusi berdarah (-)

Serebral : kejang (-), kaku kuduk (-) Lidah : normoglosus

Dispnu : sesak (-) Gigi-geligi : karies (-)

Tenggorok : T1-1 , faring hiperemis (-)

Leher : pembesaran nnll (-)

kaku kuduk (-)

Tekana Vena : tidak dilakukan

pemeriksaan

THORAKS

Paru-paru

- Inspeksi : simetris saat statis maupun dinamis

- Palpasi : stem fremitus dextra dan sinistra sama

- Perkusi : sonor seluruh lapang paru

- Auskultasi : Depan dan belakang

SD vesikuler +/+ +/+

Suara Tambahan

- Hantaran -/- -/-

- Ronkhi basah halus -/- -/-

- Wheezing -/- -/-

JANTUNG IRAMA

Batas kiri : SIC IV 2cm linea

midclavicularis

sinistra

Suara Mitral (M1)

Suara Mitral (M2)

M1>M2

Batas kanan : SIC IV linea

parasternal dextra

Aktifitas : Bunyi Jantung I-II

normal, gallop (-),

bising (-)

Suara Aorta (A1)

Suara Aorta (A2)

A1<A2

Thrill (Sistolik/Diastolik) : (-) Suara Pulmonal (P1)

Suara Pulmonal (P2)

P1<P2

A2 > P2

ABDOMEN

- Hati : Tidak teraba

- Limpa : S2

KELENJAR GETAH BENING : pembesaran nnll (-)

ALAT KELAMIN : perempuan, OUE hiperemis (-)

ANGGOTA GERAK :

Reflex : Fisiologis : +N +N

+N +N

Patologis : __ __

__ __

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capp. refill <2”/<2” <2”/<2”

Sianosis -/- -/-

STATUS ANTROPOMETRI :

WAZ : -2,23

HAZ : -3,54

WHZ : 0,19

Kesan : gizi kurang, perawakan sangat pendek (malnutrisi kronik)

KEBUTUHAN 24 JAM

Jenis pemberian Cairan Kalori Protein

Kebutuhan 24 jam 1400 cc 1440 kkal 18 g

Infus NaCl 0,9% 720/30/8 tpm 720 cc - -

Nasi 3x 300 cc 1563 kkal 55,5 g

Susu 3x200 ml 600 cc 402 kkal 26,4 g

Total 1620 cc 1965 kkal 81,9 g

AKG % 115,71 % 136,46 % 455 %

D. LAIN-LAIN

Pemeriksaan laboratorium :

DARAH (18-08-2015)

HB : 5,1 g/dL (L)

Eritrosit : 210.000 /ml (L)

Hematorkit : 16,3 % (L)

Leukosit : 20.400 /ml

Hitung jenis : Eosinofil : %

Basofil : %

Batang : %

Segmen : %

Limfosit : %

Monosit : %

Sel lain : AMC = %

Mielosit = %

Metamielosit = %

Retikulosit : % (H)

Trombosit : 216.000 /ml (L)

LED : 1 jam –

2 jam –

Malaria (tropozoid,gametosit,schizont) : -

Lain-lain :

MCH = 23,9 pg (H)

MCV = 76,5 fL (H)

MCHC= 31,3 g/dL (H)

AIR KEMIH : tidak dilakukan pemeriksaan

TINJA : tidak dilakukan pemeriksaan

E. DIAGNOSIS

Diagnosis Banding

- Thalasemia

- Perawakan normal, gizi baik

- Leukositosis

Assesment

1. Thalasemia

2. Perawakan normal, gizi baik

3. leukositosis

F. INITIAL PLANS

1. Assesment : Thalasemia

Initial

Dx : S : -

O : TIBC, kadar Fe serum

Rx : Infus NaCl 0,9% 720/30/8 tpm (saat akan transfusi)

Transfusi WE 2 kantong

Exjade 500 mg/24 jam po

Vit. C 50mg/24 jam po

Asam Folat 1mg/24 jam po

Mx : - Keadaan umum, tanda vital (RR,HR, tekanan darah, suhu),

- Kadar Hb post transfusi

- Kadar Fe serum, TIBC

Ex : - Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak menderita penyakit

thalasemia dimana tubuh tidak mampu membentuk sel darah merah

yang normal, sehingga sel darah merah mudah rusak atau berumur

pendek sehingga kadar hemoglobin turun dan terjadilah anemia.

Hal ini ditandai dengan anak yang semakin hari semakin pucat dan

hemoglobin makin turun.

- Menjelaskan kepada orang tua bahwa saat ini, kadar

hemoglobin pada darah anak rendah (5.1 g/dL) sehingga akan

diberikan transfusi darah bertahap, yaitu sebanyak 2 kali yang

masing-masing 1 kantong.

- Menjelaskan kepada orang tua bahwa akan dilakukan

pengecekan darah rutin kembali untuk memantau kadar Hb

pada darah.

- Menjelaskan kepada orang tua untuk segera melapor ke dokter

apabila anak mengalami sesak napas.

2. Assesment : gizi kurang, perawakan sangat pendek

Initial

Dx : S : -

O : pengukuran tinggi badan, berat badan

Rx : Susu 3x200 cc sehari

Nasi 3x sehari

Mx : Berat Badan

Tinggi Badan

Ex : - Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak memiliki

perawakan sangat pendek dan gizi kurang

- Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak diberi nasi 3x

sehari dan susu 3x sehari agar gizinya bisa tercukupi dan berat

badan serta tinggi badan bertambah

- Menjelaskan kepada orang tua untuk selalu memantau tinggi

badan dan berat badan anak supaya status gizi selalu terpantau.

3. Assesment : leukositosis

Initial

Dx : S : -

O : -

Rx : Ampicillin 2x500mg

Mx : kadar leukosit, keadaan umum

Ex : - Menjelaskan kepada orang tua bahwa obat harus dihabiskan

NO PROBLEM AKTIF TGL PROBLEM

INAKTIF

TGL

1 Pucat 5 19/08/2015 ASI tidak eksklusif 19/08/2015

2 Lemas 5 19/08/2015 Sosial ekonomi

kurang

19/08/2015

3 Anemia 5

Hb : 5,1 g/dL

19/08/2015 Gangguan sekolah 19/08/2015

4 Leukositosis 5

Leukosit : 20.400/mL

19/08/2015

5 Thalasemia 19/08/2015

6 Malnutrisi kronik 19/08/2015