Kasus CVA Bleeding ( ICH + IVH )
Transcript of Kasus CVA Bleeding ( ICH + IVH )
-
7/27/2019 Kasus CVA Bleeding ( ICH + IVH )
1/14
Identitas Penderita
Nama : Ny.D
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Surabaya
Tanggal MRS : 25 Oktober 2009
Tanggal KRS : 5 November 2009
Tanggal Pemeriksaan : 3 November 2009
A. Anamnesa (Auto/Heteroanamnesa)
* Keluhan Utama : kesadaran menurun
* Keluhan Tambahan : kelemahan tubuh bagian kiri, nyeri kepala
* Perjalanan Penyakit :
Penderita datang dalam keadaan kesadaran menurun dan kelemahan tubuh bagian
kiri mendadak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit ( 23 Oktober 2009 ). Pada
hari itu penderita merasa pusing, kepala cekot cekot setelah perjalanan jauh.
Lalu penderita menuju apotek untuk membeli obat sakit kepala. Sesampainya di
apotek, penderita pingsan, setelah sadar dirasakan kelemahan tubuh bagian kiri.
Kemudian 2 hari kemudian dibawa ke rumah sakit, karena di rumah keadaan tidak
membaik.
* Penyakit-penyakit terdahulu :
- Penderita mempunyai riwayat darah tinggi dan diabetes melitus
-
7/27/2019 Kasus CVA Bleeding ( ICH + IVH )
2/14
B. Pemeriksaan Fisik
I. Status Interna Singkat
* Tekanan darah : 180 / 110
* Nadi : 80 x /menit
* Suhu badan : 38,5 C
* Pernafasan : 28 x/menit
* Gizi : Kesan cukup
* Paru : Vesikuler, Ronchi -/-, Whezing -/-
* Jantung : S1S2 tunggal, Murmur(-), Gallop (-)
* Abdomen : - Hati : Tidak teraba
- Limpa : Tidak teraba
II. Status Psikiatri Singkat
* Emosi dan Affek : Adequat
* Proses Berpikir : Realistik
* Kecerdasan : Kesan cukup
* Penyerapan : Dalam batas normal
* Kemauan : Dalam batas normal
* Psikomotor : Dalam batas normal
III. Status Neurologik
1. Keadaan Umum
* Kepala : besar : Dalam batas normal
torticolis : Tidak ditemukan
asimetri : Tidak ditemukan
- Muka mask : Tidak ditemukan
myopathik : Tidak ditemukan
fullmoon : Tidak ditemukan
* Pembicaraan
- Dysartria : Tidakditemukan
- Monoton : Tidak ditemukan
- Scanning : Tidak ditemukan
- Afasi motorik : Tidak ditemukan
sensorik : Tidak ditemukan
-
7/27/2019 Kasus CVA Bleeding ( ICH + IVH )
3/14
2. Kesadaran (GCS) : 4-5-6
3. Rangsangan Selaput Otak
* Kaku kuduk : Tidak ditemukan
* Laseque : -/-
* Kernig : -/-
* Brudzinsky I : -/-
* Brudzinsky II : -/-
* Brudzinsky III : -/-
* Brudzinsky IV : -/-
4. Saraf Otak
* N. I Kanan Kiri
- Hypo/Anosmia : - -
- Parosmia : - -
- Halusinasi : - -
* N. II Kanan Kiri
- Visus : >2/60 >2/60
- Yojana penglihatan : sde sde
- Melihat warna : + +
- Funduskopi : Tidak dievaluasi
* N. III, IV, VI Kanan Kiri
- Kedudukan bola mata : di tengah di tengah
- Pergerakan bola mata
Ke nasal : + +
Ke temporal : + +
Ke atas : + +
Ke bawah : + +
Ke temporal bawah : + +
Ke nasal atas : + +
- Exophtalmus : - -
- Ptosis : - -
-
7/27/2019 Kasus CVA Bleeding ( ICH + IVH )
4/14
- Pupil
Bentuk : Bulat Bulat
Lebar : ---------3 mm---------
Perbedaan lebar : ---------Isokor---------
Reflex cahaya langsung : + +
Reflex cahaya konsensuil : + +
Reflex akomodasi : + +
Reflex konvergensi : + +
* N. V Kanan Kiri
- Cabang motorik
Otot masseter + +
Otot temporal : + +
Otot Pterygoideus : + +
- Cabang sensorik
I : + +
II : + +
III : + +
- Reflex Kornea langsung : + +
- Reflex Kornea tidak langsung : + +
* N. VII Kanan Kiri
- Waktu diam
Kerutan dahi : ---Simetris---
Tinggi alis : ---Sama tinggi---
Sudut mata : ---Simetris---
Lipatan Nasolabial : ---Simetris---
- Waktu gerak
Mengerut dahi : ---Simetris---
Menutup mata : ---Simetris---
Bersiul : ---Simetris---
Meringis : ---Simetris---
- Pengecapan 2/3 depan lidah : +
- Hiperakusis : + +
-
7/27/2019 Kasus CVA Bleeding ( ICH + IVH )
5/14
- Sekresi air mata : ---Tidak dievaluasi---
* N. VIII
- Vestibular
Vertigo : -
Nistagmus ke : -
Tinnitus : Ka :- Ki : -
Tes Kalori : Tidak dievaluasi
- Cochlear Kanan Kiri
Weber : - -
Rinne : + +
Schwabach : - -
Tuli konduksi : - -
Tuli persepsi : - -
* N. IX, X
- Motorik
Suara : Biasa
Menelan : +
Kedudukan arcus : Simetri
Kedudukan uvula : Ditengah
Pergerakan arcus faring/uvula : Simetri
Vernet-rideau phenomene : -
Detak jantung : Reguler
Bising usus : +
- Sensorik : Pengecapan 1/3 belakang lidah : +
- Reflex muntah (faring) : Sulit dievaluasi
- Reflex palatum molle : Sulit dievaluasi
* N. XI Kanan Kiri
- Mengangkat bahu + +
- Memalingkan kepala + +
-
7/27/2019 Kasus CVA Bleeding ( ICH + IVH )
6/14
* N. XII Kanan kiri
- Kedudukan lidah waktu istirahat ke : Ditengah
- Kedudukan lidah waktu bergerak ke : Ditengah
- Atrofi : - -
- Fasikulasi/tremor : - -
- Kekuatan lidah menekan pipi bagian dalam : + +
5. Sistem Motorik
a. Kekuatan otot
- tubuh : Otot perut : Tidak dievaluasi
Otot pinggang : Tidak dievaluasi
Kedudukan diafragma
- Istirahat : Tidak dievaluasi
- Gerak : Tidak dievaluasi
- lengan : (kanan/kiri)
m. deltoid : 5/2
m. biceps : 5/2
m. triceps : 5/2
flexi sendi pergelangan tangan : 5/2
extensi sendi pergelangan tangan : 5/2
membuka jari-jari tangan : 5/2
menutup jari-jari tangan : 5/2
- Tungkai : (kanan/kiri)
Flexi artic. coxae : 5/3
extensi artic. coxae : 5/3
flexi sendi lutut : 5/3
extensi sendi lutut : 5/3
flexi plantar kaki : 5/3
extensi dorsal kaki : 5/3
gerakan jari-jari : 5/3
b. Besar otot (kanan/kiri)
atrofi : -/-
pseudohipertrofi : -/-
-
7/27/2019 Kasus CVA Bleeding ( ICH + IVH )
7/14
c. palpasi otot (kanan/kiri)
konsistensi : Kenyal/kenyal
kontraktur : -/-
nyeri : -/-
d. tonus otot lengan tungkai
kanan kiri kanan kiri
hipotoni : - - - -
spastik : - - - -
rigid : - - - -
rebound phenomen : - - - -
f. gerakan-gerakan involunter (kanan/kiri)
tremor : -/-
chorea : -/-
athetose : -/-
myokloni : -/-
ballismus : -/-
torsion spasme : -/-
fasikulasi : -/-
myokymia : -/-
g. koordinasi
jari tangan jari tangan : Ka/ki : +/sde
jari tangan hidung : Ka/ki : +/sde
pronasi-supinasi : Ka/ki : +/sde
h. gait & station
gait :
jalan di atas tumit : Sulit dievaluasi
jalan di atas jari kaki : Sulit dievaluasi
tandem walking : Sulit dievaluasi
-
7/27/2019 Kasus CVA Bleeding ( ICH + IVH )
8/14
jalan lurus lalu putar : Sulit dievaluasi
jalan mundur : Sulit dievaluasi
hopping : Sulit dievaluasi
berdiri dengan satu kaki : Sulit dievaluasi
Macam-macam gait :
hemiplegik gait : Sulit dievaluasi
spastic (scissors) gait : Sulit dievaluasi
cerebellar gait : Sulit dievaluasi
tabetic gait : Sulit dievaluasi
steppage gait : Sulit dievaluasi
waddling gait : Sulit dievaluasi
Parkinson gait : Sulit dievaluasi
jiggling (spastik ataksik) gait : Sulit dievaluasi
Station: Romberg test jatuh ke : Sulit dievaluasi
6. Sistem Sensorik
a. rasa eksterocceptik
b. rasa proprioseptik
Lengan Tungkai Tubuh
Ka Ki Ka Ki Ka KiRasa nyeri superficial N N N N N N
Rasa suhu (panas-dingin) tde Tde tde Tde tde tde
Rasa raba ringan N N N N N N
Lengan Tungkai Tubuh
Ka Ki Ka Ki Ka Ki
Rasa getar N N N N N N
Rasa tekan N N N N N N
Rasa nyeri tekan N N N N N N
Rasa gerak dan posisi N N N N N N
-
7/27/2019 Kasus CVA Bleeding ( ICH + IVH )
9/14
c. rasa enteroceptik : Reffered pain : -
d. rasa kombinasi
c. Rasa Enteroseptik : Refered pain : -
d. Rasa Kombinasi
stereognosis : +
barognosis : +
graphestesia : +
two point tactile discrimination : +
sensory extinction : -
lost of body image : -
Fungsi luhur
apraxia : -
alexia : -
agraphia : Sulit dievaluasi
finger agnosia : -
acalculia : -
membedakan kanan & kiri : +
7. Refleks-refleks
a. refleks kulit (superficial) Kanan Kiri
refleks dinding perut : + +
+ +
+ +
refleks cremaster : Tidak dievaluasi
refleks interscapular : Tidak dievaluasi
refleks gluteal : Tidak dievaluasi
refleks anal : Tidak dievaluasi
-
7/27/2019 Kasus CVA Bleeding ( ICH + IVH )
10/14
b. Refleks tendon/periosteal Kanan Kiri
refleks biceps : +2 +2
refleks triceps : +2 +2
refleks patella : +2 +2
refleks Achilles : +2 +2
c. Refleks patologik
Tungkai Kanan Kiri
Babinsky : - -
Chaddock : - -
Schaefer : - -
Gordon : - -
Oppenheim : - -
Stransky : - -
Gonda : - -
Mendel bechterew : - -
Rossolimo : - -
Lengan Kanan
Kiri
Hoffman : - -
Trommer : - -
Leri : - -
Mayer : - -
d. refleks primitif(ka/ki)
Palmomental refleks : -/-
Grasp refleks : -/-
Snout refleks : -/-
Sucking refleks : -/-
-
7/27/2019 Kasus CVA Bleeding ( ICH + IVH )
11/14
8. Susunan saraf otonom
Miksi : kateter +, 1500cc/24jam
Defekasi : +
Salivasi : +
Sekresi keringat : +
Gangguan vasomotor : -
Ortostatik hipotensi : -
Gangguan tropik
- kulit : -
- rambut : -
- kuku : -
9. Columna vertebralis
Kelainan fokal :
- Skoliose : Sulit dievaluasi
- Kyphose : Sulit dievaluasi
- Kyposkoliose : Sulit dievaluasi
- Gibbus : Sulit dievaluasi
Gerakan cervical vertebrae
- Fleksi : Sulit dievaluasi
- Ekstensi : Sulit dievaluasi
- Lateral Deviation : Sulit dievaluasi
Nyeri tekan/ketok local
- Nyeri tekan sumbu : Sulit dievaluasi
- Nyeri tarik sumbu : Sulit dievaluasi
Gerakan dari tubuh
- Membungkuk : Sulit dievaluasi
- Ekstensi : Sulit dievaluasi
- Lateral deviation : Sulit dievaluasi
Provokasi tes
- Bragards Sign : -/-
- Sicards Sign : -/-
- Patricks Sign : -/-
-
7/27/2019 Kasus CVA Bleeding ( ICH + IVH )
12/14
- Contra Patricks Sign : -/-
- Door bell Sign : Sulit dievaluasi
RESUME
Perempuan, 45 tahun
S : Penderita datang dalam keadaan kesadaran menurun dan kelemahan tubuh
bagian kiri mendadak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit ( 23 Oktober
2009 ). Pada hari itu penderita merasa pusing, kepala cekot cekot setelah
perjalanan jauh. Lalu penderita menuju apotek untuk membeli obat sakit
kepala. Sesampainya di apotek, penderita pingsan, setelah sadar dirasakan
kelemahan tubuh bagian kiri. Kemudian 2 hari kemudian dibawa ke rumah
sakit, karena di rumah keadaan tidak membaik.
* Penyakit-penyakit terdahulu :
- Penderita mempunyai riwayat darah tinggi dan diabetes melitus
O : Tekanan darah : 180/110 mmHg
RR : 28 x /menit
Nadi : 80 x/menit
t. Ax : 38,5 C
Status Interna singkat
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstrimitas: dalam batas normal
Status Neurologi
-
7/27/2019 Kasus CVA Bleeding ( ICH + IVH )
13/14
-
7/27/2019 Kasus CVA Bleeding ( ICH + IVH )
14/14
Per oral paracetamol 3 x 500 mg
Non medikamentosa :
Bed Rest
Monitoring : Tekanan Darah
Kesadaran
Edukasi : Memberi penjelasan kepada penderita tentang penyakit yang diderita
penderita